ARTIGO DE REVISÃO

 

Monitorização da dor na pessoa em situação crítica: uma revisão integrativa da literatura

Pain assessment in critically ill patients: an integrative literature review

Seguimiento del dolor en pacientes en estado crítico: una revisión integradora de la literatura

 

Joana Moreira Ferreira Teixeira*; Maria Cândida Durão**

* RN., Enfermeira, Cuf Cascais Hospital, 2750-663, Cascais, Portugal [joanamf@hotmail.com]. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha e análise de dados e discussão; tratamento e avaliação estatística; redação do artigo. Morada para correspondência: Rua Fernão Lopes 60 Cobre, 2750-663, Cascais, Portugal.

** MsC., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de lisboa, 1600-190, Lisboa, Portugal. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, redação do artigo.

 

RESUMO

Contexto: A dor está quase sempre presente na pessoa em situação crítica, tendo esta impacto no estado geral do indivíduo. Por este facto, a gestão da dor torna-se essencial, envolvendo a sua avaliação, monitorização e tratamento, através do uso de escalas e indicadores de monitorização da dor adequados, que permitam identificar a sua intensidade e avaliar a eficácia das intervenções implementadas.

Objetivo: Conhecer as escalas/indicadores a utilizar na monitorização da dor da pessoa em situação crítica.

Metodologia: Revisão integrativa da literatura, realizada através da pesquisa de trabalhos publicados e literatura cinzenta, pesquisa de artigos nas bases de dados MEDLINE, CINAHL e Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Resultados: Identificaram-se 34 resultados, dos quais se selecionaram 7 documentos finais para extração e análise.

Conclusão: As escalas BPS, BPAS e CPOT são apontadas como as escalas mais adequadas para avaliação da dor no doente crítico. Os indicadores de dor referidos são a variação do diâmetro pupilar, a assincronia do ventilador, a inquietude e os movimentos do corpo, expressão facial e as vocalizações.

Palavras-chave: doente crítico; dor; monitorização; avaliação; escalas; indicadores

 

ABSTRACT

Background: Pain is usually present in critically ill patients, with an impact on their overall health status. For this reason, pain management is essential, involving pain assessment, observation and treatment using appropriate assessment scales/indicators for identifying pain intensity and assessing the effectiveness of the interventions.

Objective: To identify the scales/indicators to be used for assessing pain in critically ill patients.

Methodology: Integrative literature review through the search for published and gray literature in the MEDLINE, CINAHL and the Cochrane Central Register of Controlled Trials databases.

Results: We found 34 documents, and selected 7 final documents for data extraction and analysis.

Conclusion: The BPS, BPAS and CPOT are considered to be the most suitable pain assessment instruments for critically ill patients. The pain indicators found were pupil diameter variation, ventilator asynchrony, restlessness and body movements, facial expressions and vocalizations.

Keywords: critically ill patient, pain, monitoring, evaluation, scales, indicators

 

RESUMEN

Contexto: La persona en estado crítico tiene dolores muy a menudo, y estos provocan un impacto en su estado general. Por ello, la gestión del dolor resulta esencial e implica la evaluación, el seguimiento y el tratamiento del mismo mediante escalas e indicadores de control adecuados que permitan identificar su intensidad y evaluar la eficacia de las intervenciones realizadas.

Objetivo: Conocer las escalas/indicadores que se utilizarán en el seguimiento del dolor de la persona en estado crítico.

Metodología: Revisión integradora de la literatura llevada a cabo a través de una búsqueda en la literatura publicada y gris en las bases de datos MEDLINE, CINAHL y Cochrane Central Register of Controlled Trials databases.

Resultados: Se identificaron 34 resultados, de los cuales se seleccionaron 7 documentos finales para extraerlos y analizarlos.

Conclusión: Las escalas BPS, BPAS y CPOT se citan como las escalas más adecuadas para evaluar el dolor en pacientes en estado crítico. Los indicadores de dolor mencionados son la variación del diámetro de la pupila, la asincronía del ventilador, la inquietud y los movimientos corporales, la expresión facial y las vocalizaciones.

Palabras clave: pacientes críticamente enfermos, dolor, seguimiento, evaluación, escalas, indicadores.

 

Introdução

A dor está quase sempre presente na pessoa em situação crítica (PSC) e a sua manifestação está relacionada, quer com a patologia de base que motivou o seu internamento no serviço de urgência (SU) e unidade de cuidados intensivos (UCI), quer relacionada com os vários procedimentos invasivos e não invasivos a que é sujeita. A experiência vivenciada pelo doente é ainda agravada, pela dificuldade de comunicação, pelo medo e ansiedade e repercute- -se no seu estado geral, manifestando-se através de alterações ao nível da consciência, circulação, sono, alterações endócrinas, metabólicas, gastrointestinais e psicológicas (Urden, Stacy, & Lough, 2008). Assim, o controlo da dor na PSC pode levar à diminuição do risco de complicações, o que justifica a prioridade na sua avaliação e tratamento.

A dor é uma das áreas de atenção relevante para a prática de enfermagem, sendo definida como uma experiência subjetiva de sofrimento com impacto nas várias dimensões do bem-estar da pessoa (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2010). A dor aguda está habitualmente relacionada com um acontecimento patológico, é autolimitada e possui uma importante função fisiológica de aviso, existindo claramente uma resposta do organismo a um agente agressor, o que se traduz numa necessidade de vigilância sistemática; tem um início repentino e uma duração transitória (Howard & Steinmann, 2011).

A PSC pode estar consciente e orientada, ter alterações de consciência por sedação ou não, e/ou alterações da comunicação por presença de tubo-orotraqueal ou por outras condições relacionados com a sua situação fisiopatológica (Nürnberg Damström, Saboonchi, Sackey, & Björling, 2011). A gestão e controlo da dor nestes doentes implica a vigilância e monitorização, o que requer o uso de escalas de monitorização da dor que têm por base os indicadores de dor. Estas escalas permitem identificar a intensidade da dor do indivíduo, implementar intervenções diferenciadas, sejam elas interdependentes ou autónomas e avaliar a sua eficácia. A dificuldade na monitorização da dor surge quando estamos perante a PSC, habitualmente com alterações de consciência, por sedação ou não, que apresenta alterações da comunicação verbal, normalmente por presença de tubo oro-traqueal ou até mesmo por ventilação não invasiva contínua. Nestes doentes, o enfermeiro pode basear-se na observação dos indicadores fisiológicos e comportamentais da dor (Urden et al., 2008). As escalas que contemplam estes indicadores são denominadas escalas comportamentais de dor e são um importante instrumento de monitorização e avaliação da dor em cuidados críticos (Urden et al., 2008).

O controlo e gestão da dor na PSC, envolve não só a sua avaliação e monitorização, como também a implementação de intervenções interdependentes (medidas farmacológicas) e autónomas (medidas não farmacológicas) para o seu tratamento (Ferreira et al., 2014; Internacional Council of Nurses, 2010). Este aspeto constitui um direito de todo o doente internado, sendo consensual o impacto que a dor tem no aumento do risco de complicações e diminuição do conforto e bem-estar do doente (Ordem dos Enfermeiros, 2008; Urden et al., 2008). Por outro lado, mesmo quando existe uma intervenção efetiva nesta área, verificam-se lacunas em algumas áreas relacionadas com a gestão da dor, sendo evidenciadas por alguns autores, a ausência de avaliação/monitorização sistemática da dor (Barreira & Gomes, 2008; Maria, Sallum, Garcia, & Sanches, 2010).

O sucesso da estratégia terapêutica direcionada à pessoa com dor depende da sua avaliação e monitorização sistemática, por forma a possibilitar ao enfermeiro o ajuste do plano de tratamento, quando o alívio da dor é inadequado (Ordem dos Enfermeiros, 2008). Assim, tendo como finalidade contribuir para a gestão e controlo da dor da PSC, a presente revisão integrativa da literatura tem o objetivo de conhecer as escalas mais adequadas e os indicadores a utilizar na monitorização da dor da pessoa em situação crítica. Para dar resposta ao objetivo foi construída a questão de investigação: Quais as escalas de monitorização da dor a utilizar e os indicadores de dor a ter em consideração, para promover a gestão da dor na pessoa em situação crítica?

 

Procedimentos Metodológicos de Revisão Integrativa

A realização da revisão integrativa da literatura (RIL) teve em conta as orientações do Joanna Briggs Institute for Evidence Based Practice (Joanna Briggs Institute [JBI], 2014) e a questão de investigação que orientou a pesquisa, foi elaborada no formato PICO: Quais as escalas de monitorização da dor a utilizar e os indicadores de dor a ter em consideração (I), para promover a gestão da dor (O) na pessoa em situação crítica (P), na qual os participantes são a pessoa em situação crítica, as variáveis independentes são as escalas e os indicadores de dor e os resultados, a gestão da dor, com o objetivo de conhecer as escalas adequadas e os indicadores a utilizar na monitorização da dor da pessoa em situação crítica

Os critérios de inclusão e exclusão foram definidos de acordo com o tipo de estudo, participantes, intervenção (variável independente), resultados que se pretendem obter e data de publicação, descritos e justificados na Tabela 1 (JBI, 2014). A língua do artigo não foi utilizada como critério de exclusão, aceitando--se documentos de todas as línguas, com a perspetiva da necessidade de eventual tradução para a língua portuguesa, em alguns casos, o que não se veio a verificar pois todos os artigos resultantes da pesquisa eram em língua inglesa, espanhola e portuguesa.

A pesquisa foi realizada no período entre 1 e 15 de setembro de 2015 e teve como finalidade, encontrar trabalhos publicados nas bases de dados MEDLINE, CINAHL e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Teve-se também em consideração a pesquisa de trabalhos não indexados/publicados, disponíveis em bibliotecas e literatura cinzenta. No que diz respeito à pesquisa nas bases de dados, primeiramente foram introduzidos os termos de pesquisa, em linguagem natural, tendo como base algumas palavras-chave de artigos relacionados com a temática em estudo para a identificação dos descritores específicos de cada uma das bases de dados. Posteriormente, os descritores específicos de cada base de dados encontrados na pesquisa natural anterior, foram incluídos como Major Heading (MH). Consideram-se também os termos critical patient, pain assessment, pain evaluation, pain control e pain scales pesquisados nos abstract (AB); e, acute patient, severe patient, pain instruments, pain relief e pain level no texto completo (TX). A estratégia de pesquisa foi a seguinte: (P) [critically ill patients OR critical illness OR critical patient OR acute patient OR severe patient] AND (I) [pain scales OR pain instruments OR pain measurement OR pain assessment OR pain evaluation OR pain management] AND (O) [pain control OR pain relief OR pain level]; tendo-se obtido 34 resultados.

Relativamente aos trabalhos não indexados/publicados disponíveis em bibliotecas, literatura cinzenta, foram utilizados os mesmos critérios e foi incluído um trabalho, uma tese de mestrado.

 

Resultados e Interpretação

No seguimento do processo, foi realizada a leitura de todos os títulos e resumos, com o objetivo de rejeitar aqueles que não respondiam aos critérios de inclusão (Tabela 1). Seguiu-se um segundo processo de seleção dos documentos através da leitura integral dos mesmos (esquematizado na Figura 1), tendo-se obtido sete documentos para extração e análise.

 

 

Todo este processo foi realizado por dois revisores, de forma independente, e o resultado final foi obtido após reunião de consenso.

A extração e síntese da informação dos documentos finais foi suportada por um formulário de apoio (Tabela 2), com o objetivo de os resumir, identificando o título do artigo, autor, ano, características metodológicas, objetivos, resultados e conclusões, limitações e recomendações futuras.

Os resultados finais e a caracterização dos documentos obtidos através da pesquisa, encontram-se na Tabela 2. Os resultados obtidos apontam para que as escalas Behavioral Pain Scale (BPS) e Behavioral Pain Assessment Scale (BPAS) e Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) são as mais adequadas para avaliação da dor nos doentes de cuidados intensivos (Marques, 2009; Paulus et al., 2013). As escalas e NVPS demonstraram valores de confiabilidade razoáveis, sendo que a Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale (FLACC) foi considerada como tendo critérios de validade também razoáveis; contudo, foram ambas consideradas como tendo uma utilidade limitada em adultos (Odhner, Wegman, Freeland, Steinmtez, & Ingersoll, 2003). Tendo em conta estes resultados e o facto de a BPS só dever ser utilizada em doentes ventilados, considera-se que em alguns doentes críticos não ventilados e com alterações de consciência e de comunicação, a monitorização da dor está muito comprometida, existindo em simultâneo uma ausência de indicadores de qualidade, no âmbito da prestação de cuidados ao doente crítico com dor. No que diz respeito ao que a evidência refere como indicadores de dor, foram citados a variação do diâmetro pupilar, a elevação de 1 valor no score da BPS, bem como a assincronia do ventilador (Paulus et al., 2013), a inquietude e os movimentos do corpo (Haslam, Dale, Knechtel, & Rose, 2012) e a expressão facial (Arif-Rahu & Grap, 2010; Haslam et al., 2012; Odhner et al., 2003). Embora Arif-Rahu e Grap, (2010) refiram que existe alguma inconsistência na definição dos descritores da expressão facial, referem também que dados obtidos pelo Facial Action Coding System, permitem aceder a evidência empírica que aponta para o uso da expressão facial com precisão nos instrumentos de monitorização da dor. Pode ainda referir-se a importância de produzir evidência sobre a eficácia das intervenções não farmacológicas, para que estas sejam utilizadas em simultâneo com as farmacológicas para potenciar resultados com mais segurança e menos gastos (Gélinas, Arbour, Michaud, Robar, & Côté, 2013); a administração de bólus de analgesia antes da aspiração endo-traqueal (Paulus et al., 2013); a importância da gestão da dor, em simultâneo com a gestão da sedação e delirium, dando prioridade à avaliação e monitorização da dor, antes do uso de sedativos e hipnóticos e a necessidade de registo das intervenções realizadas no âmbito da gestão da dor, para que se possa garantir a continuidade de cuidados neste âmbito (Haslam et al., 2012). A avaliação sistemática da dor e o seu tratamento reduzem a duração do tempo de ventilação mecânica e internamento (Haslam et al., 2012; Marques, 2009; Paulus et al., 2013). O facto de não ter sido realizada a avaliação da qualidade dos artigos pode considerar-se como uma limitação, bem como a pesquisa realizada relativamente à literatura cinzenta que poderia ter sido mais alargada. Tendo em consideração que a dor é um sinal sempre presente nos doentes em UCI, o conhecimento das escalas e indicadores de dor mais adequados, podem contribuir para uma prática de melhor qualidade e baseada em evidência.

 

Conclusão

Esta RIL teve como objetivo conhecer as escalas adequadas e os indicadores a utilizar, na monitorização da dor da pessoa em situação crítica. Os resultados obtidos apontam que a chave para a gestão da dor é avaliar, intervir e reavaliar após cada intervenção implementada, mediante a deteção de indicadores como o diâmetro pupilar, a expressão facial, a desadaptação ventilatória, a inquietude e os movimentos do corpo. As escalas BPS, BPAS e CPOT são as mais adequadas para avaliação da dor nos doentes de cuidados intensivos. A BPS é a escala mais utilizada. Contudo, nem todos os doentes impossibilitados de comunicar estão ventilados e a BPS só deve ser utilizada nesta situação. Como a CPOT pode ser aplicada em doentes ventilados e não ventilados, podemos dizer que, para investigações posteriores, é importante desenvolver estudos que possibilitem a sua utilização, nos vários contextos da prática clínica. A RIL elaborada também aponta para a necessidade de desenvolver evidência relativa à eficácia/efetividade das intervenções não farmacológicas da dor, que possa suportar a sua implementação, em simultâneo com a analgesia, de forma a potenciar o seu efeito, com menores doses de fármacos e como tal, menos efeitos secundários e custos financeiros. Por tudo isto, pode dizer-se que, com base nos dados obtidos, é possível melhorar os cuidados prestados ao doente crítico com dor, cujo impacto de repercute na pessoa como um todo, na sua estabilidade, eficácia do tratamento, traduzindo- -se em menores custos para as instituições de saúde.

 

Referências bibliográficas

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Recebido para publicação em: 30.03.16

Aceite para publicação em: 18.07.16