Introdução

Em Portugal, enfrentar o desafio de gerir o Serviço de Urgência Geral (SUG) permanece uma tarefa extremamente complexa. Nos últimos anos, tem-se observado um aumento significativo na afluência de utentes a nível dos serviços de urgência, com consequente sobrelotação hospitalar e sobrecarga das equipas médicas.¹ A triagem de Manchester é uma ferramenta de gestão que hierarquiza os doentes segundo vários discriminadores em cinco prioridades. Estas são: não urgente (cor azul), pouco urgente (verde), urgente (amarelo), muito urgente (laranja) e emergente (vermelho).² Nota-se que, em média, 43% dos casos são classificados como não urgentes e poucos urgentes, chegando a atingir 56% em certas épocas do ano e hospitais selecionados por todo o país.^3,4Esta procura leva a sobrelotação das urgências que, aliada à falta de recursos humanos, resulta numa necessidade crescente de contratação de pessoal, tempos de espera mais longos, tempos de permanência prolongados, desgaste profissional, menor qualidade na prestação de cuidados, maior risco de erros médicos e, consequentemente, uma redução da satisfação dos doentes.⁵ Estas tendências são semelhantes às observadas noutros países.⁶

O controlo desta afluência não é possível sem um investimento dedicado a nível comunitário, e as entidades governamentais têm vindo a afixar medidas para regulamentar os tempos de espera e outros objetivos nas urgências.⁷ A nível internacional, reconhece-se a falta de evidência sistemática sobre a melhor solução a ser implementada.⁷ Entre as me-didas propostas, incluem-se a criação de vias rápidas de atendimento (fast tracking) e outras intervenções na triagem, como reencaminhamento de situações não urgentes para os cuidados de saúde primários (CSP).^9-11

A caraterização da população de uma urgência é um passo fundamental para compreender as suas necessidades, bem como as necessidades intra-hospitalares, de forma a otimizar a atuação das diferentes equipas de saúde.¹² Neste estudo, procuramos caraterizar a população que recorre ao SUG do nosso hospital, nomeadamente os doentes triados com as cores verde e azul no sistema de triagem de Manchester.

Assim, avaliamos a afluência desses doentes, com o objetivo de caraterizá-los em relação à sua necessidade de internamento e da sua capacidade de acesso aos serviços de saúde comunitários.

Metodologia

Este estudo foi elaborado de acordo com o recomendado nas guidelines Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, versão para estudos transversais (STROBE statement - cross-sectional studies).¹³

Este estudo é observacional e retrospetivo, de centro único, decorrendo no Serviço de Urgência de um hospital distrital, de outubro de 2018 a maio de 2019. Todos os detalhes dos doentes permaneceram confidenciais, e o trabalho foi desenhado como parte de um programa de melhoria de qualidade do serviço, sem intervenção ativa, e, portanto, sem necessidade de aprovação ética. O período de estudo foi selecionado face coincidir com outros projetos de melhoria clínica através da plataforma BIPublisher©.

Incluímos todos os adultos (≥ 18 anos) que foram admitidos ao serviço de urgência durante o período de estudo, com prioridade verde ou azul na triagem. Excluímos doentes diretamente triados para a pequena cirurgia, oftalmologia e otorrinolaringologia, dado que poderiam afetar a interpretação e conclusão dos dados.

A colheita dos dados foi efetuada pelos autores através da avaliação retrospetiva do sistema de saúde informático (plataforma BIPublisher©). A análise foi independente entre pelo menos 2 autores. Todas as discrepâncias foram resolvidas através de discussão formal do caso ou mediante consultoria a um terceiro autor.

Foi feita uma análise das características demográficas da população do estudo, incluindo sexo, prioridade clínica, se foi ativada via azul, qual o modo de proveniência e se tinham acesso a cuidados de saúde primários.

O destino na alta foi definido como o nosso outcome primário. Como destinos possíveis, definimos internamento, domicílio, centro de saúde, consulta externa, lar ou instituição, médico assistente privado, transferência para urgência de outro hospital, alta por abandono e alta contra parecer médico.

O número de admissões na urgência foi o nosso outcome secundário. Define-se pelo número de urgências por doente num período de 6 meses, podendo ser classificados como normal users (< 4 admissões), frequent flyers (≥ 4 admissões) e high users (≥ 10 admissões).

Apresentamos os dados das características demográficas, do outcome primário e do outcome secundário através de frequências absolutas, percentagens, média e desvio-padrão. Procurámos analisar a associação entre o destino na alta, usando esta variável de forma categórica [internamento; não internamento], e o número de admissões na urgência, utilizando o teste do Qui-quadrado e calculando as respetivas razões de probabilidade - odds ratio (OR). De igual modo, analisámos ainda a relação entre estes outcomes e outras variáveis categóricas, como a idade, modo de proveniência, ativação de via azul (ou seja, admissão no SUG encaminhado por outro serviço de saúde) e acesso a cuidados de saúde primários (CSP). Todas as condições de aplicabilidade do teste Qui-quadrado foram verificadas nestas análises.

Toda a análise estatística foi feita com recurso ao software informático SPSS v.26. Considerámos resultados estatisticamente significativos se p < 0,05 e estatisticamente muito sig-nificativos se p < 0,005.14,15 Todos os resultados estatísticos foram calculados e apresentados para um intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Apresentamos as caraterísticas da população na Tabela 1. Incluímos um total de 41 066 episódios, para uma média de 169 admissões por dia. A média de idades foi de 47 anos. 58% dos doentes eram do sexo feminino (n = 23 771). Quase todas as admissões incluídas eram de prioridade verde, com apenas 3 de prioridade azul. Cerca de 6% dos doentes tinham sido referenciados pela via azul (n = 2644). A grande maioria deslocou-se ao Serviço de Urgência pelo seu próprio pé, sem ativação de serviços de saúde ou observação prévia (n = 35 538, 86,5%). Dos doentes, 68,4% estavam inscritos numa uni-dade de saúde da nossa área de referenciação (n = 28 080), enquanto que 29,2% estavam inscritos numa outra unidade de saúde. 2,4% não tinham unidade de saúde atribuída.

Tabela 1: Caraterísticas Demográficas da População. 

DESTINO NA ALTA

Na Tabela 2 apresentamos os resultados de acordo com o destino na alta. Tivemos um total de 40 567 episódios (98,8%) com alta para ambulatório. Apenas 499 doentes (1,2%) ficaram internados.

Tabela 2: Destino na Alta. 

Usando o teste de Qui-quadrado, calculámos as potenciais associações entre o destino na alta, considerando internamento versus alta para ambulatório, com as variáveis de idade, modo de proveniência, ativação de via azul e acesso a CSP. Todas as associações calculadas foram para n = 41 066. Houve uma associação estatisticamente muito significativa entre o destino na alta e a idade (p <0,001). Quanto maior a idade do doente, maior a razão de probabilidade de ficar internado (OR 1,67; 95% CI 1,57 - 1,77). Para além disso, houve uma associação estatisticamente muito significativa do destino com a proveniência e com a ativação de via azul. Um doente admitido no SUG tendo vindo pelo seu próprio pé tem uma razão de probabilidade oito vezes menor de ficar internado (OR 0,24; 95% CI 0,20 - 0,29; p < 0,001). Por sua vez, um doente com ativação de via azul tem uma razão de probabilidade duas vezes maior de ficar internado. (OR 2,2; 95% CI 1,7 - 2,7; p < 0,001). Não houve uma associação entre o destino e a capacidade de acesso aos CSP (p = 0,407).

NÚMERO DE ADMISSÕES NA URGÊNCIA

Na Tabela 3 apresentamos os resultados de acordo com o número de vindas ao SUG. Trezentos e três doentes tiveram 4 ou mais episódios ao longo dos 8 meses do estudo, perfazendo um total de 1366 episódios (3,3%), enquanto que 8 doentes tiveram 10 ou mais episódios, perfazendo 113 doentes. O número máximo de admissões para um doente no período de estudo foi de 35 admissões.

Tabela 3: Número de Admissões na Urgência 

Usando o teste de Qui-quadrado, calculámos as mesmas associações que para o destino na alta, para n = 41 066.

Houve uma associação estatisticamente muito significativa entre o número de admissões e a idade (OR 1,31; 95% CI 1,18 - 1,45; p <0,001). Quanto maior a idade, maior a probabilidade dos doentes virem mais vezes à urgência. Não houve qualquer associação entre o número de admissões e a proveniência (p = 0,592) ou a ativação de via azul (p = 0,436).

Houve uma associação estatisticamente muito significativa entre o número de admissões e a capacidade de acesso aos CSP (p <0,001). No entanto, a associação fez-se no sentido dos doentes com este acesso virem mais vezes à urgência (OR 4,75, 95% CI 2,37 - 9,55).

Finalmente, não houve qualquer associação entre o destino dos doentes e o número de admissões (p = 0,145, OR 0,74, 95% CI 0,49 - 1,11).

Discussão

Em relação ao outcome primário, este estudo demonstra uma associação estatisticamente muito significativa do destino na alta com a idade, modo de proveniência e ativação de via azul. Permite-nos assim determinar que, como não será de surpreender, a idade é um fator muito relevante no destino final do SUG, sendo que doentes com idades mais avançadas ficam mais vezes internados. No entanto, o modo de vinda à urgência e a observação prévia por outro serviço de saúde também se revelam cruciais. Isto é demonstrável dado que apenas 0,9% dos doentes que vieram pelo seu próprio pé ficaram internados, a comparar com os 3,6% que vieram por outros meios. De igual modo, 2,7% dos doentes com via azul ficaram internados, a comparar com 1,1% dos doentes sem via azul.

Para além disso, demonstra-se uma associação estatisticamente muito significativa do número de admissões com a idade e com a capacidade de acesso aos CSP. De facto, doentes com mais idade têm maior probabilidade de recorrer mais vezes ao SUG. Por outro lado, os doentes com maior número de admissões não eram aqueles sem acesso aos CSP.

Este é o primeiro estudo do nosso conhecimento em Portugal que compara diretamente estas variáveis. Esta caraterização poderá permitir a implementação de medidas para agilizar e dinamizar o SUG, nomeadamente projetos dirigidos à estratificação de idade, modo de vinda, ativação de via azul ou número de admissões recentes na urgência. Desde os resultados preliminares do estudo que se implementou na urgência dois circuitos distintos: não-ambulatório e ambulatório, em parte de acordo com o modo de proveniência, cuja análise será contemplada noutro estudo.

Uma grande vantagem deste estudo é o seu tamanho amostral. No entanto, não demonstrámos associação entre odestino na alta e o número de vindas à urgência. Apesar de poder verdadeiramente não existir uma associação, temos de ter em conta que o número de frequent flyers e high users é baixo, o que limita conclusões definitivas. De igual modo, o número de doentes internados é baixo em comparação com as altas. Estas diferenças diminuem o poder estatístico destas categorias e dificulta a extrapolação segura dos resultados. Temos de considerar outros fatores fora do nosso controlo como limitações do estudo. Provavelmente, o acesso aos CSP poderá não traduzir verdadeira capacidade de resposta por parte dos mesmos. Finalmente, este estudo foi realizado num centro único, pelo que limita a generalização destes dados para o resto do país. Estudos prospetivos poderão colmatar estas limitações e vieses amostrais.

Conclusão

Ao identificar variáveis de risco, como a idade ou modo de proveniência, mais facilmente construiremos capacidade de resposta para os nossos doentes. Mais estudos têm de ser realizados para identificar e solucionar dificuldades sistémicas do SUG.