Permeabilidade intestinal em doentes com cirrose hepática: correlação com endotoxinémia e níveis circulantes de TNF a, IL-1, E IL-6

Intestinal Permeability in Patients with liver Cirrhosis: Correlation With Endotoxemia and Circulating Levels of TNFa, IL-1, E IL-6

 

Susana Mão de Ferro¹; Maria Salazar³; Mariana Machado²; Fernando Ramalho²; Helena Cortez Pinto²

Serviços de Gastrenterologia; ¹IPOLFG, EPE; ²Hospital de Santa Maria; ³Hospital da Força Aérea

 

Em resposta às cartas aos editores publicadas pelos Sr. Dr. Helder Cardoso e do Dr. Arsénio Santos:

Os autores agradecem as reflexões e comentários ao artigo efectuados por Cardoso H. e Santos A.

O aumento da permeabilidade intestinal e translocação bacteriana têm sido implicados na etiopatogénese e nas complicações da cirrose hepática, com resultados por vezes conflituosos¹. O objectivo do nosso trabalho foi avaliar, com um estudo caso-controlo, a permeabilidade intestinal, endotoxemia e resposta imunológica em indivíduos com cirrose hepática compensada. O principal resultado do estudo foi a confirmação de permeabilidade intestinal aumentada nos indivíduos cirróticos e aumento significativo dascitoquinas circulantes.

Tal como foi dito por Cardoso H. e Santos A. a maior questão do trabalho é o achado inesperado de um aumento da permeabilidade no grupo dos controlos, que colocam dúvidas em relação ao teste escolhido para a avaliação da permeabilidade intestinal ou em relação aos critérios de selecção deste grupo.

A opção pelo teste da lactulose/manitol (Lac/Man) deve-se ao facto de este ser um teste bem estabelecido e utilizado na avaliação de várias patologias com resultados reprodutíveis e fiáveis, com a vantagem de ser um teste não invasivo, simples e seguro e de já ter sido previamente utilizado na avaliação de doentes com cirrose hepática^2,3.

Em relação à escolha do grupo controlo esta foi influenciada pelo desenho inicial do estudo que incluía a análise histológica e ultra-estrutural da mucosa duodenal⁴. Por problemas metodológicos de avaliação e valorização das alterações encontradas, esta análise não foi efectuada mas o grupo controlo foi constituído, tal como planeado, por indivíduos que necessitassem de ser submetidos a endoscopia digestiva alta e que preenchessem os critérios estabelecidos.

A razão para este aumento na permeabilidade no grupo controlo não é clara e não poderá ser explicada pela heterogeneidade do grupo controlo uma vez que, nos vários trabalhos em que este teste foi utilizado, o grupo controlo tem valores de permeabilidade muito baixos, sendo utilizado como cut-of um ratio Lac-Man< 0,03⁵.

O consumo de inibidores da bomba de protões foi associado ahiperproliferação bacteriana⁶ e a aumento do risco de peritonite bacteriana espontânea⁷emcirróticos mas a sua acção na permeabilidade intestinal em indivíduos não cirróticos ainda não foi avaliada.

A hipótese colocada por Santos A. de que o aumento da permeabilidade intestinal nos controlos possa ser explicada pela não exclusão do consumo de álcool parece-nos menos provável dado que foi critério de exclusão para os controles um consumo superior a 20 g/dia, quantidade que não tem sido associada a aumento da permeabilidade intestinal.

Concordamos com o Dr. Pimentel-Nunes quando no seu editorial refere que “a infecção é cada vez mais uma causa de mortalidade nos doentes cirróticos” e de serem “necessários estudos nesta área que procurem perceber a fisiopatologia dos fenómenos de permeabilidade/ endotoxémia/ inflamação/infecção no doente cirrótico de maneira a ser possível a estratificação do risco e eventuais intervenções terapêuticas”⁸. O nosso trabalho, financiado por bolsa de investigação da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia pretendeu contribuir para o esclarecimento desta questão tão pertinente e actual.

 

 

REFERÊNCIAS

1. Scarpellini E, Valenza V, Gabrielli M et al. Intestinal permeability in cirrhotic patients with and without spontaneous bacterial peritonitis: is the ring closed? Am JGastroenterol 2010;105:323–327.        [ Links ]

2. Juby LD,Rothwell J, Axon AT. Lactulose/mannitol test: an ideal screen for celiac disease. Gastroenterology 1989;96:79-85.        [ Links ]

3. Vilela EG, Torres HO, Ferrari ML, et al. Gut permeability to lactulose and mannitol differs in treated Crohn's disease and celiac disease patients and healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2008;41:1105-1109.        [ Links ]

4. Such J, Guardiola JV, de Juan J, et al. Ultrastructural characteristics of distal duodenum mucosa in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:371-376.        [ Links ]

5. Secondulfo M, Iafusco D, Carratu R, etal.Ultrastructural mucosal alterations and increased intestinal permeability in non-celiac, type I diabetic patients. Dig LiverDis 2004;36:35-45.        [ Links ]

6. Bauer TM, Steinbruckner B, Brinkmann FE, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relation with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2001;96:2962-2967.        [ Links ]

7. Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am JGastroenterol 2009;104:1130-1134.        [ Links ]

8. Pimentel-Nunes P. Permeabilidade intestinal endotoxémia e inflamação na cirrose: Que correlação. GE – J Port Gastrenterol 2011;18:64-65.        [ Links ]