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Introdução
A satisfação do cliente com a qualidade dos cuidados de saúde é definida como a evolução subjetiva das reações cognitivas e emocionais, resultante da interação entre as expectativas quanto aos cuidados de saúde ideais e a perceção dos cuidados recebidos (MacAllister et al., 2016).
O conceito de Satisfação tem preocupado os enfermeiros gestores, considerando-a como um indicador significativo de qualidade dos cuidados de enfermagem prestados (Freitas, Silva, Minamisava, Bezerra, & Sousa, 2014).
Nos Cuidados de Saúde Primários, a satisfação equivale ao bem-estar do cliente, manifesto na sua opinião sobre a qualidade dos serviços obtidos (Roque, Veloso, & Ferreira, 2016).
A satisfação encontra-se associada às expectativas que o cliente tem de um determinado serviço e os enfermeiros devem satisfazer essas mesmas as expectativas e tentar até superá-las. No entanto como cuidados humanizados que prestam, os enfermeiros devem ter em conta que cada cliente é um ser singular, ou seja, cada um tem a sua expectativa dos serviços e consequentemente a sua própria ideia de satisfação. Assim o que pode ser um serviço ou cuidado de qualidade para um, pode não o ser para outro, devendo cada cliente ser analisado, avaliado e reconhecido como um caso único e novo, de forma holística (Freitas, Parreira & Domingues, 2016).
1. Enquadramento teorico
Conhecer os ambientes onde decorrem as práticas de cuidados, é uma forma de contribuir para melhorá-las e, consequentemente, promover a QCE e a SC (Lucas & Nunes, 2020; Carvalho & Lucas, 2020).
O ambiente de prática de enfermagem (APE) é fundamental para o sucesso dos sistemas de saúde (Almeida, Nascimento, Lucas, Jesus & Araújo, 2020) e está relacionado com a satisfação profissional, com a QCE, com a segurança do cliente e com a efetividade dos cuidados para os clientes e para a eficiência das organizações (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020; Sul & Lucas, 2020).
Promover a qualidade dos cuidados que os enfermeiros prestam e, portanto, contribuir para a melhoria dos contextos das práticas clínicas é um fator fundamental para a SC. A QCE é um elemento essencial na profissão e refere-se, entre outros aspetos, à relação direta entre o cliente e o enfermeiro. Depende de muitos fatores, principalmente do APE (Lucas & Nunes, 2020).
Lake define o ambiente da prática como as características organizacionais de um contexto de trabalho que facilitam ou constrangem a prática profissional de enfermagem (Lake, 2002). Um APE favorável leva à melhoria dos resultados dos clientes, é um fator essencial para o aumento da satisfação dos enfermeiros sendo fundamental para se manter equipas com dotações seguras e nelas reter os enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020; Sul & Lucas, 2020) promovendo a SC. APE favorável é caracterizado pela adequação de recursos humanos e materiais, participação ativa dos enfermeiros na governação das organizações, qualidade do atendimento e de prestação de cuidados de enfermagem, e boas relações entre os diferentes grupos profissionais dos serviços de saúde (Almeida et al., 2020; Lake, 2002). De acordo com a evidência científica das últimas décadas, estes APE favoráveis têm impactos significativos nos níveis de qualidade e segurança dos cuidados ao cliente, bem-estar dos profissionais de saúde, qualidade e produtividade, e eficácia dos serviços, organizações e sistemas de saúde (Almeida et al., 2020).
Por outro lado, APE pobres, com falta de apoio da gestão, fraca liderança e má relação multidisciplinar estão associados a: diminuição da QCE; eventos adversos nos clientes como erros; aumento da mortalidade e complicações; reinternamentos por complicações; aumento dos custos com os cuidados de saúde; prestação ineficaz de cuidados, conflitos e stress entre os profissionais de saúde; insatisfação profissional e aumento da rotatividade dos enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020). Todos estes aspetos contribuem fortemente para a insatisfação dos clientes com os cuidados que lhe são prestados.
Um APE seguro caracteriza-se por boas relações profissionais entre os seus membros, apoio da gestão aos profissionais e horários de trabalho equilibrados (Lucas & Nunes, 2020). Caracteriza-se também por adequação entre a carga de trabalho e as competências dos enfermeiros, tempo para dar resposta às necessidades dos clientes, autonomia profissional, recursos adequados e oportunidades de progressão profissional (Lucas & Nunes, 2020). Todos estes aspetos são de grande importância para promover a SC.
Os enfermeiros gestores desempenham um papel fundamental na criação de um APE favorável, positivo e na promoção de uma prestação de cuidados de qualidade (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020) por forma a promover a SC. Eles podem ainda proporcionar as ferramentas necessárias para o desenvolvimento profissional e para a liderança das equipas que contribuem para a SC. A liderança em enfermagem desempenha, um papel central nos cuidados de qualidade ao cliente, o qual envolve quatro atividades fundamentais: facilitar a comunicação contínua eficaz; fortalecimento das relações intra e interprofissionais; construção e manutenção de equipas; e envolvimento dos pares (Carvalho & Lucas, 2020). A liderança influencia o APE (Lucas & Nunes, 2020), a QCE (Carvalho & Lucas, 2020) e a SC.
Sem competências e conhecimentos adequados, torna-se difícil para os líderes em enfermagem manterem um ambiente de prática favorável (Lucas & Nunes, 2020). O enfermeiro gestor é um motor de mudança no caminho para a excelência, organizando os recursos existentes e criando um ambiente seguro nos cuidados de enfermagem (Lucas & Nunes, 2020) por forma a aumentar a SC.
A SC tem grande destaque na cultura das organizações, sendo sempre um resultado e processo substancialmente analisado nos estudos da qualidade, encontrando-se intimamente ligada a esta. A orientação para o cliente é fundamental e cada vez mais uma tarefa exigente, devido ao grau de informação crescente bem como ao grau de exigência do cliente. Assim, os serviços de enfermagem devem seguir os passos das grandes organizações, devendo empenhar-se e dedicar-se de modo a proporcionar cuidados confiáveis e seguros, para que o cliente fique satisfeito e retorne (Freitas et al., 2014).
2. Métodos
Esta revisão teve como referência a metodologia proposta por Whittemore & Knafl (2005) para revisões integrativas: tendo como objetivo “analisar a evidência científica acerca da satisfação dos clientes face aos cuidados de enfermagem em CSP”. A pergunta de revisão definiu-se: “Como se caracteriza a satisfação dos clientes face aos cuidados de enfermagem em CSP?
2.1 Critérios de inclusão
Para a elaboração desta revisão foram considerados os seguintes critérios de inclusão:
Artigos apresentados com texto integral;
Artigos referentes a cuidados de enfermagem;
Artigos que apresentassem informação ao nível dos parâmetros considerados imprescindíveis de analisar: Participantes (clientes ou pacientes, enfermeiros (que exercem funções em CSP), Intervenções (estudos que se reportam a cuidados de enfermagem), Comparações (quando existentes), Resultados (perceções sobre a satisfação dos clientes face aos cuidados de enfermagem), desenho do estudo e ainda, ano e autor(es).
O processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos deu-se em três etapas conforme explanado no PRISMA Flow Diagram (Figura 1).
Na primeira etapa foram retirados os artigos duplicados; assim, do total de 274 artigos, excluíram-se 24. Na segunda etapa, procedeu-se à leitura dos títulos tendo sido excluídos 69 e da leitura dos resumos excluíram-se 3 artigos, tendo resultado 32 artigos. Na terceira etapa realizou-se a leitura na íntegra desses 32 artigos, sendo retirados 19 artigos por não atenderem aos critérios de inclusão e por não responderem à questão norteadora desta revisão. Ainda se acrescentaram 7 artigos pela pesquisa nas referências bibliográficas pelo que a seleção final foi de 20 artigos.
2.2 Estratégia de pesquisa
Para esta revisão que tem como objetivo “analisar a evidência científica acerca da satisfação dos clientes face aos cuidados de enfermagem em CSP” utilizou-se uma estratégia de pesquisa em três etapas. Na primeira etapa realizou-se uma pesquisa nas bases de dados eletrónicas CINAHL e MEDLINE, seguida de uma análise das palavras inseridas no título e resumo dos artigos identificados bem como dos termos indexados presentes nos mesmos. Posteriormente foi realizada uma segunda análise nas restantes bases de dados da plataforma EBSCOHost usando todas as palavras-chave e termos indexados. Em terceiro lugar, foram pesquisados estudos adicionais identificados nas referências bibliográficas dos artigos selecionados. De seguida, dois revisores examinaram os artigos de texto completo, de forma independente para verificar os critérios de inclusão. Não foi necessária a análise de um terceiro revisor, uma vez que não existiram quaisquer desacordos. Decidiu-se alargar o limite temporal estabelecido devido à pouca evidência neste tema em CSP. Assim definiu-se o período compreendido entre 2009 e 2019. No entanto pela escassez de artigos em CSP foram selecionados cinco artigos desde 2001. Considerámos os idiomas de português, inglês e espanhol.
Identificámos quatro descritores: Satisfação dos clientes (Patient satisfaction); Cuidados de Enfermagem (Nursing Care); Qualidade dos cuidados de enfermagem (Quality of nursing care); Gestão dos cuidados de enfermagem (Nursing care management), validados através dos Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (compatível com Medical Subject Headings - MeSH). Estes foram combinados através das expressões booleanas OR e AND da seguinte forma: Patient Satisfaction and (Nurse management OR Nurse Leaders OR Nurse managers) and nurs* and Quality of nursing Care.
As fontes de informação/bases de dados consultadas foram CINAHL Plus with Full Text, Medline with Full Text, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register e Scopus.
Resultados
A seleção dos estudos foi realizada por meio da leitura minuciosa dos títulos e resumos, de modo que foram para a seleção final os estudos que atendiam aos critérios de inclusão supracitados. Para a seleção final dos artigos foi realizada a leitura do trabalho na íntegra, sendo selecionados aqueles que se apresentam na tabela 1, cujos tópicos de interesse abordados são: autor, ano de publicação, idioma ou país de origem da publicação, título do artigo, tipo de estudo e população abrangida. Objetivo da investigação, resultados encontrados e implicação para a gestão em enfermagem.
4. Discussão
O objetivo desta revisão foi analisar a evidência científica acerca da satisfação dos clientes face aos cuidados de enfermagem em CSP. Os estudos selecionados para esta revisão demostram que a SC é o valor e reação aos cuidados de enfermagem que receberam. A satisfação do cliente com os cuidados de enfermagem é considerada como indicador fundamental num serviço de saúde de qualidade.
O conceito de SC é multidimensional e aborda os seguintes aspetos: a arte no atendimento, a qualidade técnica ou científica, o custo, a organização física e ambiental, a disponibilidade dos profissionais, a continuidade de cuidados e resultados. A SC, que é a reação dos clientes aos cuidados que recebem deve ser medida com precisão, utilizando um instrumento válido e confiável.
Os enfermeiros identificam necessidades de CE, planeiam as intervenções, intervêm e avaliam os cuidados prestados para reequacionar nova intervenção por forma a alcançar sempre a SC (Atallah, Hamdan-Mansour, Al-Sayed & Aboshaiqah, 2013; Karaca & Durna, 2019; Wai, Chi-Yang & Wen, 2013). Avaliar a SC com os cuidados de enfermagem é importante para determinar a satisfação geral com os cuidados de saúde prestados. No entanto há situações em que os enfermeiros precisam de mostrar maior interesse para com os clientes e as suas necessidades em saúde (Karaca & Durna, 2019).
A equipa de enfermagem ocupa uma posição de relevo na forma como influencia a SC com os cuidados recebidos, pois é responsável pela prestação direta de cuidados aos clientes, pela organização dos CE pela coordenação e gestão desses cuidados.
A informação dada pelos enfermeiros aos clientes constitui um dos fatores-chave para a satisfação quanto aos cuidados de enfermagem recebidos (Johansson, Oléni & Fridlund, 2002). É também um fator-chave na preparação da alta hospitalar, pois o aspeto educacional é imprescindível para garantir o autocuidado do cliente e até evitar possíveis reinternamentos decorrentes da falta de orientação (Atallah et al., 2013).
Os clientes ao serem considerados em relação às suas expectativas, apresentam melhores condições de responder positivamente às intervenções terapêuticas, pois são envolvidos no plano de cuidados de enfermagem aderindo melhor às estratégias e cuidados propostos (Atallah et al., 2013; Johansson et al., 2002; Santos, Sardinha & Santos, 2017).
Na perspetiva das organizações de saúde a avaliação da SC tem sido uma estratégia para compreender os fatores que influenciam a perceção da qualidade dos cuidados, na perspetiva dos clientes (Alhusban & Abualrub, 2009; Crow et al., 2003; Gill & White, 2009; Karaca & Durna, 2019).
A SC é uma das principais preocupações dos sistemas de saúde. Clientes satisfeitos são mais propensos a terem um bom relacionamento com os profissionais, o que sugere melhoria da qualidade dos cuidados. Clientes satisfeitos com os cuidados que lhes foram prestados significa que obtiveram melhores resultados para os próprios (Alhusban & Abualrub, 2009; Atallah et al., 2013; Fan, Burman, McDonell & Fihn, 2005; Freitas et al., 2014).
Além disso, alcançar o nível ideal de SC com os cuidados de enfermagem resulta em melhor adesão dos clientes ao regime de cuidados de saúde e ao envolvimento no planeamento dos cuidados que lhe são prestados (Johansson et al., 2002).
A SC com os cuidados de enfermagem, pode ser afetada por diversos fatores: fatores relacionados com o cliente, como residência, história de hospitalização prévia; e fatores relacionados com o contexto, como disponibilidade dos enfermeiros, comportamentos dos enfermeiros e ambiente físico circundante (Ahmed, Shehadeh & Collins, 2013; Batbaatar, Dorjdagva, Luvsannyam, Savino & Amenta, 2016; Gill & White, 2009; Santos et al., 2017).
A SC é definida como o grau de coerência entre as expectativas e a perceção do indivíduo sobre os cuidados recebidos (Crow et al., 2003; Johansson et al., 2002; Rafill, Hajiezhad & Haghani, 2009) que reflete a avaliação cognitiva e emocional dos clientes com base em experiências anteriores (Mulugeta, Wagnew, Dessie, Biresaw & Habtewold, 2019). Também pode ser compreendida como o grau em que os cuidados de enfermagem atendem às expectativas dos clientes em termos da arte do cuidado, da qualidade técnica, do ambiente físico, da continuidade de cuidados prestados e da eficácia dos resultados (Crow et al., 2003; Johansson et al., 2002; Mulugeta et al., 2019). Entre os fatores que influenciam a SC com os cuidados de enfermagem destacam-se aqueles que envolvem o relacionamento entre enfermeiro e clientes (Atallah et al., 2013; Karaca & Durna, 2019) o apoio afetivo, as informações sobre a saúde, o controle da decisão pelo cliente e a competência técnica do profissional que o assiste (Ahmed et al., 2013; Johansson et al., 2002; Wai et al., 2013). Os estudos de SC passam por ser sobre a avaliação da perceção dos clientes sobre a qualidade dos cuidados prestados e são as organizações que se devem concentrar na qualidade percebida pelos clientes (Johansson et al., 2002).
Para realizar as avaliações da SC face aos cuidados de enfermagem, recomenda-se a utilização de instrumentos com confiabilidade e validade reconhecidos (Johansson et al., 2002) e que garantam uma qualidade útil para o desenvolvimento de cuidados de enfermagem de qualidade (Margolis, Al-Marzouq, Revel & Reed, 2003). Medir a satisfação dos clientes com diferentes instrumentos pode, no entanto, originar resultados diferentes (Margolis et al., 2003).
Foram desenvolvidos estudos para determinar o nível de SC com os cuidados de enfermagem, como na Malásia (Wai et al., 2013), Brasil (Freitas et al., 2014; Santos et al., 2017) e Arábia (Atallah et al., 2013). Estes estudos demostraram que a SC com os cuidados de enfermagem é no geral alta (Atallah et al., 2013; Freitas et al., 2014; Santos et al., 2017; Wai et al., 2013).
A avaliação da SC possibilita ao enfermeiro gestor implementar mudanças e propor ações para melhoria da qualidade dos cuidados prestados (Freitas et al., 2016; Johansson et al., 2002; Wai et al., 2013) contribuindo para a visibilidade do trabalho da equipa de enfermagem nas instituições de saúde (Wai et al., 2013). Quanto menor o grau de escolaridade, maior o nível de satisfação dos clientes (Ahmed et al, 2013).
Os enfermeiros gestores precisam de desenvolver estratégias para aumentar a QCE utilizando a linguagem não como barreira, mas utilizando competências comunicacionais entre outras para alcançar maior SC (Atallah et al., 2013).
É muito importante continuar a desenvolver estudos sobre os fatores que influenciam a SC com os cuidados de enfermagem, na perspetiva do cliente (Johansson et al., 2002).
As características sociodemográficas dos clientes como idade, sexo, nível de escolaridade (Santos et al., 2017) e experiências de internamentos anteriores também têm sido apontadas como variáveis que exercem influência na satisfação dos clientes (Mulugeta et al., 2019; Rafill et al., 2009).
A SC com os CE prestados nos CSP é muito boa, com elevadas percentagens (97,3%) (Chaves, Duarte, Amaral, Coutinho & Nelas, 2016). A maioria das respostas (51,9%) considerou pertinente a realização de consultas por enfermeiros (Chaves et al., 2016).
A opinião dos clientes sobre suas expectativas e satisfação com os cuidados de enfermagem pode ser considerada uma importante oportunidade para o enfermeiro planear e implementar estratégias adequadas que melhorem a qualidade dos cuidados de enfermagem (Maqsood, Oweis & Hasna, 2012).
A SC é decisiva para a qualidade e eficiência dos cuidados prestados, sendo necessário o compromisso de todos os prestadores na implementação de práticas sistemáticas de gestão que conduzam à satisfação, dando particular atenção à melhoria contínua dos processos organizacionais (Chaves et al., 2016).
Melhores informações sobre os fatores que afetam a satisfação dos clientes ajudarão os prestadores de cuidados e gestores a melhorarem a qualidade do serviço prestado. Melhores ferramentas para recolher dados e opiniões dos clientes permitira obter resultados mais fidedignos para o processo de tomada de decisão dos enfermeiros gestores (Crow et al., 2003).
A melhoria continua da qualidade dos cuidados de enfermagem pode contribuir para melhorar a SC bem como trazer benefícios às organizações (Fan et al., 2005). Estas devem centrar-se nos seus objetivos, avaliando permanente a qualidade dos cuidados prestados, indo ao encontro das expectativas dos clientes (Freitas et al., 2016).
Conhecer a satisfação dos clientes que recorrem aos Cuidados de Saúde Primários é um elemento estruturante e fundamental para a eficiência e organização dos cuidados e para a qualidade dos cuidados prestados (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020).
Limitações do estudo
A especificidade do tema sobre satisfação do cliente em Cuidados de Saúde Primários, traz como limitação deste estudo a escassez de evidência científica com o consequente número de estudos selecionados. Existem 4 artigos dos últimos dois anos do período de pesquisa, que correspondem a 20% dos estudos incluídos. Em relação aos últimos cinco anos do período de pesquisa, os estudos incluídos foram 40% do total dos 20 incluídos.
Conclusão
Esta revisão fornece evidência, que é escassa, sobre a satisfação do cliente em contexto de Cuidados de Saúde Primários e contribui para as práticas dos enfermeiros, dos enfermeiros gestores, para a organização dos cuidados de enfermagem e para a investigação nesta temática.
Deverão ser desenvolvidos estudos sobre como se identificam as dotações de enfermeiros nos CSP, considerando que as dotações se relacionam com a qualidade dos cuidados prestados e consequentemente com a satisfação dos clientes.
A satisfação do cliente e a qualidade dos cuidados de enfermagem, têm várias abordagens distintas, como sejam a do enfermeiro que presta cuidados, a do enfermeiro gestor, a dos clientes e ainda a da administração das organizações de saúde.
Conhecer a satisfação dos clientes acerca dos cuidados de enfermagem, pontos fortes e fracos, potencialidades e deficiências permite aos gestores alguns caminhos decisórios para a reorganização das atividades assistenciais, de gestão e de ensino, conduzindo a uma melhoria contínua da QCE, melhoria da segurança do cliente, obtenção de resultados nas equipas, nos clientes e nas organizações.
A satisfação é influenciada diretamente pela qualidade dos cuidados prestados, pelo profissionalismo, pela acessibilidade e pela qualidade técnica e eficiência, pela comunicação, pelo valor percebido, pelo envolvimento, pela imagem e pela equidade.
A satisfação dos clientes é decisiva para a qualidade e eficiência dos cuidados de enfermagem prestados, sendo necessário o compromisso de todos na implementação de práticas organizadas de gestão que conduzam à satisfação, dando particular atenção à melhoria contínua dos processos organizacionais. A avaliação da satisfação do cliente tem-se revelado uma ferramenta indispensável para a melhoria dos cuidados de saúde.
Existem implicações para a gestão em enfermagem, devendo estes conhecer os aspetos positivos e negativos da qualidade dos seus serviços, procurar definir aspetos negativos observados pelos clientes e deste modo procurar minimizar as falhas no sistema de prestação de cuidados através da análise das razões subjacentes às mesmas. Apesar dos esforços em minimizar estas situações, as falhas nos cuidados não podem ser totalmente evitadas, pelo que os gestores devem estar preparados para a ocorrência e resolução constante destes problemas.
Os enfermeiros gestores devem adotar medidas que aumentem a cooperação, a satisfação e a partilha de informação, podendo lançar medidas coletivas catalisadoras destes fatores.
