Pertussis em Portugal – A importância de uma nova estratégia vacinal

 

Susana Gama de Sousa 1 e Henrique Barros 2

1 Pediatra, Serviço de Higiene e Epidemiologia, Instituto Superior de Saúde Pública – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto e Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Médio Ave, Famalicão, Portugal

2 Prof. Catedrático e Director do Serviço de Higiene e Epidemiologia, Instituto de Saúde Pública – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

Serviço de Higiene e Epidemiologia, Instituto de Saúde Pública – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal

Director: Prof. Doutor Henrique Barros

Correspondência

 

Resumo

A introdução da vacina antipertussis nos programas de vacinação originou uma diminuição drástica da incidência de tosse convulsa no mundo. No entanto, nos últimos anos tem-se observado um aumento gradual do número de notificações, facto que já levou vários países a reformularem estratégias vacinais para esta doença. Foi efectuada uma revisão epidemiológica da tosse convulsa, realçando estudos baseados em modelos matemáticos que tentam prever o impacto de novas estratégias vacinais e novas recomendações internacionais. Tendo em conta a realidade portuguesa, alerta-se para a necessidade de um reforço vacinal na idade da adolescência e sugerem-se outras recomendações para um melhor controlo da tosse convulsa no nosso país.

Palavras-chave: Tosse convulsa, coqueluche, Bordetella pertussis, vacinação, modelos matemáticos.

 

Pertussis in Portugal – Time for a new strategy

Abstract

The introduction of routine vaccination against Bordetella pertussis led to a drastic decline in the number of reported cases of pertussis. Nevertheless, a gradual increase in pertussis notifications has been observed in the last years, and political vaccination changes have been conducted in some countries. Pertussis epidemiology is reviewed, taking into account mathematical models studies concerning new vaccinal strategies for pertussis prevention and new international recommendations. Regarding Portugal, the need for a “booster” in adolescence is emphasized, and other recommendations for pertussis control are suggested.

Key-words: Bordetella pertussis, pertussis, vaccination, Portugal, mathematical models.

 

 

A tosse convulsa é uma toxi-infecção respiratória causada pela bactéria Bordetella pertussis (ou em alguns casos também pela Bordetella parapertussis), que atinge o homem desde a idade de recém-nascido à idade adulta. Com uma incidência global estimada de 17 600 milhões de casos anuais e responsável por 279 000 mortes/ano, esta doença altamente infecciosa continua a afectar gravemente crianças no primeiro ano de vida, onde a taxa de letalidade é significativa e as taxas de internamento atingem os 75 a 90% ^1-3. A vacinação universal dos lactentes contra a tosse convulsa diminuiu drasticamente a incidência da doença. No entanto, de todas as doenças incluídas no plano nacional de vacinação, a tosse convulsa é aquela que actualmente se encontra menos controlada, permanecendo endémica em Portugal e em todo o mundo.

A tosse convulsa não está erradicada, nem poderá ser erradicada por nenhuma das estratégias vacinais até agora descritas. A imunidade após doença ou vacinação não é duradoira e as infecções por Bordetella pertussis nos adolescentes e adultos são comuns e endémicas^4-8. Das estratégias estudadas, a vacinação de adolescentes, a estratégia Cocoon (vacinação de contactos de recém-nascidos não vacinados há menos de 5 anos) e a combinação adolescentes + Cocoon parecem ser as politicas mais promissoras para reduzir ainda mais a morbilidade e a mortalidade pela pertussis, tendo em conta outros factores, como o custo ligado à idade dos casos de tosse convulsa e a acessibilidade ao público-alvo. A vacinação de recém-nascidos também tem sido estudada, mas ainda é controversa, com segurança não perfeitamente estabelecida e podendo interferir com a resposta imunitária a outras vacinas⁹.

A substituição sistemática do reforço da vacina dupla bacteriana na adolescência pela tríplice bacteriana acelular (dTpa) já foi efectuada em alguns países, com bons resultados: esta parece ser uma medida prontamente indicada em Portugal, mantendo-se a indicação da vacina dT para os reforços subsequentes a cada 10 anos. Para além de uma provável relação custo-benefício positiva para o nosso país, esta medida levará a uma maior protecção da população em geral contra uma doença que pode ser fatal. Deve ser também considerada a recomendação da vacina para todos aqueles que trabalham diariamente com recém-nascidos ou lactentes que não receberam ainda o esquema básico de vacinação contra tosse convulsa, nomeadamente profissionais de saúde e educadores.

 

A tosse convulsa ao longo dos anos

Antes da implementação da vacina antipertussis, a tosse convulsa atingia sobretudo as crianças em idade pré-escolar, sendo uma das principais causas de morte no século xix. As infecções secundárias, frequentes, eram leves ou assintomáticas, permitindo uma imunidade natural de grupo duradoira⁹.

Com a introdução e a  generalização da vacina holocelular na década de 1970, a incidência da tosse convulsa diminuiu drasticamente, em cerca de 50 vezes a da era pré-vacinal (Fig. 1)^10-11. Apesar de efeitos laterais locais e sistémicos frequentes, a maioria ligeiros mas alguns graves, como convulsões febris e episódios de hipotonia e hiporreactividade, conseguiu-se uma elevada cobertura vacinal na maioria dos países desenvolvidos. O decréscimo de incidência, quer nas infecções primárias quer nas secundárias, incluiu os recém-nascidos e lactentes menores de 2 meses, não vacinados, com uma diminuição importante da sua mortalidade e morbilidade. Nas duas últimas décadas, apesar desta elevada cobertura vacinal, tem-se assistido a um aumento do número de casos de tosse convulsa, um aumento que parece ser gradual mas significativo¹².

 

Fig. 1 – Incidência anual de casos notificados de tosse convulsa e cobertura vacinal de DTP3, 1980-2007. Fonte: Organização Mundial de Saúde

 

Várias razões têm sido apontadas para este aumento de notificação de casos, como o maior reconhecimento da doença e da perda de imunidade natural e adquirida por parte dos profissionais de saúde, ou o desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico. No caso do Canadá, uma vacina pouco eficaz levou ao aumento de incidência de doença em grupos etários específicos, provocando um efeito de cohort¹³. No caso particular da Holanda, em 1996, o aumento foi atribuído a uma evolução genética da bactéria, com perda de eficácia vacinal¹¹. Esta perda de eficácia não foi considerada relevante nos estudos efectuados em outros países, parecendo por isso estar implicado um factor adicional na vacina holandesa que justificasse esta situação^14-16. O facto de se identificarem surtos grandes em adolescentes e adultos, casos típicos que não passariam despercebidos em anos anteriores6, a plausibilidade biológica, já que há uma diminuição da circulação da bactéria com diminuição dos “boosters naturais” e, por outro lado, o facto conhecido de que a imunidade conferida pela vacinação dura menos do que a conferida pela doença natural, indicam que a mudança na epidemiologia não é aparente.

Os ciclos de tosse convulsa endémica continuam a ser interrompidos por uma epidemia a cada 4 anos, sugerindo que a pertussis circula da mesma forma agora do que na era pré-vacinal, enquanto outras doenças que continuam a ter ciclos epidémicos viram o seu intervalo interepidémico aumentar¹⁷. O número de óbitos tem aumentado: na década de 1980 nos EUA foram notificados 77 óbitos (61 lactentes, 49 menores de 4 meses), correspondendo a 1,7 óbitos/milhão de habitantes, e na década de 1990 foram notificados 103 óbitos (93 lactentes, 84 menores de 4 meses), correspondendo este número a 2,4 óbitos/ /milhão¹⁸.

A distribuição etária da tosse convulsa também se alterou. A vacinação em massa, ao condicionar uma diminuição da transmissão da bactéria com diminuição do efeito booster natural, tornou adolescentes e adultos mais susceptíveis do que na era pré-vacinal. São estes muitas vezes as fontes de infecção dos lactentes pequenos, e não os companheiros de escola das crianças pequenas, como antes¹⁹,²⁰.

A consciencialização do ressurgimento da tosse convulsa em todo o mundo e o aparecimento de vacinas acelulares seguras para adolescentes e adultos veio suscitar um interesse crescente na revacinação nestas idades, que permitiria não só diminuir a prevalência de tosse convulsa nestas faixas etárias como também teria um efeito indirecto significativo sobre a morbilidade e mortalidade dos pequenos lactentes^21-24.

 

O futuro nos modelos matemáticos

Vários modelos matemáticos têm sido criados e adaptados para ajudar na  interpretação dos dados epidemiológicos da tosse convulsa. Utilizando estes modelos matemáticos, é possível prever a progressão da maioria das doenças infecciosas ou descobrir a evolução de uma epidemia. Entre outras possibilidades, a modelação matemática permite ainda aceder ao impacto de novas estratégias vacinais antes da sua verdadeira implementação, através de fórmulas matemáticas e simulações no computador da evolução da doença ao longo dos anos. Estes modelos são uma representação simbólica da vida real, sempre abertos a reformulações e aperfeiçoamentos, pois nenhum modelo pode ter a pretensão de abarcar toda uma realidade. Eles serão tanto melhores quanto melhores e mais completos forem os pressupostos em que se baseiam, sendo contabilizados no modelo, podendo também por isso ser limitados pela qualidade da notificação de dados e pelo conhecimento científico da dinâmica da doença.

No modelo de Van Rie e col. (Fig. 2)²⁵, todos os indivíduos nascem susceptíveis (S) e estão sujeitos a três graus de gravidade de infecção (infecção primária mais grave ou típica, infecção leve e infecção assintomática), consoante a sua imunidade na altura da infecção, com protecção máxima em N4 (após infecção natural) ou V4 (vacinação completa). A imunidade aumenta com o número de vacinas antipertussis efectuadas, e a imunidade por doença natural é máxima (N4). A imunidade adquirida por doença natural ou por vacinação vai diminuindo ao longo do tempo (WN3 a WN1, WV3 a WV1). Este modelo tem em consideração vários pressupostos que têm por base estudos científicos anteriormente efectuados: a vacinação após o primeiro ano de idade é igualmente eficaz após duas ou três doses de vacina, conforme foi constatado, e por isso aqueles que não fazem uma das vacinas dos 2, 4 ou 6 meses, mas recebem uma 3.ª dose após o ano de idade, atingem o nível mais alto de imunização provocado pela vacina²⁶. Os períodos infecciosos médios (uma semana de fase catarral + duração da tosse paroxística) variam entre 4 semanas na tosse convulsa típica e uma semana na infecção assintomática. A infectividade relativa é de 1 na infecção típica e na infecção leve, onde há menos tosse mas maior número de contactos por o indivíduo manter actividade diária, e menor, de 0,2, na infecção assintomática.

 

Fig. 2 – O modelo de Van Rie e colaboradores

 

Van Rie simula no seu modelo seis estratégias vacinais, avaliando em cada uma delas efeitos directos e indirectos (decorrentes da imunidade de grupo): 1) Estratégia vacinal clássica; 2) Estratégia clássica + booster na adolescência; 3) Estratégia clássica + booster na adolescência; e na idade adulta; 4) Estratégia clássica + estratégia Cocoon (vacinação de contactos de recém-nascidos); 5) Estratégia clássica + vacinação na adolescência + estratégia Cocoon; 6) estratégia clássica + vacinação na adolescência + vacinação dos adultos + estratégia Cocoon.

Enquanto a vacinação por rotina dos adolescentes (estratégia 2) tem maioritariamente um efeito directo, diminuindo a doença nos vacinados, a estratégia de Cocoon (estratégia 4) tem um efeito grande na prevenção de doença em lactentes muito pequenos. Tendo em conta o número de vacinas necessário para prevenir um caso típico de tosse convulsa na população em geral, a vacinação de adolescentes (estratégia 2) é 1,8 vezes mais eficaz do que a estratégia adolescente mais Cocoon (estratégia 5), e duas a três vezes mais eficaz do que as outras estratégias. No que diz respeito apenas aos casos típicos de tosse convulsa nos lactentes dos 0 aos 3 meses, o grupo que tem maior taxa de hospitalização, complicações e taxa de mortalidade, a estratégia Cocoon (estratégia 4) é 1,3 vezes mais eficaz do que a combinação vacinação de adolescentes + Cocoon (estratégia 5) e duas a cinco vezes mais eficaz do que as outras estratégias. Hethcote e col.²⁷ compararam estratégias vacinais na Austrália, baseando-se também num modelo matemático. Na Austrália, a dose efectuada aos 18 meses foi eliminada em 2003 e substituída por uma dose de vacina acelular aos 15 -17 anos, pois dados recentes mostraram que a protecção dos casos típicos de pertussis após três doses de vacina acelular persiste durante pelo menos 6 anos²⁸. Assumindo os 80% de cobertura vacinal conseguidos, uma cobertura elevada por estar inserida num programa de saúde escolar, concluíram que esta alteração levava a uma diminuição em 30% dos casos de tosse convulsa entre os 0 e os 23 meses e em 25% nos adolescentes. Esperava-se no entanto um aumento em 15% dos casos em crianças entre os 2 e os 4 anos, e não haveria alteração significativa de incidência nos adultos jovens. Esta alteração permitiria a redução da incidência de tosse convulsa sem aumento do custo do Programa Nacional de Vacinação, mas se a cobertura vacinal diminuísse para 70% a vantagem da vacinação na adolescência poder-se-ia perder.

Luz e col.²⁹ criaram um modelo com o objectivo de analisar a dinâmica da tosse convulsa num grande centro urbano como o Rio de Janeiro. Apesar de não haver ainda sinais de ressurgimento da doença no Brasil, o modelo prevê um aumento do número de infecções secundárias em idades mais avançadas. Eles concluem que o sistema de vigilância no Brasil pode não estar a captar estas novas infecções. Uma outra possibilidade prevista pelo modelo é a de que a incidência de tosse convulsa no Rio de Janeiro pudesse estar ainda num período de adaptação, com o número de casos a oscilar antes de aumentar novamente, até se atingir um novo equilíbrio em idades mais avançadas (Fig. 3).

 

Fig. 3 – Comparação entre o número absoluto de infecções primárias (a) e infecções secundárias (b) na presença ( - - -) ou ausência (...) de vacinação. Fonte: Luz e colaboradores

 

É de salientar que estes modelos têm em comum o facto de parecerem exagerar em muito o número de infecções. Na realidade, sabe-se que as infecções por pertussis estão muito subnotificadas, quase limitadas às infecções primárias. Para esta subnotificação contribuem os factos de a definição de caso não ser consensual, os sinais e sintomas das infecções secundárias serem inespecíficos, muito semelhantes a outras doenças respiratórias infecciosas, os meios de diagnóstico serem ainda pouco sensíveis e específicos e os profissionais de saúde não estarem suficientemente alertados para a perda de imunidade vacinal, não entrando a doença nos diagnósticos diferenciais.

 

O Grupo de Iniciativa Global para o combate à tosse convulsa

O Grupo de Iniciativa Global para o combate à Tosse Convulsa (Global Pertussis Initiative, ou GPI) foi organizado em 2001, para avaliar toda a extensão do problema actual e estabelecer estratégias de controlo prioritárias. Este grupo, constituído por 37 especialistas provenientes de 17 países diferentes, concretizou em 2003 a recomendação de que todos os países deveriam considerar a expansão de estratégias vacinais existentes para incluir a adição de doses de reforço a crianças em idades pré-escolar (4 -6 anos), adolescentes e adultos específicos com risco crescido de transmitir a doença a lactentes vulneráveis, nomeadamente pessoal de saúde e outros prestadores de cuidados a crianças³⁰. Desde que a Austrália introduziu a vacina na adolescência no seu plano nacional de vacinação, são já vários os países que seguiram as recomendações da GPI nesse sentido, como a Áustria, o Canadá, a França, a Alemanha, a Suécia e os EUA.

O GPI encontrou -se novamente em 2005, reforçando nesta altura a recomendação da vacinação dos adolescentes, e recomendou adicionalmente a implementação da estratégia de Cocoon nos países em que esta medida fosse economicamente viável. Apelou ainda uma vez mais para a necessidade de uniformização da definição de caso e dos exames diagnósticos a efectuar³¹.

 

A situação de Portugal

O esquema de vacinação da tosse convulsa não é uniforme em todo o mundo, existindo várias estratégias vacinais em curso actualmente, com diferentes vacinas e diferentes coberturas vacinais. Em cada país, a estratégia vacinal deverá então depender do plano vacinal em curso, da situação epidemiológica local, do custo de um caso de tosse convulsa nos variados grupos etários e dos custos de cessibilidade e vacinação para a população-alvo.

Até ao início de 2006, o esquema de vacinação em Portugal incluía 5 doses de vacina holocelular (DTPw) e dois reforços aos 18 meses e aos 5-6 anos. A vacina acelular veio posteriormente substituí -la no programa nacional de vacinação, sendo incorporada numa vacina pentavalente (DTPaHibVIP aos 2, 4 e 6 meses) e duas vacinas tetravalentes (DTPaHib aos 18 meses e DTPaVIP aos 5-6 anos)³². Este tipo de vacina só pode ser efectuada até aos 6 anos, inclusive, sendo que as duas vacinas recomendadas como reforço para adolescentes e adultos apresentam resposta imunológica semelhante, são imunogénicas e seguras, mas as suas fórmulas têm só aproximadamente 1/3 a 1/4 da concentração do componente acelular da tosse convulsa da fórmula pediátrica (dTpa)³³. Estas últimas vacinas ainda não estão comercializadas em Portugal.

Em Portugal, o sistema de vigilância cobre toda a população e é baseado em informações clínicas de casos de doença declarados, tendo por base a definição de caso proposta pela Organização Mundial de Saúde³². Aqui a tosse convulsa também diminuiu com a vacinação (Fig. 4)³⁵, mas apesar de uma alta cobertura vacinal – mais de 90% das crianças com um ano de idade recebem três doses de vacina –, o número de casos notificados de tosse convulsa tem vindo a aumentar nos últimos anos (Quadro I)^36-38.

 

Fig. 4 – Notificações por 105 indivíduos em Portugal 1950 -1995. Fonte: Gomes MC e colaboradores35

 

Quadro I – Notificações de tosse convulsa em Portugal 1995-2000 e estratificação por idade 2001-2007.

 

O reforço da vacinação antipertussis nos adolescentes teria provavelmente um custo – benefício positivo já comprovado em outros países. Purdy et col.³⁹ avaliaram em 2004 a morbilidade relacionada com a tosse convulsa, os seus custos e a relação custo -benefício de sete estratégias vacinais em grupos de indivíduos nos EUA – 1) adolescentes entre 10-19 anos; 2) adultos > 20 anos; 3) adultos > 50 anos; 4) pessoas > 18 anos com doença pulmonar obstrutiva crónica; 5) pessoas > 15 anos prestadores de cuidados directos a crianças menores de um ano; 6) trabalhadores da área da saúde > 20 anos; 7) todos os indivíduos > 10 anos. Neste estudo, a estratégia mais económica seria a de imunizar todos os adolescentes entre os 10-19 anos. Esta será também a estratégia mais fácil de implementar em Portugal, sobretudo se se optar por substituir a actual recomendação da vacina dT por uma combinação dTpa. Para além disso, sabemos que em Portugal a cobertura vacinal da vacina para a tosse convulsa nos adolescentes manter-se-á elevada aos 11-13 anos, como é para a actual vacina dT, porque estes adolescentes jovens ainda estão a estudar e necessitam de actualizar o seu boletim de vacinas para se inscrever no novo ano escolar.

Também em Portugal a fonte de infecção de Bordetella pertussis tem sido atribuída aos familiares da criança, frequentemente pais ou irmãos mais velhos³⁷. A estratégia Cocoon é uma medida aparentemente mais difícil de executar, mas aliciante, com efeitos indirectos importantes nos recém-nascidos e lactentes, o que pode facilitar a sua implementação. A recomendação da vacina aos pais dos recém-nascidos (ou futuros pais) por parte da Direcção-Geral de Saúde (DGS) poderá ter grande interesse e uma aceitação significativa. A DGS poderia associá-la à recomendação da vacina antitetânica na mulher que desejasse engravidar, recomendá-la aos pais nos primeiros dias após o nascimento do filho, ou mesmo optar por autorizar a sua comercialização com ou sem comparticipação, tendo em conta as actuais recomendações mundiais e benefícios previstos.

 

Bibliografia

1. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis – United States, January 1992–June 1995. MMWR 1995; 44:525 -529.        [ Links ]

2. Vitek CR, Pascual FB, Baughman AL, Murphy TV. Increase in deaths from pertussis among young infants in the United States in the 1990s. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(7):628 -634.        [ Links ]

3. World Health Organization. WHO position paper on pertussis (January 2005). (www.who.int/) Accessed June 2009.

4. He Q, Viljanen MK, Nikkari S, Lyytikainen R, Mertsola J. Outcomes of Bordetella pertussis infection in  different age groups of an immunized population. J Infect Dis. 1994; 170(4):873 -877.        [ Links ]

5. Jenkinson D. Duration of effectiveness of pertussis vaccine: evidence from a 10 year community study. Br Med J (Clin Res Ed) 1988; 296(6622):612 -614.        [ Links ]

6. Khetsuriani N, Bisgard K, Prevots DR, Brennan M, Wharton M, Pandya S, et al. Pertussis outbreak in an elementary school with high vaccination coverage. Pediatr  Infect Dis J 2001; 20(12):1108 -1112.        [ Links ]

7. Kapaskelis AM, Vouloumanou EK, Rafailidis EK, Hatzoupoulou P, Nikita D, Falagas ME. High prevalence of antibody titers against Bordetella pertussis in na adult population with prolonged cough. Resp Med 2008; 102:1586 -1591.        [ Links ]

8. Strebel P, Nordin J, Edwards K. Population based incidence of pertussis among adolescents and adults, Minnesota 1995 -1996. J Infect Dis 2001; 183:1353 -1359.        [ Links ]

9. Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, Siegrist CA, Zepp F. Neonatal vaccination with acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008; 152(5):655 -660, 660.e1.        [ Links ]

10. Anderson RM MR. Infectious diseases of humans: dynamics and control. Oxford Science Publications; 1991.

11. Cherry JD. The science and fiction of the “resurgence” of pertussis. Pediatrics 2003; 112(2):405 -406.        [ Links ]

12. KM Edwards MD, EA Jr. Mortimer. Pertussis vaccine: 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1999.

13. Das P. Whooping cough makes global comeback. Lancet Infect Dis 2002; 2(6):322.        [ Links ]

14. Ntezayabo B, De Serres G, Duval B. Pertussis resurgence in Canada largely caused by a cohort effect. Pediatr Infect Dis J 2003;22(1):22 -27.        [ Links ]

15. Mooi FR, van Loo IH, King AJ. Adaptation of Bordetella pertussis to vaccination: a cause for its reemergence? Emerg Infect Dis 2001; 7(3 Suppl):526 -528.        [ Links ]

16. Njamkepo E, Rimlinger F, Thiberge S, Guiso N. Thirty -five years’ experience with the whole -cell pertussis vaccine in France: vaccine strains analysis and immunogenicity. Vaccine 2002 31; 20(9 -10):1290 -1294.        [ Links ]

17. Hallander HO, Advani A, Donnelly D, Gustafsson L, Carlsson RM. Shifts of Bordetella pertussis variants in Sweden from 1970 to 2003, during three periods marked by different vaccination programs. J Clin Microbiol 2005; 43(6):2856 -2865.        [ Links ]

18. Broutin H, Guegan JF, Elguero E, Simondon F, Cazelles B. Large -scale comparative analysis of pertussis population dynamics: periodicity, synchrony, and impact of vaccination. Am J Epidemiol 2005; 161(12):1159 -1167.        [ Links ]

19. Tanaka M, Vitek CR, Pascual FB, Bisgard KM, Tate JE, Murphy TV. Trends in pertussis among infants in the United States, 1980 -1999. Jama 2003; 290(22):2968- 2975.        [ Links ]

20. Wirsing von Konig CH, Postels -Multani S, Bock HL, Schmitt HJ. Pertussis in adults: frequency of transmission after household exposure. Lancet 1995; 346(8986):1326 -1329.        [ Links ]

21. Bass JW, Wittler RR. Return of epidemic pertussis in the United States. Pediatr Infect Dis J 1994; 13(5):343 -345.        [ Links ]

22. Halperin SA, Smith B, Russell M, Hasselback P, Guasparini R, Skowronski D, et al. An adult formulation of a five -component acellular pertussis vaccine combined with diphtheria and tetanus toxoids is safe and immunogenic in adolescents and adults. Vaccine 2000; 18(14):1312 -1319.        [ Links ]

23. Tran Minh NN, He Q, Ramalho A, Kaufhold A, Viljanen MK, Arvilommi H, et al. Acellular vaccines containing reduced quantities of pertussis antigens as a booster in adolescents. Pediatrics 1999; 104(6):e70.        [ Links ]

24. Turnbull FM, Heath TC, Jalaludin BB, Burgess MA, Ramalho AC. A randomized trial of two acellular pertussis vaccines (dTpa and pa) and a licensed diphtheria -tetanus vaccine (Td) in adults. Vaccine 2000; 19(6):628 -636.        [ Links ]

25. Edwards KM. Is pertussis a frequent cause of cough in adolescents and adults? Should routine pertussis immunization be recommended? Clin Infect Dis 2001; 32(12):1698 -1699.        [ Links ]

26. Van Rie A, Hethcote HW. Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine 2004; 22(23 -24):3154 -3165.        [ Links ]

27. T. Tomoda HOaTK. Two primary doses of diphtheria– tetanus–acellular pertussis vaccine induce immunological responses to Bordetella pertussis as strong as those induced by three primary doses. Vaccine 1997; 15:1955-1958.        [ Links ]

28. Hethcote HW, Horby P, McIntyre P. Using computer simulations to compare pertussis vaccination strategies in Australia. Vaccine 2004; 22(17 -18):2181 -2191.        [ Links ]

29. Salmaso S, Mastrantonio P, Tozzi AE, Stefanelli P, Anemona A, Ciofi degli Atti ML, et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3 -component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. Pediatrics 2001; 108(5):E81.        [ Links ]

30. Luz PM, Codeco CT, Werneck GL, Struchiner CJ. A modelling analysis of pertussis transmission and vaccination in Rio de Janeiro, Brazil. Epidemiol Infect 2006; 134(4):850 -862.        [ Links ]

31. Forsyth KD, Campins -Marti M, Caro J, Cherry JD, Greenberg D, Guiso N, et al. New pertussis vaccination strategies beyond infancy: recommendations by the global pertussis initiative. Clin Infect Dis 2004;39(12):1802 -1809.        [ Links ]

32. Forsyth KD, Wirsing von Konig CH, Tan T, Caro J, Plotkin S. Prevention of pertussis: recommendations derived from the second Global Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine 2007; 25(14):2634 -2642.        [ Links ]

33. Ministério da Saúde, Portugal. Direcção-Geral de Saude. Circular Normativa n.º 08/DT de 21.12.2005.Plano Nacional de Vacinação 2006 (Orientações técnicas n.º 10) Accessed June 2009 (www.dgs.pt/).

34. Halperin SA, Smith B, Russell M, Scheifele D, Mills E, Hasselback P, et al. Adult formulation of a five component acellular pertussis vaccine combined with diphtheria and tetanus toxoids and inactivated poliovirus vaccine is safe and immunogenic in adoles cents and adults. Pediatr Infect Dis J 2000;19(4):276-283.        [ Links ]

35. Schmidt JE, Tozzi AE, Rava L, Glismann S. The EUVAC -NET survey: national pertussis surveillance systems in the European Union, Switzerland, Norway, and Iceland. Euro Surveill 2001; 6(6):98 -104.        [ Links ]

36. Gomes MC, Gomes JJ, Paulo AC. Diphtheria, pertussis, and measles in Portugal before and after mass vaccination: a time series analysis. Eur J Epidemiol 1999; 15(9):791 -798.        [ Links ]

37. Guerin N, Roure C. Immunisation coverage in the European Union. Euro Surveill 1997; 2(1):2 -4.        [ Links ]

38. Goncalves G, Machado E, Gouveia E, Santos MA, Castro L, Aguas R, et al. Resurgence of pertussis in northern Portugal: two severe cases in very young children. Euro Surveill 2005; 10(6):E050623 3.        [ Links ]

39. Ministério da Saúde, Portugal. Direcção de Serviços de Epidemiologia e Estatisticas da Saúde. Doenças de  Declaração Obrigatória. 2008, Lisboa. Accessed June 2009 (www.dgs.pt/)

40. Purdy KW, Hay JW, Botteman MF, Ward JI. Evaluation of strategies for use of acellular pertussis vaccine in adolescents and adults: a cost -benefit analysis. Clin Infect Dis 2004; 39(1):20 -28.        [ Links ]

 

Correspondência/Correspondence to:

Serviço de Pediatria

Centro Hospitalar Médio Ave – Unidade de Famalicão

Rua Cupertino de Miranda, s/n Apartado 31

4764 -958 Vila Nova de Famalicão

Telef: (+351) 252300800

e -mail: susana.gama@chma.min_saude.pt, susanagamasousa@gmail.com

 

Recebido para publicação/received for publication: 09.06.29

Aceite para publicação/accepted for publication: 10.01.07