Introdução

A Pneumonia Associada à Intubação (PAI) é a infeção mais comum em cuidados intensivos (CI), exigindo medidas eficazes na sua prevenção. Está associada ao prolongamento da ventilação mecânica invasiva (VMI) e internamento, aumento do consumo de antibióticos, morbimortalidade e custos elevados em saúde (^{Direção Geral da Saúde, 2022a}).

Atendendo a que a PAI é um problema atual e a sua prevenção se inclui na promoção da segurança e melhoria da qualidade no cuidado ao doente crítico, consideramos pertinente o estudo, com o objetivo de avaliar os conhecimentos e atitudes dos enfermeiros na prevenção da PAI, numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) e Serviço de Urgência na área de Cuidados Intermédios (SU-CI) de um hospital da zona centro de Portugal.

Define-se “conhecimento” como ato ou efeito de conhecer; noção; informação; experiência (^{Dicionário Priberam da Língua Portuguesa, 2023b}). Entende-se por “atitude” modo de ter o corpo; postura; demonstração de uma intenção; modo de proceder ou comportamento (^{Dicionário Priberam da Língua Portuguesa, 2023a}).

O aumento dos conhecimentos dos enfermeiros sobre os fatores de risco e estratégias de prevenção de PAI, melhoram a qualidade e segurança dos cuidados prestados ao doente critico, reduzindo dias de internamento e mortalidade, indicadores de boas práticas na área da saúde (^{Wu et al., 2019}). Os enfermeiros têm um papel essencial na implementação de medidas de prevenção, com foco na formação contínua, monitorização e comunicação de resultados, visando a mudança de práticas, com obtenção de ganhos em saúde.

1. Enquadramento teórico

Os doentes hospitalizados têm risco elevado de adquirir pneumonia, especialmente se submetidos a VMI (^{Klompas et al., 2022}). A VMI é uma intervenção eficaz de suporte de vida no doente crítico, mas aumenta o risco de complicações, sendo a PAI uma das mais comuns (^{Wu et al., 2019}). A PAI está associada à presença de tubo endotraqueal (TET) ou cânula de traqueostomia e não apenas ao ventilador mecânico. A Direção Geral de Saúde (DGS) define PAI como a pneumonia que surge no doente com TET há mais de 48 horas ou no doente que foi extubado/descanulado há menos de 48 horas (Direção Geral da Saúde, 2022a). O risco diário do doente adquirir PAI tem o pico entre o 5º e 9º dia de VMI e desenvolve-se em 5 a 40% dos doentes submetidos a VMI por mais de dois dias. Estes números diferem consoante o país, tipo de unidade e critérios de diagnóstico, com a subjetividade dos sinais e sintomas a gerar fenómenos de variabilidade entre observadores (Klompas et al., 2022). Em Portugal, entre 2015 e 2019, a incidência da taxa global de pneumonia associada ao TET, diminuiu em 28,8%, contudo, entre 2019 e 2020 os valores aumentaram, pelo que se justifica reforçar as intervenções de prevenção da PAI (^{Direção Geral da Saúde, 2022b}).

A PAI pode ter origem endógena, por microrganismos presentes na flora do doente ou exógena, associada aos cuidados e ambiente envolvente. A via aérea artificial estabelecida com TET ou cânula de traqueostomia, altera a função de defesa da mucosa da via aérea, diminui a capacidade de deglutição e eliminação de muco pelos cílios, permite a entrada de bactérias diretamente no trato respiratório inferior ou entre a parede do TET e a via aérea, originando infeção. Prolongar a VMI aumenta a exposição aos microrganismos presentes nos humidificadores e circuitos ventilatórios, assim como no ambiente de CI (^{Wu et al., 2019}).

Os fatores de risco associados à PAI podem ser não modificáveis (idade, grau de gravidade da doença e presença de comorbidades) ou modificáveis e passíveis de mudança. Estes relacionam-se com os microrganismos presentes no ambiente de CI e nas vias de transmissão associadas à PAI (aspiração de conteúdo orofaríngeo, contaminação do equipamento respiratório, transmissão na prestação de cuidados) sendo evitáveis e sujeitos a intervenções diretas pela equipa de saúde (^{Wu et al., 2019}). Outros fatores de risco de PAI são: alteração do estado de consciência, tempo de intubação endotraqueal superior a 48h, reentubação endotraqueal, aspiração de secreções para o trato respiratório ou refluxo gastrointestinal, elevação da cabeceira inferior a 30°, imobilidade e contaminação das mãos dos profissionais de saúde (^{Silva et al., 2021}).

A prevenção desta infeção passa pela adoção de estratégias de atuação pela equipa multidisciplinar, tendo os enfermeiros um papel fulcral. Vários autores referem estratégias, que incluem medidas como: considerar ventilação mecânica não invasiva (VMNI) na insuficiência respiratória, provas de desmame ventilatório e interrupção diária da sedação para diminuir o tempo de VMI; elevação da cabeceira da cama entre 30° a 45°; evitar aspiração de secreções traqueais desnecessárias; reduzir a substituição dos circuitos ventilatórios, evitando migração de bactérias; descontaminação seletiva do trato digestivo e orofaringe para diminuir a colonização por bactérias multirresistentes (^{Wu et al., 2019}; ^{Klompas et al., 2022}).

Em 2015 a DGS elaborou uma norma sobre “Feixe de intervenções” de prevenção da PAI, atualizada a 17 de novembro de 2022, baseada nas últimas evidências científicas e inclui as medidas: Utilizar sedação ligeira, de preferência baseada na analgesia, titulada ao mínimo necessário para o tratamento; Realizar diariamente provas de ventilação espontânea (PVE) aos doentes candidatos a extubação, preferencialmente em modo de pressão assistida (PA) e avaliar a possibilidade de extubação, com ou sem a utilização de VMNI; Manter a cabeceira do leito elevada a um ângulo de aproximadamente 30°, evitando momentos de posição supina, excetuando contraindicações; Realizar higiene oral pelo menos 3 vezes ao dia, em todos os doentes, com idade > a 2 meses, que previsivelmente permaneçam na UCI mais de 48h; Manter a pressão no balão do tubo/ cânula endotraqueal entre 20 e 30 cmH₂O, sempre que a pressão das vias aéreas o permita, monitorizando-a sempre que clinicamente indicado, no mínimo em 3 ocasiões num período de 24h, preferencialmente de forma contínua (Direção Geral da Saúde, 2022a, p. 3). O “feixe de intervenções”, deve ser aplicado de forma integrada, sujeito a monitorização sistemática, através de auditorias, associado a programas de sensibilização e formação da equipa multidisciplinar (Direção Geral da Saúde, 2022a).

2. Métodos

Efetuou-se um estudo de análise quantitativa, descritivo-correlacional, em coorte transversal, numa amostra não probabilística por conveniência, de enfermeiros que exercem funções numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente e numa Unidade de Cuidados Intermédios inserida no serviço de Urgência, num hospital da zona centro. Com o intuito de estudar os conhecimentos e atitudes dos enfermeiros na prevenção da PAI, na UCIP e no SU-CI, formularam-se as questões de investigação:

Qual é o nível de conhecimentos e atitudes referidas pelos enfermeiros da UCIP e do SU-CI na prevenção da PAI?

Existe relação entre as variáveis sociodemográficos e os conhecimentos e atitudes dos enfermeiros da UCIP e SU-CI sobre prevenção da PAI?

Existe relação entre os conhecimentos e as atitudes dos enfermeiros na sua prática diária sobre prevenção da PAI?

Atendendo às questões de investigação delinearam-se os objetivos: Determinar o nível de conhecimentos e atitudes dos enfermeiros em relação à prevenção da PAI, numa UCIP e SU-CI; Relacionar as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, habilitações académicas e profissionais, formação) e o nível de conhecimentos e atitudes dos enfermeiros em relação à prevenção da PAI. Relacionar as variáveis sobre aquisição de conhecimentos (formação em serviço, tipo de formação, programas de formação, procedimento interno) e o nível de conhecimentos e atitudes dos enfermeiros em relação à prevenção da PAI.

Consideramos como variável dependente: Conhecimentos e atitudes dos enfermeiros sobre a prevenção da PAI. Definimos como variáveis independentes: variáveis sociodemográficas dos enfermeiros da UCIP e SU-CI (sexo, idade, habilitações académicas, habilitações profissionais, tempo de exercício profissional, serviço atual, tempo no serviço atual) e variáveis sobre aquisição de conhecimentos (Formação em serviço, tipo de formação, participação em programas de formação, existência de procedimento interno/ protocolo de prevenção da PAI). O tempo de exercício no serviço foi agrupado em três categorias: até 10 anos, de 11 a 20 anos e mais de 20 anos.

Conhecimento implica um conjunto de conceitos e construtos, sobre uma determinada área. O conhecimento é essencial para a prática de enfermagem e reveste-se de uma complexidade inerente à disciplina de enfermagem. Os enfermeiros devem basear a sua prática diária em evidências científicas e não só em provas empíricas, o que dificulta a resposta aos desafios em enfermagem (^{Smith et al., 2021}).

O conceito de Atitude é usado em vários contextos, alguns autores defendem um modelo multidimensional de atitude, que engloba a componente cognitiva, afetiva e comportamental. A componente cognitiva refere-se à “ideia” expressa através das crenças do indivíduo, a componente afetiva refere-se à emoção que a ideia transmite (se gosta ou não gosta de um objeto), enquanto a comportamental diz respeito à predisposição para a ação (o que o individuo faz ou diz que pretende fazer) (^{Rebelo, 2017}). Para o estudo adotou-se a componente comportamental de atitude, pelo que se avaliou a frequência da execução de intervenções de enfermagem (que os enfermeiros referem ter na sua prática diária) sobre prevenção da PAI.

Para classificar o nível de conhecimentos efetuaram-se 2 pontos de corte, no percentil 25 (4) e no percentil 75 (8,75), pelo que se definiu: “Conhecimentos fracos” - valores inferiores a 4; “Conhecimentos moderados” - valores entre 4,1 e 8,75 e “Conhecimentos elevados” - valores superiores a 8,75. Para obter o nível de atitudes efetuaram-se 2 pontos de corte, de acordo com o percentil 25 (3,21) e no percentil 75 (4,0), pelo que se definiu: “Atitudes inadequadas” - valores inferiores a 3,21; “Atitudes adequadas” - valores entre 3,21 e 4 e “Atitudes elevadas” - valores superiores a 4.

3. Resultados

Caracterização do nível de conhecimentos e atitudes que os enfermeiros têm sobre a prevenção da PAI: Para a escala da “Parte II - Aquisição de conhecimentos/ formação”, os seus valores foram determinados a partir do cálculo da soma das respostas corretas aos itens que a constituem; para a escala da “Parte III - Atitudes e Intervenções”, os seus valores foram determinados a partir do cálculo da média das respostas aos itens que as constituem. A escala da “Parte II - Aquisição de conhecimentos/ formação” apresenta M=6,88±3,38 a que corresponde um CV=49%, variando entre Min=1 e Max=16, apresenta valor médio inferior ao ponto intermédio da escala de medida. A escala da “Parte III - Atitudes e Intervenções” apresenta M=3,64±0,53 a que corresponde um CV=14%, variando entre Min=2,60 e Max=4,73, com valor médio superior ao ponto intermédio da escala de medida (cf. Tabela 1).

Na tabela 2 apresentam-se os resultados do nível de conhecimento, obtido através do somatório das respostas corretas, com um mínimo de 1 e um máximo de 16, com 2 pontos de corte, no percentil 25 (4) e no percentil 75 (8,75). O nível de atitudes obtido através da média das respostas corretas, com um mínimo de 0 e um máximo de 4,73, com 2 pontos de corte, no percentil 25 (3,21) e no percentil 75 (4,0), consta na tabela 2.

A “Aquisição de conhecimentos/formação” são significativamente superiores para quem tem Mestrado em comparação com quem tem Licenciatura (U=96,5; p=0,004). As “Atitudes e Intervenções” são ligeiramente superiores para quem tem mestrado, mas sem diferenças estatisticamente significativas (U=220,5; p=0,911). A “Aquisição de conhecimentos/formação são significativamente superiores para quem tem Pós-Licenciatura de Especialização e para quem tem Pós-Licenciatura de Especialização e Pós-Graduação e inferiores para quem não tem outras habilitações profissionais (H=8,32; p=0,040). Os conhecimentos são superiores para tempo de exercício no serviço até 10 anos, mas sem diferenças estatisticamente significativas (H=2,23; p=0,028). As atitudes e intervenções são superiores para mais de 20 anos e inferiores no grupo entre 11 e 20 anos, com diferenças estatisticamente significativas (H=7,15; p=0,028). A “Aquisição de conhecimentos/formação” é significativamente superior para quem participou em programas de formação sobre Prevenção da PAI, no último ano (U=103,5; p<0,001).

As atitudes e intervenções são superiores para quem participou em programas de formação sobre Prevenção da PAI, no último ano, mas sem diferenças estatisticamente significativas (U=227,0; p=0,128). A “Aquisição de conhecimentos/ formação” é superior para quem tem no serviço Procedimento Interno ou Protocolo sobre Prevenção da PAI, mas sem diferenças estatisticamente significativas (U=231,0; p=0,052), embora sejam quase significativas. As “atitudes e intervenções” são significativamente superiores para quem tem no serviço Procedimento Interno/ Protocolo sobre Prevenção da PAI (U=86,0; p<0,001).

Caracterização do nível de conhecimentos e atitudes entre os enfermeiros da UCIP e do SU-CI: os conhecimentos relativos a “Parte II - Aquisição de conhecimentos/ formação” são superiores para quem exerce na UCIP, com diferenças significativas (U=157,0; p=0,001); as atitudes e intervenções relativas a “Parte III - Atitudes e Intervenções” são superiores para quem exerce na UCIP, com diferenças significativas (U=56,5; p<0,001) (cf. Tabela 3).

Relação entre a aquisição de conhecimentos/formação e as atitudes e intervenções: A correlação entre a escala de conhecimentos relativos a “Parte II - Aquisição de conhecimentos/ formação” e a escala de atitudes relativas a “Parte III - Atitudes e Intervenções” é positiva e estatisticamente significativa (r=0,479; p<0,001), sendo uma correlação moderada. Portanto, quem tem mais conhecimentos relativos a “Parte II - Aquisição de conhecimentos/ formação” tem significativamente mais atitudes e intervenções adequadas relativas a “Parte III - Atitudes e Intervenções”.

4. Discussão

Os resultados revelam que os enfermeiros da amostra, detêm razoáveis conhecimentos sobre a prevenção da PAI (n=25; 48,1%), similar aos estudos de Madhuvu et al. (2020) e ^{Ciampoli et al. (2020}), com valores ligeiramente mais elevados do nível de conhecimento dos enfermeiros, mas sem diferenças entre experiência profissional ou nível de habilitações académicas. Contudo, neste estudo o nível de conhecimento é significativamente superior para quem tem maior nível de formação académica e profissional (Mestrado; Pós-Licenciatura de Especialização e Pós-Graduação) e para quem participou em programas de formação sobre Prevenção da PAI, no último ano. Resultados idênticos ao estudo de ^{Jansson et al. (2018}), que tem nível de conhecimento mais elevado, quem teve formação em serviço na área da prevenção da PAI, mas sem estar relacionado com outras características sociodemográficas, similar aos resultados obtidos neste estudo, não existindo diferenças significativas entre o sexo, classes etárias, tempo de exercício profissional ou ter no serviço procedimento interno/protocolo sobre prevenção da PAI. O estudo de ^{Abad et al. (2021}), revelou baixo nível de conhecimentos sobre medidas de prevenção da PAI, sem diferenças significativas relacionadas com tempo de serviço, mas com nível de conhecimento superior para quem tem formação em emergência e cuidados intensivos. Neste estudo, os conhecimentos são superiores para quem exerce na UCIP, com diferenças significativas. Resultado idêntico foi descrito por ^{Frota et al. (2019}), que obteve maior adesão às medidas de prevenção da PAI, na UCI, em relação ao SU e Cuidados Intermédios, salientando a importância da educação contínua e processos de auditoria, visando a segurança do doente e a qualidade assistencial. A PAI geralmente é diagnosticada durante o internamento em CI, no entanto o risco de desenvolver esta infeção, tem início no momento da intubação, sendo a intubação no pré-hospitalar e SU associada a uma taxa de PAI mais elevada, em comparação com a intubação em CI. ^{Sabino (2022}) salienta o papel fundamental do enfermeiro no SU, com a implementação precoce de medidas de prevenção da PAI, desde o momento da intubação endotraqueal até à transferência do doente, para outro serviço ou unidade hospitalar, reforçando a necessidade de aumentar o conhecimento dos enfermeiros do SU, para uma efetiva aplicação destas medidas. No estudo as respostas com melhor pontuação no âmbito dos conhecimentos sobre PAI, referem-se à manutenção da elevação da cabeceira do leito entre 30° a 45°, com 47 respostas corretas (90%), seguido das respostas monitorização da pressão do balão (cuff) do TET/cânula pelo menos 3 vezes ao dia, com 45 respostas corretas (86,5%) e da implementação do feixe de intervenções em conjunto, com 43 respostas corretas (82,7%). Resultados idênticos são referidos por vários autores (Jansson et al., 2018; ^{Rafiei et al., 2019}; Madhuvu et al., 2020) com a monitorização e manutenção da elevação da cabeceira, a obter pontuação mais elevada, explicado em parte pela simplicidade da medida, que não requer custos acrescidos nem treino específico. O estudo de ^{Silva et al. (2021}) revela que o nível de conhecimento dos enfermeiros de CI sobre a monitorização e controle da pressão do balão do TET, é regular, com respostas adequadas em relação à monitorização, mas com discrepâncias em relação ao conhecimento dos valores ideais de pressão do balão. Vários autores estudaram a pressão do balão do TET (^{Bucoski et al, 2020}; Silva et al., 2021), tendo a pressão ideal oscilado entre 20-30 cmH₂O, para garantir a selagem da traqueia prevenindo a broncoaspiração e sem compromisso da perfusão traqueal. Os enfermeiros da amostra, revelam ter menos conhecimentos nas questões referentes à indicação da higiene oral, com 20 enfermeiros a escolher a resposta correta (38,5%), resultado idêntico para a substituição dos circuitos ventilatórios, à semelhança dos resultados obtidos por Jansson et al. (2018) com menor conhecimento no uso de equipamento respiratório, como substituição de circuitos ventilatórios e uso de TET com aspiração subglótica e o estudo de Abad et al. (2021), que obteve pior conhecimento relativamente à aspiração subglótica do TET e uso de clorohexidina na higiene oral. Estes resultados podem ser explicados em parte, pelas novas evidências científicas, que não obtiveram consenso em relação ao uso de clorohexidina na higiene oral, sendo associada a risco acrescido de mortalidade e sem benefício direto para a prevenção da PAI (^{Klompas et al., 2022}; Direção Geral da Saúde, 2022a). A substituição dos circuitos ventilatórios ainda suscita dúvidas na sua periodicidade, com 19 enfermeiros (36,5%) a referir que deve ser semanalmente, o que indica a necessidade de atualização de conhecimentos baseados nas novas evidências, que associam a manipulação dos circuitos ventilatórios com risco acrescido de PAI (Torres et al., 2018; Klompas et al., 2022).

Em relação às atitudes e intervenções que os enfermeiros referem ter na sua prática diária, a maioria tem atitudes/intervenções adequadas (n=28; 53,8%). As atitudes que os enfermeiros da amostra, consideram adequadas para a prevenção da PAI são em média: “Formação, auditoria e comunicação de resultados” (M=4,44), “Exercício e mobilização precoce do doente” (M=4,40) e “Aspirar secreções subglóticas antes de manipular balão do TET” (M=4,25). Os resultados indicam que os enfermeiros consideram estas atitudes essenciais, ^{Frota et al. (2019}) reforça a importância da educação contínua e de processos de auditoria às intervenções. As novas evidências científicas, consideram o exercício e a mobilização precoce uma prática essencial na prevenção da PAI (^{Klompas et al., 2022}).

As intervenções de enfermagem essenciais para a prevenção de PAI, são descritas por ^{Oliveira et al. (2020}), que reforça a importância do enfermeiro no planeamento, implementação, execução e avaliação dessas intervenções, aumentando os seus conhecimentos teóricos e práticos sobre os princípios da VMI. As intervenções exclusivas de enfermagem referem-se à elevação da cabeceira da cama, manutenção da pressão do balão da cânula/ TET, manutenção de circuitos ventilatórios, higiene oral, aspiração de secreções com técnica assética, exercício e mobilização precoce (^{Maran et al., 2019}; Oliveira et al., 2020). As intervenções interdependentes dependem da atuação de outros profissionais, tais como: diminuição da sedação, provas de ventilação espontânea (PVE) e avaliação da necessidade de antibioterapia (Maran et al., 2019; Oliveira et al., 2020). As intervenções interdependentes são essenciais, mas dependem da existência de uma boa articulação e comunicação entre a equipa de saúde, com objetivos bem definidos e registo dos resultados obtidos. O uso de protocolo de sedação, que inclua monitorização e otimização da sedação para valores alvo, bem como de protocolo de libertação de ventilação, que inclua PVE em doentes selecionados, diminui o tempo de VMI e incidência de PAI (^{Klompas et al., 2022}).

As respostas obtidas no grupo das “atitudes e intervenções”, que incluía intervenções independentes e interdependentes, são significativamente superiores para quem tem mais de 20 anos de exercício no serviço e para quem tem Procedimento Interno ou Protocolo sobre prevenção da PAI no seu serviço, o que contraria os resultados obtidos por ^{Jansson et al. (2018}), que refere melhor adesão às intervenções para quem tem menos experiência no serviço (inferior a cinco anos). Os resultados deste estudo, destacam a importância da experiência numa área especifica como os cuidados intensivos, com necessidade de aliar o conhecimento baseado nas evidencias científicas, ao treino e prática, capacitando os enfermeiros para uma prática de excelência. As atitudes e intervenções referidas, não apresentam diferenças significativas entre as habilitações académicas e profissionais e ter participado em programas de formação sobre prevenção da PAI, no último ano. Resultados idênticos são apresentados por Madhuvu et al. (2020), que não encontrou diferenças significativas entre ter formação graduada e a adesão às intervenções de prevenção da PAI e o estudo de Jansson et al. (2018), que não encontrou diferenças entre as características sociodemográficas dos participantes e a adesão às intervenções. As atitudes e intervenções são superiores para quem trabalha na UCIP, sendo as diferenças significativas (U=56,5; p<0,001). Resultados similares são descritos por ^{Frota et al. (2019}), que estudou a diferença entre conhecimentos e adesão às intervenções de prevenção da PAI no SU, Cuidados Intermédios e UCI, referindo que na UCI houve maior adesão às intervenções que nos outros serviços. As intervenções que os enfermeiros referem executar com maior frequência são efetuar pré-oxigenação antes da desconexão do circuito ventilatório, monitorizar o nível de elevação da cabeceira da cama e realizar higiene oral, o que é referido por vários autores (^{Abad et al., 2021}; Madhuvu et al., 2020; Jansson et al., 2018). Contudo, Frota et al. (2019) obteve resultados diferentes no SU, com menor adesão à prática de elevação da cabeceira e higiene oral, o que não se verificou neste estudo, com resultados ligeiramente inferiores em relação aos resultados na UCIP, mas com respostas adequadas destas práticas no SU-CI. As intervenções com menor adesão dizem respeito à monitorização e manutenção da pressão do balão do TET e efetuar técnicas de exercício e mobilização precoce no doente com VMI. Num estudo efetuado por ^{Cruz & Martins (2019}) que observou a prática dos enfermeiros numa UCI, a que obteve menor adesão foi a monitorização da pressão do balão do TET, justificada com a imprecisão dos aparelhos utilizados para essa medição. Outro motivo pode ser a falta de conhecimento sobre a importância da monitorização da pressão do balão e dos riscos associados.

As intervenções interdependentes que obtiveram melhores resultados referem-se à implementação de sedação ligeira, baseada na analgesia, à avaliação diária da possibilidade de extubação endotraqueal e usar VMNI pós-extubação. Estes resultados estão de acordo com os estudos mais recentes que consideram prática essencial: implementar protocolos para minimizar a sedação, com estratégia multimodal e medicação alternativa às benzodiazepinas para a agitação (antipsicóticos, dexmedetomidine e propofol) e analgesia para alívio da dor (^{Klompas et al., 2022}). A implementação de protocolos de extubação reúne consenso e está associada a uma extubação mais rápida, comparada com a falta de protocolo. A associação de protocolos para minimizar sedação, mobilização precoce e libertação da VMI produz melhores resultados (Klompas et al., 2022). Os itens relacionados com a PVE, como a realização diária de PVE, em modo de peça em T ou modo de PA, são referidos com menor frequência. Os resultados obtidos sobre a realização de PVE, revelam a diversidade de práticas existentes, dependentes não só da atuação do enfermeiro, mas da interdependência com a equipa médica, que pode preferir um determinado tipo de PVE, principalmente se não existir protocolo de extubação no serviço. A DGS recomenda que a PVE seja efetuada em modo de PA, com melhores resultados na libertação de VMI às 72h (Direção Geral da Saúde, 2022a), assim como a utilização de VMNI após a extubação para evitar reentubações, diminuir dias de TET e de VMI, reduzindo a incidência de PAI (Direção Geral da Saúde, 2022a; Klompas et al., 2022).

Neste estudo existe uma correlação positiva e estatisticamente significativa entre a escala de conhecimentos e a escala de atitudes (r=0,479; p<0,001), sendo uma correlação moderada. Os enfermeiros da UCIP e do SU-CI que detêm mais conhecimentos sobre medidas de prevenção da PAI, referem ter significativamente melhores atitudes e intervenções de prevenção nessa área. O estudo de ^{Darawad et al. (2018}) corrobora estes resultados, referindo existir uma correlação positiva significativa entre o conhecimento dos participantes sobre os cuidados com a pneumonia associada à ventilação e a adesão às diretrizes para a sua prevenção, concluindo que os enfermeiros com melhores conhecimentos tendem a ser mais aderentes às diretrizes de prevenção. Resultados diferentes foram apresentados noutros estudos (^{Jansson et al., 2018}; ^{Ciampoli et al., 2020}), que referem não haver relação entre o nível de conhecimentos e a adesão às medidas de prevenção da PAI.

O “feixe de intervenções” de prevenção da PAI requer uma sinergia entre o conhecimento e a sua transferência para a prática clínica. As estratégias a adotar para aumentar a adesão às intervenções de prevenção, passam pela formação contínua das equipas, com treino regular da prática, colocação de cartazes/lembretes em locais estratégicos, implementação de protocolos de atuação e procedimentos internos conhecidos e aplicados por todos os elementos da equipa de saúde. Para além, da aquisição de recursos materiais adequados e treino do seu correto funcionamento, monitorização regular das práticas através de auditorias e por fim comunicação de resultados à equipa, visando a modificação e melhoria, promovendo a segurança dos cuidados. Obtêm-se assim, indicadores de qualidade válidos e essenciais para a evolução da enfermagem enquanto ciência.

Conclusão

Os enfermeiros da UCIP e do SU-CI, detêm em geral, razoáveis conhecimentos sobre a prevenção da PAI e referem ter atitudes e intervenções adequadas na sua prática diária, em relação à prevenção da PAI. Os enfermeiros que exercem na UCIP têm nível de conhecimento superior e referem ter atitudes e intervenções significativamente superiores, em comparação com quem exerce no SU-CI. Os enfermeiros com mais habilitações académicas e profissionais têm maior nível de conhecimentos, mas não se reflete nas atitudes e intervenções referidas na prática. Por sua vez, os enfermeiros com mais tempo de serviço referem uma frequência significativamente superior das atitudes e intervenções de prevenção da PAI. Ter participado em programas de prevenção da PAI no último ano revelou um aumento significativo do nível de conhecimento. A existência no serviço de procedimento interno e protocolos de prevenção da PAI, aumentou de modo significativo, as atitudes e intervenções dos enfermeiros na prevenção da PAI e incrementou os conhecimentos, contudo estes sem diferença significativa. Existe uma correlação moderada positiva entre a aquisição de conhecimentos/formação e as atitudes e intervenções de prevenção da PAI. Em geral, os enfermeiros que têm mais conhecimentos mostram ter melhores atitudes e intervenções, no âmbito da prevenção da PAI, o que sugere a necessidade de apostar mais na formação, quer seja académica, profissional ou no âmbito da formação em serviço. Aliado aos conhecimentos baseados nas evidências científicas, surge a necessidade de treino contínuo, das intervenções na prática clínica. Diariamente somos confrontados com estudos e evidências científicas na área da saúde, os enfermeiros têm a responsabilidade de se manter atualizados, baseando a sua prática nas melhores evidências e seguindo as orientações clínicas. Apontamos como limitação, a falta de observação direta, da prática assistencial dos enfermeiros que participaram no estudo, o que permitiria uma avaliação na prática sobre as atitudes e intervenções de prevenção da PAI. É importante replicar o estudo a uma amostra alargada, a nível nacional, que permita inferir para a população em geral, os resultados obtidos e incluir uma análise às barreiras percecionadas pelos enfermeiros, no âmbito da adesão às medidas de prevenção da PAI. O estudo acrescenta conhecimento e apela à importância do papel do enfermeiro na prevenção da PAI, no doente com TET. Destaca fatores de risco modificáveis associados à PAI e intervenções de enfermagem a aplicar, visando a segurança do doente critico e um cuidar de excelência.

Contribuições dos autores

Conceptualização, E.L.; tratamento de dados, E.L.; análise formal E.L. e A.M.D.; investigação, E.L. e A.M.D.; metodologia E.L. e A.M.D.; administração do projeto, E.L. e A.M.D.; recursos, E.L. e A.M.D.; programas, E.L. e A.M.D.; supervisão, A.M.D.; validação, A.M.D.; visualização E.L. e A.M.D.; redação - preparação do rascunho original, E.L.; redação - revisão e edição, E.L. e A.M.D.

Conflito de interesses

Os autores declaram não existir conflitos de interesses.