Colecistectomia Videolaparoscópica Transumbilical (Single Site) com Equipamento de Laparoscopia Convencional

 

António Alves Júnior¹, Izabele Rabelo de Oliveira²,Milena Passos Lima², Alessandra Freitas Vasconcelos Barros³, José Jeová de Oliveira Filho⁴, Hernan Augusto Centurion Sobral⁵

¹Professor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), ²Académicas de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), ³Médica residente em cirurgia geral do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS), ⁴Médico cirurgião do aparelho digestivo, ⁵Médico cirurgião coloproctologista

Correspondência

 

RESUMO

OBJECTIVO: Descrever o procedimento cirúrgico dacolecistectomia por via transumbilical utilizando instrumentos de colecistectomialaparoscópica convencional. DOENTES E MÉTODOS:O estudo envolveu 12 doentes, com idade média de 42,7 anos e índice de massa corporal médio de 30,76, submetidos a colecistectomia laparoscópica por via transumbilical. Foram utilizados um trocarte de 10 mm (ótica de 30o), um trocarte de 3 mm e outro de 5 mm, introduzidos via transumbilical. Quando necessário, um trocarte de 2 mm foi introduzido no flanco direito para auxiliar a dissecção do canal cístico e artéria cística. Quando disponível, ótica de 5 mm e 30° foi posicionada em trocarte de 5 mm no momento da colocação de clips no cístico e artéria cística, dando passagem ao clip através do trocarte de 10 mm. RESULTADOS: Em seis doentes utilizou-se a viatransumbilical como acesso único. Em cinco, foram utilizados 2 locais. Num doente com obesidade mórbida houve conversão paravideolaparoscopia convencional devido a hemorragia de difícil controle da artéria cística. Todos os procedimentos foram realizados com instrumentos de videolaparoscopia convencional. Todos os doentes tiveram excelente evolução pós-operatória e efeito estético. CONCLUSÃO: A colecistectomia por via transumbilical, utilizando instrumentos devideolaparoscopia convencional, é uma opção cirúrgica possível, segura e promissora.

PALAVRAS-CHAVE: Colecistectomia, videolaparoscopia convencional/instrumentação,Transumbilical EndoscopicSurgery.

 

Transumbilical Videolaparoscopic Cholecystectomy (Single Site) with Standard Laporoscopic Instruments

ABSTRACT

AIM: Describe the surgical procedure of transumbilical cholecystectomy using standard laparoscopic instruments. PATIENTS AND METHODS: The study enrolled 12 patients, with average age 42,75 and average body mass index 30,76, who underwent transumbilical laparoscopic cholecystectomy. A 10 mmtrocar (scope 30°), 3mm and 5mm trocars were introduced in umbilical scar. In order to help dissection of cystic duct and cystic artery, a 2mm trocar was introduced in right flank if necessary. If available, a 5mm (30° scope) optic was introduced in a 5 mm trocar at the moment of clipping the cystic duct and cystic artery, giving passage to the clipper by the 10 mmtrocar. RESULTS: Six patients underwent single porttransumbilical cholecystectomy. Five used 2 sites. In a morbid obese patient, it was necessary to convert into a conventional laparoscopic cholecystectomy (four sites) due to massive bleeding from cystic artery. All procedures were performed using standard laparoscopic instruments. There were no postoperative complications and all patients had excellent esthetic effect. CONCLUSION: Transumbilicalcholecystectomy using standard laparoscopic instruments represents a safe, feasible and possible surgical option.

KEYWORDS: Cholecystectomy, standard videolaparoscopic/Instrumentation,Transumbilical Endoscopic Surgery.

 

 

INTRODUÇÃO

Em 1987 Phillipe Mouret realizou a primeira colecistectomia videolaparoscópica. Quase simultaneamente, os franceses Dubois e Perissat também realizaram colecistectomias videolaparoscópicas. Tal técnica substitui de maneira gradual a colecistectomia por laparotomia^1,2. Só em 1990 a colecistectomia por videocirurgia seria introduzida no Brasil pelo cirurgião Thomas Szego no Hospital Albert Einstein em São Paulo¹.

O desenvolvimento do NOTES (Natural Orifice TransluminalEndoscopic Surgery), cirurgia minimamente invasiva por orifícios naturais, tem sido apontado como uma nova revolução na cirurgia³. Acredita-se que o NOTES possibilita a diminuição da resposta metabólica e da dor pós-trauma cirúrgico, além de promover benefícios estéticos^4-6.

Em Março de 2007 o cirurgião brasileiro RicardoZorrón, juntamente com a sua equipa do Hospital das Clínicas de Teresópolis, no Rio de Janeiro, realizou a primeira colecistectomia por orifícios naturais, em humanos, utilizando a via transvaginal⁷. No mês seguinte, o francês Dr. Jacques Marescaux realizou um procedimento semelhante, com êxito, numa doente de 30 anos⁸. Tal intervenção abriu as portas para que outros procedimentos fossem realizados por NOTES, utilizando-se também os outros orifícios naturais como a boca e o ânus⁹.

Simultaneamente, a cicatriz umbilical também tem sido utilizada como acesso cirúrgico representando uma transição entre avideolaparoscopia convencional e a cirurgia por orifícios naturais. Esse novo procedimento cirúrgico, também conhecido como TUES (Transumbilical EndoscopicSurgery), utiliza a via transumbilical como principal e/ou único acesso, diferentemente da videolaparoscopia convencional que utiliza três a quatro locais para colecistectomia⁸.

Em Sergipe, a primeira colecistectomia utilizando a via transumbilical foi realizada com êxito pelo Dr. Antônio Alves Junior, no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, em Outubro de 2008. A partir dessa experiência, novos procedimentos vêm sendo realizados, demonstrando que a cirurgia transumbilical é possível mesmo utilizando os instrumentos da cirurgia videolaparoscópica convencional. O objectivo do presente trabalho é descrever o procedimento cirúrgico de colecistectomia por viatransumbilical utilizando instrumentos decolecistectomia laparoscópica convencional.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O presente estudo envolveu 12 doentes (Quadro 1) os quais foram submetidos à colecistectomialaparoscópica via transumbilical ou TUES (Transumbilical endoscopic surgery). Três doentes eram do sexo masculino e 9 do sexo feminino, a idade variou entre 22 e 77 anos (média 42,75 anos) e o índice de massa corporal (IMC) variou entre 24,88 e 44,01 (média 30,76), sendo que em apenas um doente o IMC excedia 35 (Quadro 1). O diagnóstico decolelitíase foi feito através da realização de ecografia pré-operatória. O presente trabalho foi apresentado e aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Campus da Saúde Prof. João Cardoso Nascimento Jr. da Universidade Federal de Sergipe com o número CAAE – 0031.0.107.000 – 09.

 

Quadro 1.Relação dos doentes submetidos àcolecistectomia utilizando a via transumbilical (TUES) como acesso único (1 local) ou principal (2 locais).

 

O doente foi posicionado em decúbito dorsal. Após a anestesia geral, foi realizado um discreto proclive e lateralização esquerda sendo os membros inferiores colocados em perneiras (posição francesa ou europeia). O cirurgião posicionou-se entre as pernas do doente e o seu primeiro auxiliar, à esquerda do doente. Os monitores foram posicionados ao nível do ombro direito do doente.

Uma incisão horizontal de cerca de 1,5 cm foi realizada por via transumbilical para colocação da agulha de Veres, por punção. Quando havia hérnia umbilical, o anelherniário era dissecado para colocação, sob visão directa, de agulha ou trocarte. Em seguida, opneumoperitomeu foi induzido e mantido em 14mmHg com insuflação de dióxido de carbono (CO2).

Foi introduzido um trocarte de 10 mm através do qual seria posicionada a ótica de 30°. Um segundo trocarte, este de 5 ou 10 mm, foi introduzido sob visão da ótica acima e à direita do primeiro, abordando-se a fáscia dos músculosreto-abdominais para posicionamento do Hook ou tesoura, entre outros instrumentos manuseados pela mão direita do cirurgião. Um terceiro trocarte (5 mm ou 3 mm) foi introduzido à esquerda e à mesma altura do segundo trocarte para posicionamento das pinças (Fig. 1).

 

Fig. 1. Colecistectomia transumbilical com instrumentos de videolaparoscopia convencional.

 

Nos casos em que houve necessidade, umtrocarte de 2 mm foi introduzido no flanco direito para posicionamento da pinça de preensão com o intuito de auxiliar a exposição do triângulo de Calot e a dissecção do cístico e artéria cística. Quando disponível, uma ótica de 5 mm e 30° foi utilizada no momento da colocação de clips no cístico e artéria cística, permitindo a passagem do clipador através do trocarte de 10 mm introduzido previamente na cicatriz umbilical. Quando não disponível, um segundo trocarte de 10 mm foi introduzido na posição do trocarte de 5 mm.

Após a realização de colangiografia, o cístico foi então clipado e seccionado, mantendo-se dois clipes fechando o seu coto proximal e um clipe no coto distal (junto à vesícula). Da mesma maneira, a artéria cística foiclampada. Em seguida, a vesícula foi dissecada de formaanterógrada e libertada do leito hepático. Afáscia umbilical foi aproximada e a suturaintradérmica realizada.

 

RESULTADOS

O presente estudo envolveu 12 doentes (Quadro 1) os quais foram submetidos à colecistectomialaparoscópica via transumbilical. Em seis destes doentes utilizou-se a via transumbilical (TUES) como acesso único (1 local). Em cinco, foram utilizados 2 locais (ver Quadro 1).

Em apenas um doente, obeso mórbido (IMC = 44,01), foi necessária a conversão para videolaparoscopia convencional(quatro locais) devido a hemorragia de difícil controle da artéria cística.

Em dois doentes, a disponibilidade da óptica de 5 mm, concomitantemente com a de 10 mm, facilitou a realização da cirurgia no momento da colocação de clip no cístico e na artéria cística. Assim, no trocarte de 10 mm foi utilizado o clipador e notrocarte de 5 mm, lateral ao clipador, foi utilizada a ótica de 5 mm.

Todos os doentes tiveram alta no dia seguinte à realização do procedimento cirúrgico e referiram pouca ou nenhuma dor pós-operatória na região cirúrgica.

Os doentes operados estão a ser acompanhadosambulatorialmente, desde a alta hospitalar, sem que nenhuma complicação tenha sido constatada até ao presente momento. A cicatrização ocorreu de forma adequada em todos os doentes e o resultado estético obtido foi satisfatório.

 

DISCUSSÃO

Actualmente, os cirurgiões vêm procurando técnicas cada vez menos invasivas. Diante desse cenário, o NOTES surge como uma proposta inovadora proporcionando um grau de satisfação estética ainda melhor que avideolaparoscopia convencional, com menor repercussão metabólica ao stress cirúrgico, causando menos complicações no pós-operatório ^10,11.

Os primeiros procedimentos utilizando orifícios naturais foram realizados, experimentalmente, em animais. Em 2004, o cirurgião norte-americano Kaloo publicou o primeiro trabalho relacionado com o tema, utilizando o acesso transgástrico em suínos para colecistectomia^6,12. Até ao presente momento, a maioria dos procedimentos utilizando NOTES usa a via transluminal associada a pelo menos um acessotransparietal, conhecida como técnica híbrida^4,7,9.

Em 2007 foi publicada uma experiência pioneira utilizando a cicatriz umbilical como via de acesso à cavidadeperitoneal somente para indução de pneumoperitoneu, sendo a cirurgia realizada por via transvaginal. Tal técnica passou a ser designada de NOTES, técnica híbrida⁷. A cirurgia por via transumbilical tem sido considerada uma transição entre a videolaparoscopia convencional e a cirurgia por orifícios naturais, uma vez que existem algumas limitações a serem transpostas no NOTES como a ausência de instrumentos adequados, a dificuldade de acesso e o potencial infeccioso^6,8,9. Na cirurgia por via transumbilical (TUES – Transumbilical Endoscopic Surgery), normalmente, é necessária apenas uma única incisão no umbigo, que já é uma cicatriz natural do indivíduo. Como resultado do procedimento, resta apenas uma cicatriz pouco visível (Fig. 2) ou invisível^8,13.

 

Fig. 2. Aspecto da incisão cirúrgica no pós-operatório tardio (3 meses).

 

Alguns estudos relatam a realização de incisão única em aponevrose, inclusive com a utilização detrocarte único também denominado SITRACC (Single Trocar Access). O SITRACC permite ao cirurgião maior liberdade de movimentos através da utilização de instrumentos flexíveis especial^5,6. Todavia, a maior abertura aponevrótica para passagem de trocarte de maior calibre poderia fragilizar a região e predispor a hérniasincisionais. No presente estudo, preconizamos a incisão em pontos separados da bainha aponevrótica dosretoabdominais para posicionamento dos trocarteres, apesar de um único acesso em pele e tecido celular subcutâneo. Tal abordagem permite que, no caso dos trocarteres laterais, os orifícios fiquem “protegidos” pelos músculos reto-abdominais, ocorrendo um menor risco de futuras hérnias incisionais. Todos os doentes envolvidos no estudo estão sendo acompanhados desde o momento da realização do acto cirúrgico. Em nenhum deles se constatou o aparecimento de hérnia incisional.

No estudo, o facto de não dispormos de instrumentos articulados não foi factor limitante para a realização de colecistectomias utilizando a viatransumbilical. Todos os procedimentos foram realizados com instrumentos da videolaparoscopia convencional sem oferecer riscos e custos adicionais (Fig. 1).

Dos procedimentos realizados houve apenas uma conversão para videolaparoscopia convencional (4 locais), em doente com obesidade mórbida (IMC = 44,01) que apresentou hemorragia da artéria cística, controlado adequadamente com a conversão. Tal facto está de acordo com a literatura, que preconiza a conversão do TUES para a videolaparoscopia convencional sempre que necessário^8,14. Dessa maneira, é notório que a colecistectomia por TUES em doentes obesos pode apresentar maior dificuldade técnica. Entretanto, trabalhos actuais já descrevem a cirurgia por orifícios naturais sendo realizada nesses doentes, sem que o IMC represente factor limitante à técnica^15,16.

Seguindo a curva de aprendizagem de toda a inovação técnica, no futuro, deverão ser seleccionados os doentes que melhor beneficiarão com a técnica de único local e nos quais, por motivos anatómicos ou técnicos, poder-se-á aplicar a referida técnica. É provável que doentes sem obesidade ou excesso de peso, sem cirurgias abdominais anteriores ou aderências poderão ser beneficiados por técnica minimamente invasiva como aqui referida. Caso contrário, técnicas com mais um ou dois portais de 2 mm além do umbilical (minilaparoscopia) ou até a videolaparoscópica convencional (2 portais de 10 mm e 2 portais de 5 mm) poderão ser utilizadas, como aconteceu em alguns casos na série de doentes ora apresentada.

A colecistectomia por viatransumbilical, embora ainda em desenvolvimento, é uma opção cirúrgica possível, segura e promissora. A não utilização de equipamentos articulados não é barreira para a realização de colecistectomia por TUES. Tal facto deve-se à possibilidade de utilização de instrumentos davideolaparoscopia convencional, permitindo aos doentes o acesso a esta técnica que promove melhores resultados cosméticos. Entretanto, o aperfeiçoamento dos instrumentos articulados é de grande relevância nesse contexto, pois poderá facilitar a técnica, permitindo melhor triangulação das pinças e movimentos mais confortáveis, tornando-a cada vez mais reprodutível.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido para Publicação: 06/05/2010 e Aceite para Publicação: 15/11/2010.