ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES

Cânulas Nasais de Alto Fluxo: Uma Alternativa de Oxigenoterapia na Insuficiência Respiratória Aguda

High Flow Nasal Cannula: An Alternative Oxygen Therapy in Acute Respiratory Failure

Pedro Pires¹, Carmen Marques¹, Josep Masip^2,3

¹Unidade Funcional Medicina 1.2, Hospital de São José-Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
²Servicio de Medicina Intensiva, Consorci Sanitari Integral, Sant Joan Despí, Barcelona; Universidade de Barcelona, Barcelona, Espanha
³Servicio de Cardiologia, Hospital Sanitas CIMA, Barcelona, Espanha

Correspondência

 

RESUMO

A oxigenoterapia por cânulas nasais de alto fluxo representa um importante avanço nas alternativas para o suporte ventilatório não-invasivo em doentes com insuficiência respiratória aguda. Este artigo pretende rever os principais efeitos fisiológicos associados a esta técnica, bem como os estudos que sustentam a sua aplicação em diferentes etiologias. A sua excelente tolerabilidade associada a bons resultados de eficácia na insuficiência respiratória hipoxémica poderão torná-la em indicação de primeira linha em situações particulares como a pneumonia, nos doentes imunocomprometidos, em casos de limitação para entubação oro-traqueal ou na estratégia de desmame ventilatório. Estudos promissores têm também demonstrado boa resposta noutras causas de insuficiência respiratória e noutros contextos fora do ambiente de Cuidados Intensivos. Trata-se assim duma alternativa viável à ventilação não-invasiva, com potencial de aplicabilidade num importante conjunto de doentes integrados no espectro clínico a cargo da Medicina Interna.

Palavras-chave: Cânula; Insuficiência Respiratória; Oxigenoterapia.

 

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ABSTRACT

 

High flow nasal cannula oxygen therapy represents an important alternative in non-invasive ventilatory support for patients with acute respiratory failure. This article aims to review the main physiological effects of the technique and the studies that support its use in diverse underlying conditions. Due to its excellent tolerability and efficacy in cases of hypoxemic respiratory failure, it may become a first-line indication in special situations like pneumonia, in immunocompromised patients, patients with do-not-intubate orders or as an aid in invasive ventilation weaning. Some promising studies have also demonstrated a good clinical response with the use of this technique in patients with respiratory failure from other causes and outside the Intensive Care Unit. Hence, it seems to be a viable alternative to non-invasive ventilation, with potential applicability in a vast group of patients of the Internal Medicine field of action.

Keywords: Cannula; Oxygen Inhalation Therapy; Respiratory Insufficiency.

 

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Introdução

A oxigenoterapia como terapêutica de suporte na insuficiência respiratória aguda (IRA) surge na sequência dos trabalhos de Beddoes e Watt,¹ no Pneumatic Institute, em finais do século XVIII. Ao longo de mais de dois séculos, esta continua a representar uma pedra basilar na abordagem a doentes com insuficiência respiratória de diferentes etiologias.

No início do século passado, os “pulmões de aço” representaram a primeira forma generalizada de suporte ventilatório como resposta às epidemias de poliomielite. Com a evolução científica e tecnológica, a ventilação mecânica invasiva com pressão positiva rapidamente se tornou a terapêutica de escolha na insuficiência respiratória grave. Esta associa-se a diversas complicações, como por exemplo o baro ou o volutrauma. A técnica condiciona ainda a abolição dos mecanismos de defesa fisiológicos da via aérea superior e, frequentemente, a necessidade de sedo-analgesia, aumentando o risco de intercorrências infecciosas.

Para responder a estas preocupações surge nos últimos anos a necessidade de encontrar outras técnicas não-invasivas que ocupem o espaço entre a oxigenoterapia convencional e a ventilação mecânica invasiva.

A ventilação não-invasiva (VNI) representou um importante marco neste caminho, sendo fortemente recomendada² em determinadas etiologias de IRA, como na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)³ ou no edema pulmonar agudo.⁴

Os avanços na oxigenoterapia convencional e o estabelecimento da VNI ao longo das últimas décadas tem permitido evitar a ventilação mecânica invasiva em casos de insuficiência respiratória aguda moderada a grave. Estas, contudo, apresentam ainda limitações importantes e que têm vindo a condicionar a sua aplicabilidade. A oxigenoterapia convencional tem o fluxo limitado a um máximo de 15 L/min, valores manifestamente insuficientes na falência respiratória,⁵ quer pela diluição do oxigénio (O2) fornecido a baixo fluxo com o ar ambiente,⁶ quer pelos efeitos secundários do oxigénio não aquecido e humidificado (especialmente a secura das mucosas).⁷

Também a VNI apresenta importantes taxas de intolerância à técnica, sendo as complicações mais frequentes as lesões cutâneas, a irritação ocular e a sensação de claustrofobia.^8,9 Estas podem ser minimizadas pelo trabalho de uma equipa multidisciplinar experiente, adoptando estratégias de escalada da parameterização e de adaptação às diversas interfaces,^10,11 mas não raras vezes justificando a necessidade de utilização de sedação em baixas doses.¹² Por outro lado, em determinadas etiologias de insuficiência respiratória, como por exemplo na pneumonia, a evidência do benefício da VNI é muito limitado e a sua utilização restrita a grupos específicos.

De acordo com as diferentes etiologias de insuficiência respiratória aguda, a falência da VNI pode ser uma realidade em 5% a 60% dos casos.¹¹ Na maioria destes doentes, a ventilação mecânica invasiva representava a única alternativa.

Nesse sentido, múltiplos trabalhos se têm vindo a debruçar sobre as cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) como uma alternativa válida em doentes com IRA. Esta técnica, inicialmente desenvolvida em populações neonatais com bons resultados de eficácia e segurança,^13,14 tem vindo a ganhar o seu espaço também em adultos. Esta revisão pretende assim debruçar-se sobre os efeitos fisiológicos e as possíveis indicações desta técnica, que poderá vir a ser de inegável utilidade para o internista, quer em contexto de Cuidados Intensivos, mas também nas Unidades de Cuidados Intermédios e nos Serviços de Urgência.

A Técnica

O circuito das CNAF baseia-se em quatro componentes essenciais: uma fonte de oxigénio de alto fluxo com misturador de ar, que permita definir o fluxo e a fracção inspiratória de oxigénio (FiO2) fornecida, um humidificador, um circuito inspiratório aquecido (a 37ºC) e cânulas nasais específicas (com um diâmetro mais largo face às cânulas nasais “clássicas”) para a técnica que permitem, em conjunto, fornecer oxigénio aquecido e humidificado em fluxos bem superiores aos da oxigenoterapia convencional (Fig 1). Este circuito permite fornecer um FiO2 até 1,0 e um fluxo máximo de 60 L/min.

 

 

No doente em falência respiratória aguda, deve-se partir de fluxos mais baixos de forma rapidamente crescente (permitindo uma adaptação do doente aos altos fluxos fornecidos) até ao máximo tolerado, estabelecendo-se paralelamente o FiO2 que se pretende atingir. Nesta fase, o doente deve encontrar-se sob estreita monitorização, avaliando a resposta clínica à técnica e permitindo a titulação do fluxo e do FiO2. Após estabilização clínica, o desmame deve iniciar-se com a diminuição do FiO2 e, só depois, do fluxo.¹⁵ Trata-se duma técnica de fácil aplicação com rápida curva de aprendizagem para os profissionais de saúde envolvidos.

Efeitos Fisiológicos

MELHOR CONTROLO SOBRE FIO2 FORNECIDA

Uma das grandes limitações da oxigenoterapia convencional prende-se com a impossibilidade de fornecer fluxos adequados às necessidades dum doente em IRA. Estas necessidades podem atingir fluxos de 30 a 100 L/min,5 sendo que a fracção alveolar de oxigénio (FAlvO2) acaba por ser inferior à FiO2 fornecida por um fenómeno de diluição com o ar ambiente e dependendo intimamente do padrão ventilatório do doente (nomeadamente da frequência respiratória e da respiração com boca aberta ou fechada, sendo a FiO2 maior na respiração com boca aberta por se crer que a cavidade nasal representa um reservatório anatómico de oxigénio).^16,17 Num estudo em 10 doentes⁶ com hipoxemia crónica, Markovitz et al determinaram que, pelas medições dum cateter transtraqueal, O2 fornecido a 5 L/min por cânulas nasais apenas atingia um FiO2 de 32% (quando o esperado seria de 40%).

Assim, e sabendo-se que o FiO2 aumenta com o aumento de fluxo,¹⁶ quando este é administrado em baixo fluxo é muito difícil prever a FiO2 efectivamente fornecida. Este controlo pode ser crucial no manuseamento de um doente com insuficiência respiratória, em que a utilização duma técnica que nos garanta uma quantificação fidedigna do O2 fornecido pode ser fulcral na gestão e interpretação das respostas clínicas. Nesse sentido, Ritchie et al¹⁷ procuraram medir a FalvO2 em doentes com CNAF sob um FiO2 constante (60%) e com fluxos crescentes, constatando-se que acima dos 30 L/min a FAlvO2 se aproxima da FiO2 fornecida.

EFEITO PEEP (POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE)

Desde cedo se suspeitou que um dos mecanismos através do qual a oxigenoterapia de alto fluxo melhoraria a oxigenação seria por gerar uma pressão positiva na via aérea como consequência dos elevados fluxos de oxigénio administrados de forma contínua.

O trabalho de Groves et al veio neste sentido, comprovando um aumento da pressão expiratória faríngea com o aumento de fluxo de oxigénio em 10 voluntários saudáveis.¹⁸ Os estudos de Parke et al^19-22 corroboraram estes resultados, salientando-se uma relação linear crescente de aumento de pressão expiratória faríngea com o aumento de fluxo (11,9+/- 2,7 cm H2O a um fluxo máximo de 100 L/min).²¹ A posição da boca (aberta ou fechada) influencia decisivamente este gradiente de pressão, sendo superior na respiração com boca fechada, estimando-se que para cada aumento de fluxo de 10 L/min, aumente 0,69 cm H2O de pressão se boca fechada e 0,35 cm H2O se boca aberta. Por exemplo, um doente sob CNAF a respirar de boca fechada e sob um fluxo de 50 L/ min teria um incremento médio de 3,31+/-1,05 cm H2O de pressão na via aérea.²²

Estes valores de pressão representam, contudo, valores inferiores quando comparados com os obtidos com a VNI.20 Chanques et al²³ compararam as pressões na orofaringe em 10 doentes internados em Cuidados Intensivos sob CPAP Boussignac, cânulas nasais de alto fluxo e máscara com reservatório. Com o Boussignac as pressões da via aérea subiam consideravelmente nas duas fases da respiração, sendo que com as CNAF este aumento de pressão era mais modesto e apenas na expiração. O oxigénio em baixo fluxo não representava qualquer alteração nas pressões da via aérea. Estes resultados levantaram dúvidas sobre se este efeito-PEEP das CNAF era, na prática, fisiologicamente significativo.

Para tal, estudos em tomografia eléctrica de impedância^21,24,25 procuraram esclarecer se o efeito na pressão expiratória tinha repercussão no volume pulmonar no final da expiração. Assim, este efeito PEEP representará um aumento de até 25% no volume pulmonar expiratório, traduzindo uma melhoria da capacidade pulmonar funcional e repercutindo um provável fenómeno de recrutamento alveolar. Este aumento de volume é proporcional ao fluxo administrado e estas alterações são reversíveis com a suspensão da técnica. Um estudo recente²⁶ mostrou que a posição da boca (desvanecendo-se praticamente o efeito PEEP em doentes com a boca aberta), o fluxo e a complacência pulmonar eram os factores determinantes para garantir este efeito em diferentes pontos da via aérea.

WASHOUT DE DIÓXIDO DE CARBONO E DIMINUIÇÃO DE ESPAÇO MORTO ANATÓMICO

Tratando-se de um circuito aberto e apesar dos efeitos descritos nos volumes expiratórios pulmonares, a capacidade das CNAF proporcionarem um suporte ventilatório é mínimo. Assim, e perante uma técnica que utiliza altos fluxos de oxigénio, o risco de hipercapnia sempre foi uma preocupação. A maioria dos estudos, contudo, tem vindo a revelar valores estáveis de pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) associados à técnica,^27-29 podendo mesmo apresentar-se diminuído.³⁰ Esta deve-se essencialmente a duas condições determinantes: a diminuição do espaço morto anatómico e o eficiente washout de dióxido de carbono (CO2).

Com efeito, as cânulas nasais representam o único interface das técnicas não invasivas que não aumentam, por si só, o espaço morto.⁷ Por outro lado, a diminuição da frequência respiratória mantendo um volume corrente constante indica-nos diminuição da ventilação/minuto. A presença duma PCO2 que não se altera indica-nos uma ventilação alveolar estável, permitindo-nos inferir que existe diminuição da ventilação do espaço morto.^29,31 Estudos animais³⁰ e modelos in vitro da via aérea^32,33 suportam a evidência dum washout de CO2 mais eficiente com relação linear com o aumento do fluxo fornecido.

HUMIDIFICAÇÃO E AQUECIMENTO DO AR INALADO

Uma das dificuldades na gestão da administração de fluxos de oxigénio superiores a 5 L/min são os efeitos secundários, descritos como pelo menos moderados em 50% dos casos.³⁴ Os principais sintomas são a secura das mucosas (nasal, oral e faríngea), a hemorragia nasal, a cefaleia, o desconforto torácico e a tosse.³⁵

Crê-se que esta sintomatologia está directamente relacionada com a administração de ar frio e seco e com o efeito directo deste na via aérea. Perante a inalação de ar com estas características, a resposta fisiológica é um aumento da resistência da via aérea superior, um mecanismo de defesa que permite retardar a passagem do ar e garantir a adequada humidificação e aquecimento quando este atinge as vias aéreas inferiores.³⁶ Quando se perde esta barreira protectora, o efeito do ar frio e seco directamente aplicado nas vias aéreas inferiores associa-se a importante hiperrreactividade com broncoconstrição e diminuição significativa da complacência pulmonar.³⁷ Sabe-se também que perante a administração de oxigénio em fluxos crescentes, a capacidade das vias aéreas superiores aquecerem e humidificarem o ar torna-se insuficiente³⁸ e surgem os sintomas descritos.

Com efeito, estudos em animais^39-42 demonstraram que a exposição a ar frio e seco em menos de 3h relaciona-se com perda de função mucociliar, desidratação da mucosa com lesão epitelial e reacção inflamatória local. Chidekel et al,⁴³ num modelo in vitro de células epiteliais da via aérea humana expostas a diferentes graus de humidade relativa constataram que o grupo exposto a menor humidade apresentava histologicamente lesões de membrana e perturbação do metabolismo celular com significativa presença de mediadores pro-inflamatórios após 8 horas de exposição. Outro estudo⁴⁴ em 11 voluntários saudáveis comprovou que a exposição a 30 minutos de ar não humedecido compromete significativamente a função mucociliar, quer pela desidratação das mucosas, pela alteração das propriedades do muco e pela diminuição da mobilidade dos cílios.

As cânulas nasais de alto fluxo, ao fornecerem oxigénio humidificado a 100% e com um circuito aquecido à temperatura corporal (37ºC), permitem ultrapassar os efeitos secundários da administração de altos fluxos de oxigénio. Com efeito, desde que o fluxo de O2 fornecido se aproxime do fluxo inspiratório do doente, é garantida uma humidificação adequada do ar inalado.⁴⁵ Isto permite que as CNAF se associem de forma significativa a menores sintomas de secura das mucosas ou hemorragia nasal quando comparado com a oxigenoterapia convencional, tornando-a uma técnica melhor tolerada pelos doentes.^46-48

Conforto

Desde o início da utilização desta técnica que se percebeu que um dos pontos-fortes que a mesma apresentava era uma melhoria do conforto com baixa taxa de efeitos adversos. Melhoria que era significativa em escalas analógicas após 30 minutos de técnica.²⁷ Outro dado consistente nos diversos estudos e que está intrinsecamente relacionado com a melhoria do conforto prende-se com a diminuição da frequência respiratória (FR),^24,49 sem hipercapnia ou compromisso da ventilação alveolar. Sztrymf et al⁵⁰ estudaram 38 doentes com IRA com melhoria da assincronia toraco-abdominal e do score de dispneia ao final de 30 minutos sob CNAF. Itagaki et al,²⁹ num estudo semelhante, também comprovaram diminuição significativa da FR e da assincronia toraco-abdominal (ATA) comparativamente à oxigenoterapia convencional. Estes indicadores traduzem uma melhoria do padrão respiratório, contribuindo para tal o sistema aquecido e humedecido utilizado pela técnica com diminuição da resistência das vias aéreas, a diminuição do espaço morto anatómico com uma ventilação mais eficaz e o efeito PEEP com recrutamento alveolar.

Noutro estudo,⁵¹ foi comparado o uso durante 30 minutos de VNI, CNAF e oxigenoterapia convencional por máscara de Venturi em 14 doentes com IRA. Constatou-se que, apesar da oxigenação melhorar significativamente com a VNI, os dados das escalas de conforto e dispneia eram significativamente melhores com as CNAF comparativamente à VNI e sem diferenças significativas relativamente à mascara de Venturi. Quando inquiridos sobre que técnica preferiria repetir no futuro, a grande maioria dos doentes (71%) escolheria as CNAF. Estes indicadores traduzem o papel das CNAF na insuficiência respiratória aguda garantindo um compromisso adequado entre a oxigenação (ainda que não sendo tão eficaz como a VNI) e o conforto dos doentes.

Em doentes com IRA, a presença de secreções respiratórias pode limitar a aplicação de determinadas técnicas, como a VNI.⁵² Também neste ponto as CNAF garantem um maior conforto aos doentes, permitindo não só a capacidade de expelir as secreções sem necessidade de interrupção da técnica mas também, pelo seu sistema de humidificação e aquecimento, ajudam a excreção das mesmas. Esta técnica permite ainda a ingesta hídrica e de alimentos sem limitações, não condiciona a comunicação verbal e possibilita a deambulação em pequenos espaços.

Indicações Clínicas

A) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÉMICA

Múltiplos estudos se debruçaram sobre a aplicabilidade das CNAF em contexto de insuficiência respiratória hipoxémica (Tabela 1). As várias publicações têm consistentemente vindo a demonstrar melhoria da oxigenação e diminuição significativa da frequência respiratória em doentes com IRA de diferentes etiologias, quando comparada com a oxigenoterapia convencional.^{24,27,29,53,54} Sztrympf et al⁵⁰ analisaram os resultados gasimétricos de 38 doentes com IRA previamente submetidos a oxigenoterapia por máscara com reservatório, assistindo-se a uma melhoria substancial da oxigenação na primeira hora, resultados que se mantinham consistentes às 24 horas.

Apesar disto, quando comparada com a VNI, esta ainda tem vindo a demonstrar melhoria mais significativa da oxigenação.^41,55 Ainda assim, um estudo randomizado multicêntrico de não-inferioridade⁵⁶ mostrou resultados semelhantes para as CNAF quanto à falência e à mortalidade associada a ambas as técnicas, estando a VNI mais associada a efeitos secundários significativos. Esta melhor tolerabilidade da técnica é bem patente num estudo retrospectivo⁵⁷ em que doentes com IRA foram submetidos em primeira linha a VNI com uma taxa de intolerância de 38%. Estes doentes foram então submetidos a CNAF com uma grande taxa de sucesso (menos de 10% destes doentes necessitaram de intubação orotraqueal (IOT), provando a valia desta técnica como alternativa, evitando o recurso à ventilação invasiva.

Mais recentemente, estudos randomizados procuraram comparar a VNI, as CNAF e a oxigenoterapia convencional para insuficiência respiratória de diferentes etiologias. Schwabbauer et al⁵¹ randomizaram 14 doentes com falência respiratória para 30 minutos de CNAF, VNI e oxigenoterapia de baixo fluxo, constatando que a VNI tinha melhores resultados na oxigenação mas à custa de maior desconforto, apresentando as CNAF um bom compromisso entre oxigenação e tolerabilidade. O estudo FLORALI58 aleatorizou 310 doentes de diferentes centros com insuficiência respiratória não-hipercapnica (Pa/FiO2 < 300) para CNAF, VNI e oxigenoterapia convencional. A taxa de IOT foi inferior no grupo sob CNAF (38% vs 47% vs 50%) ainda que esta não se tenha revelado estatisticamente significativa. Numa análise post-hoc desta população, nomeadamente do subgrupo com falência respiratória mais grave (Pa/FiO2 < 200) as taxas de IOT dos doentes com CNAF revelaram-se significativamente inferiores às dois outros dois grupos.

Estes ensaios focam-se sobre diversas etiologias e diferentes gravidades de insuficiência respiratória. Análises mais específicas em séries mais pequenas de doentes têm permitido constatar a valia das CNAF em várias causas de falência respiratória. Um bom exemplo disso são os trabalhos em grupos de doentes com ARDS (acute respiratory distress syndrome),^59,60 em que as taxas de falência da técnica se assemelharam às da VNI (40% a 55%). A insuficência cardíaca hipoxemiante foi também postulada como uma possível indicação para as CNAF. No edema pulmonar agudo (EAP) propriamente dito, os escassos resultados⁶¹ não mostram uma vantagem significativa das CNAF face à oxigenoterapia convencional (além de melhoria subjectiva da dispneia) pelo que a VNI se mantém como a indicação de primeira linha. Após uma estabilização inicial, contudo, estes doentes podem vir a necessitar de períodos mais alargados de VNI, com maior risco de intolerância da técnica, e nos quais as CNAF podem representar um método alternativo eficaz e seguro.^62,63 Quanto aos doentes com patologia cardíaca de base importa referir o trabalho de Stéphan et al,⁵⁶ um ensaio randomizado e multicêntrico em 830 doentes com IRA pós-cirurgia cardiotorácica, que mostrou uma não inferioridade da taxa de falência das CNAF relativamente à VNI (21,% vs 21,9%) nesta população específica.

Também no tromboembolismo pulmonar as preocupações com o elevado risco de deterioração hemodinâmica desaconselham o uso da VNI. Messika et al⁶⁴ apresentou recentemente um estudo retrospectivo em 17 doentes com IRA hipoxémica por tromboembolismo pulmonar grave submetidos a CNAF. Todos estes registaram melhoria da oxigenação e diminuição da FR nas primeiras 2 horas de técnica sem alterações dos parâmetros hemodinâmicos, funcionando como terapêutica de suporte essencial e ponte até à realização de fibrinólise, não tendo havido necessidade de ventilação mecânica invasiva em nenhum doente.

Pela sua tolerabilidade e bons resultados preliminares, as CNAF despertaram particular interesse nos grupos de doentes em que a ventilação mecânica invasiva envolve elevados riscos, como os imunocomprometidos ou os doentes oncológicos. Num estudo em 50 doentes⁶⁵ com insuficiência respiratória e decisão de não-intubação a utilização de CNAF como primeira linha mostrou melhoria significativa da oxigenação e só em 18% dos casos houve necessidade de escalar a terapêutica para VNI. Em 45 doentes com patologia hematológica e falência respiratória grave (Pa/FiO2 < 100) o insucesso das CNAF (67%) obteve valores semelhantes às da VNI em populações semelhantes.⁶⁶ De igual modo, uma análise retrospectiva de 37 transplantados pulmonares com IRA mostrou uma taxa de falência de 59% (bem inferior à da oxigenoterapia convencional) sendo, numa análise multivariada, o uso de CNAF a única variável associada à diminuição do risco de IOT.⁴⁷ Dois estudos retrospectivos^67,68 com cerca de duas centenas de doentes oncológicos mostraram também resultados favoráveis com as CNAF. Um estudo observacional69 em 115 imunocomprometidos com falência res piratória tratados com CNAF ou VNI mostrou maiores taxas de IOT e mortalidade aos 28 dias no grupo sob VNI.

A maioria destes estudos centrou-se em doentes em ambiente de Cuidados Intensivos. Contudo, a tolerabilidade e os bons resultados das CNAF exigiram a sua avaliação em ambientes menos controlados e abrangendo uma população mais heterogénea. Alguns ensaios têm assim tentado demonstrar a aplicabilidade desta técnica noutros contextos, nomeadamente em Serviço de Urgência (Tabela 2). Dois estudos prospectivos com pequeno número de doentes demonstraram melhoria nas escalas de conforto e dispneia e, respectivamente, melhoria da oxigenação⁷⁰ e da necessidade de hospitalização⁴⁸ com o uso de CNAF compartivamente à oxigenoterapia convencional no Serviço de Urgência. No trabalho de Jones et al⁷¹ o grupo sob CNAF no SU revelou menor tendência para necessidade de ventilação mecânica invasiva.

Mais recentemente, um trabalho⁷² avaliou a utilização de CNAF em 67 doentes de enfermaria (dois terços dos quais em enfermarias de Medicina Interna) com insuficiência respiratória ou risco de deterioração respiratória, demonstrando semelhantes melhorias de FR, FC e SpO2.

Os dados acima referidos, apesar de se associaram a uma inegável potencialidade da técnica, devem ser interpretados com cautela. Os ensaios randomizados são escassos, sem grande poder e as populações estudadas são extremamente heterogéneas. Ainda recentemente duas meta-análises^73,74 com mais de 2000 doentes com insuficiência respiratória não revelaram diferenças significativas nas taxas de intubação das CNAF comparativamente à oxigenoterapia convencional. Por outro lado, uma outra meta-análise75 com maior poder (18 estudos, n = 3881 doentes) mostrou menor taxa de intubação orotraqueal no grupo de doentes tratados com CNAF em comparação com a oxigenoterapia convencional. Estes dados são ainda mais relevantes sabendo-se que, no mesmo estudo, o grupo sob VNI não mostrou diferenças significativas face à oxigenoterapia em baixo fluxo.

B) INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPERCÁPNICA

A abordagem de primeira linha à insuficiência respiratória aguda hipercápnica, em contexto de exacerbação de DPOC, é a ventilação não-invasiva, com forte evidência a favorecer o uso desta técnica.³ A utilização das CNAF neste contexto sempre foi vista de forma muito cautelosa pelos elevados fluxos de oxigénio envolvidos. Contudo, conforme já descrito, esta técnica parece ter um efeito benéfico na diminuição do espaço morto anatómico, com maior eficácia da ventilação alveolar e do trabalho respiratório e promovendo um maior washout de CO2 nas vias aéreas superiores. Estudos em DPOC estáveis e sem exacerbação mostraram que a utilização da técnica não se associava a alterações do PCO2.^28,76 Na IRA hipercápnica em doentes que não toleravam a VNI as CNAF mostraram bons resultados em casos clínicos isolados de doentes DPOC e com patologia estrutural crónica.^77-79 Um ensaio randomizado de Nilius et al⁴⁹ estudou um grupo de doentes com DPOC e IRA hipercápnica, submetidos a HFNC a 20L/min ou oxigenoterapia convencional a 2 L/min, revelando melhoria significativas na diminuição da FR, no trabalho respiratório e sem alterações da PCO2 ou do pH. Assim, e apesar de nos doentes com estas características a VNI continuar a ser a indicação de primeira linha, os poucos estudos realizados mostram que a CNAF pode representar uma alternativa segura.

C) DESMAME VENTILATÓRIO

Pelos mecanismos fisiológicos acima descritos, crê-se que as CNAF possam ter um importante papel a desempenhar no período após a extubação de doentes críticos. Vários estudos randomizados^46,80-82 têm vindo a demonstrar melhoria da oxigenação, das escalas de dispneia e da necessidade de escalar suporte ventilatório e re-intubação comparativamente ao uso de oxigenoterapia convencional. Jugava-se que este efeito seria mais eficaz em doentes com índice de massa corporal mais elevado²⁴ pela maior propensão a desenvolver atelectasias após IOT. Num estudo randomizado em 115 doentes com índice de massa corporal > 30 pós-cirurgia cardíaca⁸³ não se notaram diferenças significativas no score de atelectasias ou na oxigenação entre o grupo das CNAF e da oxigenoterapia convencional, revelando apenas uma ligeira melhoria na escala de dispneia às 8 horas favorável ao grupo sob CNAF. O estudo OPERA⁸⁴ refreou um pouco as expectativas nesta matéria. Este ensaio randomizado em 220 doentes com risco moderado a elevado para complicações pulmonares submetidos a cirurgia abdominal major não revelou diferenças significativas entre as CNAF e a oxigenoterapia convencional na hipoxemia pós-extubação e nas complicações pulmonares a 7 dias. Mais recentemente, o estudo de Hernandez et al⁸⁵ em 527 doentes com baixo risco de reintubação mostrou vantagem significativa no uso de CNAF comparativamente à oxigenoterapia convencional na taxa de reintubação às 72 horas (4,9% vs 12,2%). A mesma equipa desenvolveu um ensaio semelhante para doentes em alto risco de intubação,⁸⁶ demonstrando também que as CNAF se associavam de forma independente à prevenção de reintubação às 72 horas comparativamente à oxigenoterapia convencional. Nesta sequência procurou-se também comparar a eficácia das CNAF neste contexto em relação ao uso da VNI.⁸⁷ Este estudo randomizado com 604 doentes revelou taxas de reintubação significativamente inferiores no grupo sob CNAF.

D) APOIO NA REALIZAÇÃO DE TÉCNICAS INVASIVAS

A intubação orotraqueal num doente crítico é sempre um momento particularmente delicado e frequentemente associado a complicações graves. Os protocolos actuais recomendam um período de pré-oxigenação com insuflador manual mas, mesmo com o clínico mais experiente, a técnica exige sempre um período de apneia num doente já sob insuficiência respiratória aguda. As CNAF, pela sua configuração, permitem fornecer oxigenoterapia em alto fluxo sem qualquer influência na laringoscopia e, portanto, de forma contínua durante todo o procedimento. O trabalho de Miguel-Montanes et al⁸⁸ em 101 doentes submetidos a IOT, randomizados para CNAF e oxigenoterapia de baixo fluxo mostram valores mais baixos de SpO2 e maior prevalência de hipoxemia grave com a oxigenoterapia convencional, sugerindo o benefício das CNAF neste procedimento.

A broncofibroscopia é também uma técnica delicada a realizar em doentes com insuficiência respiratória grave, com elevado risco de hipoxemia grave intra-procedimento. Contudo, por vezes, a realização de lavado bronco-alveolar para identificação de agentes microbiológicos pode ser crucial na estratégia diagnóstica e terapêutica. Assim, e pelo mesmo mecanismo subjacente à laringoscopia, a possibilidade de utilizar as CNAF de forma contínua durante a técnica tem sido utilizado em casos isolados com bons resultados.^89,90 Um estudo randomizado⁷⁷ mostrou melhoria significativa da oxigenação do grupo que realizou CNAF a 60 L/min, comparativamente com os doentes que realizaram um fluxo inferior (40 L/min) ou máscara de Venturi. Um outro ensaio randomizado mostrou a superioridade na oxigenação proporcionado pela aplicação de VNI antes e após o procedimento quando comparada com as CNAF⁹¹

E) PATOLOGIA RESPIRATÓRIA CRÓNICA

Os bons resultados das CNAF na IRA tem permitido extrapolar a sua aplicação para os doentes com patologia respiratória crónica. Com efeito, os poucos estudos existentes, e em poucos doentes, parecem ter um efeito benéfico na diminuição das exacerbações da DPOC e na melhoria da qualidade de vida e da função pulmonar.^92,93 Por outro lado, os pneumopatias crónicos com hipoventilação nocturna também mostraram resultados favoráveis na melhoria da oxigenação e redução da hipercapnia no período nocturno, diminuição do índice de apneia/hipopneia e melhoria do padrão do sono sob CNAF.⁹⁴

A Tabela 3 procura resumir as etiologias e populações específicas em que as CNAF têm vindo a mostrar uma consistente evidência de poderem vir a ser uma indicação de primeira linha e/ou uma alternativa segura à ventilação não-invasiva na IRA.

Efeitos Adversos

As CNAF são, conforme já referido, uma técnica extremamente bem tolerada pelos doentes, sem os efeitos secundários associados à VNI ou à oxigenoterapia convencional, trazendo um conjunto de vantagens em casos de IRA (Tabela 4). Há relatos de desconforto cervical ligeiro associado ao início da técnica²⁷ mas que não justificaram interrupção das CNAF. Salienta-se ainda a presença de três casos de pneumotórax associado à utilização de CNAF no período neonatal, nunca tendo sido reportado esta complicação em adultos.⁹⁵

Crê-se que o principal risco da utilização das CNAF é uma das suas grandes vantagens: a sua grande tolerabilidade e conforto pode mascarar situações mais graves e atrasar uma escalada de suporte ventilatório atempada (Tabela 4). Este alerta foi lançado pelo estudo retrospectivo de Kang et al96 que analisou 185 casos de falência de CNAF, divididos entre aqueles que foram entubados precoce (< 48 horas) ou tardiamente (> 48 horas). O grupo que foi entubado mais precocemente apresentava uma mortalidade significativamente inferior (39% vs 67%).

Apesar das múltiplas críticas ao desenho deste estudo a verdade é que se priorizou a necessidade de identificar factores preditores de falência da técnica. Estes indicadores podem ser tão precoces como a FR que não diminui ou a Pa/FiO2 que não aumenta ao fim de 1 hora.⁴⁹ Outros estudos^59,60,66,97 revelaram que índices de gravidade (APACHE II, SAPS II ou SOFA) mais elevados, o uso de vasopressores, a incapacidade de melhorar a oxigenação ou os parâmetros hemodinâmicos ao fim de 6 horas e a pneumonia bacteriana seriam factores preditores de maior risco de falência das CNAF. Assim, este tipo de doentes merece uma monitorização cautelosa e apertada, em especial nas primeiras horas sob a técnica, devendo manter um elevado grau de suspeição em doentes que, apesar de aparentarem estar mais confortáveis sob as CNAF, não melhoram os parâmetros de oxigenação e hemodinâmicos de forma significativa.

Conclusão

As CNAF surgem como uma técnica eficaz e segura na IRA, garantindo um compromisso aceitável entre melhoria da oxigenação e tolerabilidade dos doentes. A VNI continua a ser o método preferencial em grupos específicos, como a exacerbação da DPOC ou o edema agudo do pulmão. Nestes, o papel das CNAF poderá ser reservado como alternativa à ventilação mecânica invasiva nos casos de intolerância à VNI.

Os seus efeitos fisiológicos e o conforto da técnica deixam antever a possibilidade desta técnica poder ser utilizada em primeira linha noutras etiologias, como a pneumonia (onde a VNI tem evidência limitada), o ARDS, em doentes imunocomprometidos ou com limitação terapêutica, bem como como estratégia de desmame ventilatório. Os estudos actuais, realizados em populações pequenas e muito heterogéneas, deixam antever taxas de falência da técnica melhores face à oxigenoterapia convencional e que não parecem ser inferiores à VNI. A sua utilização no apoio à realização de determinadas técnicas invasivas ou em patologias crónicas também parece ter benefícios. A aplicabilidade desta técnica fora do contexto dos Cuidados Intensivos, como por exemplo no serviço de Urgência, tem mostrado bons resultados e poderá representar uma arma futura para o internista.

Trata-se, assim, da novidade mais relevante no mundo do suporte respiratório não-invasivo da última década, sendo necessários estudos randomizados robustos para comprovar as tendências acima descritas e melhor definir as reais potencialidades das CNAF.

 

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Correspondência: Pedro Pires ptrpires@gmail.com
Unidade Funcional Medicina 1.2,
Hospital de São José-Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE
Rua José António Serrano, 1150-199, Lisboa

 

Conflitos de Interesse: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente trabalho.

Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Fontes de Financiamento: Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship.

Direito à Privacidade e Consentimento Informado: Os autores declaram que nenhum dado que permita a identificação do doente aparece neste artigo.

Confidentiality of data: The authors declare that they have followed the protocols of their work center on the publication of data from patients.

Proteção de Seres Humanos e Animais: Os autores declaram que não foram realizadas experiências em seres humanos ou animais.

Protection of human and animal subjects: The authors declare that the procedures followed were in accordance with the regulations of the relevant clinical research ethics committee and with those of the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki).

 

Recebido: 02/11/2017

Aceite: 02/01/2018