ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Relação entre os Dados Antropométricos e o Controlo Glicémico nos Diabéticos

Association Between Anthropometric Parameters and Glycemic Control in Type 2 Diabetics

 

Ana F. Costa
https://orcid.org/0000-0002-1505-3207

Fábio Almeida
https://orcid.org/0000-0002-9310-3783

Ana Pastor
https://orcid.org/0000-0001-6100-0723

Rui Ferreira
https://orcid.org/0000-0002-2902-8766

Nadine Silva
https://orcid.org/0000-0002-2262-3239

Teresa Alfaiate
https://orcid.org/0000-0003-4396-3934

Fernando Ferraz
https://orcid.org/0000-0001-8334-5407

Amélia Pereira
https://orcid.org/0000-0003-1698-3374

 

Serviço de Medicina Interna, Hospital Distrital da Figueira da Foz, Figueira da Foz, Portugal

Correspondência

 

RESUMO

Introdução: Os dados antropométricos são ferramentas atrativas pelo baixo custo e fácil aplicabilidade. O objetivo deste estudo é caracterizar os dados antropométricos de uma população diabética e analisar a relação com a hemoglobina A1c (HbA1c).

Material e Métodos: Realizou-se um estudo prospetivo, observacional, procedendo-se à consulta dos processos dos doentes seguidos em consulta de Diabetologia, num intervalo de 3 meses. A análise estatística foi feita usando o programa SPSS, 23.0.

Resultados: Foram incluídos 414 doentes (50% homens, com média de idades de 68,77 anos). Desta amostra 74,6% estavam sob insulinoterapia e 21% apresentavam lipodistrofia, sendo estes mais velhos e com um perímetro abdominal (PA) superior (p < 0,05). A média da hemoglobina A1c (HbA1c) foi de 7,61%, sendo superior nas mulheres (p < 0,05). A média do índice de massa corporal (IMC) foi de 30,41 kg/m2. A obesidade grau 2 e mórbida foi superior nas mulheres (p < 0,05). A média do PA foi de 108,58 cm e foi inferior nos doentes com HbA1c entre 7,1 a 7,5% (p < 0,05). A média da relação perímetro abdominal - altura (RPA-A) foi de 0,67. Este valor foi superior nas mulheres, nos mais velhos e nos mais obesos (p < 0,05). Verificou-se que os doentes insulinotratados tinham valores superiores de HbA1c, PA e RPA-A.

Discussão e Conclusão:Neste estudo as mulheres têm pior controlo glicémico e metabólico. O PA relacionou-se com o mau controlo da HbA1c e com a lipodistrofia. A integração destes parâmetros na avaliação e orientação dos diabéticos poderá ser útil.

Palavras-chave: Circunferência da Cintura; Constituição Corporal; Diabetes Mellitus Tipo 2; Índice Glicémico; Índice de Massa Corporal; Razão Cintura-Estatura

 

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ABSTRACT

Introduction: Body measurements are attractive tools, due to their low cost and easy applicability. The aim of this study is to characterize the anthropometric measures of a diabetic population and to analyze the relationship with hemoglobin A1c (HbA1c).

Material and Methods: A prospective, observational study included patients followed in a Diabetology consultation. Statistical analysis was performed using the SPSS program, 23.0.

Results: Four hundred and fourteen (414) patients (50% men, mean age 68.77 years) were included. In this sample 76.5% were under insulin therapy. Lipodystrophy was present in 21% diabetics, who were older and had higher waist circumference (WC) (p < 0.05). The mean HbA1c was 7.61% and it was higher in women (p < 0.05). The mean body mass index (BMI) was 30.41 kg/m2. Grade 2 obesity and morbid obesity was higher in women (p < 0.05). The mean WC was 107.24 cm and was lower in patients with HbA1c between 7.1% and 7.5% (p < 0.05). The mean waist-to-height ratio (WHtR) was 0,67. This value was higher in women, older patients and more obese (p < 0.05). The patients treated with insulin had higher HbA1c, WC and WHtR values.

Discussion and Conclusion:In this study women have worse glycemic and metabolic control. WC was associated with poor control of HbA1c and lipodystrophy. Integrating these parameters into the assessment and guidance of diabetics may be a useful tool.

Keywords: Body Constitution; Body Mass Index; Diabetes Mellitus, Type 2; Glycemic Index; Waist Circumference; Waist-Height Ratio

 

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Introdução

A diabetes mellitus (DM) é uma patologia metabólica com prevalência crescente, sendo que se estima que em 2035 existam 592 milhões de diabéticos a nível mundial.¹ A DM tipo 2 é a que contribuiu mais para este crescimento, principalmente porque se relaciona com o aumento da prevalência da obesidade.^1,2 Existe uma associação entre a diabetes, a obesidade e o desenvolvimento de doença cardiovascular. A obesidade leva a um estado pró-inflamatório, com o consequente aumento da resistência à insulina e redução da adiponectina. Além disso, leva à produção de citocinas que têm efeito deletério nos vasos sanguíneos e que culmina na disfunção endotelial e por último disfunção cardíaca.^1-3

O índice de massa corporal (IMC) é um método de avaliação da obesidade amplamente utilizado, no entanto, não permite avaliar a distribuição corporal da gordura.^4,5 Alguns estudos referem que o perímetro abdominal (PA) é uma ferramenta superior pois permite a avaliação da gordura central, que está associada à produção de citocinas inflamatórias e, consequentemente, tem valor prognóstico no risco cardiovascular.4-6 No entanto, este valor pode subestimar a adiposidade central em doentes de baixa estatura e sobreavaliar nos doentes altos.^6,7 Por este motivo, a Relação entre o perímetro abdominal - altura (RPA-A) permite corrigir este viés e valores superiores ou iguais a 0,05 mostraram identificar pessoas com altos níveis de adiposidade central e aumento do risco cardiovascular.^5-10

Nos últimos anos, vários estudos têm sido realizados na tentativa de relacionar os dados antropométricos com vários fatores de risco cardiovascular, como a hipertensão arterial11 ou o perfil lipídico.¹²

No entanto, apesar da sua relação com a adiposidade central, do baixo custo e fácil aplicabilidade continuam a faltar estudos sobre a relação destas variáveis com o controlo glicémico. Assim, o objetivo deste estudo é: 1) caracterizar os dados antropométricos dos doentes com DM 2, 2) determinar a relação entre o IMC, PA e RPA-A e os valores de hemoglobina A1c (HbA1C) nestes doentes.

Material e Métodos

Foi efetuado um estudo prospetivo, observacional, que incluiu 414 doentes seguidos em consulta de Diabetologia num hospital distrital, de 20 de Outubro de 2017 a 19 de janeiro de 2018. Os critérios de inclusão foram:
1) idade superior a 18 anos e 2) diagnóstico de DM tipo 2. Os critérios de exclusão foram:
1) diagnóstico de DM tipo1;
2) diagnóstico de diabetes autoimune latente do adulto (LADA);
3) presença de ascite;
4) amputação dos membros;
5) diabetes secundária a pancreatite e
6) diabetes secundária a excisão do pâncreas.

Foram avaliados através da aplicação de inquéritos as seguintes variáveis: género, idade, tipo de diabetes, anos de evolução, uso de insulina, consumo de álcool, tabagismo, peso, altura, PA e presença de lipodistrofia. Através da consulta do processo no laboratório foi retirado o valor da HbA1C.

Nos doentes que consumiam álcool foi calculado o número de unidades de álcool por semana, sendo que 1 unidade de álcool (UA) corresponde a 10 gramas de álcool puro.¹³ Considerou-se como consumidores leves os homens com consumo inferior ou igual a 14 UA e as mulheres com consumo inferior ou igual a 7 UA por semana, sendo que valores superiores a estes foram considerados consumo excessivo.¹³

Os doentes com consumo tabágico, foram divididos em ex-fumadores e fumadores. Foi calculada a quantidade de unidades maço ano (UMA) através da fórmula (número de cigarros/20) x número de anos de consumo.

O cálculo do IMC foi feito através da divisão do peso (em quilogramas) pela altura ao quadrado (em metros). Foi considerado excesso de peso o valor entre 25 e 29,9 kg/m2, obesidade grau I quando IMC entre 30 a 34,9 kg/m2, obesidade grau II quando IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 e obesidade grau III quando IMC superior a 40 kg/m2.

O PA foi medido com uma fita métrica em torno do abdómen passando a nível umbilical, enquanto os doentes se encontravam de pé, com o peso igualmente distribuído em ambos os membros. Foi considerado como valor de alto risco cardiovascular valores superiores ou iguais a 102 centímetros (cm) nos homens e 88 cm nas mulheres.

A RPA-A foi calculada através da divisão do PA (em centímetros) pela altura (em centímetros). Foi considerado que valores superiores a 0,5 estão associados a alto risco cardiovascular.

Considerou-se como lipodistrofia a redução de gordura no local da administração de insulina.

A análise estatística foi realizada através do programa, SPSS, 23,0. Foram calculadas as frequências relativas e absolutas, bem como as médias e desvios-padrão. Baseado no tamanho da amostra, na distribuição e no tipo de variável, o nível de significância estatístico foi calculado através do teste U de Mann-Whitney, do teste de Kruskal-Wallis e do teste do qui-quadrado. Foram considerados significativos os valores de p inferiores a 0,05.

Resultados

Neste estudo foram incluídos 414 doentes caucasianos, 50% (n = 207) do género masculino e 50% do feminino, com uma média de idades de 68,77 ± 10,87 anos (intervalo de 28 a 95 anos).

Quanto ao tempo de evolução da doença verificou-se que, 9,4% (n = 39) tinham menos de 5 anos de evolução, 17,6% (n = 73) entre 5 a 10 anos de evolução, 44% (n = 182) entre 10 a 20 anos e 29% (n = 120) mais de 20 anos de evolução.

Em relação ao consumo de tabaco, 34 (8,2%) doentes eram fumadores ativos e 84 (20,3%) ex-fumadores, sendo a carga tabágica média de 33,28 ± 17,59 UMA. Em relação ao consumo de álcool 33,1% (n = 137) eram consumidores, tendo 28,47% destes um consumo excessivo. Tanto o consumo de tabaco como o de álcool foi significativamente superior nos homens (11,6% vs 4,8% e 46,9% vs 8,2%, respetivamente, p < 0,05, teste do qui-quadrado).

Nesta amostra 74,6% (n = 309) dos doentes estavam sob insulinoterapia, verificando-se que os doentes não insulinotratados apresentavam valores significativamente inferiores de HbA1c, PA e RPA-A. (Fig 1). Não se verificaram diferenças entre os grupos em relação à idade ou ao IMC.

Dos 309 doentes insulinotratados 21% (n = 87) apresentavam lipodistrofia. Os doentes com lipodistrofia eram significativamente mais velhos (71,69 ± 9,66 vs 68,42 ± 10,54 anos, p < 0,05, teste U de Mann-Whitney) e tinham um perímetro abdominal superior (112,56 ± 11,28 vs 108,14 ± 11,86, p < 0,05, teste U de Mann-Whitney).

Os dados demográficos e antropométricos divididos por género encontram-se descritos na Tabela 1. Os dados demográficos e antropométricos divididos pelos escalões de IMC encontram-se descritos na Tabela 2.

A média da HbA1c foi de 7,61% ± 1,38% (intervalo de 4,9% a 15,5%) e 64,3% dos doentes tinham um valor superior a 7,1%. A HbA1c foi significativamente superior nas mulheres (7,77% ± 1,54% vs 7,45% ± 1,18%, p < 0,05, teste U de Mann-Whitney) e significativamente inferior nos doentes com menos de 5 anos de evolução da doença (Fig 2).

 

 

Em relação ao IMC, dos 394 doentes em que se calculou o valor, a média foi de 30,41 ± 5,06 kg/m2, o que significa que 37,6% (n = 148) tinham excesso ponderal, 33,8% (n = 133) obesidade grau 1, 14,2% (n = 56) obesidade grau 2 e 4,1% (n = 16) obesidade mórbida. O IMC foi significativamente superior nas mulheres (31,37 ± 5,45 vs 30,24 ± 4,59, p < 0,05, teste U de Mann-Whitney). O excesso de peso foi significativamente superior nos homens (57,4% vs 42,6%, p < 0,05, teste do qui-quadrado), no entanto, a percentagem de obesidade grau 1, 2 e mórbida é significativamente superior nas mulheres (Tabela 2). Quando se comparam os grupos dos diferentes escalões de IMC não se encontra uma associação significativa em relação ao valor da HbA1c. Verificou-se que há um aumento significativo dos valores do PA e do RPA-A com o aumento do grau de obesidade (Tabela 2).

A média do PA foi de 108,58 ± 11,99 cm (intervalo de 77 a 150 cm) e pela classificação de risco cardiovascular baseada neste parâmetro 87,1% dos doentes tinha um risco alto. O PA foi significativamente superior nos doentes com lipodistrofia (112,56 ± 11,28 vs 108,14 ± 11,86, p < 0,05, teste U de Mann-Whitney). O PA foi significativamente inferior nos doentes com HbA1c entre 7,1% a 7,5% quando comparado com os restantes valores como se verifica na Fig 3. A classificação do risco cardiovascular através do perímetro abdominal tem um valor significativamente superior nas mulheres quando comparado com os homens (92,6% vs 81,5%, p < 0,05, teste do qui-quadrado).

 

 

A média da RPA-A foi de 0,67 ± 0,08 (intervalo de 0,46 a 0,98). Este valor foi significativamente superior nas mulheres (0,69 ± 0,08 vs 0,65 ± 0,07, p < 0,05, teste U de Mann-Whitney) e nos doentes com maiores graus de obesidade (Tabela 2).

Discussão

Neste estudo verificou-se que a maioria da amostra tem uma evolução da doença superior a 10 anos, com 30,8% com mais de 20 anos de progressão da diabetes. Isto só é possível porque há uma diversidade de fármacos que permitem prevenir ou adiar as complicações fatais da evolução natural da doença, como a morte cardiovascular.^3,14

Cerca de 1/3 dos doentes desta amostra consumia álcool, sendo 28,47% consumidores excessivos. É importante sensibilizar estes doentes e levá-los ao absentismo, tendo em conta que juntamente com a obesidade e com a DM2 constituem fatores de risco cardiovascular.¹⁴ Por outro lado, o consumo de tabaco também é um fator de risco cardiovascular e deverá ser incentivada a sua cessação, pela disfunção endotelial que este causa.^15,16 O facto de os homens consumirem mais álcool e tabaco provavelmente tem relação com o meio cultural português, em que há menor consumo dessas substâncias pelas mulheres.

Sendo uma consulta especializada era expectável que a percentagem de doentes insulinizados fosse elevada, bem como a presença de lipodistrofia.^17,18 Verificou-se que os doentes insulinotratados tinham valores superiores de HbA1c, PA e RPA-A. Isto poderá ser explicado porque os doentes com valores superiores de HbA1c são os que iniciam insulinoterapia mais rapidamente, além disso, alguns estudos referem que, com a evolução da doença, os doentes deixam de cumprir corretamente as medidas dietéticas¹⁴ o que pode justificar terem valores superiores de PA e RPA-A. Encontrou-se ainda significância entre a idade e a existência de lipodistrofia, o que poderá ser explicado pelo maior número de anos de terapêutica com insulina, com as consequentes repercussões anatómicas no local de administração. Verificou-se ainda que o perímetro abdominal foi superior nos doentes com lipodistrofia, o que poderá ser um viés, pois os doentes foram avaliados por diferentes observadores. No entanto, também poderá ser uma relação lógica, tendo em conta que a lipodistrofia altera a forma abdominal e em alguns estudos é associada a maior IMC e a piores níveis de HbA1c.^17,18 Faltam estudos mais alargados nesta área para suportar estas afirmações.

Nesta amostra verificou-se que a maioria dos doentes continua fora das metas terapêuticas da HbA1c, o que poderá ser justificado tendo em conta a média de idades dos doentes e o longo tempo de evolução da doença associado ao medo da hipoglicemia.¹⁹ O facto dos doentes com menos tempo de evolução estarem mais controlados poderá ser devida à manutenção dos mecanismos eficazes de contrarregulação, com células pancreáticas funcionais e por outro lado, por haver maior adesão às medidas dietéticas e de exercício físico na fase inicial da doença.^14,19

Nesta população de diabéticos apenas uma pequena percentagem tem um IMC considerado dentro dos valores normais, o que reflete o descrito na literatura e deve preocupar os clínicos.^2,7 Estes dados refletem o síndrome metabólico e o ciclo associado ao desenvolvimento das complicações macro e microvasculares nos diabéticos, sendo esta uma das principais variáveis a necessitar de alteração para se obter melhor controlo cardiovascular e glicémico.^1-3,7

Apesar de não se ter encontrado relação entre o IMC e a HbA1c, verificou-se relação com o PA e a HbA1c. Segundo alguns estudos o IMC não é um bom medidor da gordura visceral, que é a mais envolvida no processo de disfunção endotelial, por este motivo, o PA poderá ser uma ferramenta mais útil e com mais valor na avaliação dos diabéticos em relação ao controlo glicémico.^4-6,8-10 Além disso, a classificação de risco cardiovascular pela utilização do PA revelou que a maioria dos doentes tem um risco cardiovascular elevado, mesmo os que têm IMC dentro da normalidade, o que se justifica pelos motivos anteriormente referidos. São necessários mais estudos para definir melhores associações entre a PA e a HbA1c.

A RPA-A também não teve relação com os valores de HbA1c, no entanto foi superior nos idosos. Isto poderá ser explicado pela deposição de adipócitos com o envelhecimento na região abdominal, sendo que por esse motivo o valor de IMC não é diferente consoante a idade, pois esta não avalia a distribuição corporal da gordura.^8-10

Como esperado houve um aumento significativo dos valores do PA e do RPA-A com o aumento do IMC, o que se justifica pelas três serem medidas de avaliação antropométrica relacionadas entre si e que utilizam algumas variáveis comuns no seu cálculo.^{4-6, 9-10}

Nesta amostra, as mulheres eram mais obesas, com valores de RPA-A superiores e com maior percentagem de valores de PA acima do recomendado para o género, o que leva a que tenham maior risco cardiovascular. Isto poderá ser explicado porque a maioria das mulheres nesta amostra estão na menopausa, tendo por isso, maior deposição de gordura visceral, pela diminuição dos estrogénios, que está envolvido no controlo metabólico.^20-22 Faltam mais estudos para definir estas relações e para definir como intervir nesta população para diminuir o risco cardiovascular e melhorar o controlo glicémico.

Este estudo apesar de prospetivo, possui algumas limitações como o número reduzido da amostra, tendo em conta a prevalência desta patologia. Por outro lado, o facto de terem sido diferentes observadores a avaliar a lipodistrofia e a medir o PA, poderá ter levado a valores sobre ou sub estimados destas variáveis.

Conclusão

As mulheres e os doentes insulinotratados estão menos controlados do ponto de vista glicémico e metabólico, sendo uma população a investir na mudança de estilo de vida e hábitos dietéticos. O PA relacionou-se com o mau controlo da HbA1c, sendo necessário mais estudos nesta área para definir melhores associações.

O IMC, o PA e o RPA-A na DM2 correlacionaram-se e serão úteis na avaliação do risco cardiovascular, pelo que a sua integração na avaliação e orientação dos diabéticos poderá ser útil na previsão do controlo metabólico e na definição de metas terapêuticas.

Agradecimentos

Os autores agradecem a todos os médicos que fazem consulta de Diabetologia no Hospital da Figueira da Foz pela ajuda na realização dos inquéritos, bem como às enfermeiras do Hospital de Dia da Diabetes. Sem a contribuição deles este trabalho não seria possível.

 

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Correspondência:Ana F. Costa asf.costa@hotmail.com
erviço de Medicina Interna, Hospital Distrital da Figueira da Foz, Figueira da Foz, Portugal
Gala 3094-001 Figueira da Foz

 

Conflitos de Interesse: Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse na realização do presente trabalho.

Fontes de Financiamento: Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.

Direito à Privacidade e Consentimento Informado: Os autores declaram que nenhum dado que permita a identificação do doente aparece neste artigo.

Proteção de Seres Humanos e Animais: Os autores declaram que não foram realizadas experiências em seres humanos ou animais.

Proveniência e revisão por pares: Não comissionado; revisão externa por pares.

Conflicts of interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

Financing Support: This work has not received any contribution, grant or scholarship.

Confidentiality of data: The authors declare that they have followed the protocols of their work center on the publication of data from patients.

Protection of human and animal subjects: The authors declare that the procedures followed were in accordance with the regulations of the relevant clinical research ethics committee and with those of the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki).

Provenance and peer review. Not commissioned; externally peer reviewed

 

Recebido: 18/04/2018

Aceite: 22/08/2018