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Introdução
Assiste-se a um envelhecimento demográfico a nível mundial (World Health Organization [WHO], 2015, 2016), perspetivando-se que o número de pessoas idosas, com 65 ou mais anos, aumente de 9% para 16%, entre 2019 e 2050 (United Nations, 2019).
O envelhecimento demográfico será acompanhado por uma redução significativa de pessoal qualificado e treinado para trabalhar na área dos cuidados de saúde geriátricos (WHO, 2016). Estima-se que entre 2016 e 2030 haverá uma escassez global de 7,6 milhões de enfermeiros (Gershlick, & Charlesworth, 2019), em particular no sector social e instituições geriátricas (WHO, 2016). Os estudos mostram que a enfermagem gerontogeriátrica não é uma área atrativa para a prática clínica (Garbrah et al., 2017) e que a maioria dos enfermeiros tem falta de interesse por formação pós-graduada /especializada nesta área (Fulmer, 2020; Mueller et al., 2020).
A evidência sugere que a presença de enfermagem nestes contextos melhora a qualidade dos cuidados (Lerner et al., 2014). No entanto, há dificuldades em atrair e reter pessoal qualificado neste sector (Bratt, & Gautun, 2018; WHO, 2016). Importa por isso, que os estudantes de enfermagem desenvolvam competências na área gerontogeriátrica, através da realização de ensinos clínicos em instituições de cuidados a pessoas idosas. Contudo, isso exige ambientes de elevada qualidade de aprendizagem, com adequadas práticas de supervisão, de forma a otimizar o desenvolvimento profissional dos estudantes (Brynildsen et al., 2014; Lea et al., 2016).
1. Enquadramento
O aumento da expectativa de vida amplifica a suscetibilidade para experienciar múltiplas doenças crónicas e incapacidade funcional (WHO, 2015). Em resposta a esta realidade surgem as Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas (ERPI’s), vulgarmente designadas, no contexto português, por lares de idosos. As ERPI’s são estabelecimentos para alojamento coletivo, de utilização temporária ou permanente, em que são desenvolvidas atividades de apoio social e prestados cuidados de enfermagem (Portaria n.º 67/2012, 2012).
As experiências de supervisão e a inadequação de alguns destes locais para contextos de aprendizagem clínica, tendem a reforçar os preconceitos e os estereótipos dos estudantes de enfermagem em relação ao cuidado às pessoas idosas (Garbrah et al., 2017). A escassez de supervisores/turores com competências nesta área é apontada como uma barreira para inclusão da enfermagem gerontogeriátrica nas componentes letiva e clínica, ao nível do ensino graduado de enfermagem (Hsieh, & Chen, 2018; Tavares, Almeida, & Duarte, 2021). Em Portugal, estas competências não são reconhecidas pela Ordem dos Enfermeiros, favorecendo o desinvestimento profissional e académico neste setor (Tavares, Almeida, & Ferreira, 2021).
A literatura destaca alguns fatores que contribuem para esta situação, nomeadamente: a atitude negativa face ao envelhecimento; as experiências desagradáveis durante os ensinos clínicos; a formação graduada insuficiente nesta área; a falta de regulamentação pelos órgãos governamentais; o ambiente “aborrecido e deprimente” e pouco tecnológico das unidades gerontogeriátricas, comparativamente com o ambiente hospitalar; e o contexto exigente no que concerne a competências de liderança e supervisão (Carlson, 2015; Garbrah et al., 2017; Tavares, Almeida, & Duarte, 2021; Tavares, Almeida, & Ferreira, 2021; Wareing, et al., 2017).
Alguns estudos de revisão realçam a importância de os supervisores deterem experiência e conhecimento em enfermagem gerontogeriátrica, com o intuito de serem uma influência positiva nos valores e na prática profissional futura dos estudantes de enfermagem (Brynildsen et al., 2014; Garbrah et al., 2017).
Os formandos têm necessidade de acompanhamento específico, que pressupõe a cooperação e a assistência por enfermeiros qualificados, onde estão implícitos processos de complementariedade, partilha e supervisão que devem presidir à construção de saberes teóricos e práticos (Abreu, 2007). A supervisão clínica em enfermagem é entendida como um processo formal de aprendizagem e de sustentação da prática que permite aos profissionais o desenvolvimento de conhecimentos e competências, destacando-se aspetos relacionados com a responsabilidade pelo próprio desempenho profissional, a proteção do cliente e a segurança das práticas em situações clínicas complexas (National Health Service Management Executive, 1993).
A componente prática assume grande importância no percurso formativo dos estudantes de enfermagem, “assegurada através de ensinos clínicos (…) sob orientação dos docentes da escola superior, com a colaboração de pessoal de saúde qualificado” (Portaria nº 799-D/99, 1999, p.2).
Dessa forma, objetiva-se analisar e sintetizar alguma da literatura disponível sobre os fatores que influenciam as práticas de supervisão de estudantes de enfermagem, em ensino clínico, em ERPI’s; com a finalidade de contribuir para a melhoria da qualidade das práticas de supervisão nestas estruturas, vitais para aprendizagem dos estudantes de enfermagem, crescimento profissional e recrutamento de enfermeiros qualificados para estas estruturas.
Face ao exposto, achou-se pertinente a formulação da seguinte questão de investigação, com recurso ao acrónimo PICo (Participantes, Fenómeno de Interesse e Contexto) (Santos et al., 2007): Quais os fatores que influenciam as práticas de supervisão de estudantes de enfermagem em ensino clínico em Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas?
2. Métodos
Tendo por base a questão de investigação supramencionada e, os conhecimentos que se pretendia sintetizar, realizou-se uma revisão da literatura.
2.1 Critérios de inclusão e exclusão
No início da pesquisa definiram-se os critérios de inclusão e exclusão, com o propósito de facilitar o processo de pesquisa. Utilizando a estratégia PICo, foram incluídos nesta revisão estudos que: a) quanto ao tipo de participantes, abordassem estudantes de enfermagem em ensino clínico, independentemente do ano académico, sem restrições na idade, género ou etnia (pesquisas referentes a estudantes de outras áreas académicas foram excluídas); b) quanto ao fenómeno de interesse, explanassem sobre os fatores que influenciam as práticas de supervisão; c) no que concerne ao contexto, apenas foram consideradas as pesquisas em ambiente de ERPI ou lar de idosos. Consideraram-se estudos primários e secundários, publicados em inglês, português e espanhol, no período compreendido entre 2014 e outubro de 2021 e com acessibilidade a texto completo.
2.2 Procedimento
Com o intuito de adquirir-se alguma familiaridade com a temática, realizou-se uma pesquisa preliminar nas bases de dados da CINAHL® Complete. Esta pesquisa foi acompanhada da análise das palavras contidas no título, resumo e palavras-chave dos artigos identificados, com o propósito de identificar os termos de pesquisa.
Posteriormente, considerando a pergunta de partida, identificaram-se os descritores MeSH (mentor*, nursing student*, clinical clerkship*, nursing home*) que conjugados com termos livres e os caracteres boleanos “and” e “or”, permitiram construir a frase boleana, apresentada no Quadro 1.
Quadro 1 Frase boleana
| Frase Boleana |
|---|
| ("teaching rounds" OR mentor* OR preceptor* OR "clinical practicum*" OR "clinical supervision" OR "clinical nursing supervision") AND ("nursing student*" OR "student nurse*" OR "pupil nurse*" OR "baccalaureate nursing student*" OR "undergraduate nursing student*" OR "pre-registration nurs*") AND ("clinical clerkship*" OR "clinical apprenticeship*" OR "clinical teaching" OR "nursing clinical teaching" OR "clinical practice" OR "nursing clinical practice" OR "clinical learning" OR "clinical education" OR "clinical training" OR "clinical placement" OR "clinical learning environment*") AND ("nursing home*" OR "intermediate care facilit*" OR "skilled nursing facilit*" OR "residential facilit*" OR "old age home*" OR "homes for the aged" OR "long term care" OR "geriatric care facilit*" OR "residential aged care facilit*"). |
A pesquisa bibliográfica foi realizada entre os dias 6 de outubro e 6 de novembro de 2021 e incluiu trabalhos científicos publicados entre o período de janeiro de 2014 e outubro de 2021, em inglês, português e espanhol. Os limites temporais da pesquisa foram determinados pela publicação de estudos sobre a temática em análise, pois verificou-se que os primeiros trabalhos abordar as práticas de supervisão em ambiente de ERPI surgiram apenas a partir de 2014.
Para o efeito, recorreu-se à plataforma da Biblioteca Virtual da Escola Superior de Enfermagem do Porto (que agrega conteúdos das bases de dados enumeradas na Figura 1) e à Trip Medical database, usando os termos de pesquisa no título ou termos do assunto ou resumo.
Numa primeira fase obtiveram-se 53 trabalhos, após agrupar todas as citações e remover as duplicadas (n=37), ficou-se com um total de 16 para análise do título e resumo, selecionando-se 13 para leitura integral, sendo posteriormente excluídos quatro por não cumprirem os critérios de inclusão, as razões da exclusão foram registadas. Ficou-se com um total de nove publicações para análise. O processo de identificação e seleção dos estudos está representado no fluxograma PRISMA (Figura 1) (Page et al., 2021).
A análise dos títulos, resumos e leitura integral dos artigos selecionados, foi realizada por dois pares de revisores independentes. Qualquer discordância entre revisores, em cada fase, foi resolvida com recurso a discussão ou ajuda de um terceiro revisor.
Figura 1 Processo de identificação e seleção dos estudos via bases de dados e registos. Fonte: Adaptado de “The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews”, (Page et al., 2021)
A análise crítica dos nove artigos foi realizada segundo o modelo de Toro e Moreno (2000). Os dados foram extraídos por dois pares de revisores independentes, com auxílio de um instrumento construído pelos autores, que incluía o nome do(s) autor(es), ano e país de origem, metodologia, população/participantes, recolha/análise dos dados e resuldados (fatores que influenciam as práticas de supervisão).
3. Resultados
3.1 Características dos estudos incluídos
A amostra final integrou nove estudos, publicados em inglês, no período compreendido entre 2014 e 2021, sendo as publicações originárias da Noruega (n=4), Canadá (n=2), Itália (n=1), Suécia (n=1) e Tasmânia (n=1). Quanto ao método de pesquisa, sete eram estudos primários: três de metodologia qualitativa descritiva, dois de metodologia quantitativa transversal, um estudo exploratório de abordagem mista e uma pesquisa ação. Os estudos secundários reportavam-se a uma revisão sistemática da literatura de métodos mistos e a uma scoping review. As características das publicações incluídas na revisão podem ser consultadas no Apêndice A.
3.2 Síntese dos resultados
No estudo de Husebø e colegas (2018) sobressaem três áreas suscetíveis de influenciar o processo supervisivo: i) as características do estudante (idade, atitude em relação às pessoas idosas, as estratégias de comunicação) e as experiências anteriores de ensino clínico ou emprego neste setor; ii) o ambiente de ensino-aprendizagem em lar de idosos, relativamente ao acolhimento, à preparação da equipa, aos rácios de colaboradores, à presença de mentores, à qualidade dos cuidados e à diversidade das situações clínicas; e iii) a qualidade da relação supervisiva e o método de ensino, onde os modelos e as estratégias de supervisão utilizadas, a carga de trabalho do mentor, a colaboração dos professores da instituição de ensino e o tipo de profissional que presta orientação, sobressaem como fatores com implicações neste processo.
A revisão de McCloskey et al. (2020) apresenta uma descrição pormenorizada de uma pluralidade de estratégias e atividades de ensino, onde o recurso a enfermeiros tutores da equipa de colaboradores dos lares, a orientação facilitada e as experiências reflexivas, se destacam como sendo capazes de influenciar o processo supervisivo, numa abordagem multifacetada e colaborativa.
Frøiland et al. (2021) concluem que os enfermeiros tutores, nestes contextos, têm escassas competências pedagógicas e um recurso limitado a estratégias de supervisão, mostrando incertezas na aplicação do feedback construtivo e circunscrevendo a demonstração e a reflexão aos procedimentos técnicos. Destacam algumas limitações no suporte fornecido pela equipa institucional, com elementos desconhecedores dos objetivos de aprendizagem e chefias que não planeiam as práticas de supervisão, não reconhecendo tempo aos tutores para esse processo. As evidências deste estudo apontam para alguma descontinuidade no processo supervisivo, devido à elevada carga de trabalho dos mentores e à inadequação entre as funções do enfermeiro mentor e os objetivos de aprendizagem dos estudantes e, a função periférica que desempenam na avaliação formal dos estudantes.
No trabalho de Jacobsen et al. (2020) emergem como fatores a influenciar o processo supervisivo e o sucesso dos estudantes de enfermagem no ensino clínico: o ser bem recebido e incluído na equipa, com destaque para a preparação da equipa para receber os estudantes; a necessidade de experienciar confiança nas situações clínicas e de receber supervisão; a necessidade de ser envolvido no diálogo profissional e de refletir sobre questões teóricas com o mentor; a atribuição de responsabilidade, com base na competência; e o receber apoio e suporte. A falta de pessoal é apontada como um fator capaz de comprometer o processo ensino-aprendizagem.
Na pesquisa de Gonella e colaboradores (2019) os estudantes relataram ser supervisionados menos frequentemente por um membro da equipa de enfermagem e mais frequentemente pela professora, em comparação com os que frequentaram outros contextos. A qualidade geral do ambiente de aprendizagem em lar de idosos foi significativamente mais alta e não foram encontradas diferenças no grau médio de competências adquiridas no final do ensino clínico, em comparação com outros contextos. Obtiveram pontuações altas no que diz respeito às estratégias de supervisão relacionadas com a promoção do pensamento crítico na tomada de decisão; a reflexão sobre as práticas; o feedback fornecido; a consistência da avaliação final; o acompanhamento e apoio contínuos; e a delegação de tarefas e supervisão.
Os achados de Brynildsen et al. (2014) sugerem, de uma forma geral, maior satisfação do que insatisfação, nas experiências dos estudantes em ensino clínico em lares de idosos. Os estudantes mostraram elevada satisfação com a estratégia de aprendizagem entre pares, referindo ser importante trabalhar com os seus pares, o ambiente de ensino-aprendizagem (considerando o contexto emocionante, interessante e educacional) e o acolhimento por uma equipa amigável e interessada. No entanto, relataram menor satisfação com a supervisão realizada pelo tutor e a organização do contexto de ensino clínico. Os resultados sugerem que os lares de idosos, apesar de terem pessoal menos qualificado e apresentarem deficiências na supervisão, na organização das rotinas de cuidados e na disponibilidade de equipamentos, são capazes de proporcionar experiências de aprendizagem positivas, moldando favoravelmente a perceção do estudante sobre o papel do enfermeiro nestes ambientes.
A pesquisa de Lea et al. (2016) destaca a importância da preparação das equipas dos contextos para a promoção do ensino e aprendizagem dos estudantes, nomeadamente no que concerne à responsabilização do tutor no processo supervisivo. Outros aspetos realçados, capazes de influenciar positivamente o processo supervisivo, são o acolhimento/orientação inicial e a adequada estruturação do ensino clínico, sustentados numa metodologia pesquisa-ação.
Carlson, & Idvall (2014) concluem que o ambiente clínico em contexto de lar de idosos é percecionado como positivo e que o modelo de supervisão usado, um enfermeiro tutor para um estudante, teve um impacto positivo na satisfação dos estudantes. A supervisão realizada por enfermeiros tutores envolvidos e competentes tem impacto positivo na relação supervisiva e na aprendizagem. As experiências anteriores de trabalho no cuidado a pessoas idosas podem influenciar a confiança do estudante sob dois pontos de vista: como fator facilitador, no que concerne à familiaridade com o ambiente clínico e o ato de cuidar; e como fator dificultador, pelo receio de serem julgados como menos competentes pela restante equipa, aquando exposição de dúvidas. Referem, ainda, a importância de estabelecer atividades colaborativas entre as instituições educativas e os contextos de cuidados, de forma a apoiar o trabalho mentores.
O estudo de Indar et al. (2018) conclui que as relações mentores-estudantes têm impacto na aprendizagem em ensino clínico, no entanto os mentores têm pouco tempo para fornecer suporte aos estudantes, sugerindo que os contextos educacionais devem desenvolver formas inovadoras de suporte contínuo aos estudantes. A falta de tempo, as elevadas cargas de trabalho e a pouca compreensão das dificuldades, por parte da estrutura organizacional hierárquica, foram considerados fatores com impacto na qualidade dos cuidados prestados e na aprendizagem dos estudantes nestes contextos.
4. Discussão
Após a análise da evidência científica incluída no estudo, sobressaem quatro categorias de fatores suscetíveis de influenciar as práticas supervisivas de estudantes de enfermagem em ensino clínico, em ERPI’s, designadamente: i) as características do estudante, ii) o contexto de ensino-aprendizagem, iii) a relação supervisiva e iv) o planeamento do ensino clínico.
Determinadas características do estudante são sugestivas de comprometer o processo supervisivo condicionando a sua recetividade para experienciar novas aprendizagens, destacando-se as representações sociais sobre o envelhecimento (as atitudes preconceituosas ou sentimentos de impotência face à velhice), as experiências de emprego anteriores (na área da assistência a idosos) e as insuficientes estratégias de comunicação (Carlson, & Idvall, 2014; Husebø et al., 2018).
No que concerne ao contexto de ensino-aprendizagem emergiram como subcategorias as características do ambiente e o suporte da equipa institucional. Os estudos realçam o ambiente acolhedor (Brynildsen et al., 2014; Husebø et al., 2018) e positivo para aprendizagem (Carlson, & Idvall, 2014), a equipa amigável (Brynildsen et al., 2014), o ritmo de trabalho mais lento, a diversidade de condições clínicas dos residentes (Brynildsen et al., 2014; Husebø et al., 2018) e as oportunidades de aprendizagem autónomas (Gonella et al., 2019), verificadas nestes contextos clínicos, como fatores facilitadores. E como obstáculos ambientais, a medíocre qualidade dos cuidados, as rotinas desajustadas (Brynildsen et al., 2014), a desadequação entre as funções do enfermeiro tutor e os objetivos de aprendizagem dos estudantes (por estarem sobrecarregados com atividades de gestão e intervenções de enfermagem de nível mais avançado) (Frøiland et al., 2021; Husebø et al.,2018), e a menor acessibilidade a dispositivos de segurança (Brynildsen et al., 2014; Gonella et al., 2019).
Na subcategoria - suporte da equipa institucional - a escassez de recursos humanos determina uma elevada sobrecarga dos colaboradores e dos tutores (Frøiland et al., 2021; Husebø et al.,2018; Indar et al., 2018), que associada à falta de estratégias de supervisão dos mesmos (Husebø et al., 2018), se constituem como limitações às práticas supervisivas nestes ambientes. Além disso, as chefias das ERPI’s tendem a apresentar estilos de liderança que não valorizam o potencial dos colaboradores (Husebø et al., 2018; Indar et al., 2018) e não reconhecem as práticas de supervisão, não concedendo tempo para esse processo (Frøiland et al., 2021).
A relação supervisiva compreende um tipo de ajuda dependente das características do tutor e/ou das estratégias pedagógicas (Carlson, & Idvall, 2014; Frøiland et al., 2021; Gonella et al., 2019; Husebø et al., 2018; Indar et al., 2018; Jacobsen et al., 2020; McCloskey et al., 2020). As pesquisas nesta área tendem a considerar algumas características fundamentais na função do tutor, com influência determinante na prática supervisiva, nomeadamente: o ser amigável, atencioso e entusiasta; o saber construir a relação baseada na confiança e igualdade (Husebø et al., 2018); o ser capaz de apoiar, orientar e proporcionar feedback; o ser facilitador da aprendizagem (Husebø et al., 2018; Jacobsen et al., 2020); o estar envolvido e o ser competente na função de mentoria (Carlson, & Idvall, 2014).
As características do enfermeiro tutor são determinanates para a implementação atempada e ajustada das estratégias supervisivas às necessidades do estudante. As estratégias de promoção da reflexão crítica, o acompanhamento/apoio e o feedback, numa abordagem multifacetada e colaborativa são as mais referenciadas (Husebø et al., 2018; McCloskey, et al., 2020). A escassez de competências pedagógicas do tutor e a sua função periférica na avaliação formal dos estudantes, surgem como fatores perturbadores das práticas de supervisão nestes ambientes (Frøiland et al., 2021; Gonella et al., 2019; Husebø et al., 2018).
Face ao planeamento do ensino clínico, destacam-se o acolhimento, a preparação da equipa para a promoção da aprendizagem, o modelo de acompanhamento, a distribuição dos estudantes e a parceria ambiente educacional e contexto de cuidados. A equipa deve acolher e manifestar interesse pelo estudante, fazendo-o sentir-se seguro, confiante e incluído no contexto de aprendizagem (Brynildsen et al., 2014; Jacobsen et al., 2020; Lea et al., 2016). A ausência de apresentação, de acolhimento e de integração pode bloquear o processo ensino-aprendizagem (Husebø et al., 2018; Lea et al., 2016).
As equipas devem estar familiarizadas com os objetivos do ensino clínico e serem facilitadoras da aprendizagem, não devendo o estudante ser encarado como um colaborador suplementar (Jacobsen et al., 2020). Como fatores restritivos à promoção do ensino-aprendizagem, os estudos referem: a falta de planeamento, de orientação e de conhecimento dos objetivos do ensino clínico, por parte da equipa de colaboradores do lar; o deficiente planeamento e gestão do processo supervisivo, por parte das chefias das organizações; a escassez de elementos na equipa para orientar os estudantes; e a inadequação entre as funções do enfermeiro tutor e os objetivos de aprendizagem dos estudantes (Frøiland et al., 2021; Husebø et al., 2018; Lea et al. 2016).
A supervisão individual sobressai como o modelo de acompanhamento mais adequado (Carlson, & Idvall, 2014; Husebø et al., 2018), contudo nem sempre exequível. Os estudantes tendem a ser supervisionados menos por uma enfermeira tutora da equipa de enfermagem e mais frequentemente pela professora, em comparação com outros contextos de aprendizagem (Gonella, et al., 2019; Jacobsen et al., 2020). A ausência de enfermeiros tutores determina esta realidade, condicionando a distribuição de estudantes a auxiliares, limitando assim, as suas oportunidades de prática e conhecimento (Husebø et al., 2018; Frøiland et al., 2021).
Vários estudos salientam a importância de estabelecer atividades colaborativas entre as instituições educacionais e os contextos de ensino clínico em lares de idosos, para apoiar o trabalho dos mentores e desenvolver novos modelos de aprendizagem e supervisão, de forma a promover um ambiente de ensino favorável (Brynildsen et al., 2014; Carlson, & Idvall , 2014; Indar et al., 2018). Este aspeto torna-se importante para atrair o recrutamento de pessoal qualificado e treinado para este setor, assim como, para incrementar a qualidade dos cuidados oferecidos aos residentes nestes ambientes (Brynildsen et al., 2014).
Conclusão
Em síntese, conclui-se que os principais fatores com influência na supervisão clínica de estudantes de enfermagem em ERPI’s são, as características do estudante, o contexto de ensino-aprendizagem, a relação supervisiva e o planeamento do ensino clínico. No amplo espectro das caraterísticas do estudante, sobressaem as representações sociais sobre o envelhecimento, ao nível das atitudes preconceituosas para com as pessoas mais velhas, com implicações na sua disponibilidade para novas experiências nestes contextos. Todavia, uma relação supervisiva construída na base da confiança, suporte e feedback mostra influência na perceção dos formandos, com efeitos nos valores e prática profissional futura.
Alguns ambientes de lares de idosos são caracterizados pela escassez de elementos, condicionando a distribuição de estudantes a outros profissionais; rotinas desajustadas; desadequação entre as funções do enfermeiro tutor e os objetivos da aprendizagem. Dessa forma, um planeamento eficiente do ensino clínico, com reconhecimento das práticas de supervisão, e um modelo de acompanhamento individual, realizado por enfermeiros tutores motivados e com competências pedagógicas, revelam-se estratégias mobilizadoras da aprendizagem nestes contextos, reconhecidos pelo seu ambiente acolhedor, ritmo de trabalho mais lento e diversidade de condições clínicas.
Dado o número crescente de pessoas idosas com necessidades de cuidados de longa duração e o papel essencial dos enfermeiros nos cuidados a este grupo etário, esta pesquisa realça a necessidade de maximizar o ambiente de ensino-aprendizagem em ERPI’s, reconhecendo os fatores promotores de uma prática pedagógica de qualidade, com vista ao crescimento profissional e ao recrutamento de enfermeiros qualificados para estas estruturas. Sugere-se que pesquisas futuras explorem o ponto de vista dos professores e tutores sobre as circunstâncias da aprendizagem nestes ambientes.
Apesar da objetiva estratégia de pesquisa, é possível que estudos relevantes tenham ficado omissos, pelas restrições no idioma e a exclusão da literatura “cinzenta”. Além disso, a grande variabilidade no desenho dos estudos incluídos e a fraca representatividade da amostra, em algumas pesquisas incluídas, tornam esta pesquisa mais frágil na confiabilidade das suas conclusões.
Legislação
Portaria n.º 67/2012 do Ministério da Solidariedade e Segurança Social. (2012). Diário da Diário da República, I série, n.º 58. https://files.dre.pt/1s/2012/03/05800/0132401329.pdf
Portaria n.º 799-D/99 do Ministério da Educação. (1999). Diário da Republica: I-B Série, n.º 219. https://www.ordemenfermeiros.pt/media/8181/portaria_-n_799-d_99_reg_geral_-curso_licenciatura_enfermagem.pdf
