O objetivo dos cuidados paliativos é intervir ativamente neste sofrimento, seja ele de natureza física ou outra, alargando essa intervenção às famílias dos pacientes.² A prestação destes cuidados não assenta numa lógica de diagnósticos, de prognóstico ou idade, mas sim na resposta a um conjunto específico de necessidades associadas ao sofrimento de certos doentes.² Na era em que vivemos, com o aumento da longevidade e das doenças crónicas, é fundamental saber reconhecer o elevado número de doentes que reúnem estas necessidades e capacitar os profissionais de saúde que os tratam para prestar cuidados mais eficientes e humanizados, não dirigidos à cura. Segundo as recomendações disponíveis, essa intervenção irá das ações paliativas (nível básico) que todos os médicos devem conhecer, à oferta de cuidados especializados, prestados por equipas devidamente formadas e treinadas.

RECONHECER O DOENTE PALIATIVO

“Todos os doentes moribundos são paliativos, mas nem todos os doentes paliativos são moribundos…”I. Galriça Neto

Face à imprevisibilidade e padrão de evolução das doenças crónicas não-oncológicas, com múltiplas intercorrências, agudizações e internamentos,¹ é pertinente colocar a seguinte questão: quando iniciar medidas paliativas ou referenciar para uma equipa especializada? É atualmente aceite que os doentes diagnosticados com patologia crónica não oncológica avançada devem ser referenciados, ou receber ações paliativas de forma precoce no curso da doença e não apenas nos últimos dias e a abordagem deve basear-se num modelo de cuidados partilhados, em que a intervenção dirigida à doença de base por diferentes especialidades coexiste com a prestação de cuidados paliativos.

Controlo sintomático na insuficiência cardíaca avançada

A história natural é caracterizada por agudizações, cada vez mais frequentes, com cansaço, dispneia e edema periférico persistente e de difícil controlo apesar de terapêutica otimizada.¹⁹ Estas agudizações levam a uma enorme incerteza, não só por parte dos doentes como por parte dos profissionais de saúde, que podem considerar a agudização como “apenas mais uma” e não reconhecer que a fase terminal se aproxima.¹⁷ Neste contexto, a “morte súbita” não é incomum.

SINTOMAS PRINCIPAIS

Dor: Hepatalgia devida a congestão e dilatação da cápsula de Glisson. Responde apenas parcialmente aos opioides, no entanto com boa resposta aos anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e corticoides, porém os AINE devem ser prescritos com cuidado nestes doentes.¹⁷ Por outro lado, a dor isquémica/hipoperfusão cardíaca e/ou periférica é frequente e responde tanto aos nitratos como aos opioides.¹⁹

Dispneia: Muito frequente e ansiogénica.^19,20 Após otimização terapêutica e exclusão de causas precipitantes, doses regulares de morfina (2,5 - 5 mg morfina oral cada 4 horas, habitualmente menores que as usadas para analgesia) podem controlar a dispneia e melhorar a função cardíaca, reduzindo tanto a pré-carga como a pós carga cardíaca.^19,20

Anorexia: Sintoma difícil de controlar e por vezes associado a caquexia.¹⁹ A dexametasona como indutor do apetite tem efeito temporário e os procinéticos poderão ter indicação nos casos de diminuição do tempo de esvaziamento gástrico por hepatomegalia congestiva.

Edema e ascite: As medidas consensuais são a titulação, na medida da tolerância do doente da terapêutica de inibição neuro-humoral (eixo renina-angiotensina-aldosterona, eixo adrenérgico e controlo de frequência) e os diuréticos, bem como a otimização de medidas não farmacológicas que passam pelo controlo e autogestão da ingesta salina e/ou restrição hídrica.¹⁹

Náuseas e vómitos: Podem estar associados à congestão hepática, insuficiência renal ou edema intestinal. Respondem à corticoterapia e procinéticos. Podem estar associados a má absorção da medicação oral, com indicação para terapêutica subcutânea ou endovenosa.

Controlo sintomático na insuficiência respiratória avançada

À semelhança da insuficiência cardíaca crónica, a história natural caracteriza-se por exacerbações da dispneia, frequentemente não associadas a infeção. Também nestes casos, pelo facto de os doentes já terem ultrapassado outras exacerbações, pode não se conseguir reconhecer a verdadeira gravidade ou prever o desfecho do quadro atual.²⁰ Não é raro que à medida que a doença pulmonar evolui surja insuficiência cardíaca e a abordagem nestes casos torna-se mista. A incerteza do prognóstico, a limitação física e o medo da asfixia são profundamente ansiogénicos, tanto para o doente como para a sua família.

SINTOMAS PRINCIPAIS

Dor: Pode ser generalizada por má oxigenação ou pelo esforço respiratório. Pela frequente necessidade de uso de corticoterapia, estes doentes são particularmente suscetíveis a fraturas por osteoporose. Esta dor pode responder a analgesia não opioide; no entanto, pode ser necessário escalar a potência analgésica.²⁰

Dispneia: Muito frequente e ansiogénica,^19,20 tanto para os doentes como cuidadores. Explicar a doença ao doente de forma clara e devolver ao doente o controlo sobre a mesma pode ajudar a reduzir a ansiedade.²⁰ Medidas simples como a correção postural, reabilitação respiratória ou até o uso de leques ou ventoinhas faciais têm evidência comprovada.²⁰ O oxigénio tem indicação limitada à ocorrência de hipoxemia e, na ausência da mesma, apenas está recomendado de forma paliativa se proporcionar um alívio percetível pelo doente,²⁰ num período de prova de 48 horas. Na dispneia refratária, o recurso a doses regulares de opioides constitui a medida de tratamento de primeira linha, e pode controlar tanto a dispneia como a tosse, também muito frequente nestes doentes.²⁰

Tosse: Pode agravar a dispneia e a dor, comprometer o sono e até a capacidade de se alimentar. O controlo deste sintoma depende da causa, mas o recurso à morfina e anticolinérgicos para controlo das secreções podem ser medidas indicadas.²⁰

Secreções respiratórias: Fenómeno também muito frequente e potencialmente grave à medida que a doença progride. Inicialmente, ambiente húmido ou mucolíticos podem dar algum alívio, permitindo a mobilização de secreções,²⁰ mas na fase mais avançada, em que o doente está muito debilitado, podem promover agravamento do quadro. O recurso a anticolinérgicos tem evidência comprovada, nomeadamente o brometo de ipratrópio em suspensão, butilescopolamina injetável por via subcutânea ou ainda o colírio de atropina a 1% (algumas gotas administradas oralmente).

Controlo sintomático na doença hepática crónica terminal

É caracterizada por exacerbações agudas e episódicas que frequentemente requerem internamento. A debilidade instala-se normalmente de forma progressiva e condiciona um declínio funcional progressivo, tanto a nível cognitivo como motor e muitas vezes associado a depressão por perda de autonomia.²¹ O declínio tanto pode ser rápido, estando associado a ansiedade no doente e na família, como paulatino o que pode favorecer o atraso na referenciação destes doentes para cuidados paliativos.

SINTOMAS PRINCIPAIS

Dor: Controlar a dor em doente com cirrose é um desafio difícil, com poucos estudos prospetivos a validar uma abordagem baseada na evidência.²² Neste tipo de doentes os efeitos adversos da analgesia devem ser conhecidos, para os tornar evitáveis. Geralmente o paracetamol é uma opção segura em baixas doses e os AINE devem ser evitados para preservar a função renal.²² A utilização de opioides está indicada, de acordo com a intensidade da dor, e requer monitorização adequada. Existem cada vez mais publicações a desmistificar a utilização de opioides de ação rápida, com doses de início mais baixas, titulação progressiva e aumento de tempo entre administrações (esta última condição sujeita a maior debate), com vigilância regular dos sinais de toxicidade opioide. Se praticada desta forma a administração de opioides é uma opção segura.²²

Ascite: Decorre da hipoalbuminémia e da hipertensão portal, que por sua vez é devida à hipertensão sinusoidal, à vasodilatação esplâncnica com circulação hiperdinâmica e à vasoconstrição renal, com consequente hiperaldosteronismo (retenção de água e sódio). A sua abordagem passa por dieta hipossalina, hiperproteica, diuréticos (furosemida para controlo de edema periférico e espironolactona) e monitorizar função renal (por vezes comprometida por compressão mecânica). A paracentese evacuadora deve ser devidamente ponderada, está indicada nos casos de descontrolo sintomático major apesar da terapêutica otimizada, nomeadamente no caso de compromisso respiratório, mas deve ter-se em conta a possibilidade de, dessa forma, mais rapidamente se refazer a ascite. A colocação de TIPSS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) em doentes sem encefalopatia corretamente selecionados não reduz a mortalidade mas pode evitar as paracenteses de repetição.

Encefalopatia hepática: Trata-se de uma síndrome de compromisso do sistema nervoso central, caracterizado por distúrbios do sono (insónia ou sonolência), bradicinesia, asterixis, sem uma focalidade evidente; no entanto, nos casos extremos pode chegar a manifestar-se com postura descerebrada e sinais neurológicos focais. Tem vários fatores precipitantes, nomeadamente medicamentos (benzodiazepinas, opioides, álcool),²² aumento dos níveis de amónia (potenciados por hemorragia gastrointestinal, hipocaliemia, obstipação), desidratação (potenciada por vómitos, diarreia, diuréticos e paracenteses), TIPSS, carcinoma hepatocelular, infeção. Há que tratar a causa subjacente, corrigir a hipocaliémia e promover o trânsito intestinal.

Prurido: Decorre da doença colestática.²³ A sua patogénese não é clara. Não existe correlação entre o nível de ácidos biliares em circulação e a intensidade do prurido, o que explica a ineficácia das medidas de sequestro e precipitação destes ácidos.²³ No entanto, a resposta aos antagonistas opioides (naltrexona) e bloqueadores serotoninérgicos sugere uma alteração a nível da transmissão opioide central e aumento da libertação de serotonina, respetivamente.²³ A histamina parece ter algum papel, mas em menor proporção.²³ Assim as opções terapêuticas passam pela mirtazapina (propriedades anti 5HT2/3 e antihistamínica), ondansetron (anti 5HT),3 antihistamínicos e antagonistas opioides (naloxona ou naltrexona).²³ Apesar de parecer contraditório a paroxetina também tem sido utilizada para o controlo do prurido de causa secundária a neoplasia, colestase, uremia e opioides. As doses deste fármaco para este fim são baixas (5-10 mg/dia) e a resposta costuma ser objetivada em 24 a 48 horas.²³ Hemorragias: Decorrem dos défices de fatores de coagulação e trombocitopenia por hiperesplenismo.²¹ São situações limite e a abordagem paliativa consiste em assegurar um apoio permanente e esclarecimento da situação aos familiares ou acompanhantes, com recurso a roupa de cama escura, mas não descurando uma sedação rápida controlada (p.e. com midazolam) no caso de situações mais dramáticas.

Controlo sintomático na doença renal crónica terminal

A doença renal terminal tem uma evolução muito variável dependendo da patologia de base. A excreção renal condiciona as concentrações plasmáticas de muitos fármacos e o risco/benefício de algumas terapêuticas pode ser difícil de avaliar.²⁴ A morte súbita é uma realidade, principalmente devido a disritmias por distúrbios hidroeletrolíticos. São doentes imersos em questões complexas envolvendo o transplante renal, a manutenção da diálise e a decisão de suspender este tratamento.²⁴ Esta última questão é complexa, tanto para o doente como para os cuidadores e até para a equipa assistencial, mas deve ser discutida objetivamente com base em aspetos de benefício/malefício para o doente. O período de desfecho só será muito sintomático se não houver uma equipa a paliar e acompanhar devidamente este processo. Portanto, não se deve manter a diálise “a qualquer custo” e a decisão de suspensão deve envolver todos, não devendo ser entendida como um desinvestimento no doente. É uma questão muito debatida e sem uma resposta universal. Não é raro os doentes e cuidadores sentirem-se abandonados se a diálise for suspensa, portanto é nesta fase que se deve reforçar a atenção ao doente.

SINTOMAS PRINCIPAIS

Dor: As dores osteoarticulares podem responder a AINE mas estes comprometem a função renal, o que potencia o aparecimento de outra sintomatologia.²⁴ A analgesia opioide deve ser utilizada em intervalos mais prolongados, e no caso de excreção renal os sinais de toxicidade devem ser vigiados.²⁴

Astenia: Muito frequente e condiciona significativamente a qualidade de vida. Não tem um tratamento específico pelo que medidas adaptativas no domicílio no sentido de poupar energia podem ajudar. Nalguns casos, pode tentar-se uma prova terapêutica com psico-estimulantes (metilfenidato e modafinil).

Edema e ascite: É importante evitar as complicações derivadas da estase. São de particular relevância as meias de contenção, a elevação das extremidades, o cuidado cutâneo para evitar infeções e a otimização da terapêutica da insuficiência cardíaca.¹⁹

Perda de peso, anorexia, alteração da perceção do sabor: Muito frequente e difícil de gerir. A anorexia associada à dieta estrita dos doentes dialisados torna ainda mais difícil o equilíbrio entre a homeostase eletrolítica e a possibilidade de aproveitar a comida com razoável qualidade de vida.

Náuseas e vómitos: Podem ser condicionadas pela uremia.²⁴ Ondasetron é segura nas doses habituais e a metoclopramida pode ser administrada mas com ajuste de dose em 50%-75% (TFG < 40 mL/minuto ou TFG < 10 mL/minuto respetivamente).²⁴ Nas náuseas persistentes pode ser considerada a terapêutica subcutânea com neuroléptico (haloperidol).²⁴ A redução da quantidade ingerida e o aumento do número de refeições diárias podem ajudar no tratamento.

Prurido: Apresenta-se tanto no doente dialisado como no não dialisado.^23,24 Pode ser generalizado, localizado, paroxístico ou contínuo, e ser causado por pele seca. Neste caso os emolientes têm efeitos demonstrados.²⁴ A terapêutica ultravioleta também parece ter resultado.²⁴ No entanto, nos doentes pré-agónicos estas medidas perdem relevância e a abordagem torna-se semelhante à já descrita na patologia hepática.

Desmistificar a utilização de opioides no controlo sintomático

No doente paliativo, o tratamento valoriza o controlo sintomático, acompanhado do tratamento ativo dirigido à patologia de base. Existem ferramentas terapêuticas que abordam simultaneamente vários sintomas, e o recurso aos opioides pode estar indicado. A morfina é identificada como o fármaco dos 3 “d’s”, pelas suas indicações na dor, dispneia e diarreia. Apesar da prevalência objetiva destes sintomas, ela é ainda pouco utilizada. Recorre-se à polimedicação ou a medidas ineficientes, descurando a eficácia do recurso ao opioide. De facto, a utilização deste fármaco está erradamente associada a uma conotação perigosa ou então a uma “medida de conforto”, indutora de sedação. Este tipo de utilização é errado e pode até dar origem a processo criminal. Como com muitos outros fármacos, se utilizada corretamente, com titulação progressiva em bólus, idealmente sem recurso precipitado à via intravenosa e com vigilância dos efeitos secundários e da toxicidade, a utilização de morfina é segura, não encurta a vida e evita sofrimento desnecessário para o doente.²⁵ Deve atender-se a que, por questões de absorção, a dose de morfina oral é habitualmente o dobro da dose administrada por via subcutânea e o triplo da usada por via intravenosa.

Neste momento há evidência robusta e significativa que suporta a utilização de opioides na insuficiência cardíaca ou respiratória para alívio da dispneia e da dor crónica.^25-27

No caso dos doentes com insuficiência hepática e renal, é necessário que a prescrição de opioides seja feita considerando os ajustes terapêuticos necessários. A morfina é metabolizada no fígado em diversos metabolitos, M3G (inativo), M6G e normorfina (ativos), que são posteriormente excretados pelo rim. Esta característica pode dar lugar a toxicidade opioide tardia na insuficiência hepática, e em situações como alterações da coagulação, ascite e encefalopatia, o tempo de semivida da morfina estará seguramente prolongado.²⁸ Nesta situação, é consensual que as doses iniciais devem ser mais baixas, devendo evitar-se formulações de libertação prolongada. Podem aumentar-se os intervalos entre tomas, mas não é uma medida consensual, sendo desejáveis mais estudos para esclarecer esta situação. Na insuficiência renal a dose total de morfina deve ser reduzida, aumentando os intervalos entre tomas, evitando usar apresentações de libertação prolongada e tendo noção de que a potência analgésica pode ser comprometida pela hemodiálise, por filtração dos metabolitos referidos.²⁸

O fentanilo é um opioide forte (25 ug correspondem a 60-70 mg de morfina oral/dia) e tem algumas particularidades que merecem destaque. É metabolizado pelo CYP3A4, que pode estar inibido em situações de uremia elevada. Liga-se à albumina (atenção na síndrome nefrótica) e é excretado por via renal.²⁸ Uma das formas de apresentação são os sistemas tópicos transdérmicos. Apesar de cómodos e terem efeito de 72 horas, a sua ação começa às 12 horas da aplicação, pelo que a titulação não pode ser iniciada por esta via. Os incrementos de dose também devem ser devidamente ponderados. Nos doentes com insuficiência renal e com edema, a absorção cutânea pode não ser eficaz e a diálise não elimina o fentanilo do organismo.²⁸ Na insuficiência hepática, à semelhança da morfina, em situações de hipoalbuminemia e circulação intra e extra-hepática diminuídas, é necessário vigiar toxicidade tardia. Nestas situações, é desejável recorrer a opioides de ação rápida.

A buprenorfina é singular, já que a sua excreção é quase exclusivamente hepática, tornando-se no opioide mais seguro na insuficiência renal, pelo que não é necessário ajuste de dose.²⁸ No entanto, trata-se de um fármaco também metabolizado pelo CYP3A4, pelo que na insuficiência hepática é muito importante reduzir doses e evitar formulações prolongadas.²⁸

Conclusão

A população de doentes em fim de vida e terminais abrange doentes oncológicos e não-oncológicos, e apresenta uma série de sintomas que são comuns, quase previsíveis. A preparação para intervir ativamente e atempadamente no sofrimento decorrente dessas situações, incluindo a área do controlo sintomático, é hoje uma exigência para todos os clínicos.

É fundamental, nesta era da medicina, não abandonar a vertente mais humanizada da prestação dos cuidados clínicos e voltar a dignificar o fim de vida, como processo natural, inadiável, apaziguador e com o mínimo de sofrimento que se possa proporcionar. Daí a necessidade de reforçar a formação dos clínicos em cuidados paliativos.

Referências