DESAFIO CLÍNICO

 

Uma causa rara para um sintoma comum

A rare cause for a common symptom

 

José Velosa

Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

^*Autor para correspondência

 

Um jovem de 20 anos, estudante universitário, queixou-se de vómitos intensos, constantes, com a duração de dois dias. Os vómitos, de conteúdo bilioso, eram precedidos de náusea e acompanhavam-se de diarreia de fezes pastosas, com a frequência de 3 a 4 dejeções por dia. Negava febre, dor abdominal, hematémeses e retorragias. Referia outros episódios de vómitos no último ano, embora menos intensos.

O início súbito de náuseas, vómitos e diarreia num doente jovem, sem antecedentes patológicos significativos, sugeria uma intoxicação alimentar ou uma gastroenterite aguda. A ausência de dor abdominal não eliminava esse diagnóstico. O ter surgido durante a época estival favorecia essa hipótese diagnóstica, apesar de não haver história de ingestão de alimentos suspeitos de contaminação ou de água insalubre. O facto de outros familiares não terem sido afetados e de o quadro ter ocorrido no verão tornava improvável uma gastroenterite viral epidémica associada aos vírus Norwalk ou Rotavirus.

O doente tinha, entretanto, realizado análises no serviço de urgência de um hospital privado, as quais revelaram: hemoglobina 18,8 g/dL, leucócitos 19 900mm³ com 92,5% de neutrófilos, sem alterações das restantes séries, plaquetas 290 000mm³, ureia 39 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, sódio 142 mEq/L, potássio 5,0 mEq/L, PCR 1,4 mg/dL, aspartato de aminotransferase (AST) 32 U/L, alanina aminotransferase (ALT) 21 U/L, gamaglutamiltranspeptidase (GGT) 17 U/L, fosfatase alcalina 72 U/L, desidrogenase lática (DHL) 300 U/L, amílase 100 U/L. Negava a toma de medicamentos, produtos naturais, álcool ou drogas ilícitas. A mãe referia que desde a infância tinha facilidade em vomitar, embora nunca tivesse sido feita qualquer investigação. Era intensamente alérgico ao pinhão, com desenvolvimento de edema da glote. Negava cirurgias abdominais. O exame objetivo, em particular do abdómen, era irrelevante: os ruídos hidroaéreos estavam mantidos, a palpação era indolor, sem reação peritoneal, e não se palpavam órgãos nem massas abdominais.

As análises eram compatíveis com a presunção clínica de gastrenterite infecciosa. No entanto, os vómitos recorrentes, mesmo sem dor epigástrica significativa, poderiam estar relacionados com uma úlcera péptica, de localização pilórica ou duodenal, complicada por estenose inflamatória ou orgânica. No contexto de doença ulcerosa, a diarreia, ainda que ligeira, não teria uma explicação óbvia, exceto se se admitisse uma síndrome de Zollinger-Ellison; ou, então, uma lesão ulcerada provocada por anti-inflamatórios, o que, aliás, o doente negava ter ingerido. Uma estenose pilórica originada por uma gastroenterite eosinofílica, tentando integrar a ocorrência de vómitos na infância, é incompatível com a relativa benignidade com que o quadro evoluiu até à vida adulta. Em última análise, o conteúdo bilioso dos vómitos excluía uma síndrome de barragem piloroduodenal, qualquer que fosse a etiologia. A apendicite, a colecistite, a pancreatite ou a pielonefrite agudas eram diagnósticos improváveis na ausência de dor abdominal, febre e de um quadro sugestivo de abdómen agudo. Não obstante o fundo atópico do doente, a ausência de dor abdominal significativa durante as crises afastava a crise de angioedema.

A malformação congénita, gástrica ou intestinal, que facilitasse a formação de um volvo, torsão, hérnia interna ou invaginação, poderia ser admitida e explicaria a ocorrência de vómitos intermitentes desde a infância. Contudo, a presença de diarreia e a ausência de dor e distensão abdominal contrariavam a presença de um quadro de obstrução intestinal.

Decorridos dois dias, os vómitos tinham desaparecido e, embora referisse alguma fadiga e pirose, o doente tinha retomado as suas atividades escolares. Foi medicado com omeprazol e domperidona. As análises realizadas 2 meses mais tarde revelaram: hemoglobina 15,7 g/dL, leucócitos 6 300mm³ com 58% de neutrófilos, glicémia 79 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, AST 274 U/L, ALT 80 U/L, GGT 14 U/L, fosfatase alcalina 58 U/L, amilase 96 U/L, bilirrubina total 0,9 mg/dL, albumina 4,5 g/dL, _-globulina 1,1 g/dL, creatino-fosfoquinase (CK) 6 572 U/l, cálcio 9,6 mg/dL, fósforo 3,5 mg/dL, INR 1,1, VDRL negativo, anti-VHA IgG positivo, anti-VHA IgM negativo; eram também negativos o AgHBs, anti-HBc IgM, CMV (IgG e IgM), EBV-VCA IgM, sendo positivo o EBV-VCA IgG. O doente referia fadiga ligeira, mas negava mialgias, febre, urina escura e prurido.

Considerando a tendência para os vómitos durante a infância e a ocorrência simultânea de doença hepática e muscular, como as análises sugeriam, uma doença metabólica genética poderia ser a explicação para o quadro clínico. Nas glicogenoses, nomeadamente de tipo ii (doença de Pompe) e de tipo v (doença de McArdle), pode coexistir doença hepática e muscular. Embora na maioria dos casos a doença se manifeste precocemente na infância, as formas menos graves podem evoluir lentamente até a idade adulta. Os doentes desenvolvem fadiga com o exercício físico, acidose láctica, vómitos e, no caso da doença de McArdle, rabdomiólise e mioglubinúria. A ausência de hepatomegália e hipoglicémia e a anterior normalidade das análises hepáticas não sustentam esta hipótese.

Igualmente se pode afastar uma doença do ciclo da ureia - deficiência de carbamil fosfato sintetase, ornitina transcarbamilase, ou carnitina palmitoiltransferase i e ii - porque o diagnóstico é habitualmente realizado na infância, os sintomas estão relacionados com a ingestão de proteínas em excesso, e os doentes apresentam frequentemente hepatomegália e sintomas neurológicos. Pelas mesmas razões se pode eliminar uma doença do sistema de fosforilação oxidativa mitocondrial.

A porfíria aguda intermitente pode cursar com vómitos, mas a ausência de dor abdominal, um sintoma integrante do seu quadro clínico, e a presença de lesão hepática tornam essa hipótese improvável.

O doente referia ter praticado exercício físico nos dias anteriores à colheita das análises. Uma semana depois, o hemograma, leucograma, VS, PCR, creatinina, ionograma sérico, ácido úrico, colesterol e triglicéridos eram normais; DHL 282 mg/dL, CK 215 U/L (n < 180), aldolase 8,7 U/L, ácido láctico 11,5 mg/dL (normal < 22), corpos cetónicos negativos, T₃ livre 3,7 pg/mL, T₄ livre 1,4 ng/dL, TSH 2,2_U/mL, cortisol 19,0_/mL, ACTH 44 pg/mL, IgE 118,9 UI/mL, urina tipo ii sem alterações, mioglobina urinária negativa, anticorpo antinuclear, anti-dsDNA, anticorpos antimúsculo liso, anti-RPN, anti- SSA, anti-Sm, antitransglutaminase e RA teste negativos. O Rx do tórax e a ecografia abdominal não mostraram alterações.

Perante estes resultados, a elevação da CK e da AST foi interpretada como necrose muscular relacionada com o exercício físico. Uma doença endócrina, como a cetoacidose diabética, a doença de Addison, o hipertiroidismo e o hiperparatiroidismo ou uma doença metabólica congénita não eram, também, uma explicação plausível para as náuseas e vómitos. Em face da ausência de mioglobinúria, a miopatia mioglobinúrica foi afastada.

Nos meses seguintes, com intervalos de cerca de 3 meses, o doente teve novos episódios de vómitos com as mesmas características. Eram por vezes acompanhados de diarreia e desconforto epigástrico, embora sem febre, cefaleias, vertigens, ou perturbações visuais. O aparecimento dos vómitos não estava relacionado com o exercício físico, reação alérgica, alimentos ou medicamentos. Os pais mostravam-se preocupados com a frequência e a intensidade das crises, que atribuíam à ansiedade. A medicação com omeprazol, domperidona e gel de hidróxido de alumínio foi mantida. As análises, realizadas em período assintomático, revelaram: hemoglobina 16,1 g/dL, leucócitos 8 000mm³, plaquetas 238 000mm³, VS 3 mm/1.a h, PCR negativa, glicémia 71 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, AST 17 UI/L, ALT 21 UI/L, GGT 17 UI/L, fosfatase alacalina 61 UI/L, CK 53 mg/dL, DHL 259 mg/dL. O C1 inibidor 21,0 mg/dL (normal < 35), C1q 20,6 mg/dL, C1 total 49,1 mg/dL. A endoscopia digestiva alta revelou inflamação e pregas espessadas no bulbo duodenal. O estudo baritado do intestino delgado não revelou alterações.

Nesta altura, era evidente que se tratava de um caso de vómitos crónicos^1-5, cujas principais causas estão descritas na Tabela 1. O caráter intermitente dos vómitos, sem alimentos, e a ausência de relação temporal com as refeições afastavam uma patologia obstrutiva gastroduodenal, ou uma malformação intestinal. Com os mesmos argumentos, coadjuvados pela normalidade do exame radiológico do trato digestivo, também se excluíam a gastroparésia e a pseudo-obstrução crónica do intestino. Contudo, a hérnia interna, a torsão ou volvo gástricos e a invaginação intestinal não podiam ser completamente eliminados, ainda que fossem improváveis na ausência de dor abdominal. Idêntico raciocínio se pode aplicar à síndrome da artéria mesentérica superior, acrescentando que a perda de peso estava muito aquém do que se considera necessário para o desenvolvimento desta complicação. Por outro lado, o efeito tóxico de um alimento como acontece, por exemplo, com a ingestão do fruto do ackee na doença dos vómitos da Jamaica, era inverosímil, dada a falta de coincidência dos sintomas com a ingestão de um alimento específico. Para uma intoxicação crónica com um metal pesado (p. ex. chumbo) faltavam outras manifestações sistémicas e laboratoriais e, sobretudo, a constância dos sintomas.

 

 

Cerca de um ano e meio após a primeira observação, testemunhámos pela primeira vez uma violenta crise de náuseas e vómitos incoercíveis, biliosos, que tinham começado seis horas antes, quando o doente se encontrava numa aula. Admitia estar ansioso com uma viagem eminente ao estrangeiro. Entretanto, tinha sido observado por um psiquiatra, que lhe prescreveu escitalopram que, posteriormente, foi substituído pela amitriptilina. Nesta altura, os pais confirmaram que o filho recorria ao banho de água quente no intuito de aliviar os sintomas. O doente estava muito ansioso, abatido, sem sinais de desidratação, taquicárdico, com tensão arterial normal, pupilas isocóricas, e sem sinais neurológicos focais; o exame do abdómen era normal. As análises, realizadas em plena crise, revelaram: hemoglobina 16,1 g/dL, leucócitos 20 130mm3, com 96,2% de neutrófilos, PCR 1,1 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, glicémia 121, CK 78 U/L (normal < 308), AST 22 U/L, ALT 32 U/L, sódio 139 mEq/L, potássio 3,7 mEq/L, cálcio 9,0 mg/dL. A crise desapareceu espontaneamente dentro de dois dias, com a concomitante normalização da contagem dos leucócitos. A fosfatase alcalina leucocitária era normal. O eletroencefalograma em vigília não revelou atividade patológica e a tomografia axial computorizada cranioencefálica não mostrou alterações.

O caráter cíclico dos vómitos, a ausência de cefaleias e de sinais focais e a normalidade dos exames complementares permitiram afastar a hipertensão intracraniana resultante de um eventual tumor ou anomalia congénita. A inexistência de vertigens tornava qualquer patologia do labirinto (p. ex. síndrome de Ménière) uma hipótese inconsistente. Para atribuir os vómitos a uma causa psiquiátrica, nomeadamente uma anorexia-bulimia, faltava espontaneidade e incapacidade do doente para controlar os vómitos. Tão-pouco parecia tratar-se de vómitos psicogénicos que, embora cíclicos, são habitualmente pós-prandiais, em número limitado e não originam emagrecimento. Apesar de tudo, os pais insistiam na relação dos vómitos com a ansiedade e o stress.

Combinando os dados clínicos, isto é, episódios estereotipados de vómitos, com a duração de horas a dias, raramente atingindo uma semana, alternando com intervalos sem quaisquer sintomas, e a normalidade dos exames complementares, o diagnóstico mais provável era a síndrome dos vómitos cíclicos (SVC). Embora mais frequente na infância⁶, pode ocorrer em qualquer idade, sem diferenças clínicas significativas^7-9 (Tabela 2). O caráter cíclico dos vómitos, com as 4 fases - assintomática, prodrómica, vómitos e convalescença-, e a frequência de 3 ou mais episódios no último ano permitem, de acordo com os critérios de Roma iii, estabelecer o diagnóstico de SVC¹⁰. Apesar de ter sido descrita em crianças no final do século xix¹¹, a síndrome é menos conhecida, senão mesmo ignorada, nos adultos pelo que podem decorrer mais de 8 anos até que o diagnóstico seja estabelecido^12,13. Dado que pode ser confundida com doenças do foro psiquiátrico ou com complicações de doenças orgânicas, os doentes correm o risco de serem submetidos a intervenções cirúrgicas desnecessárias¹². O episódio de vómitos, além de estereotipado é, simultaneamente, singular no que concerne ao início, intensidade, duração e sintomas associados. A ansiedade e o pânico que o nosso doente revelava durante a crise, além de comuns no episódio da SVC, podem também ser uma causa de precipitação do quadro clínico¹². A SVC tem conexão com a enxaqueca e a dor abdominal, fazendo parte de uma constelação clínica designada por diátese migraine. Os fatores desencadeantes do SVC são muito variados, incluindo o stress físico (infeção, exercício, privação de sono) e emocional (férias, conflitos, exames, etc.), alergias alimentares e a menstruação. A leucocitose com neutrofília, que desaparece rapidamente, é um achado laboratorial inexplicável da SVC. A etiopatogenia da SVC permanece obscura, com várias hipóteses em discussão: desregulação hormonal, disritmia gastrointestinal, disfunção autonómica, alergia alimentar ou enzimopatia mitocondrial¹⁴. Cerca de um terço dos doentes, se não receber o tratamento preconizado, o que facilmente acontece devido a atraso no reconhecimento da síndrome, pode desenvolver um fenómeno designado por coalescência dos sintomas, isto é, ocorrência de náuseas entre os episódios e o desaparecimento da periodicidade dos episódios⁸.

 

 

Depois de um período de cerca de 3 meses em que permaneceu assintomático, o doente foi internado de urgência num hospital privado por novo episódio de vómitos intensos, diarreia ligeira e febre. As análises revelaram leucócitos 8 780 mm³, com 89% de neutrófilos, glicémia, ionograma, cálcio, fósforo, CK, transaminases e desidrogenase láctica normais; urina ii sem alterações. A pesquisa de canabinoides na urina foi positiva. A tomografia axial computorizada abdominal foi normal. A crise foi mais intensa do que as anteriores, verificando-se melhoria lenta e progressiva ao longo de uma semana.

A presença de canabinoides na urina permitiu estabelecer o diagnóstico da síndrome hiperemética dos canabinoides (cannabinoid hyperemesis syndrome). Esta síndrome, inicialmente descrita por Allen et al.¹⁵, caracteriza-se por um quadro de vómitos cíclicos e banho compulsivo com água quente. O nosso doente acabou por confirmar que fumava regularmente canábis e admitiu que os sintomas tinham começado cerca de um a dois anos após o início do consumo do estupefaciente. Os ataques de vómitos incontroláveis e o banho ou duche compulsivo de água quente, embora possam estar presentes na SVC, caracterizam, sobretudo, a síndrome hiperemética dos canabinoides^16,17. A Tabela 3 elenca os critérios propostos pela Mayo Clinic para o diagnóstico da síndrome hiperemética dos canabinoides, os quais são baseados na revisão sistemática da literatura publicada no período compreendido entre 2005 e 2010. A pesquisa permitiu identificar 98 casos que preenchiam os critérios definidos anteriormente (Tabela 3). Os doentes eram predominantemente do sexo masculino, com idade inferior a 50 anos, a duração do consumo de canábis variava entre um e 5 anos, e 91% dos doentes referiam o recurso ao banho de água quente para alívio dos sintomas¹⁸.

 

 

Esta reação à canábis não deixa de ser um fenómeno paradoxal, já que o delta-9-tetrahidrocanabinol, o principal componente da marijuana, é um potente antiemético. Não é conhecido o mecanismo subjacente a este inesperado efeito, mas admite-se que esteja relacionado com alterações provocadas no hipotálamo ou no sistema límbico. Os canabinoides, devido à sua vida média longa e às suas propriedades lipofílicas, exercem um efeito tóxico através da fixação nos recetores dos canabinoides de tipo 1 presentes no cérebro e no intestino¹⁷. Desconhece-se a razão por que os doentes com a síndrome hiperemética dos canabinoides são compelidos ao banho prolongado de água quente para alívio dos sintomas. Não parece tratar-se de uma psicose nem de uma tendência obsessivacompulsiva, mas antes de um procedimento com vista ao alívio dos sintomas, o qual se torna rapidamente num comportamento compulsivo. A regressão dos sintomas é tanto mais rápida quanto mais elevada for a temperatura da água, ao ponto de os doentes desenvolverem queimaduras cutâneas. O papel da marijuana como agente etiológico da SVC, em indivíduos predispostos ou não à síndrome, parece bem estabelecido, dada a resolução da síndrome com a abstenção do consumo e a recidiva com a recaída do hábito¹⁵.

 

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Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

 

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: josevelosa@fm.ul.pt

 

Recebido a 2 de outubro de 2012; aceite a 29 de novembro de 2012