Introdução

O interesse pela prática da reabilitação física decorreu essencialmente como consequência de alguns acontecimentos históricos relacionados com conflitos armados (^{Aparecida de Souza et al., 2011}). De facto, a medicina física e de reabilitação é reconhecida como especialidade desde 1950, com um crescimento impulsionado pela II Guerra Mundial (^{Amorim, 2010}).

No século XX, as duas grandes guerras foram os principais eventos bélicos que, aliados a fatores como a aceleração do processo de urbanização e industrialização, levaram a um aumento exponencial no interesse pelo processo de recuperação funcional e autonomia de pessoas com diferentes limitações físicas.

Na verdade, durante a Guerra da Crimeia, em 1859, Florence Nightingale, principal impulsionadora da enfermagem moderna, comprovou a utilidade e a eficiência da atividade assistencial de enfermagem na recuperação de soldados feridos (^{Aparecida de Souza et al., 2011}).

Em Portugal, a enfermagem de reabilitação desenvolveu-se bastante nos anos 50 e 60, ganhando visibilidade principalmente após a construção do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão em 1964. Foi neste Centro que, em 1965, surgiu o primeiro curso de formação pós-graduado de especialização em enfermagem de reabilitação dirigido pela enfermeira Sales Luís.

Com a reforma do ensino superior em Portugal, em 1994, os cursos de especialização passaram a cursos de estudos superiores especializados (CESE; Ordem dos Enfermeiros, 2003).

Em 1999 deixam de existir os CESE e ocorre a reorganização do modelo de formação em enfermagem, surgindo a possibilidade de serem aprovados cursos de pós-licenciatura de especialização em enfermagem (Decreto-Lei nº 206/1999).

No entanto, o conteúdo dos cursos que foram surgindo em Portugal, embora acompanhassem a situação de saúde pública do país, tentando dar resposta aos desafios que iam surgindo, nem sempre coincidiam. A formação em enfermagem de reabilitação parece, neste contexto, estar muito relacionada com os paradigmas de cada ano, tal como se verifica atualmente com a emergência da doença crónica.

Neste sentido, o objetivo desta investigação histórica é descrever a evolução da formação de enfermeiros de reabilitação em Portugal, tendo em conta as alterações no conteúdo dos planos de estudo.

Metodologia

A presente investigação recorreu ao método histórico, sendo dividida em duas fases. A primeira constituiu uma recolha documental na base de dados da Assembleia da República (AR), que decorreu de setembro de 2019 a fevereiro de 2020. Utilizaram-se os seguintes descritores: enfermagem, enfermagem de reabilitação, reabilitação, e educação em enfermagem.

Como critérios de inclusão consideraram-se apenas portarias e decretos-lei do Diário da República (DR) publicados entre os anos de 1963 e 2005, com referência à especialidade de enfermagem de reabilitação. Os critérios de exclusão foram documentos descritivos de outras especialidades ou publicados fora do período temporal pretendido.

Foi definido o ano de 1963 para início da pesquisa, uma vez que é quando surge a primeira referência à especialidade no DR e o ano de 2005 como término da pesquisa, uma vez que é quando as três principais escolas de enfermagem - Porto, Lisboa e Coimbra - já têm os seus planos de estudos da pós-licenciatura de especialização em enfermagem de reabilitação aprovados em DR.

A pesquisa foi realizada por dois investigadores independentes, que filtraram os documentos, tendo em conta os objetivos da investigação, selecionando e classificando os documentos, de forma a determinar-se a qualidade e relevância das fontes (Filho et al., 2015).

Embora não constituam documentos primários da investigação, uma vez que não cumprem com os critérios definidos, foram incluídos, por serem importantes para o desenvolvimento da profissão e do seu processo educativo, o ^{Decreto-Lei nº 480/88} do Ministério da Saúde, que estabelece a integração do ensino superior de enfermagem no ensino superior politécnico e o Decreto-Lei nº 104/98 do Ministério da Saúde, que cria a Ordem dos Enfermeiros e aprova o respetivo estatuto.

A segunda fase do estudo consistiu numa análise e interpretação hermenêutica das fontes recolhidas previamente.

Resultados e Discussão

Da recolha documental na base de dados da AR, foi possível incluir para análise 33 documentos, apresentados por ordem cronológica na Tabela 1, na qual se incluem portarias e Decretos-Lei datados entre 1963 e 2005.

Em 1963, o Ministério do Ultramar, por meio das ^{Portarias nº 19 718} e nº ^{20 253}, altera a constituição do quadro de enfermagem do Hospital do Ultramar, em pleno conflito, indicando que alguns dos lugares vagos sejam destinados a “enfermeiras instrumentista ou de fisioterapia do atual quadro de enfermagem do Hospital e . . . por enfermeiras especializadas em ortopedia, reabilitação. . .” (^{Portaria nº 19 718}, p. 180). Estas mudanças nos recursos humanos da instituição constituem, de uma forma geral, alterações reativas, que surgem da necessidade de tratar soldados que regressavam feridos da guerra.

É interessante constatar, por outro lado, que para os lugares de enfermeiro ou enfermeira de 2ª classe apenas se exigia concurso documental com habilitação pelo curso geral de enfermagem. Para os lugares de enfermeiro ou enfermeira de 1ª classe, o concurso obrigava a que os enfermeiros realizassem uma prova prática, tendo obrigatoriamente de ser “enfermeiros ou enfermeiras de 2ª classe do quadro de enfermagem do Hospital do Ultramar, contando na classificação o tempo de serviço com boas informações” (^{Portaria nº 19 718}, p. 180). De facto, é possível notar uma diferença substancial no acesso à categoria de 1ª classe, que exigia apenas a habilitação, e no acesso à categoria de 2ª classe, especializada, que exigia uma prova prática e tempo de serviço.

Em 1965, o até então denominado Ministério da Saúde e Assistência, motiva uma alteração no ensino da enfermagem, referindo que o mesmo “sofreu nos últimos anos em todo o Mundo profunda evolução, como consequência de novas exigências derivadas do desenvolvimento das ciências médicas e das técnicas da própria enfermagem” (Decreto nº 46 448, p. 1023). Este documento procura uma atualização dos planos de estudos, de tal forma que os profissionais possam atuar no campo preventivo, curativo e de reabilitação. É interessante verificar que a preocupação pela prática de reabilitação se mantém, constituindo quase uma área obrigatória para todos os enfermeiros.

Dando continuidade às portarias emanadas pelo Ministério do Ultramar, em que se definiam os critérios de admissão a uma prática especializada, o Ministério da Saúde e Assistência, com o Decreto nº 46 448, confere às escolas oficiais de enfermagem plena autonomia técnica e administrativa, o que constitui um passo importante na formação que a partir daí se desenvolve.

Neste sentido, refere-se que “As habilitações literárias exigidas para admissão aos cursos de enfermagem são as seguintes: . . . d) Curso de enfermagem geral ou de auxiliares de enfermagem para os cursos de enfermagem ou de auxiliares de enfermagem especializados” (Decreto nº 46 448, p. 1023). Ora, este critério inclui obrigatoriamente o “3º ciclo dos liceus ou equivalente, com três anos de exercício de enfermagem em serviço idóneo” (Decreto nº 46 448, p. 1023).

Até ao momento, a especialização em enfermagem é conferida com requisitos eminentemente práticos.

As necessidades de pessoal de enfermagem vão sendo continuamente sentidas ao longo dos anos 60 e até ao final da Guerra Colonial, justificando-se movimento de verbas para apoiar a formação neste âmbito, especialmente em reabilitação:

A fim de procurar diminuir as dificuldades de recrutamento de pessoal que se verificam em alguns serviços do Ministério da Saúde e Assistência, nomeadamente no sector da recuperação de diminuídos físicos. . . Fica o Ministro da Saúde e Assistência autorizado a dispor anualmente da importância de 3 000 000$ da verba das apostas mútuas desportivas . . . para a concessão de bolsas de estudo destinadas à formação ou aperfeiçoamento de pessoal médico, de enfermagem, de reabilitação. (Decreto-Lei nº 46 772, p. 1722)

Este é um passo importante, uma vez que garante um apoio estatal anual para a formação de enfermeiros, particularmente na área de reabilitação.

Embora existisse esta sensibilidade, tanto na exigência de acesso a áreas especializadas, como a existência de apoios monetários, com verbas fixas, para formação dos profissionais, faltavam instituições ou valências capazes de formar adequadamente os profissionais. Até então, a formação em reabilitação era realizada nos hospitais, mas sem uma estruturação curricular própria, o que a tornaria pouco específica.

Neste sentido, em 1966, é inaugurado do Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão (CMRA; ^{Portaria nº 22 034}), cuja construção foi iniciada em 1956, com o tipo de verbas descritas no parágrafo anterior. O CMRA foi o primeiro local no país a oferecer formação especializada em reabilitação, além de que apresentava, tal como hoje, “condições únicas para nele serem professados os cursos e realizados os estágios exigidos para a formação do pessoal técnico especializado em reabilitação” (^{Portaria nº 22 034}, p. 1064). Neste novo centro de formação os cursos especializados de enfermagem de reabilitação só admitem candidatos com o curso de enfermagem geral. Esta portaria do Ministério da Saúde e Assistência permite, assim, que a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa crie uma escola de reabilitação própria.

Quatro anos depois da inauguração do CMRA, a Direção-Geral dos Hospitais (DGH), à semelhança do Ministério da Saúde e Assistência, insiste que o “ensino da enfermagem tem sido, entre nós, um sector dotado de inegável capacidade evolutiva” (^{Portaria nº 34/70}, p. 58). Além disso, é interessante notar que a DGH começa a comparar o ensino de Portugal com o contexto internacional, almejando que o país se encontre na vanguarda. Esta exigência é também fruto da importação de conhecimentos e esquemas formativos que, em particular, a Enfermeira Sales Luís proporcionou, ao realizar a sua formação nos Estados Unidos da América.

Apesar das grandes melhorias no ensino e na prática, a DGH sublinha que há dois motivos que impedem a evolução mais célere da enfermagem: o nível geral de instrução de Portugal e a necessidade de satisfazer as exigências dos serviços. Estes obstáculos serão resolvidos ao longo dos anos, pela maior oferta formativa e maior investimento tecnológico nas instituições hospitalares.

Em 1978, o Ministério dos Assuntos Sociais, com a Portaria nº 192/78, aumenta a verba para bolsas de estudo destinadas à formação ou aperfeiçoamento de pessoal médico, de enfermagem, de reabilitação para 3 070 000$. Em 1980, esta verba passa a ser de 6 000 000$. É interessante notar que as verbas estatais vão acompanhando, não apenas as necessidades de formação, mas sobretudo a exigência e qualidade dos cursos e instituições associadas.

A evolução tecnológica que vai invadindo as instituições de saúde, por exemplo, a tomografia computorizada em 1961 ou a ressonância magnética em 1973, obriga a preparar enfermeiros capazes de prestar cuidados mais complexos. De facto, em 1983 o Decreto-Lei nº 265/83 dos Ministérios das Finanças e do Plano, dos Assuntos Sociais e da Reforma Administrativa, cria em Lisboa, Porto e Coimbra, escolas de enfermagem pós-básicas que começam a ministrar vários cursos de especialização, sendo que na escola de Lisboa é integrado o curso de especialização em enfermagem de reabilitação do CMRA.

Mais uma vez, em 1988, o então Ministério da Saúde, antigo Ministério da Saúde e Assistência, reconhece que o ensino em enfermagem se tem desenvolvido muito, acompanhando os padrões internacionais, nomeadamente europeus. Neste sentido, o ^{Decreto-Lei nº 480/88} procede à integração do ensino da enfermagem no sistema educativo nacional, a nível do ensino superior politécnico, passando a ser ministrado em escolas superiores de enfermagem, prevendo, ao mesmo tempo, a criação de cursos de estudos superiores especializados (CESE).

Em 1994, com a ^{Portaria nº 239/94} dos Ministérios da Educação e da Saúde, são criados os cursos de estudos superiores especializados na área da enfermagem, nos quais se inclui enfermagem de reabilitação. Com a aprovação em todas as unidades curriculares (UC) do plano de estudos, o curso conferia o grau de licenciado na área de estudo, sendo que os requisitos de admissão eram o bacharel em enfermagem e dois anos de experiência profissional.

O CESE de enfermagem de reabilitação era ministrado em dois anos. Analisando-se os planos de estudos da escola do Porto, Lisboa e Coimbra, é possível concluir que em todos se inclui a UC de Investigação, sendo que no Porto (^{Portaria nº 1151/95}), na Escola de Maria Fernanda Resende (^{Portaria nº 367/97}) e na Escola de Bissaya Barreto (^{Portaria nº 1414/95}), a mesma é dividida pelos dois anos e na Escola do Dr. Ângelo da Fonseca (^{Portaria nº 318/95}) é completada logo no primeiro ano. Pela análise da documentação anterior a 1995, data em que são publicados os primeiros planos de estudo em DR, não se encontra uma referência direta à necessidade da investigação e da eventual inclusão de temas como a enfermagem fundamental e epistemologia também em reabilitação. Compreende-se que, tal como foi referido, a complexidade crescente, tanto das necessidades clínicas, dos serviços e doentes, como da complexidade que é agravada por novas tecnologias aplicadas aos cuidados de saúde, seja uma motivação para enriquecer o plano de estudos com estas temáticas. É interessante notar que em todos os planos de estudos se encontra já a preocupação pela competência de gestão e pedagogia, sendo apresentada com UC de várias denominações: Administração e Estágio de Administração de Serviços de Enfermagem (Escola do Dr. Ângelo da Fonseca), Gestão de Serviços de Saúde I e Gestão de Serviços de Saúde II (Escola do Porto), Gestão (Escola de Bissaya Barreto) e Gestão (Escola de Maria Fernanda Resende). Apenas a Escola do Dr. Ângelo da Fonseca incluía como obrigatório um estágio de gestão/administração. Ou no caso da pedagogia, de forma transversal, com denominações como Pedagogia ou Formação de Adultos. A preocupação com este tipo de competências, de alguma forma secundárias à especialidade de reabilitação, vem dar resposta ao incentivo dado pela Direção-Geral dos Hospitais, a partir dos anos 70.

Os primeiros planos de estudos da especialidade, publicados entre 1995 e 1996, apresentam alguma heterogeneidade, o que demonstra ainda um processo de descobrimento e construção da especialidade. Por exemplo, apenas a Escola do Porto oferece uma UC de Bioestatística e Epidemiologia (^{Portaria nº 1151/95}). Por outro lado, a temática da deficiência, enquanto área core da prática da enfermagem de reabilitação, é apenas explicitamente referida nos planos de estudo das escolas do Porto, na qual surge em duas UC do primeiro ano (Psicossomática e Deficiência e Ambiente e Deficiência) e numa UC do segundo ano (Ética e Deficiência), e do Dr. Ângelo da Fonseca, surgindo no segundo ano com o nome de Problemática da Pessoa com Deficiência. De facto, este é um precedente importante para a maturação da disciplina de reabilitação, uma vez que, hoje em dia, a reabilitação físico-motora é cada vez mais uma componente importante no cuidado de pessoas com limitações causadas por acidente vascular cerebral, lesão medular ou mesmo trauma crânio-encefálico (^{Andrade et al., 2010}). Esta escola de Coimbra, além disso, é a única a incluir uma UC de Antropologia e Sociologia da Saúde.

De uma forma geral, todos os planos de estudos oferecem formação teórica e prática, incidindo em disciplinas como anatomia e fisiologia humanas, embora a Escola do Dr. Ângelo da Fonseca seja a única a especificar as denominações do sistema músculo-esquelético, nervoso, respiratório e neurotrauma, por exemplo.

Tanto a escola do Porto como a escola de Bissaya Barreto ou de Maria Fernanda Resende, apresentavam denominações gerais como Enfermagem de Reabilitação I.

Em 1996, o Ministério da Saúde, com o ^{Decreto-Lei nº 161/96}, continua a focar o importante crescimento da enfermagem, referindo que “registou entre nós, no decurso dos últimos anos, uma evolução, quer ao nível da respetiva formação de base, quer no que diz respeito à complexificação e dignificação do seu exercício profissional” (p. 2959). Nesse sentido, aprova o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros, indicando que o exercício da profissão é condicionado pela obtenção de uma cédula, nessa altura a ser emitida pela Associação Profissional dos Enfermeiros.

Depois de Porto, Lisboa e Coimbra, seguiram-se as cidades de Braga, que viu o seu primeiro CESE de Enfermagem de Reabilitação criado em 1997, com a ^{Portaria nº 404/97} do Ministério da Educação e da Saúde e de Viana do Castelo, com a ^{Portaria nº 543/97} também do mesmo ministério. Em ambos os casos, os planos de estudo mantinham uma estrutura de dois anos, com inclusão de UC de investigação ao longo de todo o curso, sendo que a Escola de Braga segue a lógica da Escola do Dr. Ângelo da Fonseca, especificando as áreas temáticas da especialidade em cada UC. A escola de Viana do Castelo mantém, tal como Porto, Bissaya Barreto ou Maria Fernanda Resende, uma notação genérica como Enfermagem de Reabilitação I ou Enfermagem de Reabilitação II. A preocupação pelas competências de gestão e pedagogia, na lógica de formar profissionais aptos para liderar, gerir e ensinar, mantém-se em ambos os sítios.

É interessante notar que a Escola de Viana do Castelo inclui uma UC de Comunicação, Inovação e Mudança, o que corresponde a uma disrupção com os planos de estudos até então apresentados.

A importância de incluir conteúdos especificamente relacionados com a pessoa deficiente, era realmente importante, uma vez que constituía uma forma de dotar os profissionais para fazer face às situações complexas que iam surgindo. Além disso, a inclusão e readaptação da pessoa na sociedade começou a ser algo de grande relevância, distanciando-se da visão exclusivamente biomédica, da funcionalidade do corpo e dos seus sistemas.

Neste sentido, em 2001, por exemplo, o Governo Regional da Madeira aprova a estrutura orgânica da Direção Regional de Educação Especial e Reabilitação (Decreto Regulamentar Regional nº 28/2001/M) que, entre outras coisas, assegura a integração sociofamiliar de crianças, jovens e adultos portadores de deficiência, através de métodos especiais de intervenção. Neste órgão incluíam-se, segundo o documento, seis enfermeiros para prestação de cuidados de saúde e administração. Não se especifica a necessidade de se ter um corpo de enfermeiros de reabilitação, admitindo-se, de facto, enfermeiros de cuidados gerais, o que demonstra ainda que a especialidade viria a ganhar, ao longo dos anos, maior protagonismo.

Um passo importante para o crescimento da enfermagem da reabilitação foi a aprovação do Regulamento Geral de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem (Portaria nº 268/2002), na qual já se refere expressamente que os cursos visam assegurar a aquisição de competências científicas, técnicas, humanas e culturais adequadas à especialidade. Além disso, é a partir daqui que se transita de um enquadramento de CESE para formação em pós-licenciaturas de especialização, que podem ser criados em estabelecimentos de ensino superior politécnico não integrados ou em unidades orgânicas da área da saúde, onde se encontre em funcionamento o curso de licenciatura em enfermagem.

A partir daqui, começam a surgir cursos de pós-licenciatura em enfermagem de reabilitação em vários pontos do país, já com planos de estudos mais ou menos homogéneos. Em 2004, são aprovados os cursos na Escola Superior de Enfermagem de São José de Cluny e na Escola Superior de Enfermagem do Porto (Portaria nº 1306/2004; Portaria nº 1518/2004). Em 2005, são aprovados os cursos na Escola Superior de Enfermagem de Bissaya Barreto, nas Escolas de Artur Ravara, de Calouste Gulbenkian, de Francisco Gentil e de Maria Fernanda Resende (Portaria nº 42/2005; Portaria nº 296/2005), na Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Viseu (Portaria nº 302/2005) e na Unidade de Ponte de Lima da Universidade Fernando Pessoa (Portaria nº 442/2005).

De facto, segundo ^{Schoeller et al. (2018}), a especialidade de enfermagem, atualmente, encontra-se consolidada. No entanto, mantém algumas lacunas no campo do conhecimento, habitualmente superadas pela investigação e inovação da prática, o que vem justificar, de alguma forma, a insistência em formar enfermeiros com conhecimentos nestas duas áreas.

Conclusão

O desenvolvimento da especialidade de enfermagem de reabilitação parece ter início como uma reação, ainda que lenta, à necessidade de cuidar de pessoas com lesões fruto de conflitos bélicos. Neste sentido, os organismos estatais viram a necessidade de incluir nos quadros de profissionais de saúde, enfermeiros especializados em ortopedia e reabilitação. É relativamente cedo, em 1965, que o então denominado Ministério da Saúde e Assistência começa a despertar a sensibilidade para a maior valorização da profissão, pelo que propõe uma melhoria na formação. Com este impulso, as habilitações literárias para o acesso aos cursos da especialidade em escolas pós-básicas, começam a obrigar à existência de provas práticas. Ao mesmo tempo, o estado começa a alocar verbas públicas para o apoio à formação em enfermagem, especificamente na área da reabilitação. Em 1988 ocorre uma mudança importante, ao integrar-se o ensino da enfermagem no sistema educativo nacional, enquanto se criam os CESE.

Desde os primeiros planos de estudo que há uma preocupação pela formação de profissionais aptos para fazer face a várias situações de complexidade acrescida, algo que foi manifestado pela DGH logo em 1970, após a inauguração do CMRA. Neste sentido, os planos de estudos incluem UC como investigação e gestão. Relativamente às restantes disciplinas, há uma certa heterogeneidade entre planos, com denominações genéricas da aprendizagem da reabilitação, até UC mais específicas.

A partir de 2002, com a aprovação do regulamento que permite a transição de um enquadramento com CESE para outro com pós-licenciaturas de especialização, vão surgindo vários cursos da especialidade em vários pontos do país.

Como limitações deste estudo, encontra-se o facto de as fontes documentais se basearem apenas no DR, o que pode limitar a riqueza do estudo, que poderia incluir documentos oficiais das escolas. Por outro lado, o início da documentação está fixado em 1963, excluindo a análise da história anterior, que é bastante rica. Neste sentido, para trabalhos futuros, sugere-se investigar a influência da história militar na especialidade; realizar um estudo comparativo detalhado dos planos de estudo de cada escola; e aprofundar a possível influência das sugestões dadas por Florence Nightingale em 1859, para o desenho de intervenções de reabilitação para lesados de guerra.