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Introdução
Os cuidados paliativos visam a melhoria da qualidade de vida dos pacientes com doenças avançadas e irreversíveis. Por vezes, no decurso da doença, surgem sintomas refratários às medidas paliativas instituídas, sendo a sedação paliativa uma potencial opção.1
A sedação paliativa é definida como a administração intencional de fármacos em doses e em combinações necessárias para reduzir a consciência de um doente em situação avançada de doença tanto quanto necessário de modo a aliviar um ou mais sintomas refratários.2 É um direito previsto por lei, com o objetivo de aliviar o sofrimento, não encurtar a vida, não devendo ser confundido com eutanásia, suicídio medicamente assistido ou práticas para antecipar a morte.3
Por ser uma área dos cuidados paliativos potencialmente geradora de controvérsia, a European Association for Palliative Care (EAPC) publicou em 2024 recomendações atualizadas sobre o tema com a definição clara dos conceitos e orientações terapêuticas: enquadram em doentes terminais, sem definir um período de tempo de esperança média de vida; esclarecem que se aplica a qualquer tipo de sofrimen-to, seja por sintomas físicos, psicológicos ou sofrimento existencial; define refratoriedade como sintoma intratável (para o profissional de saúde) e intolerável (para o paciente); estabelece a necessidade de proporcionalidade de cuidados, quer em termos de profundidade de sedação (leve-profunda), com a titulação terapêutica para a dose mínima capaz de aliviar o sofrimento, mantendo tanto quanto possível a interação com o meio; define em termos de tempo (contínua-intermitente), podendo ser usada sedação intermitente para um alívio temporário enquanto se aguarda o efeito de outras terapêuticas (sedação transitória) ou para proporcionar uma pausa da situação clínica (sedação temporária); realçam a autonomia dos doentes, com os quais deve ser discutido o plano de cuidados sempre que possível; salienta que a decisão de sedação é independente da decisão de hidratação. Além disso, são definidas linhas orientadoras da terapêutica: em primeira linha, recurso a benzodiazepinas, sobretudo o midazolam; em segunda linha, neurolépticos, sobretudo cloropromazina e levomepromazina.1
Recomenda-se, ainda, uma monitorização do nível de sedação e documentação do processo nos registos clínicos.4,5
Os dados da prática clínica, a nível mundial, refletem uma aplicação da sedação paliativa sobretudo em doentes oncológicos, com recurso na grande maioria dos casos a midazolam. O principal sintoma a motivar sedação é o deli-rium, seguindo-se a dispneia e a dor.6,7
Em Portugal, os poucos estudos que existem refletem em grande proporção os doentes oncológicos. Os principais motivos de sedação e fármacos utilizados seguem os estudos internacionais.8-10
Por ser uma área ainda pouco avaliada no nosso país, consideramos ser importante a realização de mais estudos que analisem a prática clínica em Portugal, sobretudo em doentes não oncológicos, de forma a permitir a reflexão e discussão interna das práticas em curso, assim como a comparação com a prática de outros centros. É assim objetivo do estudo analisar a prática de sedação paliativa em regime de internamento de uma equipa intra-hospitalar de suporte em cuidados paliativos (EIHSCP) com apoio direto aos doentes oncológicos e não oncológicos.
Material e Métodos
DESENHO DE ESTUDO
Desenvolvemos um estudo observacional de coorte re-trospetivo de doentes com doença avançada submetidos a sedação paliativa pela EIHSCP de um hospital secundário no norte do país, no período compreendido entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2022.
Os pacientes foram identificados por pesquisa na base de dados eletrónica de episódios de seguimento pela equipa. Foram eliminados os episódios de doentes que mantiveram seguimento em consulta externa ou em regime de consultadoria. Os restantes episódios de seguimento foram analisados com recurso aos registos clínicos no processo clínico eletrónico e foram identificados os doentes submetidos a sedação paliativa.
O estudo foi aprovado pela Comissão de Proteção da Dados e Comissão de Ética (042/CES/JAS).
VARIÁVEIS
Com recurso ao processo clínico eletrónico, foram co-lhidas características dos pacientes, nomeadamente sexo, idade e doença de base, assim como o motivo de sedação, fármacos utilizados e doses, e prescrição de fluidoterapia.
RESULTADOS
Os resultados analisados foram o controlo sintomático e a sobrevida após início de sedação. Considerou-se controlo sintomático quando no registo clínico constavam descrições de “calmo”, “sereno” ou “controlado”.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis categóricas foram especificadas como contagens e percentagens, e as variáveis contínuas foram especificadas usando médias e desvios-padrão, para variáveis com distribuição normal, e medianas com intervalo interquartil (IIQ) nos restantes casos. As comparações entre variáveis categóricas foram realizadas com recurso ao teste qui-quadrado de Pearson ou teste Exato de Fisher quando apropriado; teste t de Student de diferença de valores médios para amostras independentes com distribuição normal ou o teste Wilcoxon rank-sum nos restantes casos. Foi realizada análise bivariada e considerado um nível de significância de 5%. A análise estatística foi realizada com recurso ao Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 26).
Com esta análise, pretende-se compreender a aplicação de sedação paliativa em doentes com doença oncológica vs. doença não oncológica. Além disso, pretende-se analisar a influência do fármaco e dose utilizada no controlo dos sintomas e o impacto na sobrevida.
Resultados
POPULAÇÃO
Foram revistos 484 episódios de seguimento pela EIHSCP em 2022, identificando-se um total de 55 episódios (11,4%) de doentes submetidos a sedação paliativa. Estes doentes apresentavam idades compreendidas entre os 24 e os 97 anos, média 70,4 anos (±14,5 anos), sendo 69,1% do sexo masculino (n=38).
No que diz respeito à doença avançada subjacente, 70,9% (n=39) dos doentes apresentavam doença neoplásica, 25,5% (n=14) doença não neoplásica e 3,6% (n=2) sobreposição de ambas, num caso neoplasia da próstata e doença renal crónica terminal, noutro neoplasia renal e insuficiência cardíaca avançada (Tabela 1).
A neoplasia mais prevalente foi a do pulmão (30,8%; n=12), seguindo-se a do pâncreas (12,8%, n=5). Das doenças não oncológicas, a mais prevalente foi a insuficiência cardíaca (35,7%, n=5), seguindo-se a fibrose pulmonar (21,4%, n=3) e a doença renal crónica terminal (14,3%, n=2) (Tabela 2).
INDICAÇÃO
Quanto ao motivo de sedação, o mais frequente foi a inquietação (47,3%), seguindo-se a dispneia (40,0%) e a dor (12,7%). Em 12,7% dos doentes houve sobreposição de sintomas a motivar sedação (Tabela 3). Na neoplasia do pulmão, o principal motivo foi a dispneia (66,7%), seguindo-se a inquietação (41,7%) e a ansiedade (8,3%).
CONSENTIMENTO
A decisão de sedação paliativa foi tomada em concordância dentro da equipa e apresentada ao doente e/ou procurador de cuidados de saúde como opção terapêutica, tendo sido obtido o seu consentimento verbal.
TERAPÊUTICA
O midazolam foi o fármaco utilizado em todos os doentes, em doses que oscilaram entre 7,2 e 120,0 mg/dia. Foi utilizado maioritariamente sob perfusão contínua (80,0%); em 10,9% dos doentes foi utilizado de forma intermitente e em 9,1% foi iniciado de forma intermitente e posteriormente transitado para perfusão contínua.
Paralelamente, para o controlo sintomático, foram utilizados outros fármacos: em 96,4% dos doentes foi utilizada terapêutica opióide, sobretudo a morfina (94,3%), mas também a buprenorfina (3,8%) e o fentanil (1,9%) transdérmicos; em 18,2% foram utilizados antipsicóticos, sobretudo o haloperidol (40,0%) e a levomepromazina (40,0%), mas também a clorpromazina (10,0%) e a quetiapina (10,0%).
Cerca de 63,6% dos doentes cumpriram fluidoterapia durante a sedação paliativa.
MONITORIZAÇÃO
Em 38,2% os registos eram omissos sobre a obtenção do controlo sintomático com a sedação paliativa e em 7,3% houve descrição de ausência de controlo sintomático.
O tempo mediano entre o início de sedação e o fim da vida foi de 32,5 horas, sendo que 64,8% dos doentes faleceram em <48 h.
DOENÇA ONCOLÓGICA VERSUS NÃO ONCOLÓGICA
Comparando os doentes com doença oncológica e doença não oncológica, não foram documentadas diferenças significativas na idade (p=0,738), dose máxima de midazolam (p=0,407), mortalidade <48 h (p=1,00) ou sobrevida média (p=0,820) (Tabela 4).
Comparando os doentes com neoplasia do pulmão com as outras neoplasias, não houve diferença significativa na idade (p=0,754), mortalidade <48h (p=0,486) ou sobrevida média (p=0,826). Verificou-se uma tendência para utilizar doses superiores de midazolam na neoplasia do pulmão, embora não tenha alcançado a significância estatística (p= 0,060) (Tabela 5).
Não se verificou correlação entre a dose máxima de midazolam e mortalidade <48h (p= 0,395).
Discussão
Este é um dos poucos estudos a analisar a implementação de sedação paliativa em doentes em hospital de agudos, bem como a comparar duas populações distintas, oncológica com a não oncológica.
Documentamos uma taxa de sedação paliativa próxima ao descrito na literatura,8 com 25,5% dos doentes sendo portadores de doença não oncológica. O principal motivo de sedação foi a inquietação e o principal fármaco utilizado foi o midazolam; não se documentaram diferenças em relação à idade, dose diária de midazolam ou sobrevida média em relação a estas duas populações.
POPULAÇÃO
Tal como noutros estudos,8 encontramos uma preponderância de aplicação da sedação paliativa - assim como de cuidados paliativos na globalidade - em doentes oncológicos. É, no entanto, reconhecido que os cuidados paliativos devem ser prestados a doentes com patologia não oncológica e que esta tem potencialidade de gerar sintomas que, de igual forma, podem ser de difícil controlo ou mesmo refratários.
Entre as equipas de cuidados paliativos é descrita uma percentagem muito variável de sedação paliativa, com percentagens a oscilar entre 0 e 55% em revisões mais antigas11 e, em estudos mais recentes, nacionais e internacionais, entre 9,6%-67%.6-10O valor encontrado no nosso estudo, de 11,4% é semelhante ao descrito em estudos portugueses (9,6%-16%),8-10mas relativamente mais baixo ao praticado noutros países. Diferenças culturais, radicadas numa menor capacidade de tolerância ao sofrimento de sociedades ocidentais e industrializadas podem justificar as diferenças na frequência do procedimento. O conceito errado, mas ainda vigente, de que a sedação paliativa precipita deliberadamente a morte, pode contribuir também para esses números.
INDICAÇÃO
No nosso estudo, o principal motivo de sedação foi a inquietação terminal, definida como um delirium agitado que ocorre em algumas pessoas nos últimos dias de vida.12 Assim, os nos-sos resultados são congruentes com estudos de outros centros que apontam o delirium como principal motivo de sedação.6-10
A dispneia refratária é o segundo principal motivo de sedação encontrado neste estudo, estando no enquadramento do que foi a nossa revisão da literatura, seguindo-se a dor não passível de controlo.6-10
Apesar de recentemente a EAPC ter reconhecido o sofrimento existencial como motivo para sedação paliativa, ainda é uma temática complexa e geradora de controvérsia, o que pode explicar o facto de termos apenas um doente na população em análise cujo motivo de sedação foi sofrimento existencial.1,13,14Também no estudo recente desenvolvido em Portugal, envolvendo vários centros, verificou-se que apenas 8,2% dos doentes (4 em 49) foram sedados por sofrimento existencial - ainda assim, uma percentagem superior à identificada neste estudo.8
TERAPÊUTICA
O midazolam foi o principal fármaco utilizado neste estudo e na revisão efetuada, o que está de acordo com as recomendações da EAPC.1
No que diz respeito às terapêuticas utilizadas para controlo sintomático, verificou-se que o uso de antipsicóticos foi bastante inferior ao reportado em estudos prévios.6,8No entanto, os nossos dados são suportados pela literatura na seleção do midazolam como fármaco de eleição para o delirium terminal.1 Por outro lado, outros estudos comprovaram que a associação de benzodiazepina a neuroléticos permitiu melhor controlo da agitação em doentes com patologia avançada.8
A frequência de recurso à fluidoterapia neste estudo é congruente com a literatura internacional, que apresenta valores de 12%-93%.9,10A decisão sobre a oportunidade para manter hidratação artificial deve ser altamente individualizada. Fatores como o incómodo para o doente, o risco de hiperhidratação e, principalmente, a capacidade de se hidratar naturalmente antes do início da sedação. É crucial que, se a morte sobrevier, não seja por desidratação num doente previamente capaz de se hidratar. A morte, a ocorrer, deve ser decorrente do percurso normal da doença e não por interferência de fármacos sedativos ou pela omissão de hidratação adequada.
MONITORIZAÇÃO
A sobrevida mediana de 32,5 h foi sobreponível a outros estudos nacionais (h-72 h),8-10A tipologia dos fármacos e as doses utilizadas não se relacionaram com a sobrevivência durante a sedação. Estes dados acrescentam à evidência científica acumulada de que a sedação não antecipa o processo de morte”.15-17
Apesar de as recomendações europeias sugerirem uma documentação do nível de sedação e do grau de controlo,18 isso não foi feito por rotina em todos os doentes, nem nos estudos revistos, sendo um elemento crucial na monitorização adequada do conforto durante o procedimento, a melhorar no futuro.
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Tanto quanto sabemos, é a primeira vez que é feito estudo comparativo entre doentes oncológicos e não oncológicos, não se verificando diferenças na aplicação da sedação paliativa. Já o maior uso de sedação paliativa em doentes com neoplasia do pulmão, comparativamente a outras neoplasias, e com tendência para uso de doses superiores de midazolam, denota a agressividade sintomática desta neoplasia.
A principal desvantagem deste estudo é o facto de ser retrospetivo - verificou-se um claro viés de registo, já que muita informação relativa ao nível de sedação e grau de controlo sintomático não constava dos registos clínicos, algo que um estudo prospetivo permitiria aferir. Além disso, um estudo prospetivo permitira perceber o processo de tomada de decisão da instituição de sedação paliativa e as partes envolvidas na decisão - algo que deve ser avaliado e refle-tido no futuro.
Conclusão
Com este estudo documentamos uma taxa de recurso a sedação paliativa próxima ao descrito na literatura (11%) e com cerca de 25% dos doentes portador de doença não oncológica. O principal motivo de sedação foi a inquietação terminal e o principal fármaco utilizado o midazolam, sem que se tenham documentado diferenças em relação à idade, dose diária de midazolam ou sobrevida média dos doentes, quer nos oncológicos, quer nos não oncológicos. A avaliação da prática clínica é importante para a reflexão e melhoria da prática clínica, permitindo esta análise demonstrar que a sedação paliativa é uma estratégia terapêutica específica, usada em casos selecionados em que não existe alívio de sin-tomas com as estratégias standard. Consideramos que este estudo permitirá abrir horizontes para alargar a aplicação da sedação paliativa aos doentes não oncológicos, afirmando-se claramente como uma prática que não antecipa a morte.
