Hematemeses como apresentação de tumor do testículo

 

Isabel Sousa¹*, Joana Saiote¹, Gonçalo Ramos¹,Tiago Bilhim², Milena Mendes¹

¹Serviço de Gastrenterologia

²Serviço de Imagiologia

Hospital de Santo António dos Capuchos

^*Autor para correspondência

 

RESUMO

A metastização de tumores do testículo para o retroperitoneu é uma causa rara de hemorragia gastrointestinal alta. Os autores descrevem o caso de um doente de 32 anos, com úlcera duodenal complicada com hemorragia como manifestação de tumor de células embrionárias não seminomatoso metastizado.

O diagnóstico de tumor testicular metastático deve ser considerado na presença de ulceração do delgado no indivíduo jovem do sexo masculino.

PALAVRAS-CHAVE: Metastização, tumores do testículo, hemorragia intestinal alta

 

Upper gastrointestinal bleeding – Clinical presentation of a testicular tumor

ABSTRACT

Metastases of testicular tumors to the retroperitoneum is a rare cause of upper gastrointestinal hemorrhage. The authors describe the case of a 32 years old patient, with a bleeding duodenal ulcer as a manifestation of metastatic embryonic cell non seminomatous tumor.

The diagnosis of metastatic testicular tumor should be considered in the presence of ulceration of the third portion of the duodenum in a young male.

KEY-WORDS: Metastases, testicular tumors, upper gastrointestinal hemorrhage

 

INTRODUÇÃO

Aproximadamente 50% dos doentes com tumor de células germinativas do testículo apresentam-se com metástases ao diagnóstico. Além de metástases ganglionares, a disseminação à distância pode ocorrer para o fígado, pulmão e cérebro¹.

A metastização de tumores de células germinativas para o tracto gastrointestinal (GI) superior não é comum (< 5%) e a sua possibilidade relaciona-se com o tipo histológico da neoplasia primitiva². Os tumores de células germinativas não seminomatosos disseminam mais frequentemente para o tracto GI superior do que os seminomas³.

Os locais de metastização mais comuns no tracto GI incluem o intestino delgado e o duodeno^3,4. O envolvimento duodenal pode ser silencioso ou manifestar-se por obstrução intestinal, volvus, invaginação ou hemorragia³. As hematémeses podem dever-se a implantes metastáticos na mucosa gástrica ou a nódulos retroperitoneais que erosionam para o duodeno¹.

Apesar da ulceração do intestino delgado por metastização de seminoma já ter sido reportada previamente, esta é muito rara^2,5,6. Os autores apresentam um caso de tumor do testículo que se apresenta com lombalgia e hemorragia digestiva alta.

 

CASO CLÍNICO

Doente 32 anos, sexo masculino, que recorre ao Serviço de Urgência em Fevereiro de 2009, por episódio de hematemeses, sem repercussão hemodinâmica ou laboratorial significativa (hemoglobina [Hb]: 12,6g/dL). Encontrava-se medicado com anti-inflamatórios não esteróides, por lombalgia com irradiação ao testículo direito, com ano e meio de evolução.

A endoscopia digestiva alta de urgência mostrou, na terceira porção do duodeno, úlcera de bordos elevados, com fundo de ponteado hematínico (Figura 1 e 2). As biópsias foram negativas para neoplasia. Teve alta referenciado a consulta de Gastrenterologia e medicado com omeprazole, ferro oral e analgésico.

 

Figura 1 Coágulo aderente parede na 3ª porção do duodeno

 

Figura 2 Úlcera complicada de hemorragia na 3ª porção do duodeno

 

 

Após três semanas, por agravamento clínico (dor periumbilical de novo, distensão abdominal, aumento da intensidade da lombalgia) e laboratorial (Hb: 11,6 g/dL), foi internado no Serviço de Gastrenterologia.

Fez tomografia computadorizada (Figura 3) e ressonância magnética abdominal (Figura 4) que mostraram lesão ocupando espaço retroperitoneal, envolvendo a terceira porção do duodeno, com líquido intralesional, sem planos nítidos de clivagem com os grandes vasos, em contacto com processo uncinado do pâncreas e empurramento dos vasos mesentéricos superiores. A ecografia escrotal revelou nódulo no testículo direito. Marcadores tumorais negativos (alfafetoproteina, beta-gonatrotrofina corionica humana, Ca19.9, CEA). Desidrogenase láctica normal. A Eco-endoscopia alta (Figura 5 e 6) mostrou extensa lesão tumoral invadindo todas as camadas da parede duodenal, sem plano de clivagem com a aorta, bem como conglomerado adenopático paraaórtico. Efectou-se punção com obtenção de material para histologia e citologia, tendo-se identificado tumor de células embrionárias não seminomatoso, estádio IIc com Bulky disease (Figura 7 e 8). Foi submetido a orquiectomia direita radical cujo exame anatomopatológico revelou seminoma. Iniciou quimioterapia (cisplatina, bleomicina e etoposido).

 

Figura 3 TC abdominal

 

Figura 4 RM abdominal

 

Figura 5 Eco-endoscopia

 

Figura 6 Eco-endoscopia

 

Figura 7 Exame histo-patológico coloração hematosina-eosina

 

Figura 8 Marcação com Citoqueratina AE1-AE3

 

Realizou endoscopia digestiva alta após o terceiro ciclo de quimioterapia, verificando-se erosão ao nível da terceira porção do duodeno. Ao fim de oito meses, no final da quimioterapia (quatro ciclos, com cisplatina, bleomicina e etoposido) não apresentava lesões ao exame endoscópico. Actualmente encontra-se em remissão.

 

DISCUSSÃO

O cancro testicular é raro, correspondendo a 1 a 2 % de todos os tumores³. É o cancro mais comum em homens na 3ª e 4ª década de vida⁷. Os tumores de células germinativas representam 95% dos cancros testiculares⁸. Podem consistir num padrão histológico predominante, ou apresentar uma mistura de vários padrões histológicos. No que respeita a objectivos terapêuticos dividem-se em duas grandes categorias: seminomas puros e tumores de células germinativas não seminomatosos (que inclui carcinomas embrionários, teratomas, coriocarcinomas e carcinomas do seio endodérmico). Os seminomas representam metade dos tumores testiculares⁹.

A doença metastática é detectável à apresentação em cerca de 30% dos doentes com seminoma e em 50% dos doentes com tumores não seminomatosos⁹. As metástases ocorrem sobretudo para gânglios linfáticos para-aórticos, pulmões, fígado, osso e cérebro. Metástases com outras localizações são extremamente raras.

Observam-se diferentes modos de disseminação, mas a via directa, através de gânglios linfáticos retroperitoneais é mais frequente do que a via hematogénea⁴.

As metástases regionais do tumor testicular aparecem inicialmente nos gânglios retroperitoneais abaixo dos vasos renais. Os tumores testiculares direitos disseminam para os gânglios paracavos e retrocavos. A invasão e compressão do duodeno por metástases de gânglios linfáticos é uma complicação rara e é mais provável com os tumores testiculares com localização à direita. Os tumores testiculares esquerdos disseminam para os gânglios linfáticos em redor dos grandes vasos⁹.

As metástases gastrointestinais ocorrem em menos de 5% dos casos de cancro do testículo, sendo mais frequentes no coriocarcinoma. Embora sejam raras no seminoma metastático, existem vários casos descritos, talvez devido à sua maior incidiência global.¹⁰

O segmento gastrointestinal mais envolvido é o duodeno, seguido do estômago, intestino delgado¹⁰, cego, cólon e esófago^{5, 11}. O envolvimento do duodeno por neoplasias testiculares metastáticas é atribuído à posição retroperitoneal das suas segunda, terceira e quarta porções, onde se localizam os gânglios linfáticos regionais do testículo (periaorticos e pericava) ³. Num artigo de revisão por Sweetenham et al., foram descritos três casos de seminoma que metastizaram para o duodeno e estômago, tendo o sintoma predominante em todos os doentes sido dor abdominal e dorso-lombar intensa³.

Avanços terapêuticos importantes desde meados de 1970, fizeram com que os tumores testiculares se tornassem uma das neoplasias sólidas mais curáveis. Evidências radiológicas, serologicas e patológicas sugerem uma resposta significativa a quimioterapia neoadjuvante com cisplatina, seguida de remoção cirúrgica das massas residuais, sendo esta a sequência terapêutica apropriada no tratamento de doentes com cancro testicular metastático com envolvimento do tracto gastrointestinal^{18, 19}. Embora os regimes modernos de quimioterapia tenham taxas de sucesso elevadas no tratamento do seminoma metastático, alguns autores propuseram que os doentes com metástases intestinais pertençam a um grupo de alto risco^4,13.

Quando se encontram complicações gastrointestinais (oclusão intestinal ou hemorragia maciça) torna-se necessária a intervenção precoce com ressecção cirúrgica do segmento envolvido. Este grupo de doentes com risco intermédio ou alto recebem tradicionalmente 4 ciclos de bleomicina, ectoposido e cisplatina, apresentando 30 a 40 % fracasso na resposta duradoura¹³.

Embora outros cancros como o melanoma, rim e estômago sejam mais comuns e metastizem mais frequentemente para o intestino delgado do que os tumores de células germinativas, este diagnóstico deve ser considerado quando se identifica uma lesão ulcerada no intestino delgado de um homem com idade entre os 15 e os 34 anos.

 

REFERÊNCIAS

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^*Autor para correspondência

Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital Santo

Morada: Avenida Santo António dos Capuchos, Lisboa

Telemóvel: +351 969 046 538

E-mail: misousa@netcabo.pt

 

Recebido para publicação: 23/12/2009 e Aceite para Publicação: 28/11/2010