Injeção de corticoide no tratamento de estenose esofágica refratária

 

Steroid injection in the treatment of refractory esophageal stricture

 

Rita Carvalho^∗, Miguel Areia, Daniel Brito, Sandra Saraiva e Ana Teresa Cadime

Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia de Coimbra, Coimbra, Portugal

^*Autor para correspondência

 

Caso clínico

Apresenta-se o caso de um doente de 87 anos, referenciado à consulta por suspeita de neoplasia do esófago em endoscopia digestiva alta (EDA). Tinha antecedentes de doença coronária, doença de refluxo gastroesofágico, hérnia do hiato e hipertensão arterial, estando medicado com aspirina, diltiazem, furosemida, omeprazol e atorvastatina.

A EDA revelou, no esófago aos 25 centímetros, uma estenose infranqueável cuja mucosa circundante apresentava inflamação e friabilidade marcadas (fig. 1). O estudo histológico mostrou tecido necroinflamatório sem células malignas. A tomografia computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica revelou espessamento do esófago proximal. Na presunção de se tratar de causa péptica, foi realizado ensino dietético, medicado com esomeprazol 40 mg 2 id e suspensa a aspirina.

 

 

Efetuou-se dilatação esofágica com balão «through-thescope» (TTS) até 10mm, revelando uma estenose regular com 2 cm de extensão, circunferencial, com inflamação difusa do esófago a jusante. Inicialmente com periodicidade semanal e depois quinzenal, efetuaram-se 14 procedimentos em 6 meses. O aspeto endoscópico mantinha-se semelhante, com estenose esofágica punctiforme (fig. 2). A repetição das biopsias e da TC confirmaram benignidade.

 

 

Perante ausência de melhoria, optou-se por complementar cada dilatação com terapêutica intralesional de corticoide no final do procedimento (7 mg de betametasona diluídos em 4 cc de soro, com injeção de 1cc por quadrante, no interior da estenose). Após 6 dilatações com injeção de corticoides em 6 meses, obteve-se melhoria franca, com a região da estenose franqueável e de aspeto cicatricial (fig. 3).

 

 

Na reavaliação endoscópica aos 3 e 5 meses não houve necessidade de dilatação, mantendo-se o doente assintomático, medicado com esomeprazol.

As estenoses esofágicas podem ser benignas ou malignas. A causa péptica é a etiologia benigna mais frequente, apesar da diminuição na sua frequência devido à utilização de antissecretores^1,2. A EDA com estudo histológico é o procedimento diagnóstico de escolha.

A dilatação endoscópica no tratamento das estenoses benignas tem como objetivos o alívio sintomático, a alimentação oral e evitar a aspiração pulmonar³. Se a etiologia é péptica, deve ser adicionado um inibidor da bomba de protões, para diminuir a necessidade de dilatações⁴. Existem os dilatadores sobre fio-guia (Savary-Gilliard) e os balões TTS¹, não havendo dados que permitam afirmar a superioridade de um deles. A escolha depende da sua disponibilidade e preferência do endoscopista².

A dilatação é eficaz na maioria dos casos; no entanto, as estenoses complexas podem ser refratárias. São modalidades de tratamento adicionais a injeção intralesional de corticoide, a terapêutica endoscópica com facas nas estenoses fibróticas⁵, a colocação temporária de próteses, a utilização de próteses biodegradáveis e, em último caso, a cirurgia¹.

Acredita-se que a injeção de corticoide interfira na síntese de colagénio, na fibrose e no processo de cicatrização⁶. Não há diferenças entre os vários fármacos relativamente à eficácia. Deve ser feita, sempre que possível, antes da dilatação, no topo proximal e no interior da estenose, não havendo um número mínimo definido de sessões¹.

Com este caso, pretendemos demonstrar, à semelhança de trabalhos nacionais anteriores⁶, que a injeção de corticoide pode ser um tratamento eficaz nas estenoses benignas refratárias. Optámos pela não utilização de prótese, dado o diâmetro da estenose ser muito inferior ao das próteses existentes no mercado.

 

Bibliografia

1. Kochhar R, Poornachandra KS. Intralesional steroid injection therapy in the management of resistant gastrointestinal strictures. World J Gastrointest Endosc. 2010;2:61-8.         [ Links ]

2. Baron TH. Management of benign esophageal strictures. Gastroenterol Hepatol. 2011;7:46-9.         [ Links ]

3. Riley SA, Altwood SE. Guidelines on the use of oesophageal dilation in clinical practice. Gut. 2004;53 Suppl I:i1-6.         [ Links ]

4. Egan JV, Baron TH, Adler DG, Davila R, Faigel DO, Gan SL, et al. Esophageal dilation. Gastrointest Endosc. 2006;63: 755-60.         [ Links ]

5. Siersema PD. Treatment options for esophageal strictures. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5:142-52.         [ Links ]

6. Gonçalves C, Almeida N, Gomes D, Gregório C, Cotrim I, Gouveia H, et al. Injeção intralesional de betametasona nas estenoses benignas do esófago. J Port Gastrenterol. 2005;13:22-5.         [ Links ]

 

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: ritamscarvalho@hotmail.com (R. Carvalho).

 

Recebido a 3 de agosto de 2011; aceite a 5 de novembro de 2011