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Introdução
Globalmente, as doenças respiratórias crónicas encontram-se entre as principais causas de morbimortalidade,1 estimando-se que na União Europeia os custos anuais com o seu tratamento ascendam a 380 biliões de euros.2 Em Portugal, são a terceira causa de morte, correspondendo a 9,1%do total de óbitos ocorridos.3 A sua prevalência tem vindo a aumentar nas enfermarias de Medicina Interna, assumindo-se como a primeira causa de internamento, responsável por mais de 35% das admissões.4
As linhas gerais do Programa de Formação da Especialidade de Medicina Interna (PFEMI) são definidas pela portaria nº 614/2010 publicada a 3 de agosto no Diário da República.5 Este documento determina que são objetivos de formação adquirir conhecimentos de etiopatogenia, epidemiologia, fisiopatologia, anatomia patológica, semiologia clínica e laboratorial, diagnóstico e terapêutica de entidades nosológicas em 19 áreas da medicina, uma das quais a pneumologia. Não está ainda definido um currículo que especifique os conhecimentos e as competências a adquirir na área da patologia respiratória durante a formação especializada em Medicina Interna para a obtenção do título de Especialista.
O European Board of Internal Medicine desenvolveu uma proposta de currículo europeu para a formação pós-graduada em Medicina Interna. Este documento encontra-se organizado em milestones, às quais se encontram associadas entrustable professional activities (EPAs).6 As EPAs permitem uma avaliação holística baseada em competências e na confiabilidade na sua execução, pressupondo uma aprendizagem tutelada, com diferentes níveis de supervisão consoante a crescente autonomia do Interno de Formação Especializada.7,8Constituem-se como tarefas essenciais ao exercício da atividade profissional que exigem conhecimentos específicos, geralmente adquiridos com o treino, necessárias para a qualificação enquanto profissional, executáveis dentro de um determinado tempo, observáveis e mensuráveis e que reflitam as competências a serem adquiridas.6,7
A European Respiratory Society desenvolveu o projeto HERMES (Harmonised Education and Training in Respiratory Medicine for European Specialists) com o objetivo de harmonizar a educação e formação, abordando a heterogeneidade da formação em doenças respiratórias entre os vários países europeus.9-11Na sua versão de 2006,10 este programa define múltiplas competências a serem adquiridas, passíveis de se organizarem em EPAs.
Os autores apresentam uma proposta de currículo em doenças respiratórias para a Formação Especializada em Medicina Interna, baseado em competências, obtida por amplo consenso entre Internos de Formação Especializada, Diretores de Serviço e/ou Responsáveis de Formação e Internistas dedicados a esta área.
Métodos
Com base na proposta da European Respiratory Society para a formação pós-graduada em Medicina Respiratória do Adulto publicada por R. Loddenkemper et al,10 foi criado um questionário no Google Forms® com cada um dos objetivos de formação proposto no documento - Questionário A. Este foi enviado a especialistas de Medicina Interna com reconhecida experiência na abordagem do doente respiratório e que na altura constituíam a direção do Núcleo de Estudos de Doenças Respiratórias da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. Para cada objetivo foram colocadas 3 opções de resposta: a) não deve fazer parte da formação durante o Internato de Medicina Interna; b) deve ser um objetivo do Internato de Medicina Interna a ser atingido até ao final do 2º ano; c) deve ser um objetivo do Internato de Medicina Interna a ser atingido até ao final do 5º ano. Quando para um determinado objetivo as respostas atingiam um valor ≥80,0%, foi assumido que essa opinião refletiria um consenso sobre a referida competência. Assumimos que quando os inquiridos selecionavam a resposta “deve ser um objetivo do Internato de Medicina Interna a ser atingido até ao final do 2º ano” que estava implícita a aceitação da resposta “deve ser um objetivo do Internato de Medicina Interna a ser atingido até ao final do 5º ano”. Assim, quando não foi atingido o valor de consenso de 80% na resposta “deve ser um objetivo do Internato de Medicina Interna a ser atingido até ao final do 2º ano”, essas respostas foram contabilizadas como “deve ser um objetivo do Internato de Medicina Interna a ser atingido até ao final do 5º ano”.
Um segundo questionário - Questionário B - distingue-se do Questionário A por excluir os objetivos que nesse inquérito reuniram ≥80,0% respostas “não deve fazer parte da formação durante o Internato de Medicina Interna”. O Questionário B foi enviado por email através da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna a todos os Diretores e Responsáveis de Formação dos Serviços de Medicina Interna (B1) e Internos de Formação Especializada (B2). O critério de consenso para os questionários B1 e B2 manteve-se em ≥80,0%.
A resposta a todos questionários foi voluntária e anónima. As respostas ao questionário A foram obtidas entre junho e julho de 2019, ao questionário B1 entre julho de 2020 e março de 2021 e ao questionário B2 entre dezembro de 2020 e março de 2021. Assim, foram obtidos 3 grupos de respostas refletindo a opinião de Internistas com experiência em patologia respiratória (A), Diretores/Responsáveis de formação de Serviços de Medicina Interna (B1) e Internos de Formação Especializada em Medicina Interna (B2).
A recomendação para a inclusão de cada um dos objetivos foi estratificado em 4 níveis: i) Forte, quando todos os grupos fazem a mesma recomendação; ii) Moderada, quando 2 dos grupos fazem a mesma recomendação; iii) Fraca, quando apenas 1 dos grupos apoia a recomendação; e iv) Não Consensual, quando nenhum grupo obtém um consenso na resposta ≥80,0%. Quando um objetivo do Internato de Medicina Interna deve ser atingido até ao final do 5º ano com recomendação Moderada, o grupo que não suporta a recomendação pode ter obtido consenso para que fosse um objetivo a atingir até ao final do 2º ano ou não ter obtido consenso acerca da competência.
Resultados
Foram obtidas 6 respostas ao questionário A, 23 ao questionário B1 e 59 ao questionário B2 (Tabela 1).
Na Tabela 2 encontram-se identificados os objetivos que obtiveram Recomendação Moderada ou Forte para inclusão no programa de formação do Internato de Formação Especializada em Medicina Interna.
Tabela 2: Objetivos a atingir durante a Formação Especializada em Medicina Interna - Recomendações Moderadas e Fortes.
Os objetivos com recomendação fraca, não consensuais e não recomendados a serem incluídos no programa de formação podem ser consultados no Material Suplementar - Anexo A.
Discussão
Este trabalho é a primeira proposta curricular baseada em competências para o PFEMI na área da patologia respiratória. Dos 262 objetivos avaliados inicialmente, 196, divididos por 25 categorias, reúnem um consenso superior ou igual a 80,0% à sua inclusão no PFEMI. Noventa e sete destes objetivos têm um grau de recomendação Forte, ou seja, são recomendadas por todos os grupos questionados: Especialistas de Medicina Interna dedicados à área respiratória, Diretores de Serviço/Responsáveis de Formação e Internos de Formação Especializada em Medicina Interna. Podemos por isso concluir que a implementação desta proposta irá de encontro aos desejos de todos os envolvidos no PFEMI, sejam eles formandos ou formadores.
A Tabela 2 identifica objetivos de formação para o PFEMI. O IFE deverá atingir competência em cada um desses objetivos. A demonstração de competência implica a aplicação no contexto adequado do domínio dos objetivos de formação propostos, sejam eles de natureza abstrata (ex. conhecimentos teóricos, atitudes, etc.) ou concreta (ex. gestos técnicos, prescrição de estratégias diagnósticas ou terapêuticas). Uma ou várias competências podem resultar em EPAs, ou seja, o reconhecimento de autonomia ao IFE para a abordagem de determinadas patologias ou realização de procedimentos sem necessidade de supervisão.12
Esta proposta curricular permite individualizar o ritmo de aprendizagem para cada IFE, em oposição à tradicional estruturação exclusivamente baseada no tempo decorrido desde a inclusão no PFEMI. Reconhecer que alguns IFE poderão ser mais rápidos a atingir os objetivos de formação, permite que mais precocemente sejam orientados na aquisição de objetivos mais complexos, evitando momentos de estagnação na sua aprendizagem. Por outro lado, IFE com atraso na aquisição de competências podem ser mais facilmente identificados e alvo de medidas pedagógicas individualizadas. Nesse sentido, sugerem-se duas milestones para a aquisição destas competências: até ao final do 2º ano (47 competências) e até ao final do 5º ano (149 competências) do PFEMI. Estes momentos serão meramente indicativos, devendo-se sempre privilegiar o ritmo individual do IFE. A adoção deste modelo para todas as áreas do PFEMI poderá inclusivamente ter implicações na definição da duração do Internato uma vez que o acesso à titulação como especialista em Medicina Interna basear-se-ia não no tempo decorrido desde o início do PFEMI, mas sim na demonstração que todas as competências necessárias foram adquiridas, tenham elas demorado mais ou menos do que 5 anos.
Esta proposta baseia-se exclusivamente nas respostas obtidas, não tendo sido imposta nenhuma orientação fisiopatológica, etiopatogénica ou casuística para determinar quais as competências a serem adquiridas mais precocemente. Os resultados demonstram que até à primeira milestone, de uma forma geral, é esperado que o IFE adquira competência na identificação, interpretação e tratamento dos principais sintomas e sinais da patologia respiratória. É igualmente esperado que tenha capacidade para realizar ou interpretar meios complementares de diagnóstico como a gasometria, a radiografia de tórax ou o eletrocardiograma. Nesta fase da sua formação também deve ser capaz de diagnosticar e iniciar terapêutica de primeira linha às principais patologias respiratórias agudas e crónicas, como por exemplo a asma, a DPOC, a pneumonia, o pneumotórax, a embolia pulmonar, o derrame pleural, etc. É na segunda fase do PFEMI que é esperado que o IFE adquira competência sobre o diagnóstico e terapêutica de doenças respiratórias menos frequentes, aplique tratamentos de segunda linha a doenças respiratórias mais comuns, ou use e interprete meios complementares de diagnóstico de maior complexidade.
Algumas das competências recomendadas na área respiratória sobrepõe-se a outras áreas de formação do PFEMI. A adoção deste modelo requer que os responsáveis pela formação das diferentes áreas tenham igual consenso quanto à aquisição da competência e o momento em que deverá ser adquirida ao longo do Internato.
Acreditamos que esta proposta curricular permitirá igualmente uma melhor organização e homogeneização da formação a nível local e nacional. Os responsáveis pela formação especializada em Medicina Interna poderão indexar os momentos formativos às respetivas competências que visam promover a aquisição, sejam eles apresentações de caso clínico, revisões temáticas, Journal Club, casuística de observação de doentes, relatórios, discussão clínica entre pares ou orientadores, etc. Esta indexação poderá identificar redundâncias (demasiado tempo alocado à aquisição da mesma competência) ou insuficiências (competências sem tempo atribuído ou sem possibilidade de serem adquiridas a nível local), assim como orientar auditorias e a implementação de projetos de melhoria contínua da formação. Por outro lado, a nível nacional o planeamento das iniciativas formativas deve ser preferencialmente orientado para colmatar as insuficiências identificadas localmente através de cursos, webinars, reuniões científicas, identificação de locais para estágios, etc.
A metodologia para realizar a avaliação se a competência foi adquirida pelo IFE não foi alvo deste trabalho e será certamente um desafio. A implementação de critérios e métodos de avaliação nacionais certamente contribuirão para uma classificação mais justa, mas terá que forçosamente adaptar-se às características de cada local de formação. Devem ser estimulados métodos de avaliação durante a prática clínica quotidiana em situações que exijam ao IFE a demonstração do domínio da competência em questão. A observação direta, a consulta de registos clínicos eletrónicos ou simulações de caso padronizadas, são alguns exemplos de métodos de avaliação focados na prática clínica.
O nosso estudo apresenta limitações. Os questionários aos Diretores/Responsáveis de Formação e aos IFE foram elaborados com base num modelo curricular escolhido por apenas 6 Especialistas de Medicina Interna com maior experiência na área respiratória e após exclusão de algumas competências em que pelo menos 5 deles concordavam que não deviam fazer parte do PFEMI. No entanto, acreditamos que esse viés não foi significativo para a proposta final uma vez que das 196 competências recomendadas 134 contam com o consenso ≥80,0% deste grupo. Por outro lado, 72,4% das competências recomendadas pelos Especialistas de Medicina Interna com maior experiência na área respiratória obtiveram um grau de recomendação Forte, ou seja, foram também recomendadas pelos restantes grupos inquiridos.
Também, os resultados foram obtidos em resposta a um email enviado pela Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. Trata-se de uma amostra de conveniência, sem ajuste para áreas geográficas ou momento da carreira médica que reflita a população de IFE ou Especialistas em Medicina Interna.
Em 2018, Tabin et al9 publicou uma atualização ao currículo em Medicina Respiratória do Adulto promovido pela European Respiratory Society. Considerámos que a proposta inicial de Loddenkemper et al10 é mais facilmente transponível para um programa de formação baseado em competências, motivo pelo qual foi a escolhida para fundamentar o nosso questionário.
As competências que um Especialista de Medicina Interna deve dominar são dinâmicas ao longo do tempo. Esta dinâmica deve também ter em consideração o desenvolvimento de novos conhecimentos científicos e técnicos, assim como as próprias políticas de saúde. Acreditámos que a metodologia utilizada na obtenção desta proposta curricular é simples e reprodutível ao longo do tempo, permitindo sempre que necessário uma atualização das competências a atingir durante o PFEMI.
Conclusão
Esta proposta curricular visa a melhoria da formação especializada em Medicina Interna na área respiratória, sugerindo um modelo formativo baseado em competências alicerçado num amplo consenso de Especialistas dedicados à área respiratória em Medicina Interna, Diretores/Responsáveis de Formação de Serviços e Internos de Formação Especializada. Mais do que dar respostas definitivas, pretende abrir espaço à discussão do PFEMI, não só na área respiratórias, mas em todas as dimensões do conhecimento que um Especialista de Medicina Interna deve dominar.
