Principais causas de insuficiencia renal aguda em unidades de terapia intensiva: intervencao de enfermagem

Main causes of acute renal insufficiency in intensive care units: nursing intervention

Principales causas de insuficiencia renal aguda en unidades de cuidados intensivos: intervencion de enfermeria

 

Eliandro de Souza Santos*; Carina Martins da Silva Marinho**

* Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitario Estacio da Bahia [leosouzas@hotmail.com].

** Docente do curso Bacharel de Enfermagem do Centro Universitario Estacio da Bahia, Mestre em Enfermagem e Especialista em Terapia Intensiva pela Universidade Federal da Bahia. Estacio – FIB. Salvador-BA, Brasil [carinamarinho@uol.com.br].

 

Resumo

Introducao: A Insuficiencia Renal Aguda (IRA) e uma complicacao comum no hospital e a sua incidencia varia de acordo com a gravidade do paciente. Objetivos: Identificar as principais causas de IRA em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI); e descrever as intervencoes de enfermagem para as causas de IRA em UTI. Metodologia: Revisao da literatura realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saude, Jornal Brasileiro de Nefrologia, Revista Brasileira de Enfermagem e Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Resultados: As principais causas encontradas foram a sepsis, o choque setico e as doencas respiratorias e cardiovasculares. Obteve-se como principais intervencoes de enfermagem a prevencao de choque, a regulacao hemodinamica e o controle acido-basico e da infecao. Conclusao: O presente estudo fornece as acoes de enfermagem de acordo com a Classificacao das Intervencoes de Enfermagem (Nursing Intervention Classification - NIC), para que o enfermeiro possa identificar precocemente e de forma sistematizada as alteracoes no quadro clinico, prevenindo disfuncoes renais e/ou minimizando complicacoes.

Palavras-chave: insuficiencia renal; unidades de terapia intensiva; cuidados de enfermagem.

 

Abstract

Introduction: Acute Renal Insufficiency is a common complication in the hospital and its incidence varies with the severity of the patient’s underlying condition. Goals: To identify the main causes of Acute Renal Insufficiency in patients admitted to an intensive care unit and to describe the nursing interventions to address the causes of Acute Renal Insufficiency in an intensive care unit. Methodology: A literature review was conducted using the database of the Virtual Health Library, Brazilian Journal of Nephrology, Brazilian Review of Nursing and the Brazilian Review of Intensive Care. Results: The main causes were sepsis, septic shock, hemodynamic regulation, acid-base control e infection control. Conclusion: This study presents nursing actions based on the Nursing Intervention Classification - NIC, so that nurses can identify early, and systematically, changes in the patient’s clinic status in order to prevent renal disturbances and minimize complication

Keywords: renal insufficiency; intensive care units; nursing care

 

Resumen

Introduccion: la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es una complicacion frecuente en el hospital y su incidencia varia segun la gravedad del paciente. Objetivos: identificar las principales causas de insuficiencia renal aguda en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) describir las intervenciones de enfermeria para las causas de IRA en la UCI. Metodologia: se realizo una revision de la literatura en las bases de datos de la Biblioteca virtual en Salud, Revista brasilena de Nefrologia, Revista de Enfermeria y la Revista de Medicina intensiva. Resultados: las principales causas que se encontraron fueron sepsis, choque septico enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Del mismo modo, se obtuvieron como principales intervenciones de enfermeria para evitar el choque, la regulacion hemodinamica, el control acido - base y el control de infecciones. Conclusion: este estudio proporciona las acciones de enfermeria de acuerdo con la Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria (Nursing Intervention Classification NIC-) para que el enfermero pueda identificar temprano y de manera sistematica los cambios en el cuadro clinico, previniendo asi la disfuncion renal y/o minimizar las complicaciones.

Palabras clave: insuficiencia renal; unidad de cuidados intensivos; enfermeria.

 

Introducao

Ao estudar a sociedade e a ciencia da saude e possivel notar significativas transformacoes no perfil epidemiologico da populacao. Essas mudancas foram impulsionadas por medidas que reduziram a mortalidade por doencas infecciosas e parasitarias. Dentre elas, podem ser citadas: medidas de controle e erradicacao de epidemias; saneamento basico; descoberta de antibioticos; e o processo de urbanizacao/industrializacao.

“Nas ultimas decadas, medidas sanitarias especificas como o controle e erradicacao de grandes epidemias, saneamento basico, avancos da antibioterapia e da quimioterapia, entre outras, resultaram em acentuada reducao da mortalidade por causas infecciosas e parasitarias, contribuindo para o aumento da esperanca de vida e envelhecimento da populacao” (Oliveira e Alves, 2009, p. 477).

As adocoes das medidas de reducao de mortalidade resultaram num aumento da expectativa de vida da populacao, o que, por outro lado, acometeu em aumento das patologias cronico-degenerativas. “Quando uma pessoa e acometida por uma doenca de caracteristicas cronicas, enfrenta diversas alteracoes no estilo de vida provocadas por inumeras restricoes decorrentes da sua presenca, das necessidades terapeuticas e do controle clinico, alem da possibilidade de submeter-se a internamentos recorrentes” (Oliveira e Alves, 2009, p. 478).

Em consequencia desses tratamentos e, muitas vezes, da hospitalizacao por longos periodos, ocorre um aumento no numero de patologias, como a Insuficiencia Renal Aguda (IRA), que se desenvolvem como complicacoes de outras doencas.

A IRA e uma das complicacoes mais comuns no ambiente hospitalar e sua incidencia varia de acordo com a gravidade do paciente. E uma patologia reversivel, caracterizada pela rapida queda da capacidade dos rins em retirar as escorias do organismo, o que causa disturbios hidricos, eletrolitos e acido-basicos.

De acordo com a pesquisa de Santos et al. (2009), a incidencia de IRA em unidade de internamento e de cerca de 1,9%, mas em Centro ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi identificada uma incidencia de 40%, com mortalidade dos pacientes em torno dos 70%. Santos e Matos (2008) identificaram uma incidencia de 40,3% nos pacientes internados em UTI. Ja Souza et al. (2010) identificaram na sua pesquisa uma incidencia de IRA de 29% nos pacientes internados em UTI e Bernadina (2008) 9,2%. Os estudos de Holcombe e Feeley (2007) apresentaram uma incidencia de 20% em pacientes tratados em UTI com uma mortalidade que varia de 70 a 80%. Assim, e evidente que a variacao da incidencia apresentada nas pesquisas e na literatura e pequena, o que confirma uma alta incidencia dessa patologia, com excecao dos estudos de Bernadina (2008) que apresentaram valores menos relevantes.

A UTI tem como funcao atender pacientes que necessitam de cuidados complexos e especializados. Para tanto, ela possui recursos materiais e humanos capazes de atender as necessidades desses pacientes. Assim, “as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) sao unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco, que dispoem de assistencia e de enfermagem ininterruptamente, com equipamentos especificos proprios, recursos humanos especializados, e que tem acesso a outras tecnologias destinadas ao diagnostico e terapeutica” (Uenishi, 2005, p. 15).

Contudo, mesmo possuindo tais recursos, as UTI’s possuem altas incidencias de pacientes que desenvolvem IRA e com elevadas taxas de mortalidade. Sendo a IRA uma disfuncao reversivel e prevenivel, surge a problematica: quais as principais causas do internamento em UTI de pacientes que evoluem com IRA?

De acordo com a literatura estudada, pode-se apontar como hipoteses a hipoperfusao, causada principalmente por sepsis ou hipovolemia, e tambem o uso prolongado de nefrotoxicos. Esses eventos provocam lesoes nos nefronios que causam a diminuicao rapida da funcao dos mesmos, o qual chamamos de IRA e que, caso nao seja revertido rapidamente, pode tornar-se irreversivel ou levar o paciente ao obito.

O presente estudo e motivado pela alta incidencia de IRA em pacientes hospitalizados, principalmente em UTI, como ja citado anteriormente, sendo evidente a necessidade de verificar as principais causas dessa complicacao tao comum nesse ambiente para melhor prevenir ou realizar o diagnostico precoce. A motivacao surgiu devido ao acompanhamento de pacientes internados em UTI, que na sua grande maioria evoluem para disfuncao renal e, muitas vezes, o desfecho e o obito.

Diante do exposto faz-se necessario identificar as principais causas de internamento em UTI que evoluem para IRA. Servindo assim como subsidio para aprofundamento dos fatores relacionados a prevencao e minimizacao de complicacoes em pacientes criticamente enfermos, de forma organizada e sistematica.

Assim, tem-se como objetivos: Identificar as principais causas de IRA em pacientes internados em UTI e descrever as intervencoes de enfermagem para as causas de IRA em UTI.

 

Revisao da literatura

Os rins sao orgaos pares responsaveis por inumeras funcoes que preservam a homeostasia do organismo. Dessa forma, ao ser acometido por uma patologia, o sistema renal pode comprometer o equilibrio de todo o organismo e surgir como causa ou complicacoes de um internamento. Segundo Santos e Matos (2008, p. 8), “a IRA e uma condicao comum em pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva”. O conceito da IRA e consenso entre os autores pesquisados, sendo definida como uma patologia caracterizada pela queda rapida da capacidade dos rins em retirar as escorias do organismo atraves da filtragem do sangue, dessa forma, a mesma acumula-se e causa disturbios hidricos, eletroliticos e acido-basicos.

Esta e uma patologia complexa e possui multiplas etiologias. Ela pode ter causa pre-renal, quando as suas causas tem origem antes dos rins (hemorragias, infarto do miocardio, insuficiencia cardiaca, sepsis, entre outras); intra-renal, quando resulta de lesao no parenquima renal ou glomerulos (agentes nefrotoxicos, isquemia prolongada, processos infeciosos, entre outros); e pos renal, quando a causa e apos os rins (obstrucao do trato urinario). Por haver multiplas etiologias, o diagnostico precoce e a detecao de fatores de risco para o desenvolvimento da IRA torna-se dificil.

Santos et al. (2009), em seu estudo, apresentam como fatores de risco para a IRA a idade avancada; niveis previos de creatinina; presenca de diabetes mellitus, de hipertensao arterial e insuficiencia cardiaca congestiva; e o uso cronico de anti-inflamatorios nao hormonais. Ja Bernadina (2008) em seu estudo apresenta como fatores de risco eventos isquemicos, nefrotoxicos, infecciosos e obstrutivos; hipertensao arterial; choque; insuficiencias cardiovasculares, hepatica e respiratoria; neoplasias; e tempo medio de internamento superior a 7 dias. Como foi relatado, existem multiplos fatores, o que dificulta a detecao e a prevencao da IRA, principalmente na UTI, onde, de forma geral, os pacientes apresentam mais de um fator de risco.

Existem tambem outros fatores que contribuem para a dificuldade em estabelecer um diagnostico precoce, como a inexistencia de um consenso quanto a definicao da patologia e por nao serem encontrados marcadores precisos e capazes de realizar a detecao precoce. Segundo Cleto (2011, p. 489) “os criterios de definicao da IRA adotado e recomendado pela Acute Kidney Injury Network (AKIN) classificam a sua presenca em tres estagios”. A AKIN utiliza para diagnostico da IRA as alteracoes agudas nos niveis sericos de creatinina e debito urinario. Contudo, segundo Santos et al. (2009), a dosagem serica da creatinina nao e o teste ideal para esse diagnostico, mas ainda nao foram incluidos outros testes mais precisos na pratica clinica. Ja Holcombe e Fleeley (2007, p 712) afirmam que “a creatinina serica e o melhor marcador porque os aumentos da creatinina serica nao sao relativamente afetados por mecanismos nao-renais.”. Assim, e possivel perceber a inexistencia de um consenso em relacao aos possiveis marcadores da IRA, dificultando o diagnostico precoce.

O acumulo de escorias provoca inumeras alteracoes no organismo. Segundo Souza et al. (2010, p. 457), “quando os rins perdem a capacidade de exercer suas funcoes regulatorias, excretorias e endocrinas, ocorre o comprometimento de todos os orgaos do corpo humano, principalmente em decorrencia do acumulo no organismo de toxinas provenientes do proprio metabolismo, gerando estado de uremia e suas complicacoes”.

Segundo Cotran e Robbins (2005), a IRA e caracterizada com o inicio recente de azotemia. “Azotemia e uma anormalidade bioquimica que se refere a uma elevacao dos niveis de ureia plasmatica (BUN) e creatinina e se deve amplamente a uma taxa de filtracao glomerular (TFG) diminuida. [...] Quando a azotemia vem associada a uma constelacao de sinais e sintomas e anormalidades bioquimicas e chamada uremia. A uremia e caracterizada nao apenas pela falencia da funcao excretora renal, mas tambem por um conjunto de alteracoes metabolicas e endocrinas resultantes da lesao renal. Ha, alem disso, envolvimento secundario do sistema gastrointestinal (p. ex., gastroenterite uremica), nervos perifericos (p. ex., neuropatia periferica) e coracao (p. ex., pericardite fibrinosa uremica), que geralmente e necessario para o diagnostico da uremia” (Cotran e Robins, 2005, p. 1004).

Na UTI, tais manifestacoes podem contribuir para um pior prognostico dos pacientes visto que os mesmos ja apresentam um quadro grave. Segundo Santos et al. (2009), o perfil dos pacientes em UTI e mais grave, apresentando predominio de insuficiencias de multiplos orgaos. Ja Uenishi (2005) afirma que para um paciente ser admitido na UTI ele deve apresentar: insuficiencia de um ou mais sistemas fundamentais, como o respiratorio e/ou cardiovascular, quando o paciente e grave e possui chances de recuperacao; em pos-operatorio de grandes cirurgias; ou quando a morte cerebral para possivel doador de orgaos.

A UTI e a area hospitalar que se destina ao atendimento de pacientes graves que precisam de cuidados complexos e especializados. Essas unidades possuem recursos tecnologicos apropriados para a observacao e monitorizacao continua dos sinais vitais e, caso seja necessario, para a intervencao em situacoes de instabilidade do paciente. Alem disso, segundo Marini e Wheeler (1999, p. 465), “como a funcao excretora pode ser substituida pela dialise e suas funcoes metabolicas podem ser compensadas por um tratamento farmacologico ou pelas acoes do figado ou dos pulmoes, os rins representam os unicos orgaos cuja insuficiencia nao e necessariamente fatal”.

Contudo, mesmo contando com avancados instrumentos e as principais funcoes renais poderem ser substituidas por metodos compensatorios, a taxa de mortalidade em pacientes que evolui para IRA na UTI permanece elevada. No estudo de Santos et al. (2009), a taxa de mortalidade de pacientes com IRA na UTI foi de 70% e no estudo de Bernadina (2008) foi de 35,7%. Esses dados sao confirmados na literatura, pois segundo Cleto (2011, p. 481) a taxa de “mortalidade varia de 15 a 60%”, e Brunner e Suddarth (2011) relatam uma taxa de mortalidade entre 60 a 80%.

Diante da alta taxa de mortalidade e necessario a prevencao e o diagnostico precoce de IRA em todos os ambientes hospitalares, especialmente na UTI. Segundo Brunner e Suddarth (2011), as formas de prevencao sao: fornecer a hidratacao adequada; evitar e tratar de imediato o choque; monitorizar as pressoes, arterial e venosa central; tratar de imediato a hipotensao; avaliar continuamente a funcao renal; tomar as devidas precaucoes em caso de transfusao; evitar e tratar de imediato as infecoes; dar atencao especial a feridas, queimaduras e outras situacoes que possam levar a sepsis; realizar cuidado meticuloso com sonda de demora e retira-la assim que possivel; e evitar os efeitos medicamentosos toxicos. Para Marini e Wheeler (1999), a prevencao baseia-se em evitar crises circulatorias; reconhecer a obstrucao urinaria; utilizar drogas nefrotoxicas de forma cuidadosa e em doses adequadas; e realizar a expansao do volume em caso de IRA provocada por uso de contraste, rabdomiolise, cisplatina, metotrexate ou ciclofosfamida.

Quando diagnosticado a IRA, deve ser estabelecida a terapeutica conservadora ou dialitica para restaurar o bem-estar do paciente. Caso o tratamento nao seja instituido em tempo habil, essa patologia pode evoluir, causando complicacoes que podem levar a morte. Segundo Brunner e Suddarth (2011, p. 1288), “os objetivos do tratamento da IRA consistem em restaurar o equilibrio quimico normal e evitar as complicacoes ate que a reparacao do tecido renal e a restauracao da funcao renal possam acontecer. O tratamento inclui manter o equilibrio hidrico, evitar os excessos de liquidos ou, possivelmente, realizar a dialise. A causa subjacente e identificada, tratada e eliminada quando possivel”.

Desta forma, o tratamento medico varia de acordo com o tipo e a causa da IRA. Contudo, Riella (2003) ressalta que nao existem beneficios na utilizacao de diureticos; deve-se utilizar precocemente e com frequencia a dialise para manter o nivel da ureia abaixo de 180 mg/dl e o da creatinina inferior a 8 mg/dl; pacientes com significativa destruicao tecidual tem elevada producao de ureia e necessitam de hemodialise quando apresentam IRA; e os procedimentos de hemofiltracao e hemodiafiltracao sao utilizados frequentemente para a reposicao da funcao renal e realce de substancias toxicas em pacientes criticamente enfermos.

Contudo, a utilizacao da dialise como forma de tratamento para a IRA deve ser avaliada criteriosamente. Segundo Bernadina (2008, p. 177), “varios autores tem discutido sobre qual a melhor modalidade dialitica em pacientes com IRA na UTI. Entretanto, ainda nao ha um consenso a respeito da terapia de substituicao renal que teria o melhor resultado no tratamento da IRA, isto e, reducao nas taxas de mortalidade, eficiencia, frequencia das sessoes e a eficacia clinica da modalidade de tratamento. As alteracoes das terapias de substituicao renal ocorreram conforme a instabilidade ou estabilidade hemodinamica dos pacientes e avaliacao do medico nefrologista”. Ainda neste estudo, Bernadina (2008) verificou uma maior taxa de mortalidade no grupo de pacientes que utilizou dialise como tratamento em relacao ao grupo que nao utilizou. Assim percebemos que a atuacao interdisciplinar e fundamental para reverter o quadro. Contudo, “a multi-profissionalidade na complexidade de respostas a problemas de saude e a imprescindibilidade dos cuidados de enfermagem exigem a resposta de um profissional competente. Sabemos que a interdisciplinaridade numa equipa de saude nao exclui nem a independencia, e a autonomia de cada profissional, nem um referencial proprio que precise a contribuicao especifica no vasto dominio da saude” (Serrano, Costa e Costa, 2011, p. 16).

Dessa forma, a assistencia de enfermagem, segundo Brunner e Suddarth (2011), deve basear-se na monitorizacao das complicacoes, participar no tratamento das emergencias hidroeletroliticas, avaliar a evolucao do paciente ao tratamento e fornecer o apoio fisico e emocional.

Por ser o profissional que esta diretamente em contato com o paciente, o enfermeiro e fundamental para a detecao precoce da IRA. Ele deve realizar a monitorizacao dos pacientes que fazem uso de medicamentos nefrotoxicos e de medicamentos que reduzem a perfusao renal, que fazem uso de contrastes e que possuem patologias que predispoem a IRA, alem de estar atento a sinais e sintomas da IRA. Essa monitorizacao deve ser feita atraves da detecao precoce de sinais de hipoperfusao, como hipotensao, alem do acompanhamento das dosagens sericas de ureia e creatinina e da realizacao do balanco hidrico. Na UTI o enfermeiro dos cuidados intensivos deve manter a vigilancia constante, pois os pacientes atendidos nessa unidade sao pacientes criticos e o desenvolvimento da IRA pode piorar o prognostico.

 

Metodologia

O tipo de pesquisa utilizada para o desenvolvimento do presente estudo foi revisao nao sistematica da literatura sobre insuficiencia renal aguda em unidades de terapia intensiva, onde foram analisados artigos cientificos publicados em portugues e livros, tratados de enfermagem medico-cirurgica e guidelines internacionais. A pesquisa bibliografica, segundo Marconi e Lakatos (2001, p. 43-44), “trata-se do levantamento de toda a bibliografia ja publicada em forma de livros, revistas, publicacoes avulsas em imprensa escrita [documentos eletronicos]. Sua finalidade e colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto, com o objetivo de permitir ao cientista o reforco paralelo na analise de suas pesquisas ou manipulacao de suas informacoes”.

Contudo, o presente estudo utilizou como fonte de dados para identificar as principais causas de IRA em pacientes internados em unidade de terapia intensiva os artigos disponiveis nos websites da Biblioteca Virtual de Saude (BVS), Jornal Brasileiro de Nefrologia e Revista Brasileira de Enfermagem e de Terapia Intensiva, tendo sido utilizados para a pesquisa os artigos publicados a partir de 2008. Os descritores utilizados na pesquisa foram: Insuficiencia Renal; Unidade de Terapia Intensiva (UTI); atuacao; e enfermeiro. Utilizaram-se tambem livros que abordavam a tematica.

Como criterios de exclusao foram definidos: artigos publicados em lingua estrangeira; artigos que abordem UTI especializadas, como UTI neonatal, UTI cardiologica, entre outras; e artigos publicados anteriormente ao ano de 2008.

Contudo, tais estudos se detinham apenas com a identificacao das causas de IRA, nao abordando a descricao dos cuidados de enfermagem para as causas de IRA numa UTI. Dessa forma, utilizou-se o tratado de enfermagem medico-cirurgica e a classificacao do ICN.

 

Resultados

O trabalho de Santos e Matos (2008), que teve como objetivo descrever as caracteristicas clinicas e demograficas dos pacientes internados na UTI do Hospital Universitario da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC) com e sem IRA e compara-las entre esses dois grupos, tratou-se de um estudo observacional e transversal realizado no periodo de setembro de 2007 a marco de 2008, contando com a participacao de 129 pacientes. Nesses estudos, os autores apontam como principais causas de IRA na UTI a presenca de sepsis e de choque septico.

O estudo de Santos et al. (2009) teve como objetivo analisar comparativamente as 294 caracteristicas clinicas e a evolucao de pacientes com e sem IRA adquirida em UTI geral de um hospital universitario terciario, tendo como metodo um estudo prospetivo observacional com 263 pacientes. Neste estudo, a principal etiologia da admissao na UTI foi sepsis.

Bernardina (2008) em seu trabalho, cujo objetivo foi avaliar a evolucao clinica de pacientes com insuficiencia renal aguda submetidos a tratamento dialitico e nao dialitico na UTI, fez um estudo prospetivo que contou com 70 pacientes. As maiores causas de internamento foram casos clinicos de doencas pulmonares e cardiovasculares, alem disso, a maior parte dos pacientes estudados apresentavam comorbidades como problemas cardiovasculares.

No estudo de Souza et al. (2010), que possui como objetivo quantificar a incidencia de emergencias nefrologicas que necessitam de acompanhamento em UTI e as principais doencas de base que podem evoluir para os estagios de insuficiencia renal em um hospital privado da regiao sul de Sao Paulo, um estudo prospetivo de natureza quantitativa, contou com a participacao de 42 pacientes no periodo de 1 a 10 de fevereiro de 2010. Os autores fizeram a analise geral entre todos os pacientes, os que apresentam Insuficiencia Renal Cronica (IRC) e IRA, o estado geral do paciente, sem enfatizar as patologias de base. Os principais motivos de internamento foram insuficiencia respiratoria e acidente vascular encefalico. Este estudo ainda apresentou outros dados relevantes, como: 34% dos pacientes apresentaram IRA fazem uso de antibioticoterapia e analgesia; e possuia comorbidades associadas, como diabetes (57% dos pacientes) e hipertensao arterial sistemica (48%).

 

Discussao

As principais causas de internamento em UTI de pacientes que evoluiram com IRA foram sepsis; choque septico e doencas respiratorias e cardiovasculares. Para que o enfermeiro possa atuar na detecao precoce e prevencao desta complicacao, tao comum neste ambiente, e necessario compreender como tais fatores de risco podem levar ao desenvolvimento da IRA. Deve ser enfatizado que a presenca do enfermeiro e fundamental para a realizacao da detecao e prevencao desta patologia, visto que e o profissional que esta proximo do paciente em tempo integral.

Dentro das causas de internamento de pacientes em UTI que evoluiram com IRA, a mais citada foi a sepsis, que e entendida como “uma complexa interacao entre o microorganismo infetante e a resposta imune, pro-inflamatoria e pro-coagulante do hospedeiro”(Henkin et al. 2009, p. 133). Nessa complexa interacao ocorre a resposta inflamatoria sistemica, o que provoca uma diminuicao da resistencia vascular, enquanto ocorre a ativacao da cascata de coagulacao e inibicao dos fatores anticoagulantes.

Na fisiopatologia da sepsis “inicialmente ocorre uma resposta hiperdinamica, que se caracteriza por um debito cardiaco alto com vasodilatacao sistemica.” (Henkin, 2009, p. 140). Nesta fase a pressao arterial (PA) pode continuar normal ou ocorrer hipotensao responsiva a volume, hipertermia e febre, aumento da frequencia respiratoria, estado gastrointestinal pode estar comprometido e o debito urinario pode permanecer normal ou diminuir.

Nesse momento o organismo tenta compensar e manter a homeostasia, mas com a progressao da sepsis “os tecidos tornam-se hipoperfundidos e acidoticos, a compensacao comeca a falhar e o paciente torna-se mais hipodinamico” (Henkin, 2009, p. 141). Estes mesmos autores afirmam que o sistema cardiovascular comeca a falhar, a PA nao responde a drogas vasoativas, e comeca a haver sinais de lesao terminal de orgaos. Progredindo para o choque setico, a PA cai, a pele torna-se fria e palida, temperatura fica normal ou pode apresentar hipotermia, a frequencia cardiaca e respiratoria permanece elevada e a urina deixa de ser produzida.

Nesse processo ha um comprometimento de varios sistemas organicos, assim como os rins, que sao orgaos sensiveis as citocinas (mediadores inflamatorios) e tambem a ativacao da cascata de coagulacao que promove uma deposicao de fibrina na circulacao renal, pelo que se nao for revertido rapidamente pode ocorrer a IRA. Inicialmente, os rins irao tentar compensar a ma perfusao ativando a cascata renina-angiotensina-aldosterona, que tem por finalidade provocar uma vasoconstricao sistemica profunda, retencao de sodio e agua, e manter a taxa de filtracao glomerular (TFG).

Segundo Holcombe e Feeley (2007) a angiotensina II ajuda a manter a TFG, pois aumenta a reisitencia arteriolar e estimula a vasodilatacao intrarrenal; as prostaglandinas aumentam a pessao hidrostatica, atraves da dilatacao arteriolar aferenta. Atraves desse mecanismos os rins mantem a TFG pela manutencao de uma faixa de pessao arterial media. Entretanto, se nao revertido o quadro, os rins tornam-se icapaz de continuar a compensacao a deficiencia e a TFG cai.

Diante do exposto, o enfermeiro deve estabelecer um plano de cuidados no intuito de prevenir a IRA nesses pacientes que ja se encontram em estado grave. Assim, o tratamento de enfermagem deve basear-se em evitar a progressao da sepsis, evitando assim as complicacoes nos diversos orgaos, incluindo o rim que e tao vulneravel.

No tratamento de enfermagem para a sepsis e choque setico, todos os procedimentos invasivos devem ser realizado seguindo tecnicas asseticas depois de cuidadosa higiene das maos; monitorizar sinais de infecao em todos os pacientes que estao com algum dispositivo invasivo ou lesao; identificar os pacientes que estao em risco particular para a sepsis ou choque setico; identificar o local de origem da infecao; colher material para cultura; controlar temperatura; administrar os liquidos intravenosos (IV) e medicamentos (antibioticos e medicamentos vasoativos); monitorizar possiveis alteracoes nos niveis sanguineas do antibiotico, creatinina, ureia, leucocitos, hemoglobina, niveis de plaqueta, exames coagulacao e hematocrito. Alem disso, o enfermeiro deve monitorizar o estado hemodinamico (pressao arterial media – PAM –, pressao venosa central – PVC), o balanco hidrico (monitorizar debito urinario a cada hora), o estado nutricional, o peso diario e monitorizar rigorosamente os niveis sericos da albumina.

Contudo, a atuacao de enfermagem na prevencao e diagnostico precoce da IRA em UTI vai alem dos cuidados relacionados a sepsis e ao choque setico, uma vez que tambem existem outras intervencoes alem das propostas por Brunner e Suddarth (2011). Dessa forma, foram elaborados quadros (Quadro 1, 2 e 3) com as principais intervencoes de enfermagem, de acordo com as causas de IRA em UTI verificadas nessa pesquisa, proposta pela Classificacao das Intervencoes de Enfermagem (NIC).

 

QUADRO 1

 

QUADRO 2

 

QUADRO 3

 

A Classificacao das Intervencoes de Enfermagem (NIC) “e uma classificacao abrangente e padronizada das intervencoes realizadas pelos enfermeiros. E util para a documentacao clinica, para a comunicacao de cuidados entre unidades de tratamento, para a integracao de dados em sistemas de informacao e unidades, para a eficiencia das pesquisas, para a medida de produtividade, para a avaliacao de competencias, para a facilitacao de reembolso e para o planejamento curricular. A NIC inclui todas as intervencoes que os enfermeiros realizam para os pacientes, sejam elas independentes ou colaborativas, de cuidado direto ou indireto dos pacientes” (Dochterman e Bulechek, 2008, p. 43).

Nestes quadros e possivel perceber que a atuacao do enfermeiro e ampla e fundamental para a prevencao e diagnostico precoce da IRA em UTI.

 

Conclusao

O presente estudo pode comprovar que uma das principais causas de internamento na UTI dos pacientes que evoluiram com IRA e a sepsis, confirmando uma das hipoteses levantadas. Contudo, a hipotese de hipovolemia e o uso de drogas nefrotoxicas nao foi evidenciado nos estudos utilizados na presente pesquisa. Alem da sepsis, foram idencificados tambem o choque septico, as doencas respiratorias e cardiovasculares como principais causas de internamento na UTI dos pacientes que evoluiram com IRA. Diante das causas identificadas e evidente o papel do enfermeiro na prevencao e identificacao precoce de IRA em pacientes criticamente enfermos.

Desta forma, a identificacao das principais causas de internamento dos pacientes que evoluiram com IRA fornece subsidios para que o enfermeiro, que e o profissional que acompanha os pacientes em tempo integral, possa identificar alteracoes de forma rapida, sinalizando a equipa multiprofissional e implementando acoes de enfermagem a fim de evitar disfuncoes renais e/ou minimizar suas complicacoes, utilizando a Classificacao das Intervencoes de Enfermagem.

 

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Recebido para publicacao em: 31.05.12

Aceite para publicacao em: 17.02.13