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Introdução
A IC é uma síndrome clínica caracterizada por uma alteração cardíaca estrutural e/ou funcional corroborada por elevados níveis de peptídeos natriuréticos e/ou evidência objetiva de congestão pulmonar ou sistémica.1,2Manifesta-se por sintomas como a dispneia, o cansaço e os edemas dos membros inferiores e por sinais entre os quais o aumento da pressão venosa jugular e as crepitações à auscultação pulmonar.2
Segundo a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), a IC pode ser classificada como IC FEVE reduzida (≤ 40%), IC FEVE ligeiramente reduzida (41%-49%) e IC FEVE preservada (≥ 50%).1,2
A IC apresenta elevada morbimortalidade com consequências negativas na qualidade de vida e nos custos dos cuidados de saúde. Estima-se que esta síndrome afetava mais de 64 milhões de pessoas em todo o mundo, em 2017. A sua prevalência tem aumentado graças à melhoria da sobrevida após o diagnóstico de IC associado ao tratamento baseado em evidência científica. Em 2019, segundo o projeto ATLAS da Heart Failure Association, a prevalência média de IC na Europa era de 17 por 1000 pessoas, mas em Portugal de 44 por 1000 de acordo com o estudo EPICA.3 Contudo, em maio de 2024, foram divulgados os resultados do estudo PORTHOS (estudo de prevalência de insuficiência cardíaca em Portugal), estimando-se que um em cada seis portugueses com mais de 50 anos (16,54%) tenha insuficiência cardíaca. O estudo PORTHOS revelou ainda que a IC FEVE preservada é o fenótipo mais dominante (prevalência estimada de 15,22%) e que nove em cada dez doentes desconhecia a sua condição. É ainda importante referir que o mesmo estudo refere uma prevalência de IC no sexo feminino 2,3 vezes superior ao sexo masculino. Finalmente, o estudo PORTHOS constata um aumento de prevalência de IC com a idade atingindo 30% em indivíduos com mais de 70 anos.4,5
No Ocidente, a hospitalização por esta síndrome representa 1%-2% de todos os internamentos hospitalares, constituindo a causa mais frequente de hospitalizações em indivíduos com mais de 65 anos.6,7Destes doentes, cerca de 30%-40% teve hospitalização prévia por IC agudizada e 50% são readmitidos num intervalo de 1 ano.8,9
A morte de causa cardiovascular é a principal causa de morte em 1 ano no doente com IC.10 A acumulação de comorbilidades constitui um forte preditor de morbilidade e mortalidade destes doentes e apesar do prognóstico ter vindo a melhorar, a sua mortalidade mantém-se elevada sem grande diferença significativa entre IC com FEVE reduzida e preservada. O risco de mortalidade aumenta com os internamentos hospitalares recorrentes por descompensação da síndrome.3,11
A IC apresenta um elevado peso económico nos sistemas de saúde em todo o mundo que, dado o aumento da prevalência, irá também aumentar.12 Um estudo levado a cabo em 197 países em 2012 estimou um custo total de US$ 108 mil milhões (60% custos diretos; 40% custos indiretos).13 Em 2014, Portugal estimou um custo direto de € 299 milhões (39% internamentos hospitalares; 24% medicamentos; 17% diagnóstico; 16% consultas; 4% emergências, cuidados continuados e outras necessidades) e indireto de € 106 milhões, com um custo médio de medicamentos prescritos por doente de € 287.14
Considerando a fragilidade, as comorbilidades e idade mais avançada destes doentes, as diretrizes de orientação clínica europeias e norte-americanas contemplam a inclusão destes doentes em programas especiais de seguimento (recomendação IA) no sentido de se reduzir o reinternamento e consequentemente os custos em saúde. É nesta linha de ação que em Espanha surge, em 2011, o programa UMIPIC (Unidades de Manejo Integral para Pacientes con IC) que corrobora a significativa redução do número de reinternamentos e admissões nos serviços de urgência pelos doentes que integram este programa.15
O programa UMIPIC apresenta-se como um modelo de gestão de doentes crónicos com IC, sobretudo idosos com múltiplas comorbilidades, centrado na educação do doente e seus familiares, avaliação integral da pluripatologia do doente com IC e continuidade assistencial em coordenação com os cuidados de saúde primários.16
Tendo como base o programa UMIPIC, o Serviço de Medicina Interna do Hospital Infante D. Pedro, integrante da Unidade Local de Saúde da Região de Aveiro (ULSRA) funda a 24/11/2022 a Unidade de Medicina de Insuficiência Cardíaca de Ambulatório (UMICA) cujo objetivo primordial é a melhoria na abordagem do doente com IC (com especial enfoque no doente idoso com múltiplas comorbilidades), com consequente aumento da qualidade de vida, redução de recurso ao serviço de urgência e redução de reinternamentos. Para tal é privilegiada a avaliação precoce por uma equipa de seis médicos especialistas em Medicina Interna e três enfermeiros com formação em IC e reabilitação cardíaca. A UMICA integra dois dias de consulta por semana, um dia de hospital de dia e contacto telefónico disponível entre as 8h e as 20h dos dias úteis. A regularidade de observação dos doentes está dependente da avaliação clínica podendo as remarcações ocorrer semanalmente, quinzenalmente, mensalmente, a cada trimestre, semestre ou ano.
Pela necessidade de uma abordagem multidisciplinar, em janeiro de 2024 foi criada a Consulta de Grupo de Insuficiência Cardíaca (CGIC) que conta com uma reunião mensal em conjunto com Cardiologia, Nefrologia e Cuidados Paliativos.
Cumprindo o protocolo e os mesmos objetivos, a UMICA integra oficialmente o programa UMIPIC desde 07/05/2024, tornando-se na primeira unidade portuguesa incluída no projeto que visa melhorar a abordagem do doente com IC segundo as mais recentes recomendações e reduzir o número de eventos adversos.
Analisar o impacto da unidade de IC do Serviço de Medicina Interna da ULSRA (UMICA) na redução do número de eventos adversos relacionados com IC (episódios de urgência e internamento hospitalar) e explorar a associação de eventos adversos após a admissão na UMICA com as características demográficas, clínicas, de comorbilidades ou hábitos de consumo.
Métodos
Desenho e tipo de estudo: Estudo observacional retrospetivo realizado em contexto hospitalar de doentes admitidos na UMICA entre 24/11/2022 e 24/05/2023 (6 meses).
Considerações éticas e proteção de dados: Foram cumpridos os protocolos para a proteção de dados segundo a legislação em vigor, tendo sido obtido parecer favorável ao trabalho por parte do Encarregado da Proteção de Dados, assim como pela Comissão de Ética da ULSRA. Os participantes forneceram consentimento informado prévio à inclusão dos seus dados para análise no presente trabalho.
Participantes: Foram considerados elegíveis todas as novas admissões de doentes com diagnóstico de IC na consulta da UMICA no período referido referenciados a partir do Serviço de Urgência e do internamento. Foram excluídos todos os doentes já seguidos previamente em consulta de IC e que mantiveram seguimento na unidade.
Fontes de informação e variáveis: A informação foi obtida a partir dos registos clínicos dos doentes acompanhados na UMICA. Foram recolhidos dados demográficos (idade, sexo), clínicos (índice de massa corporal, classe da New York Heart Association (NYHA), classificação da IC quanto à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), classificação da IC quanto à etiologia, número de eventos adversos (admissões em urgência e internamento) relacionadas com a IC no período de seis meses antes e após a admissão na UMICA), laboratoriais (porção N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP), hemoglobina glicada (HbA1c), índice de saturação da transferrina (IST) e creatinina sérica (sCr)), a presença de comorbilidades (hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), fibrilhação auricular (FA), cardiopatia isquémica, acidente vascular cerebral (AVC), doença arterial periférica, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), doença renal crónica (DRC) e anemia) e os hábitos de consumo de álcool e/ou tabaco.
Análise de dados: A análise de dados foi realizada utilizando o software SPSS 29.0® definindo-se o valor de significância estatística em a=0,05. A análise descritiva realizada incluiu a apresentação de frequências absolutas e relativas para variáveis qualitativas e a média e desvio-padrão para variáveis quantitativas, ou mediana e amplitude interquartil quando o pressuposto da distribuição normal não se verificou. Depois de dicotomizar as variáveis relativas à proporção de eventos adversos relacionados com a IC entre o período até seis meses antes e o período seis meses após a admissão na UMICA, a comparação foi realizada através do teste de McNemar. A associação para cada uma das variáveis demográficas, clínicas, de comorbilidades ou hábitos de consumo com os eventos adversos após a admissão na UMICA foi analisada através do odds ratio calculado por regressão logística univariada. Embora descritas em tabela com todas as categorias consideradas na recolha de dados, foram dicotomizadas para a análise de regressão logística: a classificação da IC (fração de ejeção preservada / todas as outras categorias), a classe NYHA (I e II, III e IV) e os hábitos de consumo de álcool ou tabaco (nenhum / todas as outras categorias).
Resultados
Caracterização dos participantes: apresenta-se na Tabela 1 os dados biométricos, proveniência, classe funcional de IC segundo a NYHA, dados laboratoriais relevantes e comorbilidades dos doentes. No período considerado, foram avaliados 100 novos doentes pela UMICA (51% do sexo masculino), com uma média de idades de 81,7 ± 9,3 anos. A maior parte dos doentes (70%) foi encaminhada a partir do internamento. As classes funcionais da NYHA mais prevalentes foram I e II. À data de admissão o valor mediano de NT-proBNP foi de 2397 pg/mL. A HTA, dislipidemia, FA, excesso de peso ou obesidade e DM2 foram as comorbilidades mais prevalentes representando 90%, 75%, 61%, 56%e 50% respetivamente. Na Tabela 2 caracteriza-se a IC dos participantes segundo a FEVE e a etiologia. A IC FEVE preservada é a que apresenta maior prevalência (60%). A etiologia da IC mais encontrada na amostra é a hipertensiva (19%) seguida da isquémica e valvular (ambas com 18%). De referir que em 31% dos doentes a causa de IC não está esclarecida.
Eventos adversos (episódios de urgência e internamentos hospitalares): No período até seis meses antes da admissão na UMICA, a maior parte dos participantes (n = 99, 99%) teve pelo menos um evento adverso relacionado com a IC, sendo o máximo de seis eventos (para um participante) e o mínimo de um evento (para 66 participantes). O número de eventos adversos relacionados com a IC no período após seis meses da admissão na UMICA foi de 31 (31%), com o mínimo, um evento, a ser observado em 17 participantes e o máximo, quatro eventos, em dois participantes. A diferença da proporção deste tipo de eventos adversos entre o período até seis meses antes e o período seis meses após a admissão na UMICA foi estatisticamente significativa (p <0,001).
Associação entre características e comorbilidades dos doentes com a ocorrência de eventos adversos até seis meses após a admissão na UMICA: Na Tabela 3 verifica-se uma associação estatisticamente significativa entre os doentes apresentarem classe funcional NYHA III e IV ou DRC (categoria > G3a para a taxa de filtração glomerular de acordo com “KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”) e maior possibilidade de ter evento adverso nos 6 meses seguintes à admissão na UMICA.17
Discussão
Os dados obtidos com este trabalho, realizado numa fase inicial da formação da UMICA na ULSRA, demonstram que uma unidade de insuficiência cardíaca composta por médicos internistas e uma equipa de enfermagem é capaz de alcançar o objetivo de diminuir a proporção de eventos adversos (admissões no serviço de urgência e internamentos hospitalares por IC) dos doentes nos 6 meses seguintes à sua integração no programa comparativamente com os 6 meses precedentes. A diferença de proporção estatisticamente significativa entre apresentar pelo menos um evento adverso nos 6 meses prévios à integração na UMICA de 99% versus 31% no período dos 6 meses seguintes evidencia o efeito positivo da unidade no acompanhamento dos doentes com IC.1 Este resultado vai ao encontro das conclusões obtidas num estudo levado a cabo por Cerqueiro et al (2015) do projeto UMIPIC (Espanha) que serviu de guia para a criação da UMICA, baseando-se na abordagem integral do doente idoso com IC e múltiplas comorbilidades. Nesse estudo, as equipas da UMIPIC verificaram uma redução na percentagem de admissões nas urgências (redução de 73%) e internamentos hospitalares por IC (redução de 85%) durante o primeiro ano de seguimento comparativamente com o o ano precedente. As características dos doentes que integravam a amostra do estudo espanhol (n = 258) foram semelhantes às do nosso trabalho: a idade média foi igual (81,7 anos), 48,1% do sexo feminino e 87,6% dos doentes eram hipertensos. Contrariamente ao estudo de Cerqueiro et al o nosso trabalho não contemplou a diferença entre admissões no serviço de urgência sem consequente internamento e internamentos hospitalares de facto, considerando-se este aspeto uma limitação do presente estudo a ter em atenção em trabalhos futuros. Outro aspeto que não integra os resultados deste trabalho embora se verifique no estudo de Cerqueiro et al é a contabilização das admissões nos serviços de urgência e internamentos hospitalares não relacionados com IC. Seria também relevante observar qual o resultado obtido pela UMICA quanto a esta característica dado que o estudo espanhol, à semelhança de outros, não observou redução no número de internamentos não relacionados com IC. Contudo, os seus resultados demonstraram que o programa UMIPIC evita a descompensação por IC que é o principal motivo de hospitalização.1,15
À semelhança do trabalho de Cerqueiro et al (2015) é importante referir que, ainda que não constitua um objetivo deste estudo, a redução do número de eventos adversos levada a cabo pela UMICA terá sido igualmente responsável pela diminuição dos custos económicos associados às admissões urgentes e hospitalizações.1,3,15
No que diz respeito às associações entre as características e comorbilidades dos doentes da amostra com a ocorrência de eventos adversos até seis meses após a admissão na UMICA verificou-se uma maior probabilidade nos doentes com classe funcional III e IV da NYHA e nos doentes com DRC.
A classe funcional da NYHA estratifica o risco da IC. Existe uma suposição geral que esta classificação constitui uma medida precisa do risco de mortalidade. Assim sendo, seria expectável que doentes com classe funcional III e IV apresentassem um maior risco de eventos adversos nos 6 meses após a inclusão no programa UMICA. Tal resultado verifica-se para os doentes com NYHA III e IV comparativamente com os doentes NYHA I e II.18
Os doentes com IC apresentam um elevado risco de comorbilidades que se associam a maior risco de eventos adversos, custos em saúde e mortalidade. A relação entre o coração e os rins é íntima. A disfunção destes órgãos conduz a um ciclo vicioso de deterioração cardiorrenal. Consequentemente, as hospitalizações são frequentes. Os resultados do nosso estudo indicam, de facto, que existe uma maior probabilidade dos doentes com IC e DRC (independentemente do seu estádio) apresentarem maior número de eventos adversos nos 6 meses de seguimento pela UMICA. De acordo com Szlagor et al (2023) o agravamento da função renal tem um impacto negativo no doente com IC sendo a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) o determinante mais significativo da progressão geral da IC. Na nossa amostra, 36% dos doentes apresentam DRC e segundo Damman et al (2014) quase metade dos doentes com IC sofre de DRC.19,20
O presente estudo apresenta algumas limitações que merecem reflexão: apresenta um viés de seleção dado que a amostra é não probabilística (integra os doentes admitidos na UMICA através do internamento ou urgência que não tinham consulta de IC prévia); apresenta um viés de informação dado que há variáveis que não foram recolhidas nomeadamente os motivos de admissão na urgência e internamento hospitalar, admissões e hospitalizações por causas não relacionadas com IC, distinção entre número de admissões na urgência e internamentos hospitalares e ausência de amostra comparativa para análises de eficácia). Os autores apresentam ainda como limitação a não apresentação da terapêutica realizada pelos participantes (ainda que não seja objetivo do presente trabalho, importa realçar que tendo em consideração a particularidade de cada doente, a equipa médica considera as atuais diretrizes de prática clínica da IC, nomeadamente “2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure” na prescrição dos fármacos modificadores de prognóstico, fármacos que atuam sobre os sintomas e necessidade de implantação de dispositivos médicos. Estudos futuros serão necessários para integração dos dados em falta e contínua monitorização do trabalho efetuado pela UMICA.
Contudo, o presente trabalho demonstra um dos principais objetivos da criação desta unidade de tratamento de IC: a redução do número de eventos adversos neste grupo de doentes, afastando-os dos quadros de descompensação que sobrecarregam os serviços de urgência e camas de internamento hospitalar.
