ARTIGO ORIGINAL

 

Insuficiência renal crónica em hemodiálise: um fator de risco independente para angiodisplasias na enteroscopia por videocápsula na hemorragia digestiva obscura

Chronic renal failure in haemodialysis: An independent predictive factor for angiodysplasias on wireless capsule enteroscopy in obscure digestive bleeding

 

Rita Herculano^∗, Miguel Bispo, Pedro Barreiro, Gilberto Couto, Sofia Santos, Cristina Chagas e Leopoldo Matos

Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, Hospital de Egas Moniz, Lisboa, Portugal

^*Autor para correspondência

 

RESUMO

Introdução: O espectro clínico da patologia do intestino delgado nos doentes com insuficiência renal crónica (IRC) avançada está mal definido na literatura. Este estudo teve como objetivo avaliar o papel da enteroscopia por videocápsula (EVC) na abordagem da hemorragia digestiva obscura (HDO) em doentes com insuficiência renal crónica em hemodiálise, comparando com um grupo de doentes com depuração de creatinina (ClCr) > 60 mL/min.

Material e metódos: Estudo observacional prospetivo unicêntrico de 90 doentes com HDO: 12 doentes com ClCr < 30 mL/min, em programa de hemodiálise, e 78 doentes com ClCr > 60 mL/min, referenciados para EVC, num período de 12 meses. Foi determinada a ClCr (pelo método de Cockcroft-Gault) no dia do exame em todos os doentes. As características clínicas dos doentes, os achados na EVC e os dados de seguimento (realização de terapêutica específica, necessidades transfusionais e internamentos) foram comparados entre os 2 grupos.

Resultados: A idade dos doentes e a forma de apresentação da HDO (oculta ou visível) foi semelhante nos 2 grupos. Não se registaram diferenças significativas nos tempos de esvaziamento gástrico e trânsito do intestino delgado, bem como na proporção de exames incompletos/ inconclusivos. Salienta-se a menor proporção de enteroscopias normais nos doentes em hemodiálise (17 vs. 46%, respetivamente, p = 0,031) e a elevada prevalência de angiectasias do intestino delgado diagnosticadas nestes doentes (58 vs. 23%, respetivamente, p = 0,011). Por análise multivariada, o único fator preditivo da ocorrência de angiectasias na EVC foi a IRC em hemodiálise (p = 0,017, IC 95% 0,061-0,758). Os doentes em hemodiálise tiveram maiores necessidades transfusionais e maior número de internamentos por recidiva hemorrágica/anemia grave durante o período de seguimento (tempo médio, 7,5 meses).

Conclusões: Este estudo prospetivo revelou uma associação independente entre o diagnóstico de angiectasias na EVC e a insuficiência renal crónica em hemodiálise, em doentes com HDO.

Palavras-Chave: Angiectasias; Enteroscopia por videocápsula; Hemodiálise; Hemorragia digestiva obscura; Insuficiência renal crónica

 

ABSTRACT

Introduction: The spectrum of small bowel pathology in terminal renal failure (TRF) – dialysis patients is not well characterized in the literature. The aim of this study was to evaluate the role of the wireless capsule enteroscopy (WCE) in the management of obscure digestive bleeding (ODB) in patients with chronic renal failure (CRF) undergoing haemodialysis, in comparison to a group of patients with creatinine clearance (CrCl) >60 mL/min.

Material and methods: This prospective cohort study included 90 patients with ODB: 12 patients with CrCl <30mL/min undergoing haemodialysis and 78 patients with CrCl >60 mL/min, all referred for WCE in a single institution in a 12 month-period. Estimated CrCL using Cockcroft- Gault formula was determined in the day of WCE for all patients. Patient’s demographic data and clinical characteristics, WCE findings and outcome (including specific therapy, transfusion requirements and hospital admissions due to recurrent bleeding or severe anemia) were assessed.

Results: Patients’ age and the clinical presentation of ODB (occult/overt) were similar in the 2 groups. There were no significant differences in gastric emptying and small bowel transit times, or in the ratio of incomplete/inconclusive exams. In patients undergoing haemodialysis, there were fewer normal WCE procedures (17% versus 46%, respectively, p=0,031) and a higher prevalence of small bowel angiodysplasias (58% versus 23%, respectively, p=0,011). By logistic regression analysis, CRF in haemodyalisis was found to be the only predictive factor for angiodysplasias in WCE (p=0,017, 95% CI 0,061-0,758). The group of patients undergoing haemodyalisis also had greater transfusion requirements and hospital admissions due to bleeding recurrence/severe anaemia during the follow-up period (average time, 7,5 months).

Conclusions: This prospective study demonstrated that haemodyalisis is an independent predictive factor for angiodysplasias in WCE for ODB.

Keywords: Angiodysplasia; Wireless capsule enteroscopy; Haemodyalisis; Obscure gastrointestinal bleeding; Chronic renal failure

 

Introdução

O espectro clínico da patologia do intestino delgado nos doentes com insuficiência renal crónica (IRC) avançada está mal definido na literatura. Vários estudos documentaram uma maior prevalência de angiectasias como causa de hemorragia digestiva nos doentes com IRC avançada^1-4, tendo sido sugerida uma associação com a duração e gravidade da IRC⁴. No entanto, estes estudos limitaram-se à observação do tubo digestivo pelas técnicas convencionais (endoscopia digestiva alta e colonoscopia), maioritariamente em doentes com hemorragia digestiva manifesta^1-4. A introdução e a generalização na prática clínica da enteroscopia por videocápsula (EVC) e da enteroscopia por mono/duplo balão teve um grande impacto na abordagem da hemorragia digestiva obscura (HDO) e no diagnóstico de angiectasias do intestino delgado. A avaliação do tubo digestivo médio em doentes com IRC foi realizada, até à data, apenas em 2 estudos de autópsias^5,6 e em 2 estudos recorrendo à EVC^7,8. Tendo em consideração a escassez de dados relativos à avaliação do intestino delgado em doentes com IRC, o objetivo do presente estudo foi avaliar o papel da EVC na abordagem da HDO em doentes com IRC em programa de hemodiálise, procurando identificar fatores de risco associados à ocorrência de angiectasias no intestino delgado.

Material e métodos

Este estudo observacional prospetivo decorreu num período de 12 meses (entre 1 de fevereiro de 2009 e 1 de fevereiro de 2010) e incluiu doentes referenciados para EVC por HDO na instituição de trabalho dos autores. A HDO foi definida segundo as normas da American Gastroenterogical Association^9,10.

Foram caracterizados 2 grupos de doentes com HDO: doentes com insuficiência renal crónica (IRC) avançada, definida pela depuração de creatinina (ClCr) < 30 mL/min, em programa de hemodiálise (maioritariamente provenientes do Serviço de Nefrologia, Unidades de Hemodiálise e Transplantação Renal do Hospital de Santa Cruz); e doentes com função renal normal ou insuficiência renal ligeira, definida pela ClCr > 60 mL/min, constituindo o grupo de controlo. A ClCr foi determinada utilizando a fórmula de Cockroft-Gault no dia do exame em todos os doentes, após consentimento informado. Foram excluídos do estudo os doentes que não preencheram os critérios de inclusão e os que apresentaram risco de retenção da videocápsula (sintomatologia oclusiva e/ou exames imagiológicos como trânsito do intestino delgado, enterografia por tomografia computadorizada ou enterografia por ressonância magnética sugestivos de patologia estenose do intestino delgado).

Foram definidas as seguintes variáveis de estudo:

- Características dos doentes [dados demográficos (idade e sexo); história de IRC em programa de hemodiálise e ClCr no dia da EVC; etiologia da IRC; medicação habitual com antiagregantes plaquetários, anti-inflamatórios não esteroides e anticoagulantes; comorbilidades associadas (estenose aórtica, cirrose hepática, hipertensão arterial e diabetes mellitus); forma de apresentação da HDO (oculta ou manifesta); valor de hemoglobina mínimo atingido e valor de hemoglobina no dia do exame; necessidade prévia de transfusões ou internamento hospitalar por hemorragia digestiva];

- Dados da EVC [tempo de esvaziamento gástrico; tempo de trânsito do intestino delgado; lesões diagnosticadas no intestino delgado (e presença de hemorragia ativa); exames normais e incompletos/inconclusivos];

- Dados de seguimento pós-EVC [necessidades transfusionais, internamentos por hemorragia digestiva ou necessidade de terapêutica com ferro].

Os dados de cada doente (dados da história clínica) foram inseridos no momento da EVC e os dados do exame imediatamente após a leitura do mesmo.

Foi usada a videocápsula PillCamTM SB2 (Given Imaging, Yoqneam, Israel). No protocolo de preparação, foi efetuada limpeza intestinal utilizando uma solução de 2 l de polietilenoglicol, seguindo-se as orientações da European Society of Gastrointestinal Endoscopy na preparação intestinal para o procedimento¹¹.

Os resultados do exame foram interpretados por um Gastrenterologista experiente em EVC e os achados gravados foram posteriormente confirmados por um segundo Gastrenterologista (de forma independente e «cega»), também com experiência reconhecida em EVC. Os doentes foram seguidos regularmente durante o período do estudo (entre 1 de fevereiro de 2009 e 1 de fevereiro de 2010), registando-se as necessidades transfusionais e a ocorrência de internamentos por hemorragia digestiva.

Para análise comparativa, foram utilizados testes paramétricos (Student t-test, para variáveis contínuas) e não paramétricos (teste Qui-Quadrado ou Teste Exato de Fisher, para variáveis categóricas). Por análise de regressão logística (backward-LR), procuraram-se identificar fatores preditivos independentes da ocorrência de angiectasias do intestino delgado (na amostra total e no subgrupo de doentes com IRC em hemodiálise). Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A comparação entre variáveis com uma amostra pequena (n < 10) não foi considerada. Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS, versão 14,0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS, Inc., Chicago, IL).

Resultados

Foram incluídos no estudo 90 doentes (43 homens e 47 mulheres), com idade média de 69 anos (limites, 30-91 anos), referenciados consecutivamente para EVC por HDO. Doze doentes apresentavam ClCr < 30mL/min, em programa de hemodiálise (grupo de estudo), e 78 doentes apresentavam ClCr > 60 mL/min (grupo-controlo).

As etiologias mais prevalentes de IRC foram a nefroesclerose hipertensiva e a nefropatia diabética (apenas 4 doentes com outras etiologias de IRC). O tempo médio de hemodiálise antes da realização de EVC foi de 3,2 anos (limites, 0,5-8 anos).

A idade dos doentes, a forma de apresentação de HDO (oculta ou manifesta) e a necessidade de transfusões e/ou internamentos prévios por hemorragia digestiva foi semelhante no grupo de doentes com IRC avançada e no grupo-controlo (tabela 1). Não se registaram igualmente diferenças estatisticamente significativas entre os grupos relativamente às comorbilidades analisadas ou à realização de terapêutica com antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes. Contudo, verificou-se uma maior tendência para doentes no grupo em estudo com estenose aórtica e hipertensão sob a terapêutica com antiagregantes e anticoagulantes (tabela 1).

 

 

As tabelas 2 e 3 resumem os resultados da EVC no grupo de doentes em hemodiálise e no grupo controlo. Salienta-se a menor proporção de enteroscopias normais nos doentes em hemodiálise comparativamente ao grupo controlo (17 vs. 46%, respetivamente, p = 0,031). Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas nos tempos de esvaziamento gástrico e trânsito do intestino delgado, bem como na proporção de exames incompletos/inconclusivos (tabela 2). No grupo de doentes em hemodiálise verificou-se uma elevada prevalência de angiectasias do intestino delgado comparativamente ao grupo controlo: 58 vs. 23%, respetivamente (p = 0,011); salientando-se que 17% dos doentes em hemodiálise (2/12) apresentavam angiectasias com hemorragia ativa (exemplo na fig. 1). No grupo de controlo, observou-se um maior número de outros achados, nomeadamente úlceras/erosões (13 doentes, 6 dos quais sob terapêutica antiagregante plaquetária ou anticoagulante). Foram detetadas lesões polipoides/tumorais com potencial hemorrágico num doente em hemodiálise e em 2 doentes no grupo controlo. Foi identificada hemorragia ativa sem ser possível objetivar a lesão subjacente em 8,3% dos doentes em hemodiálise (1/12) e em 3,8% dos doentes no grupo controlo (3/78).

 

 

 

Por análise multivariada, tendo como variável dependente o diagnóstico de angiectasias na EVC, o único fator preditivo da sua ocorrência foi a presença de IRC em hemodiálise (p = 0,017, IC 95% 0,061-0,758). Isoladamente, no subgrupo de doentes em hemodiálise, não foram identificados fatores preditivos independentes para angiectasias.

Embora estatisticamente não significativo, observou-se nos doentes em hemodiálise maiores necessidades transfusionais e maior número de internamentos por recidiva hemorrágica/anemia grave durante o período de seguimento (tempo médio, 7,5 meses) (tabela 4).

 

 

A principal limitação do exame, no presente estudo, foi a preparação frequentemente deficiente, embora a qualidade objetiva das imagens e o seu impacto na acuidade diagnóstica não tenham sido medidos. Verificou-se um caso de retenção da videocápsula, com necessidade de cirurgia, correspondendo a um doente com função renal normal e HDO manifesta por enteropatia rádica (associada a estenose jejunal), que desenvolveu um quadro clínico de oclusão intestinal. De salientar que o doente não apresentava sintomatologia oclusiva, tendo efetuado previamente um trânsito do intestino delgado que não demonstrou risco oclusivo.

Este doente morreu no pós-operatório na sequência de uma intercorrência infecciosa complicada de choque sético.

Discussão

Este estudo observacional prospetivo analisou uma população de doentes submetidos a EVC por HDO, na maioria dos casos oculta (proporção HDO oculta/manifesta: 6:4 no grupo de estudo e 7:3 no grupo controlo; p não significativo), documentando que mais de metade (58%) dos doentes em hemodiálise apresentava angiectasias do ID, um valor 2,5 vezes superior comparativamente ao grupo controlo (23%) (p = 0,011). Salienta-se que a IRC em hemodiálise constituiu, neste estudo, o único fator de risco independente identificado para a presença de angiectasias na EVC. Esta associação entre o diagnóstico de angiectasias do tubo digestivo e a IRC avançada já tinha sido descrita em estudos prévios, recorrendo às técnicas endoscópicas convencionais (endoscopia digestiva alta e colonoscopia), maioritariamente em doentes com hemorragia digestiva visível^1-4. Foi adicionalmente sugerida uma associação entre a presença de angiodisplasias no tubo digestivo alto e a duração e gravidade da IRC⁴.

Os estudos relativos à utilização da EVC na abordagem da HDO em doentes em hemodiálise são escassos, tendo sido salientada a relevância da EVC no diagnóstico de angiectasias isoladas do intestino delgado numa pequena série de 3 casos de doentes em hemodiálise⁷, Karagiannis et al.⁸ documentaram, pela primeira vez, em doentes com HDO uma associação independente entre o diagnóstico de angiectasias na EVC e a IRC avançada, englobando um grupo heterogéneo de 17 doentes com IRC avançada, incluindo 7 doentes em pré-diálise, 4 doentes em hemodiálise e 6 recetores de transplante renal.

Os mecanismos fisiopatológicos que poderão conduzir à maior prevalência de angiectasias gastrointestinais nos doentes com insuficiência renal crónica avançada não estão definidos.

Uma hipótese colocada é de que a prevalência de angiectasias gastrointestinais não está realmente aumentada na IRC (comparativamente à população idosa com função renal normal), mas que a disfunção plaquetária induzida pela urémia possa aumentar o risco hemorrágico, tornando estas lesões evidentes (algo que não aconteceria no idoso com função renal normal)¹². Foi adicionalmente proposta a hipótese de que a disfunção plaquetária nos doentes em hemodiálise poderá ser causada por uma doença de von Willebrand adquirida (tipo iia), à semelhança do que foi estabelecido nos doentes com síndrome de Heyden (estenose aórtica e hemorragia por angiodisplasias gastrointestinais)^13-15. Para além da maior incidência de estenose aórtica na insuficiência renal crónica, a turbulência ao fluxo sanguíneo, que está na origem da redução dos multímeros de von Willebrand e na predisposição hemorrágica^13,14, é frequente nos doentes em hemodiálise por outros motivos (nomeadamente pela presença de fístulas arteriovenosas e catéteres de acesso para hemodiálise, com desvios ao fluxo sanguíneo)¹⁵. No entanto, não existem atualmente estudos que comprovem esta hipótese. Curiosamente, a terapêutica com estrogéneos conjugados, que se revelou eficaz na hemorragia por angiodisplasias gastrointestinais na doença de von Willebrand tipo iib, também demonstrou resultados interessantes na hemorragia por angiodisplasias nos doentes em hemodiálise¹⁵, embora os estudos randomizados não o tivessem demonstrado¹⁶.

Na presente série, foi observada uma elevada proporção de exames normais (cerca de 42% da amostra total), em concordância com outros estudos de maior dimensão que incluíram essencialmente doentes com HDO oculta^17,18. No entanto, salienta-se que a proporção de exames normais foi francamente inferior nos doentes em hemodiálise comparativamente ao grupo controlo (17 vs. 46%, respetivamente, p = 0,031), apesar de a forma de apresentação da HDO que motivou a EVC (oculta vs. manifesta), bem como os níveis de hemoglobina no dia do exame, serem semelhantes em ambos os grupos (tabela 1). Este dado sugere uma maior probabilidade pré-teste na identificação de lesões na EVC no grupo de doentes em hemodiálise referenciados por HDO, independente da forma de apresentação da HDO (manifesta ou oculta). A baixa proporção de exames em que foi identificada hemorragia ativa neste estudo pode ser explicada pela baixa proporção de doentes referenciados com HDO manifesta e pelo facto de muitos exames terem sido efetuados tardiamente, como se pode constatar pelo valor mais elevado de hemoglobina no dia da EVC comparativamente com o valor mínimo atingido (tabela 1).

Outro dado relevante deste estudo foi que os doentes em hemodiálise apresentaram maiores necessidades transfusionais e maior número de internamentos por recidiva hemorrágica/anemia durante o período de seguimento. Ou seja, a maior proporção de lesões (especificamente de angiectasias) diagnosticas na EVC nos doentes em hemodiálise poderá ser acompanhada por uma evolução mais agressiva em termos de perdas hemáticas crónicas/recorrentes. Salienta-se, no entanto, que a presença de IRC avançada constitui isoladamente um cofator que potencia a gravidade da anemia.

Atualmente, a EVC assume-se definitivamente como o exame de primeira linha para estudo do intestino delgado na HDO^11,19,20. Esta estratégia tem demonstrado ser custoeficaz e ter impacto positivo na evolução clínica. Este estudo corrobora a elevada prevalência de angiectasias do tubo digestivo (especificamente, do intestino delgado) em doentes com HDO em hemodiálise, sendo que a hemodiálise demonstrou ser um fator de risco independente para a sua ocorrência. A EVC assume assim um papel determinante para o diagnóstico da HDO nesta população específica. Estão por definir quais os mecanismos fisiopatológicos subjacentes que explicam esta associação, no sentido de traçar estratégias de prevenção e tratamento específicas nos doentes com IRC.

 

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Responsabilidades éticas

Proteção dos seres humanos e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: ritaherculano@hotmail.com (R. Herculano).

 

Recebido a 12 de fevereiro de 2012; aceite a 3 de outubro de 2012