O dualismo estrutural da ação social e a reflexividade como síntese de aprendizagens

A teoria do dualismo estrutural ajuda a perceber a coexistência de diferentes qualidades históricas (marcas que distinguem e igualam as temporalidades sociais) nas sociedades e nas ações sociais; e a criticar as conceções evolucionista e funcionalista que tendem a minimizar a heterogeneidade interna das sociedades que se manifesta num ‘compósito’ de interesses, estratégias, conflitos, interpretações e histórias de vida (^{Giddens, 2000}; ^{Medeiros, 1994}; ^{Nunes, 1964}).

Uma análise dos dualismos da ação social reclama uma teoria da ação social cuja reflexividade não se esgote na racionalidade científico-política, mas a entenda como a síntese ativa e prática de todas as aprendizagens que integram o reportório do indivíduo (capital cognitivo, social, cultural) e que este usa para criar a inteligibilidade/significado da ação social. Um reportório/capital que atua como: uma “mente cultural” (^{Iturra, 1997}), i.e., uma interação com a realidade que integra aprendizagens das interações, relações, regras, estruturas, hierarquias, saberes, memórias, costumes; um “habitus” que cultiva (capacita) o agente para uma ação inteligível aos olhos do outro e do próprio (^{Bourdieu, 2001}, ²⁰¹¹); racionalidades “subjetivo-culturais do saber prático de saúde” (^{Silva, 2012}); e que tem por referência o “cultural, contextual e conjuntural” (^{Caria, 2000}), i.e., as aprendizagens práticas do dia a dia.

Nesta perspetiva, a ação social não dissocia o que é da ordem do histórico, social, cultural, contextual e conjuntural do que é da ordem do universal, político, cognitivo, racional e científico. A reflexividade atua como a capacidade de sintetizar, durante a prática, as aprendizagens acumuladas, independentemente da sua fonte (escola, trabalho, literatura, arte, família, religião) e temporalidade (passado, presente, futuro).

A ação social das pessoas mais velhas na saúde

No caso das pessoas mais velhas, as ações sociais têm de ser interpretadas à luz de um processo de envelhecimento que, de acordo com a investigação em gerontologia e geriatria, é irreversível e afeta a saúde, a atividade física e a rede social no sentido da propensão para morbilidades, comorbidades, perda de autonomia e independência, isolamento e solidão; pode trazer ganhos como sabedoria, tempo livre, participação social, pertença à comunidade e um sentido transcendente para a vida; e, por fim, esta dicotomia (perda vs ganho) não é universal e linear, mas condicionada pelas inter-relações entre as estruturas bio-psico-socio-cultural (^{Dannefer & Phillipson, 2013}; ^{Kane et al., 2013}).

Em particular, as ações sociais na saúde - a prática do envelhecimento saudável - são construídas por fatores biológicos (genéticos, epigenéticos), psicológicos (perturbações neurocognitivas), parapsicológicos (espiritualidade, experiências de quase morte), sociais (rede de suporte), económicas (acessibilidade, rendimento) e culturais (literacia, religião, tradições).

Nas sociedades complexas, como as europeias, as pessoas mais velhas têm de lidar com a sua saúde através de um ‘emaranhado’ macrossocial composto por organizações, grupos, práticas, relações, estratégias, cânones, conhecimentos, conflitos, desigualdades, reivindicações e inovações; mas, também, microssocial formado pelas suas próprias história de vida e comunidade(s) de pertença, experiências, sociabilidades, estilos de vida, auto e hétero perceções, aprendizagens, saberes, rotinas, rituais, crenças e predisposições (^{Beech et al., 2021}; ^{Calderón-Larrañaga et al., 2021}; ^{Cohn-Schwartz et al., 2021}; ^{Cudjoe et al., 2020}; ^{Ellwardt, 2021}; ^{França, 2014}; ^{Gilson, 2020}; Martin et al., 2021a, 2021b; ^{Ng et al., 2021}; ^{Lima-Costa, 2018}; ^{Sousa & Silva, 2020}; ^{Steptoe & Zaninotto, 2020}; ^{Yanguas, 2018}).

Trabalho de campo: Entrevista etnográfica em Portugal

O trabalho de campo da Universidade do Porto desenvolveu-se com 10 participantes (casos de estudo), recrutados com 5 critérios: ter ≥ 65 anos de idade; não ter perturbações neurocognitivas; assinar consentimento livre e informado; estar preparado/a para a conversação online (Skype, Zoom); e não conhecer previamente o investigador. Participaram 6 mulheres e 4 homens, entre os 65 e os 81 anos de idade; 8 pessoas da Área Metropolitana do Porto (Porto, Matosinhos, Maia) e 2 do distrito de Aveiro (Estarreja, Ílhavo); 6 tinham o Ensino Superior e 4 o Ensino Básico ou antigo Liceu (7.º ano).

A entrevista etnográfica ocorreu através de conversas longas entre o investigador e os participantes, com vários momentos de conversação. À exceção de duas pessoas que optaram por participar através de videochamada, as outras optaram pelo presencial, mesmo tendo experiência em videochamada. As entrevistas presenciais decorreram nas casas dos participantes e em espaços públicos (parques, esplanadas, na universidade).

Todas as entrevistas foram gravadas com a permissão dos participantes, ora assinada no consentimento informal, ora manifestada oralmente no início da entrevista. Os registos áudio foram transcritos e anonimizados, e essas versões foram validadas pelos participantes. As demais versões e registos áudio foram destruídas. As versões validadas foram traduzidas para inglês e integram a base de dados para futuras investigações. Entre agosto de 2020 e outubro de 2021, foram gravadas e transcritas 62 horas de conversação que resultaram de 32 interações (conversas) que, por cada participante, variaram entre 3 e 14 horas e 1 a 6 interações.

Análise de conteúdo: Sinopses e modelos teórico-analíticos

As transcrições validadas estão, agora, a ser objeto de análise de conteúdo indutiva, descritiva e interpretativa (^{Bardin, 1994}; ^{Demazière & Dubar, 1997}; ^{Poirier et al., 1999}). Num primeiro momento, houve uma análise internacional através do software NVivo, da qual resultou o relatório “Understanding older people: Lives, communities and contexts” e as “SHAPES stories”, disponível no website do projeto. Posteriormente, cada equipa local foi convidada a analisar as próprias transcrições, com o objetivo de aprofundar a compreensão local e propor modelos analíticos e problemáticas.

Atualmente, a equipa da Universidade do Porto está a fazer a primeira análise de todas as entrevistas sem recurso ao software NVivo, mas através da sua leitura aprofundada. Da leitura inicial, isolaram-se os relatos da temática “saúde”, os quais foram reduzidos a sinopses que visam identificar o que cada participante disse sobre a sua relação quotidiana com a saúde e doença. Cada sinopse está numerada (C1), tem uma cor que permite identificá-la nos modelos (Azul), o pseudónimo (Alberto), a idade correta do participante à data da entrevista (71 anos), e o mês/ano em que esta foi realizada (agosto 2020) (Tabela 1).

Esta análise revelou uma diversidade de práticas e ideias em relação à saúde e doença, com alguns pontos em comum. Para compreender esta diversidade e semelhanças, foram construídos dois modelos teórico-analíticos com base na história dos paradigmas da saúde e nas teorias da dualidade e ação social.

O primeiro modelo é constituído por dois planos de observação. Um plano horizontal formado por tempos (virtuais) de uma trajetória de vida, distinguidos em função da idade legal da maioridade (18 anos), vida profissional e entrada para a reforma (ou pré-reforma). E um plano vertical formado pelas qualidades das estruturas sociais, económicas e culturais consideradas pela teoria do dualismo (género, território, economia doméstica, escolarização, profissão, agregado doméstico; rural/urbano, agricultura/indústria, ensino básico/liceal/superior, setor económico da profissão, número de filhos), e outras consideradas na história da saúde recente, como os sistemas de cuidados de saúde e de proteção social (público, privado, ambos). A interseção destes planos descreve a trajetória estrutural de uma história de vida, derivando daí a mobilidade social e os capitais adquiridos (Figura 1).

O segundo modelo, também, é constituído por dois planos: um plano horizontal formado pelas temporalidades sociais clássicas (pré-modernidade, modernidade, pós-modernidade), tempo histórico (passado, presente, futuro) e qualidade estrutural no presente (tradição, transição, inovação). E um plano vertical formado pelas qualidades históricas de cada temporalidade, ora no campo específico da saúde, ora no campo geral da sociedade, económica e cultura. A interseção dos planos discrimina quatro temporalidades sociais: temporalidade 1 (pré-modernidade e preserva a tradição); temporalidade 2 (modernidade emergente e inova a tradição); temporalidade 3 (modernidade hegemónica e preserva a inovação); e temporalidade 4 (pós-modernidade e afirma a inovação futura). Este modelo tem um instrumento de avaliação do nível da ação social em cada temporalidade, distinguindo: a ação social dominante quando as qualidades de uma temporalidade são centrais na ação/pensamento do seu agente; uma ação estratégica quando estas são usadas para complementar a temporalidade dominante; e uma ação secundária quando as qualidades são usadas como ‘último recurso’ (Figura 2).

Histórias de vida numa sociedade dualista em evolução

As histórias de vida dos casos de estudo mostram como a sociedade dualista em evolução se materializou em trajetórias estruturais que, atualmente, caracterizam uma geração em Portugal: infâncias em ambiente rural (C:2,3,5,6,7,8,9) e urbano (C:1,4,6,7,10); transição para o ambiente urbano ao longo da vida (C:1-10); economias domésticas das famílias agrícola, comercial (C:1,2,4,3,8,9) e industrial (C:1,2,4,6,8,9), e a transição predominante para a economia de serviços (C:2,3,4,5,6,7,9); escolarização polarizada entre qualificações básica/média (C:2,3,7,10) e superior (C:1,2,5,6,8,9); prevalência de agregados familiares com filhos (C:1,3,4,5,6,8,9,10), e a tendência clara para a redução do número de filhos; idade de reforma simetricamente distribuída entre 50-60 anos de idade para as mulheres (C:2,3,6,7,9) e os 60-70 anos de idade para homens(C:1,4,5,8,10); um acesso universal aos sistemas públicos de pensões e de saúde (C:1-10), e uma tendência para a privatização da saúde (determinada pelo número participantes integrados no subsistema da ADSE que permite o acesso aos prestadores privados e públicos de saúde) (Figura 1).

A partir de relatos autobiográficos das entrevistas etnográficas, verifica-se que as histórias de vida de uma geração são heterogéneas devido à permeabilidade das qualidades históricas do tempo, em particular, das estruturas sociais, na definição das trajetórias. A mesma geração viveu em:

Comunidades com economia rural, uma infraestruturação básica ou inexistente (energia, saneamento, equipamentos e serviços públicos básicos), isolamento social, elevado índice de emigração, onde predominam o analfabetismo e os papeis sociais e os valores culturais tradicionais: “Nós vivíamos numa aldeia sem luz, sem água… com gente que vivia do pastoreio… então vivia a sobrinha do padre também… o meu tio era um padre muito fora do comum, eu acho que adquiri isso um bocadinho dele” (C6).

Pequenos aglomerados urbanos, com uma economia industrial e terciária, com infraestruturação média e acessível (energia, saneamento, equipamentos e serviços públicos básicos, comunicação, digitalização), densidade populacional, onde predominam as qualificações médias e técnicas, a mobilidade social ascendente, e coexistência entre papeis sociais e os valores culturais mais tradicionais e modernos: “Sou natural de Lisboa, o meu era contabilista e influenciou-me a ir para o técnico e tirar engenharia” (C1).

Centros urbanos metropolitanos, cosmopolitas e multiculturais, uma infraestruturação (energia, saneamento, equipamentos e serviços, comunicação, digitalização), densidade e atratividade populacional crescente, onde predominam elevadas qualificações, a mobilidade social ascendente advém, e coexistem vários papeis e valores sociais e culturais: “Fui para a Bélgica e então formei-me em química. Foi uma experiência ótima, porque na Universidade onde eu estava havia 30 ou 40 nacionalidades diferentes… fiquei amigo deles, olhe um deles chegou a ser embaixador” (C8).

E em comunidades migrantes espalhadas por todo o mundo, em que coexistem os papeis sociais e os valores culturais mais tradicionais com os papeis, valores e desenvolvimentos sociais, culturais e económicos dos países de migração: “O meu pai disse que eu ia para a Alemanha. O meu pai já tinha contactos com ele, às vezes ao fim de semana encontravam-se, iam a casa um do outro, com as esposas… a minha mãe… o meu cunhado disse ‘tens de conhecer o meu irmão’, porque o meu marido jogava futebol lá” (C5).

Figura 1: Trajetórias estruturas das histórias de vida (Modelo 1) 

Qualidades históricas das ações sociais na saúde

A análise das sinopses dos casos de estudo mostra como as ações sociais em saúde podem ser permeáveis a diferentes qualidades históricas, mas também que a permeabilidade está relacionada com a trajetória estrutural da história de vida (Figura 2).

As qualidades da temporalidade 3 são dominantes para a maioria dos casos de estudo (C:1,2,4,5,6,9,10), em particular o acesso aos serviços de saúde, aos produtos farmacêuticos e dispositivos médicos: “Uso a aplicação SNS24. Uso o privado para os dentes e outras especialidades, mas hospitais privados não, porque tratam a saúde como mercadoria” (C1); “A saúde resolvo-a bem, porque tenho a sorte de ter uma médica de família que era a médica da minha mãe e conhece-nos há muitos anos, conhece as doenças de família” (C2); “Tenho a sorte de viver num país com um sistema nacional de saúde público, privado e cooperativo” (C5).

As qualidades da temporalidade 2 são estratégicas para a maioria dos casos e usadas como reforço das qualidades da temporalidade 3 (C:2,3,4,5,6,8,9,10), nomeadamente a alimentação e a atividade física: “As rotinas fazem-me bem à saúde física e mental” (C2); “Não gosto muito de estar sempre a falar em doenças, faz-me mal” (C4); “Faço uma alimentação saudável: é preciso comer carne, peixe, hortaliça, sopa, fruta, pouco pão, arroz, batatas. Com a doença, não é preciso entrar logo em pânico. Respirar fundo, esperar um dia e se continuar doente, vamos às urgências do hospital” (C9).

As qualidades da temporalidade 4 são secundárias para a maioria das pessoas e usadas para ter um acesso individualizado às qualidades das temporalidades 3 e 2 (C:2,4,5,6,10): “Nesta altura (Pandemia da Covid-19), preciso de um medicamento, mando um email. É uma questão de bom-senso” (C6); “Marca consultas, manda análises e receitas por email” (C10).

A Figura 2permite observar casos de estudo em que a ação social dominante mobiliza ora as qualidades da temporalidade 1 (místico e religioso), ora da 2 (naturalismo e biopolítica), ora da 4 (mais avançadas tecnologias da saúde e individualização dos cuidados): “Quando estou doente, bebo uma cachaça quente com mel e uma aspirina” (C2); “Só vou ao médico quando estou mesmo a morrer. Mas vou sempre ao homeopata” (C7); “No privado, tenho telemedicina, no público não. Se ligasse para o público, só daqui a 3 anos” (C8).

A análise, também, permite compreender relações entre as histórias de vida e as ações sociais em saúde. Os casos em que as ações sociais dominantes se posicionam na temporalidade 3, viveram uma estrutura económica familiar ligada à propriedade agrícola, comércio e serviços (pequena burguesia), concluíram o ensino superior, trabalharam nos serviços ou na indústria, vivem em contexto urbano, e têm um sistema de proteção social e de saúde público que dá acesso a prestadores de cuidados de saúde públicos e privados (C:1,2,5,6,9).

Nestes casos, o capital económico, social e cultural explica o recurso às temporalidades 2 e 4: têm capital financeiro e cultural para aceder a bens e serviços de bem-estar, nalguns casos financiado pelo subsistema de saúde (ADSE); e têm uma rede social informal que inclui profissionais de saúde especializados que aumenta o acesso individualizado ao sistema de saúde: “O meu médico é meu grande amigo, ligou ao colega e disse ‘vai para aí um paciente meu’. Portanto, isto é uma teia” (C1); “Felizmente tenho saúde e posso fazer coisas que sejam úteis à sociedade e à minha cabeça. As rotinas fazem-me bem à saúde física e mental. Tenho uma boa relação próxima com um enfermeiro do centro de saúde porque começou a carreira dele comigo” (C2); “Como fui funcionário do Estado, tenho a ADSE. Para algumas coisas, uso o público, para outras, o privado. Quando não acerto, aconselho-me com as pessoas que me rodeiam” (C5); “Comecei a pensar, ‘queres ver que isto é uma artrose’, e fui direitinha à médica e ela manda-me fazer uma radiografia” (C6); “De resto, faço uma alimentação saudável: é preciso comer carne, peixe, hortaliça, sopa, fruta, pouco pão, arroz, batatas” (C9).

O caso em que ação social dominante se posiciona na temporalidade 1, viveu uma estrutura económica familiar ligada à agricultura (campesinato) com experiência de trabalho infantil, teve a escolarização básica (obrigatória) e uma carreira ligada aos serviços públicos da administração local, a qual garante um subsistema de saúde (ADSE) que dá acesso a prestadores de saúde públicos e privados. Este caso mostra como o acesso (gratuito ou a baixo custo) a sistemas de saúde não é, necessariamente, um requisito para a sua utilização dominante; que a sua utilização secundária é determinada pelo acesso generalizado a todos os prestadores de saúde (públicos, privados) e, também, pela experiência de falhas generalizadas no sistema público (tempo de espera, falta de médicos de família); e que as aprendizagens sociais e culturais complementam os sistemas periciais: “Graças a Deus, tenho saúde para dar e vender. Quando estou doente, bebo uma cachaça quente com mel e uma aspirina. Mas a cachaça tem de ser aquecida numa caneca de bronze, senão não funciona. Se continuar assim, vou ao meu médico de família e como tenho ADSE, nem tenho de estar na fila do centro de saúde, e morrer ali como outros” (C2).

O caso em que a ação social dominante se posiciona na temporalidade 2, viveu uma estrutura económica familiar ligada à servidão (emprega doméstica), teve uma escolarização média e uma carreira ligada ao comércio (empregada de balcão), a qual garante um sistema público de proteção social e de saúde que permite recorrer apenas aos prestadores de saúde públicos. Este caso mostra que o acesso aos sistemas de saúde não tem de ser prioritário, mesmo quando os capitais económico, social e cultural são baixos: “Sou anti medicamentos. Foi-me detetado um linfoma. Só vou ao médico quando estou mesmo a morrer. Mas vou sempre ao homeopata. Ele avalia-me totalmente, pede-me os exames que faço, prepara-me os medicamentos, modificou a minha alimentação toda, e estou bem assim. Gasto um bocadinho porque os medicamentos e as consultas são caros” (C7).

O caso em que a ação social dominante se posiciona na temporalidade 4, viveu uma estrutura familiar ligada à propriedade agrícola e comercial (média/alta burguesia), fez o ensino superior em universidades estrangeiras, teve uma vida profissional ligada à gestão e administração, que assegura um sistema de pensões e de saúde tanto privado (predominantemente) como público. Este caso mostra como a relação entre sistemas de proteção social e de saúde privados e públicos se articulam para alcançar as mais avançadas tecnologias de saúde e a individualização dos cuidados de saúde, mas está dependente de muito capital financeiro ao longo da vida: “Tenho um seguro de saúde que cobre tudo. Pago-o, mas cobre tudo e gere toda a minha saúde. A gente paga, temos direito a tudo, sempre que quiser, vou ao privado ou vou ao público. Quando vou ao SNS, tenho de andar em filas e no privado, quando quero, é na hora. É egoísmo, mas tem de ser. No privado, tenho telemedicina, no público não. Se ligasse para o público, só daqui a 3 anos” (C8).

Figura 2: Qualidades históricas das ações sociais em saúde (Modelo 2) 

A ação social na saúde das pessoas mais velhas: Heterogeneidade e identidade geracional

A análise das histórias de vida mostrou que, desde os anos 40 do séc. XX até aos dias de hoje, não existiu um processo de mobilidade social ascendente significativa. Pelo contrário, houve a manutenção dentro da mesma classe social, com melhorias internas nas condições de classe, nomeadamente pela via do trabalho e do acesso a serviços públicos universais. Portanto, os casos com piores condições de vida na infância foram os casos com piores condições de vida na vida adulta e no envelhecimento, à exceção do acesso aos sistemas de pensões e de saúde (que são públicos e universais).

Na mesma lógica, a análise das qualidades históricas das ações sociais demonstrou que os posicionamentos nas temporalidades sociais estavam relacionados com a história de vida, no sentido de que quanto mais alta era a classe social a que se pertenceu ao longo da vida, mais ‘futurista’ era a temporalidade da ação social dominante, e o contrário também.

Apesar da heterogeneidade social do grupo, a análise dos conteúdos das sinopses mostrou pontos em comum, nomeadamente as representações e práticas em relação aos sistemas periciais de saúde (racionalidade e prestadores de saúde): a ideia de que a racionalidade médica não é o único garante de uma boa saúde e que deve ser completada com atividade física e boa nutrição; a perceção de que a racionalidade médica só tem de ser mobilizada para resolver a doença aguda, enquanto a atividade física e a nutrição são cuidados preventivos; a ideia de que as falhas do sistema nacional de saúde público justificam a adoção de estratégias individualistas para aceder aos seus serviços e profissionais, sobretudo usar a rede social para aceder a serviços e opiniões profissionais (quando esta é constituída por profissionais de saúde).

Esta análise sustenta a ideia de que a geração das pessoas mais velhas que nasceu, em Portugal, entre os anos 30 e 50 do séc. XX, é socialmente heterogénea devido a histórias de vida que não tiveram um sentido convergente, mas reproduziram as divergências históricas. Ainda hoje, a sociedade dualista em evolução reproduz os dualismos estruturais da sociedade portuguesa. Ao transportar as qualidades históricas para o presente, essa reprodução determina as aprendizagens cognitivas, sociais e culturais que os indivíduos fazem ao longo da história de vida e, portanto, a reflexividade inerente à ação social.

A análise dá conta de uma identidade dentro da heterogeneidade geracional, nomeadamente na forma como se constroem as interações entre um ‘Nós’, que advém das aprendizagens da história de vida e a sua aplicação na vida quotidiana, e um ‘Outro’, que advém sistemas periciais em saúde formados pelas racionalidades científico-políticas e os prestadores formais de saúde. Percebe-se que nesta situação, as ações sociais das pessoas mais velhas tendem para o sentido prático (de se tornar inteligível para o ‘Outro’ e inteligente para o ‘Nós’), independentemente da heterogeneidade que diferencia os agentes.