Introdução

Devido ao aumento substancial da população idosa, os enfermeiros enfrentam desafios no desenvolvimento de intervenções de enfermagem promotoras da melhoria ou manutenção da autonomia dos idosos (^{Cruz et al., 2017}). Na revisão da literatura realizada não foram encontrados instrumentos que permitam aos enfermeiros autoavaliar a promoção da autonomia dos idosos, pelo que o desenvolvimento de um instrumento com estas caraterísticas pode ser útil para consciencializar os enfermeiros da necessidade de manter ou melhor as suas práticas neste âmbito. Esta consciencialização terá com certeza impacto na qualidade dos cuidados prestados, já que a autonomia se trata de um conceito multidimensional que abrange diversas dimensões, tais como: física, cognitiva, inteligência emocional, e integração social (^{Lima et al., 2021}). Após a análise do conceito na literatura disponível, e da análise de perceção dos enfermeiros especialistas sobre as práticas relativas à promoção da autonomia dos idosos, torna-se útil e pertinente a construção de um instrumento que permita aos enfermeiros avaliar a forma como estes intervêm ao nível da autonomia dos idosos. Assim, o instrumento foi construído e previamente submetido à avaliação de peritos, recorrendo a um estudo Delphi. Deste modo, o presente estudo tem como objetivo avaliar as propriedades psicométricas de uma escala de autoavaliação da promoção da autonomia dos idosos (EAPAI).

Enquadramento

Com as alterações demográficas decorrentes do aumento substancial da população idosa nas últimas décadas prevê-se a inversão da pirâmide etária, estimando-se que, entre os anos 2015 e 2080, o índice de envelhecimento possa duplicar, passando de 147 para 317 idosos por cada 100 jovens (^{Instituto Nacional de Estatística, 2017}).

Apesar de as pessoas viverem mais tempo, muitas vezes a pessoa idosa, pela inadequada avaliação diagnóstica, é substituída no autocuidado e na tomada de decisão, sendo colocada em causa a sua autonomia e, por conseguinte, a sua qualidade de vida e dignidade. Esta tendência sublinha a problemática relacionada com o envelhecimento, nomeadamente a fragilidade no idoso, e desafia algumas preocupações em relação às condições de vida e aos processos de saúde-doença das pessoas idosas (^{Apóstolo et al., 2018}; ^{Passos et al., 2014}).

Da autonomia incorre uma fonte intrínseca de motivação para controlar o destino, dominar a sua vida e o seu comportamento, permitindo à pessoa viver sentimentos de liberdade e controlo das suas ações (^{Reach, 2018}). Este conceito envolve, assim, capacidade cognitiva, capacidade intelectual, inteligência emocional, integração social e capacidade física, que possibilita à pessoa gerar um comportamento ajustado e adequado à sua volição (^{Lima et al., 2021}).

Pelo exposto, o respeito pela autonomia da pessoa idosa assume particular importância, já que o incumprimento deste princípio, pelos processos decorrentes do envelhecimento e da cultura, coloca a pessoa numa situação de grande fragilidade e vulnerabilidade (^{Apóstolo et al., 2018}). A implementação do processo de enfermagem, tal como em todas as situações de prestação de cuidados de enfermagem, permite identificar as reais necessidades da pessoa-alvo dos cuidados de enfermagem. A correta identificação dos focos de atenção é um passo essencial para a identificação dos diagnósticos, permitindo assim planear uma resposta adequada (^{Passos et al., 2014}). Para a concretização de todos os aspetos salientados, os enfermeiros devem conhecer os conceitos (^{Watson, 2017}) para os quais direcionam os seus cuidados, pelo que neste caso concreto estes devem dominar o conceito de autonomia (^{Lima et al., 2021}) para assim saberem implementar o respetivo processo de enfermagem.

A mudança da cultura de cuidados no âmbito da autonomia às pessoas mais velhas assume-se como um desafio para os enfermeiros, já que estes reconhecem e demonstram a aplicação de rotinas, as quais podem ser dificultadoras da promoção da autonomia dos idosos (^{Nogueira et al., 2018}). As instituições de saúde, nomeadamente os gestores destas organizações, devem considerar igualmente as condições em que os profissionais de saúde desempenham as suas funções, especialmente no que concerne à necessidade de manter os rácios adequados (^{Nogueira et al., 2018}; ^{Poeira et al., 2018}).

O recurso a escalas para a avaliação das necessidades das pessoas tem aumentado nas últimas décadas, assim como a construção de novas ferramentas. Estas permitem aos enfermeiros objetivar as necessidades de cuidados e, ao mesmo tempo, avaliar os ganhos em saúde com a implementação dos cuidados de enfermagem (^{Almeida et al., 2019}).

Na literatura foram encontrados alguns instrumentos que pretendem avaliar a autonomia da pessoa, no entanto, estes centram-se na avaliação das competências da pessoa nesse âmbito ou da autonomia percebida pelos utentes sobre o grau em que os profissionais de saúde dão suporte à autonomia (^{Thomas et al., 2019}). Na evidência disponível, não existe qualquer instrumento que permita aos enfermeiros efetuar a autoavaliação da forma como promovem a autonomia. Neste caso em concreto, este instrumento trata-se de uma ferramenta auto preenchida pelos profissionais de enfermagem, com o objetivo de avaliar a forma como estes promovem a autonomia dos idosos na sua prática clínica.

Questão de investigação

A Escala de Autoavaliação da Promoção da Autonomia dos Idosos (EAPAI) é uma ferramenta válida e fiável para autoavaliar a promoção da autonomia dos idosos, por parte do enfermeiro?

Metodologia

Este trata-se de um estudo metodológico. A construção do instrumento foi baseada em quatro estudos previamente realizados: 1) a análise de conceito de autonomia, recorrendo a uma scoping review; 2) uma scoping review para mapear as escalas que avaliam a autonomia; 3) um estudo fenomenológico sobre o significado atribuído pelos enfermeiros especialistas ao conceito de autonomia e às suas práticas na promoção da autonomia dos idosos; e 4) um estudo Delphi para validar os itens selecionados. Destes estudos prévios resultou um instrumento com 68 itens. Assim, os três primeiros estudos mencionados serviram como base para a construção do instrumento (^{Lima et al., 2021}) e o quarto estudo para a avaliar a validade de conteúdo do mesmo.

Os itens da escala são expressos através de afirmações, as quais devem ser respondidas com recurso a uma escala de Likert com 5 possíveis respostas: não aplico (0); aplico poucas vezes (1); aplico frequentemente (2); aplico muitas vezes (3); aplico sempre (4). De acordo com a literatura, a utilização de uma escala de Likert de 5 níveis é altamente recomendada (^{Revilla et al., 2014}).

O instrumento de colheita de dados incluiu uma primeira parte, que consistia na caraterização sociodemográfica e profissional (incluindo sexo, idade, se tem especialidade e qual a especialidade, tempo de serviço como enfermeiro e tempo de serviço como enfermeiro especialista, e tipo de instituição de saúde em que trabalha), e uma segunda parte constituída pelos itens da escala.

A colheita de dados realizou-se através da plataforma online Google Forms^® durante os meses de setembro e outubro de 2020.

As propriedades psicométricas da escala foram avaliadas com recurso a amostra de 360 enfermeiros. A técnica de amostragem utilizada foi não probabilística em bola de neve, tendo sido enviado via e-mail o link para o preenchimento do questionário a enfermeiros das listas de contactos dos investigadores, solicitando-se a esses enfermeiros a partilha com outros enfermeiros com as mesmas caraterísticas profissionais. Os critérios de inclusão foram: 1) ser enfermeiro; 2) trabalhar com idosos; e 3) trabalhar na comunidade ou trabalhar em instituições de internamento. O tamanho da amostra foi calculado de acordo com as recomendações de vários autores, os quais recomendam uma amostra de 5 a 20 participantes por cada item do questionário (^{Streiner et al., 2015}).

No âmbito da aplicação dos instrumentos de colheita de dados foram respeitados todos os procedimentos éticos, através da assinatura do Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido, assim como a avaliação e obtenção da aprovação para a realização do estudo pela Comissão de Ética da Unidade Local de Saúde do Alto Minho e do Centro Hospitalar e Universitário de São João (pareceres n.º 11/18 e n.º 324/17, respetivamente) antes da colheita de dados. Todos os participantes foram informados do estudo e dos seus objetivos, bem como do facto de que todos os dados fornecidos seriam tratados anonimamente, garantindo-se assim a confidencialidade e o anonimato. Os participantes só podiam iniciar a resposta ao questionário depois de confirmarem a leitura e compreensão do consentimento informado, aceitando participar no estudo.

A análise dos dados foi realizada com recurso ao IBM SPSS^® versão 26, que permitiu caraterizar a amostra e avaliar a validade e fiabilidade da escala.

A caraterização da amostra foi efetuada com recurso a frequências absolutas e relativas (variáveis qualitativas), e média e desvio-padrão ou mediana e amplitude interquartis (variáveis quantitativas).

A descrição dos itens do instrumento foi efetuada com recurso a frequências absolutas e relativas. A descrição dos fatores foi realizada com recurso à média e desvio-padrão.

Na análise fatorial exploratória (AFE) do instrumento considerou-se a medida Kaiser Meyer Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett. O teste KMO é considerado excelente se KMO > 0,90 e o teste de Bartlett é considerado apropriado quando o valor de Qui-Quadrado (X²) é alto e o valor de p é inferior a 0,05 (^{Cunha et al., 2016}). Para comparar as correlações simples e a análise de componentes principais optou-se pela rotação ortogonal varimax. A decisão para o número de fatores a serem retidos foi baseada em três aspetos: scree plot, valores próprios (eigenvalues) e percentagem de variância explicada, com base na regra de Kaiser. Realizou-se uma análise fatorial livre, em que cada um dos itens foi considerado relevante caso a sua carga fatorial fosse superior a 0,500. Cada item foi alocado aos fatores onde apresentava maior carga fatorial. A avaliação da consistência interna da escala no seu global e das dimensões que emergiram da AFE, foi realizada através da análise do alfa de Cronbach.

A cotação de cada fator foi efetuada através da média do score dos itens que, respetivamente, o compõe. A descrição dos fatores foi realizada com recurso à média e desvio-padrão.

Resultados

A amostra foi composta por 360 participantes, a maioria do sexo feminino (86,4%), com uma média de idades de 37,4 anos (DP = 8,7). A maioria dos participantes eram enfermeiros de cuidados gerais (57,2%), sendo 42,8% enfermeiros especialistas. Destes últimos, 47,7% eram enfermeiros especialistas em Enfermagem de Reabilitação. Em média, o grupo de participantes trabalhava há 13,0 anos (mediana de 12,0 anos), sendo que o grupo de especialistas exercia funções nesta categoria, em média, há 6,0 anos (mediana de 8,0 anos), e a maioria dos participantes (77,0%) trabalhava em instituições de internamento e 22,8% trabalhavam na comunidade.

No presente estudo verificou-se que as respostas dos participantes variaram entre todos os pontos da escala (ou seja, de 0 a 4), demonstrando que a estrutura da escala é apropriada para avaliar o constructo em análise, conforme se pode constatar na Tabela 1.

Após o estudo individual dos itens da EAPAI, procedemos de seguida a uma análise da estrutura latente, recorrendo à AFE, com o intuito de identificar fatores subjacentes a essa avaliação. Esses fatores permitem a compreensão dos conceitos e a relação entre eles, assim como as motivações que se encontram por detrás do padrão encontrado nas respostas. Assim, é possível mensurar a validade do instrumento para o objetivo que se pretende com a sua aplicação.

Inicialmente, foram observadas as correlações entre o grau de concordância dos vários itens, constatando-se a existência de muitas correlações moderadas e um número considerável de correlações elevadas.

O valor de KMO foi de 0,96, considerado aceitável para a realização da AFE, assim como o nível de significância do teste de esfericidade de Bartlett [X²(gl)=39877,350(2278); p<0,001]. Segundo os valores obtidos na matriz de correlações anti-imagem e na matriz de comunalidades, quer os valores de Measure of Sample Adequacy (MSA), quer os valores da variabilidade explicada do item quando agrupado por fator, não indicam a necessidade de exclusão (superior a 0,500).

A AFE foi realizada com extração de fatores pelo método de componentes principais, na qual se obteve uma solução de seis fatores (decisão baseada no scree plot, nos valores próprios [eigenvalues] e na percentagem da variância explicada) que envolviam 68 itens da escala, explicando 78,6% da variância total. Assim, identifica-se igualmente a percentagem de variância de cada item explicada conjuntamente pelos seis fatores extraídos. Na respetiva análise fatorial não foi excluído nenhum item, já que todos apresentaram um valor igual ou superior a 0,500 nos fatores aos quais foram alocados, tal como se pode constatar de Tabela 2.

No que se refere à estrutura fatorial obtida, cabe destacar que o fator 1 explicou 48,8% da variância, sendo composto por 19 itens (Q26-Q32 e Q40-Q51). Uma vez que os itens estão associados a intervenções de enfermagem que capacitam o idoso para a gestão emocional, para a integração social e para o autocuidado, atribuiu-se a este a designação de “Desenvolvimento de intervenções emocionais, sociais e de autocuidado”.

O fator 2 explicou 10,6% da variância e nele estão incluídos nove itens (Q52-Q60). Pelo facto de estes itens se direcionarem para intervenções de enfermagem que capacitam o idoso no que concerne ao desenvolvimento das capacidades físicas e cognitivas, este fator foi denominado de “Desenvolvimento de intervenções físicas e cognitivas”.

O fator 3 explicou 7,1% da variância e dele constam 13 itens (Q1-Q6 e Q33-Q39). Estes itens estão associados a intervenções de enfermagem que capacitam a pessoa idosa para o desempenho das atividades de vida, pelo que se atribuiu a designação de “Desenvolvimento de intervenções de atividades instrumentais de vida diária”.

Já o fator 4 foi composto por 12 itens (Q14-Q25) e explicou 4,9% da variância. Os 12 itens dizem respeito a intervenções de enfermagem realizadas no âmbito da avaliação para as atividades básicas de vida diárias, também definidas por autocuidado, pelo que lhe foi atribuída a designação de “Desenvolvimento de intervenções avaliativas na área do autocuidado”.

Quanto ao fator 5, este explicou 4,0% da variância, sendo composto por sete itens (Q7-Q13). Os itens identificados para este fator dizem respeito a intervenções de enfermagem implementadas com o objetivo de avaliar a componente emocional, cognitiva e social, sendo assim intitulado de “Desenvolvimento de intervenções avaliativas nas áreas emocionais, cognitivas e sociais”.

Por fim o fator 6, constituído por oito itens (Q61-Q68), explicou 3,6% da variância. Estes oito itens dizem respeito a intervenções de enfermagem que objetivam a “Capacitação do cuidador”, pelo que se optou por essa definição para este fator. Por fim, procedeu-se à avaliação da fiabilidade e da validade da escala. Os valores do coeficiente Alfa de Cronbach e da fiabilidade encontram-se na Tabela 3. O valor de Alfa para a totalidade da escala foi de 0,98. Todos os fatores apresentaram uma fiabilidade alta, oscilando entre 0,955 e 0,990 para os diferentes fatores. A diferença do Alfa de Cronbach com a eliminação de um item em cada fator é pouco significativa, indicando que todos os itens são adequados, sendo também satisfatórios os valores de correlação item-total para todos os fatores. Portanto, não se verificou a necessidade de eliminar qualquer item.

Discussão

O presente estudo teve como objetivo validar a EAPAI. A utilização de instrumentos de autopreenchimento, realizada pelos enfermeiros, permite o desenvolvimento do pensamento compreensivo, reflexivo, crítico e criativo (^{Cotta & Costa, 2016}). A EAPAI apresenta bons indicadores de validade e fiabilidade, tal como se pode constatar pelos resultados. Foi possível verificar que os itens da escala eram passíveis de análise fatorial, pelo valor obtido de KMO (0,96), permitindo afirmar que a fatorabilidade da matriz de correlações é boa (^{Gärtner et al., 2018}).

As escalas devem ser fiáveis e válidas, caso contrário pode correr-se o risco de, através das investigações realizadas, assumir dados imprecisos e tendenciosos (^{Mokkink et al., 2010}). Com o desenvolvimento deste estudo contribuiu-se, assim, para a validação de um instrumento que poderá contribuir para a melhoria dos cuidados de enfermagem prestados no âmbito da autonomia. Este instrumento permite aos enfermeiros refletir sobre as suas práticas.

A análise fatorial, com extração de fatores usando o método de componentes principais, recorrendo à regra de Kaiser e no scree plot, permitiu explicar 78,6% de variância total, valor considerado muito bom, tal como outros autores salientam (^{Cunha et al., 2016}). Essa análise envolveu um número de fatores teoricamente aceitável, constituindo a melhor solução relativamente à interpretação e significado das dimensões. Os itens reunidos pela AFE, em cada fator, apresentavam todos eles cargas fatoriais superiores a 0,5.

A fiabilidade é considerada um dos mais importantes critérios que garantem a qualidade do instrumento, tendo em conta o objetivo para o qual o mesmo foi construído, pelo que a sua aplicabilidade durante a validação, e mesmo na aplicação, não deve ser descurada. Os parâmetros do coeficiente de fiabilidade variam de acordo com os seguintes valores: valores inferiores a 0,40 são considerados de baixa fiabilidade; valores entre 0,40 e 0,69, de moderada fiabilidade; e valores superiores a 0,70 são considerados de alta fiabilidade (^{Cunha et al., 2016}). No presente estudo os valores de fiabilidade da escala validada revelaram-se altos, mesmo com a eliminação de itens, indicando que todos os itens são adequados. Apesar de o coeficiente de Alfa de Cronbach ser o teste mais utilizado para a avaliação da consistência interna, ainda não existem consensos quanto à sua interpretação, recomendando-se que o Alfa de Cronbach se encontre acima de 0,70 (^{Echevarría-Guanilo et al., 2017}; ^{Gärtner et al., 2018}), sendo que outros autores defendem que valores próximos a 1,00 são considerados os ideais (^{Mokkink et al., 2010}; ^{Souza et al., 2017}). Em questionários longos, como a EAPAI, o Alfa de Cronbach assume algumas vezes valores mais altos, provavelmente porque cada fator apresenta muitos itens, pelo que se considerou a correlação item-total. Por esta apresentar valores superiores a 0,650, considerou-se satisfatória (^{Souza et al., 2017}).

Da AFE com rotação varimax, os 68 itens foram agrupados em 6 fatores, sendo estes denominados: “Desenvolvimento de intervenções emocionais, sociais e de autocuidado”; “Desenvolvimento de intervenções físicas e cognitivas”; “Desenvolvimento de intervenções de atividades instrumentais de vida diária”; “Desenvolvimento de intervenções avaliativas na área do autocuidado”; “Desenvolvimento de intervenções avaliativas nas áreas emocionais, cognitivas e sociais” e “Capacitação do cuidador”. Portanto, este trata-se de um instrumento de avaliação multidimensional. A designação de cada um dos fatores considerou os itens abrangidos e o constructo de autonomia, baseado nos estudos realizados previamente.

Estes fatores permitem, no seu todo, dar resposta às necessidades dos idosos no que concerne à promoção da autonomia e a todos os aspetos que este conceito encerra. Perante o exposto, os enfermeiros necessitam de dar respostas às necessidades neste âmbito através de ações avaliativas e de capacitação física (^{Cruz et al., 2017}), cognitiva, de gestão emocional (^{Passos et al., 2014}), e de integração social (^{Lima et al., 2021}).

Tratando-se de um instrumento que permite a autoavaliação, por parte do enfermeiro, da promoção da autonomia da pessoa idosa, este parece contribuir para uma maior consciencialização do mesmo relativamente às atividades realizadas neste domínio. Assim, caso o enfermeiro realize poucas atividades de promoção da autonomia do idoso, o reduzido score que este irá obter em decurso da aplicação do instrumento poderá alertá-lo para a necessidade de incrementar a sua atuação neste âmbito, servindo assim este, em certa medida, como um instrumento de autorregulação.

Relativamente às limitações do presente estudo, desde logo recorreu-se a uma técnica de amostragem em bola de neve, o que limitou em parte a generalização dos resultados. Adicionalmente, parece relevante a realização de estudos em amostras aleatórias procedentes de outras populações de enfermeiros.

Conclusão

A validação da EAPAI integrou um conjunto de itens que permitem avaliar, monitorizar e comparar o desempenho dos enfermeiros no que concerne à promoção da autonomia dos idosos na prática clínica. Esta escala, devido à multidimensionalidade do conceito de autonomia, é composta por 68 itens. No entanto, a sua aplicação é fácil e apresenta boas propriedades concetuais. Esta trata-se de uma ferramenta com uma boa fiabilidade e validade.

O instrumento é composto por seis fatores (desenvolvimento de intervenções emocionais, sociais e de autocuidado; desenvolvimento de intervenções físicas e cognitivas; desenvolvimento de intervenções de atividades instrumentais de vida diária; desenvolvimento de intervenções avaliativas na área do autocuidado; desenvolvimento de intervenções avaliativas nas áreas emocionais, cognitivas e sociais e capacitação do cuidador), os quais permitem, por via de um instrumento multidimensional, autoavaliar a promoção da autonomia dos idosos, na sua totalidade.

Os instrumentos de medida, no seu todo, desempenham um importante papel na investigação, na prática de cuidados e na avaliação dos ganhos em saúde. No que concerne às escalas de autoavaliação, estas permitem não só implementar medidas retificativas das práticas, mas também alertar para a necessidade da melhoria das condições de trabalho, para a formação contínua, e muito especialmente para a formação em serviço.

Até então não existia qualquer instrumento que permitisse ao enfermeiro autoavaliar as suas práticas relativamente à promoção da autonomia dos idosos. Este estudo contribuiu para o desenvolvimento das práticas de enfermagem mais sustentadas no que à promoção da autonomia do idoso diz respeito. A aplicação do instrumento pretende ainda sensibilizar os profissionais para a necessidade de observar a autonomia como um conceito multidimensional e, assim, enriquecer o corpo do conhecimento da disciplina de enfermagem.