Componente demográfica

Houve 221 respostas, efetuadas por 168 mulheres (76%), sendo 134 estudantes (61%). A idade (anos) teve: média = 25,36, desvio-padrão = 3,39, mínimo de 22 e máximo de 40.

A distribuição das respostas foi, por EM: Faculdade de Medicina da Universidade de (Lisboa - 45,0%, Coimbra - 12,2%, Porto - 2,2%); Faculdade de Ciências (da Saúde da Universidade da Beira Interior - 13,1%, Médicas/Nova Medical School - 5,2%); Escola de Medicina da Universidade do Minho (7,9%); Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve (8,3%); e Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar (6,1%).

Contacto directo e Formação pré-graduada em Cuidados Paliativos

A maioria (93%) já tinha convivido em ambiente clínico com pessoas com doença incurável ou terminal, contudo 74% nunca esteve numa Unidade de CP. A maioria teve acesso a aulas de CP (74%), tendo sido elevada (87%) a sua frequência (Tabela 1). Metade dos inquiridos teve aulas com duração total <8 horas, e 23% tiveram mais de 8 horas de ensino (Tabela 2).

Ensino de Cuidados Paliativos e sua importância

A maioria (97%) estava consciente da necessidade de CP e do impacto das doenças crónicas na população portuguesa (77%). Os participantes consideravam pertinente a inclusão da disciplina de CP na educação médica (96%), estando familiarizados com o conceito de CP (75%) e com os diferentes tipos de dor (51%) (Tabela 3). No entanto, a maioria afirmava que a carga horária da disciplina de CP era insuficiente (64%) e que a educação sobre CP no curso de medicina não correspondia ao conhecimento generalista que um médico devia possuir (52%) (Tabela 3).

Constatou-se que apenas 37% da amostra estava familiarizada com os sintomas de um doente terminal e com os sinais físicos de morte iminente (43%), não estando confortável com o processo de comunicação de más notícias (45%). Quase um terço da amostra não se imaginava a falar com um doente terminal sobre a morte (Tabela 3).

Aferição de noções fundamentais sobre Cuidados Paliativos

Os inquiridos conheciam a filosofia dos CP, de modo geral, com mais de 63% de tendências inequívocas e adequadas (Tabela 4). A maioria discordava indubitavelmente com as afirmações: a associação de CP com determinadas especialidades médicas (95%); as dimensões espiritual, psicológica e social não constituírem uma preocupação médica (95%); o sofrimento e a dor física serem sinónimos (91%); nem todos os médicos necessitarem de conhecimentos em CP (89%); a morte dever ser sempre combatida (83%); os CP serem compatíveis com um tratamento agressivo (79%); os CP serem adequados apenas aquando de uma evidente deterioração clínica (78%) (Tabela 4).

Os inquiridos concordavam que a equipa de saúde devia acompanhar a família, inclusive no luto (94%), e que a família devia ser envolvida na atitude terapêutica do doente (93%). Pese embora 67% da amostra considerasse que a medicina não deveria ser eminentemente curativa, cerca de 16% discordou (Tabela 4).

Alguns inquiridos manifestaram alguma dificuldade em posicionar-se relativamente a: distanciamento emocional necessário para a prestação de CP (30%); e CP como sinónimo de cuidados terminais (25%) (Tabela 4).

Componente demográfica

O género e a idade dos inquiridos são compatíveis com o que ocorre nas EM e nos IFG em Portugal. O facto da maior parte dos inquiridos (45%) provir da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa deveu-se ao envolvimento e à divulgação institucional do inquérito junto dos estudantes.

Contacto direto e Formação pré-graduada em Cuidados Paliativos

A maioria dos inquiridos (74%) nunca esteve numa unidade de CP, uma prática contrastante com outras realidades, em que há uma dedicação horária exclusiva para interação com os doentes, como descrito numa EM Finlandesa.¹³Este facto não pode ser totalmente atribuído a uma formação médica deficiente, atendendo ao número e distribuição geográfica das unidades de CP em Portugal.¹⁴

Pese embora a Lei n.º 52/2012 tenha promulgado a criação da Rede Nacional de Cuidados Paliativos e decretado o direito de todos os cidadãos portugueses a aceder a CP,¹⁵são conhecidos os problemas de referenciação, a heterogeneidade da cobertura nacional e a escassez de profissionais de saúde dedicados a CP.⁸O “Observatório de Cuidados Paliativos” salienta os défices, as assimetrias e os entraves aos CP em Portugal.¹⁶A situação é crítica em relação aos CP pediátricos.¹⁷

Positivamente, a maioria (93%) da amostra já conviveu, em ambiente clínico, com indivíduos com doenças incuráveis ou terminais, sendo estes os casos mais referenciados para as unidades de CP. Assim, apesar da maioria dos estudantes não ter tido contacto com uma abordagem especializada em CP, durante a formação médica é garantido o contacto (quase inevitável) com doentes que necessitam desse tipo de cuidados, nos serviços hospitalares de medicina interna e/ou cirurgia geral.

A maioria dos inquiridos (74%) teve acesso a aulas de CP, o que denota uma tendência crescente nos últimos anos nas EM. A propósito, a Resolução da Assembleia da República n.º 5/2017 recomenda a implementação de formação pré e pós-graduada obrigatória em medicina paliativa, bem como a sua inclusão como especialidade reconhecida pela Ordem dos Médicos.¹⁸A maioria dos estudantes (87%) frequentou as aulas de CP. Metade dos inquiridos teve aulas com duração ≤8 horas, menos do que se verifica na Suíça (25 horas de ensino obrigatório na Universidade de Basel) ou na Finlândia (53,5 horas de ensino obrigatório na Universidade de Tampere), países que têm investido no ensino de CP nas EM.^13,19A parcela de inquiridos com aulas de duração >18 horas (15%) pode ser explicada pela frequência da disciplina opcional de CP nas EM, ou nos designados domínios verticais como ocorre na Universidade do Minho.

Ensino de Cuidados Paliativos e sua importância

A maioria dos participantes estava familiarizada com o conceito de CP, uma tendência alinhada com outras realidades mundiais, como o Reino Unido, a Turquia e a Índia.^10,20,21

Mais de metade da amostra estava familiarizada com os diferentes tipos de dor. No entanto, é importante realçar que alguns estudos estrangeiros revelam que os estudantes evidenciam falta de conhecimentos e desconforto em lidar com a dor, assim como reportam um défice no ensino neste domínio.^21-23A dor é comum nos doentes seguidos por equipas de CP afectados por variadas patologias crónicas, em fases avançadas.²³É clara a necessidade de o controlo da dor fazer parte do leque de conhecimentos e competências de um médico.²¹A Associação Internacional para o Estudo da Dor considera que as EM deveriam incluir o ensino da dor no seu currículo obrigatório,²⁴e o Programa Nacional de Controlo da Dor (da Direção-Geral de Saúde) refere a necessidade de melhorar a formação pré e pós-graduada na abordagem da dor.²⁵Um estudo recente, acerca do ensino da dor crónica, analisou precisamente a perspetiva dos estudantes das oito EM e dos IFG em Portugal, concluindo que são necessárias mudanças no currículo das EM para que os futuros médicos desenvolvam competências e combatam o sofrimento “evitável” dos seus doentes.²⁶De facto, em Portugal, a aprendizagem da dor como “doençaper se” não tem alocadas horas de ensino obrigatório em todas as EM, acabando o conhecimento por ser adquirido através do contacto com casos esporádicos, por interesse pessoal, ou posteriormente durante a experiência profissional.²⁷

Em relação à identificação dos sintomas em CP e aos sinais físicos da iminência de morte, a generalidade das respostas indica que os inquiridos se sentiam familiarizados com os mesmos, não sendo possível, no entanto, observar uma tendência inequívoca. Na realidade, a Organização Mundial de Saúde preconiza a identificação precoce, avaliação adequada e tratamento rigoroso dos problemas físicos, psicossociais e espirituais dos doentes em CP.^28,29

Os participantes denotaram um desconforto na relação com o doente, mais claro na comunicação de más notícias. Quase um terço da amostra não imaginava uma conversa sobre a morte com um doente terminal. Tal indica que durante a educação médica há carências ao nível da aprendizagem e da prática da relação médico-doente terminal. Outros estudos suportam a preocupação acerca da qualidade de comunicação de más notícias por parte de médicos e estudantes de medicina, que se consideram mal preparados para o efeito após o término da educação pré-graduada.^10,21,30-32A falta de preparação em CP dos estudantes, relativamente à comunicação com os doentes em fase paliativa, está documentada.^21,33

A prevalência crescente de doenças crónicas está intimamente relacionada com a prática de CP, sejam os doentes oncológicos ou não.³³Os inquiridos, em relação a estas doenças, estão conscientes do impacto das mesmas na população, sendo causadoras de sofrimento de longa duração, da necessidade de CP e da importância da disciplina de CP. Anualmente, cerca de 71% de todas as mortes são causadas por doenças crónicas.³⁴Cerca de sete em cada dez mortes, em Portugal, são causadas por doenças que beneficiavam de CP.³⁵É sabido que a maioria dos adultos que necessitam de CP tem doenças com agravamento progressivo, como cardiovasculares (38,5%), cancro (34%), respiratórias (10,3%), SIDA (5,7%) e diabetes mellitus (4,6%).³⁶Este número de pessoas que necessita de CP terá tendência para aumentar futuramente.³⁷

A maioria era da opinião que a carga horária da disciplina de CP foi insuficiente durante o curso. Através da consulta dos planos de estudo das EM portuguesas, disponíveis nos respetivos sítios eletrónicos oficiais (março de 2019), constatou-se que todas abordam o tema dos CP, mas a maioria fá-lo em currículo optativo. A educação insuficiente em CP é também uma preocupação partilhada por estudantes de universidades estrangeiras, de contextos distintos, nomeadamente do Reino Unido, Áustria, Omã ou Turquia, constatando-se uma ausência de correspondência entre a necessidade de formação em CP (reconhecida pelos estudantes) e a oferta curricular vigente.^21,32,38,39

O termo composto “educação insuficiente” remete para uma preparação incompleta em CP para o exercício da profissão, noção comprovada pelas respostas obtidas em A11 que, apesar de uma distribuição dispersa, tendem mais para “Discordo Totalmente” (29%). Esta distribuição é compreensível, dados: o grau variável de conhecimentos de CP, as possíveis diferentes opiniões acerca do adequado funcionamento e melhoria dos CP, e a opinião acerca da extensão de conhecimento de CP que um médico generalista deveria possuir.

Em Portugal, a educação médica em CP situa-se numa posição inferior ao percentil 50 (afastado de países como Israel, Noruega e o Reino Unido), segundo uma investigação promovida pela Associação Europeia de CP.⁴⁰Nesta, o objeto de estudo foram as universidades europeias e foi tido em conta: o número de EM de cada país, a existência da disciplina de CP, e o seu caráter opcional ou obrigatório.⁴⁰É importante, no entanto, não ignorar o trajeto positivo que as EM têm vindo a percorrer no sentido de melhorar a formação médica pré-graduada em CP, mormente desde o ano letivo 2016/2017.

A educação adequada em CP aporta vantagens significativas para os estudantes e os jovens médicos. Um estudo espanhol - que analisou qualitativamente o impacto de um curso opcional de CP nos estudantes, durante 4 anos, - concluiu que: os alunos são ajudados a tornarem-se e a agirem como médicos; os benefícios de uma visão holística sobre o doente são identificados, assim como a importância de envolver a sua família; os CP possibilitam a abertura de um novo campo de conhecimento; a reflexão dos estudantes acerca do seu desenvolvimento pessoal é estimulada e são aprofundadas as capacidades humanísticas; por último, o contacto prático com os doentes é essencial.⁴¹Estas evidências aumentam a confiança num avanço curricular na área da medicina paliativa, desejado tanto pelos órgãos de ensino e da saúde, quanto por toda a comunidade de estudantes de medicina.

Aferição de noções fundamentais sobre Cuidados Paliativos

A clara tendência de resposta foi, em todas as afirmações da Tabela 4, concordante com a filosofia atual dos CP.³As oito afirmações, que apresentam uma das seis hipóteses com a maioria de respostas, revelam que os inquiridos consideravam que os CP: não são compatíveis com um tratamento agressivo; estão direcionados para os vários tipos de dor e para o sofrimento, nunca esquecendo a sua diferença; são praticados aceitando a morte como um processo natural; estão atentos à família, acompanhando-a e apoiando-a.^3,42

Apesar da literatura evidenciar que o conhecimento dos estudantes sobre CP é limitado, devendo ser privilegiada a melhoria do ensino nesta matéria,^21,43-47a maioria dos participantes (89%) reconheceu a necessidade desse conhecimento.

Os estudantes de medicina não estão preparados para cuidarem de doentes com doenças terminais e em fim de vida, especialmente no acolhimento das suas necessidades psicossociais e espirituais.⁴³Todavia, a maioria dos inquiridos (95%) assume as dimensões espiritual, psicológica e social como parte da preocupação médica.

Os inquiridos sabem que os conhecimentos em CP são transversais a todos os médicos, através de uma abordagem paliativa que encara a pessoa doente como um todo. Se os médicos especialistas em CP tomassem a seu cargo todos os casos em fase paliativa, os médicos generalistas e outros especialistas poderiam começar a desresponsabilizar-se no que toca ao controlo básico de sintomas e ao apoio psicossocial da díade doente/família. Além disto, naturalmente que não existem e nunca existirão especialistas em CP suficientes para cobrir todas as necessidades de um país.^20,33

Nas outras quatro afirmações que constam da Tabela 4, nomeadamente A12, A13, A15 e A20, apesar de haver alguma dispersão, a direção das respostas foi correta. Estas variações podem dever-se a afirmações que suscitam mais dúvidas: a confusão entre CP e Cuidados Terminais (A12) que, apesar de se sobreporem, não se limitam à terminalidade da vida; a dúvida de os CP também se aplicarem a doentes que não apresentam uma clara trajetória de deterioração (A13); a relação emocional adequada a desenvolver com o doente (A15); finalmente, o intuito apenas curativoversuso evitamento da cronicidade (A20).

No seu conjunto, este estudo apresenta uma amostra de estudantes e IFG que têm em mente os princípios básicos dos CP, subsistindo, no entanto, algumas dúvidas que revelam um deficiente contacto com a medicina paliativa e um escasso número de horas de currículo obrigatório em CP. De facto, o contacto prático - em falta no ensino de CP - é essencial, permitindo não só a melhoria das competências clínicas como a melhoria da relação médico-doente.⁴¹Os estudantes que frequentaram um curso de CP mostraram-se surpresos com a visão humana e holística providenciada pelo curso, sentiam-se mais preparados para a prática clínica, e afirmavam que a aprendizagem em CP é útil e aplicável a qualquer tipologia de doente.^35,48

As recomendações internacionais e nacionais fomentam o investimento em CP na formação de futuros médicos, visando a capacitação destes, para melhor responderem às necessidades das pessoas com doenças crónicas, avançadas.^5,49,50Portugal tem feito um esforço neste sentido, mas há ainda uma oportunidade de crescimento, de modo a normalizar a medicina paliativa como parte integrante de um ensino médico de excelência.

Limitações do estudo

Este estudo tem várias limitações.

Não se pode garantir a representatividade dos estudantes e IFG.

O preenchimento do questionário foi voluntário, não resultando numa amostra aleatória simples, o que pode constituir uma fonte de erro.

No que diz respeito ao pedido de divulgação do questionário eletrónico, este foi assegurado sobretudo pelas Associações de Estudantes das oito EM. Apenas a Direção da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa deferiu o pedido e, através do seu Gabinete de Gestão Curricular, difundiu o inquérito pelos estudantes. Em relação às outras EM, as formalidades exigidas pelas respetivas Direções não puderam ser cumpridas no curto intervalo em que o estudo decorreu.

Houve ainda outras limitações. Não foi realizada uma análise da validade do questionário como instrumento de medição. Não foi realizada uma distinção entre o currículo obrigatório e o opcional em CP, que tem variações nas oito EM, um aspeto que podia ser diferenciador ao analisar as respostas. Não foi questionada a extensão de conhecimento de CP que um médico generalista deveria ter.