Colangite esclerosante primária de pequenos ductos

 

Small duct primary sclerosing cholangitis

 

Gilberto Couto^a,∗, Pedro Barreiro^a, Miguel Bispo^a, Ana Rita Herculano^a, Sara Turpin^b e Leopoldo Matos^a

^a Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal

^b Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal

^*Autor para correspondência

 

Resumo

Apresentamos o caso de uma mulher de 18 anos com doença de Crohn do cólon agudizada, com envolvimento gastroduodenal, anasarca, pioderma gangrenoso e colestase sem icterícia. O colangiograma revelou-se normal e a biopsia hepática foi sugestiva de colangite esclerosante primária, fazendo por isso o diagnóstico da variante de pequenos ductos.

Revemos a literatura sobre esta doença muito rara que, tudo indica, se trata de uma entidade diferente da colangite esclerosante de grandes ductos, nomeadamente com melhor prognóstico.

Palavras-chave Colangite esclerosante primária; Colangite esclerosante primária de pequenos ductos; Doença de Crohn

 

Abstract

We report the clinical case of an 18-year-old woman admitted with Crohn’s disease with colitis and gastro duodenal involvement, anasarca, pyoderma gangrenosum and a pattern of anicteric cholestasis. The MR-cholangiogram was normal and liver biopsy suggested the presence of primary sclerosing cholangitis, thus making the diagnosis of small duct primary sclerosing cholangitis.

We review the state-of-the-art on this very rare disease, which seems a different clinical entity than large duct primary sclerosing cholangitis, and with a better prognosis.

Keywords Primary sclerosing cholangitis; Small duct primary sclerosing cholangitis; Crohn’s disease

 

Introdução

A colangite esclerosante primária (CEP) é uma manifestação extra-intestinal da doença inflamatória intestinal idiopática, em geral do cólon, relativamente rara. Não tem tratamento médico e o seu prognóstico é reservado, a menos que o doente seja submetido a um transplante hepático^1-3.

Há uma variante de CEP, de pequenos ductos (CEP-PD), que pressupõe colangiograma normal, sendo por isso diagnosticada por biopsia hepática. Trata-se, segundo parece atualmente, de uma entidade própria, com melhor prognóstico que a CEP de grandes ductos^4,5.

Apresentamos o caso de uma mulher de 18 anos com doença de Crohn do cólon agudizada e colestase sem icterícia com colangiograma normal. A biopsia hepática foi sugestiva de CEP, fazendo-se por isso o diagnóstico da variante de pequenos ductos. Revemos o estado atual do conhecimento sobre esta doença.

 

Caso clínico

Relata-se o caso clínico de uma mulher de 18 anos, caucasiana, natural do Brasil, com o diagnóstico de colite de Crohn aos 8 anos. Sem seguimento nem tratamento posteriores, refere ter estado assintomática até ao verão de 2009.

Nessa ocasião, iniciou quadro de diarreia, 4-6 dejeções por dia, por vezes com sangue, desconforto abdominal difuso e episódios de vómitos, por vezes hematemeses de sangue digerido em pequena quantidade, emagrecimento não quantificado, edemas generalizados e úlceras cutâneas em número e extensão crescentes.

Dado o agravamento progressivo das queixas recorreu ao hospital, em setembro de 2009, sendo internada no nosso serviço.

No exame físico salientavam-se palidez muco-cutânea, anasarca e úlceras cutâneas violáceas dolorosas com centro necrótico-purulento, em maior número nos membros inferiores, sugerindo pioderma gangrenoso (fig. 1).

 

 

Analiticamente destacavam-se anemia normocítica normocrómica, com hemoglobina de 8 g/dL, leucograma com 10.800 células/mL com 83% de neutrófilos e PCR 4,7 mg/dL. A amilase e a lipase eram normais. As serologias virais para o vírus da imunodeficiência humana, o vírus da hepatite B e o vírus da hepatite C eram negativas. As enzimas hepáticas, a albumina e o tempo de protrombina revelavam: colestase crónica e hipoalbuminemia graves com transaminases normais (tabela 1).

 

 

Fizeram-se endoscopia digestiva alta e fibrosigmoidoscopia. A endoscopia mostrou mucosa do antro e do duodeno proximal muito congestiva e irregular, com múltiplas erosões e friável (fig. 2), levantando a suspeita de doença de Crohn gastro-duodenal. A fibrosigmoidoscopia mostrou úlceras extensas, profundas e excêntricas da mucosa do cólon, a par de mucosa congestiva e sangrante, exibindo padrão em «pedra-de-calçada» (fig. 3). As biopsias de ambos os exames endoscópicos foram, no entanto, inconclusivas, não se encontrando granulomas, nem Helicobacter pylori nas biopsias gástricas, nem CMV nas biopsias do cólon.

 

 

 

A TAC abdómino-pélvica revelou fina lâmina de ascite, edema da parede abdominal e ausência de abcessos intraabdominais. Assim, após culturas dos líquidos biológicos e zaragatoas das úlceras cutâneas, que vieram negativas, iniciou-se prednisolona (50 mg/d), metronidazol e ciprofloxacina. Estava ainda medicada com mesalazina, ferro, albumina e esomeprazol.

No entanto, a doente desenvolveu síndrome de dificuldade respiratória do adulto com necessidade de ventilação mecânica em unidade de cuidados intensivos (UCI), onde esteve uma semana sob alimentação parentérica total e iniciou isoniazida (dada corticoterapia). Nessa ocasião houve melhoria clínica progressiva mas agravamento da elevação das enzimas hepáticas (tabela 1), embora sem encefalopatia hepática e com tempo de protrombina, bilirrubina total e albumina dentro do normal. Suspendeu-se a isoniazida e a alimentação parentérica total após a transferência da UCI para o nosso serviço.

Por ocasião da alta a doente encontrava-se assintomática, sem edemas e com as úlceras cutâneas em avançado estado de cicatrização (fig. 1b). Os valores analíticos constam na tabela 1. A doente teve alta medicada com ácido ursodesoxicólico (AUDC) 1.000 mg/d, mesalazina oral e retal e prednisolona oral. Manteve ainda, durante um período, esomeprazol e ferro, e iniciou azatioprina em dose baixa, que se foi aumentando em ambulatório.

Repetiu, alguns meses após a alta, a endoscopia, já sem alterações, e a colonoscopia, que mostrou íleon normal e pseudopólipos dispersos em mucosa cólica de resto íntegra (biopsias com «inflamação crónica inespecífica»).

Realizou colangio-pancreatografia por ressonância magnética nuclear (CPRMN), que não mostrou alterações (fig. 4). Ainda para esclarecimento das alterações hepáticas, pesquisaram-se os auto-anticorpos pANCA, anti-nuclear, anti-músculo liso, anti-mitocondrial e anti-LKM. O pANCA PR3 foi o único positivo. A Ig G4 era normal e os métodos de imagem mostraram sempre veia porta permeável.

 

 

Por manter enzimas hepáticas elevadas, com predomínio do padrão colestático, realizou-se biopsia hepática percutânea que revelou aspetos sugestivos de CEP, com a característica lesão de fibrose periductal em «casca de cebola» (fig. 5).

 

 

Encontra-se assintomática 9 meses depois da alta, medicada com azatioprina, mesalazina e AUDC, a que adere irregularmente.

 

Discussão

Apresentámos um caso de doença de Crohn do cólon agudizada, com envolvimento gastroduodenal invulgar. Esta foi uma das razões para a introdução precoce de azatioprina. Diagnosticaram-se ainda, na admissão, pioderma gangrenoso, com excelente resposta à corticoterapia, e colestase sem icterícia sugerindo a hipótese de CEP. Durante o internamento, houve agravamento da colestase e elevação das aminotransferases por provável «toxicidade» da alimentação parentérica total e da isoniazida. Por isso se diferiu a biopsia hepática durante alguns meses, sabendo-se que o colangiograma era normal.

Mas, a propósito deste caso, privilegiámos nesta discussão uma revisão da CEP-PD, dada a sua raridade.

 

Epidemiologia

A CEP tem uma prevalência e incidência anual estimadas de 3,85-8,5 e 0,41-1,3 casos por 100.000 habitantes, respetivamente^3,6,7. A CEP-PD é uma doença ainda mais rara: descrita por Wee e Ludwig há cerca de 20 anos^8,9, só um pequeno número de casos foi até agora relatado, em parte - certamente - por subnotificação¹.

A maioria dos casos de CEP e CEP-PD associa-se à doença inflamatória intestinal idiopática do cólon, embora se saiba que menos de 5% dos doentes com doença inflamatória intestinal têm CEP8. A CEP-PD representa apenas 5,8-11% do total de casos de CEP^4,10,11.

A CEP-PD, tal como a CEP, é uma doença tipicamente dos homens com colite ulcerosa. Algumas séries demonstraram, no entanto, proporções relativamente maiores de colite de Crohn e de mulheres na CEP-PD do que na CEP^4,5. Tal como mais casos de síndromes de sobreposição, nomeadamente com a hepatite auto-imune, presente em 10-27% dos doentes com CEP-PD^7,12.

 

Clínica e diagnóstico

A presença de colestase, crónica, especialmente em doente anictérica com colite de Crohn é muito sugestiva de CEP. A CPRMN normal obriga a biopsia hepática para confirmar ou não a presença de CEP-PD, diagnóstico confirmado nesta doente.

A CPRMN tem sido, cada vez mais, considerada o exame de primeira linha perante a suspeita de CEP, desde que não seja previsível uma atitude terapêutica¹. Nos colangiogramas normais nem sempre a biopsia hepática, nomeadamente a percutânea, é esclarecedora, por dificuldades de amostragem e baixa especificidade dos achados. A integração da clínica e do laboratório com os achados da CPRMN (ou CPRE) e da biopsia hepática é por isso fundamental.

 

Tratamento

Na CEP avançada, a única opção terapêutica é o transplante hepático, com 85-90% de sobrevida aos 5 anos¹³ e, em geral, melhoria dos sintomas da doença inflamatória intestinal³. Nenhum medicamento altera, contudo, a história natural da CEP. O AUDC parece melhorar a colestase bioquímica mas não melhora os sintomas, não influencia a progressão da doença e não reduz a mortalidade^1-3,14-16. Resta confirmar se poderá ser usado como agente quimioprofilático do colangiocarcinoma e do carcinoma do cólon e do reto, como foi demonstrado em doentes com colite ulcerosa¹⁷.

Na nossa doente, esta poderá ser, definitivamente, a única razão para manter o AUDC, introduzido empiricamente antes do diagnóstico definitivo, e cuja manutenção deverá ser repensada.

 

Prognóstico

A CEP-PD tem melhor prognóstico que a CEP, iniciando-se ambas por volta da mesma idade e sem que a primeira evolua para a segunda na maioria dos casos, o que sugere tratarem-se de entidades diferentes. A CEP-PD pode, no entanto, evoluir para CEP em 12 e 23% dos casos após 5 e 7 anos de seguimento, respetivamente^4,5,18. A CPRMN é uma forma simples de monitorizar esta progressão, embora os intervalos de vigilância e o seu custo-eficácia não estejam definidos.

A CEP-PD, sem a progressão para lesões de grandes ductos, não tem risco de colangiocarcinoma^4,5,10,18. Já na CEP de grandes ductos ocorreram, nos mesmos estudos, 11-12% de colangiocarcinomas, no mesmo período de seguimento^4,5,10. Nestas séries, a percentagem de óbitos e transplantados hepáticos foi de 9-23% nos doentes com CEP-PD e 42-50% nos doentes com CEP. A doença reapareceu no fígado transplantado em 2 de 8 transplantados com CEP-PD: após 9 anos num caso e 13 anos no outro⁵.

O prognóstico da CEP-PD não parece ser diferente nos doentes sintomáticos e assintomáticos aquando do diagnóstico⁴ ou com e sem doença inflamatória intestinal^5,14. Pensa-se que, à semelhança da CEP, a colectomia não parece influenciar o aparecimento e a progressão da doença colestática, a menos que o doente seja transplantado, situação em que a colectomia se associa a menos recidivas de CEP no enxerto^1,2.

Finalmente, como a doente se encontra assintomática, o relevo do diagnóstico de CEP-PD centra-se na vigilância: da função hepática e da eventual progressão para a CEP de grandes ductos - antecipando o risco acrescido de colangiocarcinoma - e do carcinoma do cólon e do reto.

 

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Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: gpcouto@sapo.pt (G. Couto).

 

Agradecimentos

À Dra. Sância Ramos, pelo apoio dado.

 

Recebido a 29 de julho de 2010; aceite a 18 de novembro de 2010