Introdução

No Brasil, a política para consolidação da atenção primária à saúde (APS) fortaleceu-se progressivamente a partir da criação do programa de saúde da família, em 1994, atualmente denominado estratégia de saúde da família (ESF). Em 2017 foi aprovada a política nacional de atenção básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da atenção básica, no âmbito do sistema único de saúde (SUS), salientando as ações de incremento do acesso ao sistema de saúde, por meio da ESF (^{Nóbrega et al., 2020}). A ESF tem a característica de coordenação do cuidado, elemento primordial para alcançar a continuidade da assistência, e atender na totalidade às necessidades em saúde dos indivíduos e famílias (^{Almeida et al., 2017}).

Neste cenário, o enfermeiro tem um papel fundamental na realização do cuidado integral à família em todas as fases do desenvolvimento humano, desde o nascimento até a terceira idade (^{Morosini et al., 2018}). Diante disso, as atitudes que os enfermeiros demonstram frente à família determina a efetividade dos cuidados oferecidos, visto que quando o enfermeiro vê a família como uma unidade e parceira no processo de cuidar, dá-se a relação de respeito, dignidade, comunicação e colaboração entre as partes (^{Nóbrega et al., 2020}).

Entendem-se atitudes como a resposta a um estímulo, que envolve componentes afetivos, cognitivos e comportamentais (^{Nóbrega et al., 2020}), sendo a conexão entre o que interiormente se está propenso a fazer, a conduta em si, podendo haver atitudes favoráveis ou desfavoráveis (^{Oliveira et al., 2011}). Cabe destacar que as atitudes dos enfermeiros compõem um importante indicador para avaliar a relação estabelecida entre os profissionais de saúde e os membros da família (^{Nóbrega et al., 2020}).

Nesta perspetiva, estudar as atitudes de apoio é um pressuposto importante para aprimorar a relação entre enfermeiros e famílias na prática assistencial. Ao rever a literatura sobre a temática, identificou-se a escala Families’ Importance in Nursing Care - Nurses Attitudes (FINC-NA), criada por um grupo de enfermeiras suecas, no ano de 2003, visando avaliar as atitudes de enfermeiros frente às famílias (^{Benzein et al., 2008}). Ademais, verificou-se, nas investigações que aplicaram a escala FINC-NA, presença de atitudes de apoio dos enfermeiros às famílias (^{Benzein et al., 2008}; ^{Chaves et al., 2017}; ^{Fernandes et al., 2018}; ^{Ribeiro et al., 2018}), assim como os fatores que dificultam um bom relacionamento enfermeiro-família, tornando a presença da família motivo de stresse para o trabalho deste grupo profissional (^{Luttik et al., 2017}; ^{Misto, 2018}; ^{Oliveira et al., 2011}; ^{Pascual-Fernández et al., 2015}).

Dentre as produções encontradas na literatura, observou-se o reduzido número de estudos realizados no Brasil (^{Angelo et al., 2014}; ^{Chaves et al., 2017}; ^{Nóbrega et al., 2020}; ^{Schultz, 2019}), sendo assim, identificou-se uma lacuna de conhecimento quanto à importância da família nos cuidados da enfermagem brasileira, sobre a perspetiva do profissional enfermeiro. Segundo ^{Schwartz et al. (2016}), a família deveria estar no centro do discurso dos profissionais de saúde, bem como presente no planeamento do cuidado, porém por questões culturais e morais, ou por falta de espaço para discussão, muitos profissionais ainda não se dispõem para tal.

Diante o exposto, o presente estudo objetivou caracterizar as atitudes dos enfermeiros no cuidado às famílias no contexto da atenção primária à saúde brasileira.

Enquadramento

A família, enquanto elemento ímpar, é caracterizada primordialmente pelas inter-relações, acordadas entre os seus membros, numa circunstância única dentro da sua organização, disposição e funcionalidade. Enquanto célula mater da sociedade, incorpora um composto de conhecimentos, práticas, crenças, conceitos e valores que lhe concedem singularidade, apesar das constantes transformações decorrentes da rede de relações e dos processos de construção relativos à sua complexidade e multidimensionalidade (^{Pascual-Fernández et al., 2015}).

Nesta perspetiva do sistema familiar, surgem propriedades sistémicas de reciprocidade e integração. Partindo destas hipóteses, entende-se que o cuidado da família como um todo, oferece melhor resultado do que cuidar do indivíduo separadamente, visto que as perturbações da saúde, influenciam o discernimento e o comportamento dos seus membros. Assim, a interdependência entre a saúde do indivíduo, enquanto membro da família, e a saúde da família, como unidade funcional, atreladas como foco do cuidado resultam em eficácia (^{Oliveira et al., 2011}).

Tais conceitos convergem com a proposta da APS na qual a família é o cerne do cuidado, sendo indispensável compreendê-la na sua dinâmica priorizando as necessidades individuais e coletivas em interação (^{Silva et al., 2014}).

Reconhece-se que os enfermeiros interagem continuamente com as famílias, e o nível dessa interação é influenciado pelas atitudes do enfermeiro sobre a importância de inserir a família no cuidado (^{Pascual-Fernández et al., 2015}). As atitudes dos enfermeiros, na sua prática assistencial, traduzem a compreensão dos mesmos sobre a relevância de agregar a família no processo de cuidado. Torna-se, por isso, fundamental caracterizar as atitudes de apoio dos enfermeiros para qualificar a assistência e permitir melhorias nos cuidados às famílias, visando o alcance da integralidade do cuidado (^{Oliveira et al., 2011}).

Questão de investigação

Quais as atitudes dos enfermeiros no cuidado às famílias no contexto da atenção primária à saúde brasileira?

Metodologia

Estudo quantitativo e descritivo, seguiu a checklist STROBE para estudos observacionais. A colheita de dados ocorreu entre abril e junho de 2020. A população em estudo foi constituída pelos 105 enfermeiros atuantes na APS de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Adotou-se como critério de exclusão, afastamentos, no período da colheita dos dados, por férias ou licença. Quatro enfermeiros negaram-se a participar do estudo, 10 foram considerados como perda após três tentativas, e 20 foram excluídos seguindo os critérios propostos, totalizando a amostra de 71 enfermeiros.

Na colheita de dados utilizou-se um formulário eletrónico, auto aplicado, construído no Google Doc, no qual constavam o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), as características sociodemográficas e a versão da escala FINC-NA traduzida e validada para o português de Portugal no ano de 2009 (^{Oliveira et al., 2011}). Esta escala tem vindo a ser aplicada desde 2011 no Brasil com o nome de A Importância das Famílias nos Cuidados de Enfermagem: Atitudes dos Enfermeiros (IFCE-AE; ^{Angelo, 2014}).

Os 26 itens que compõe a escala são distribuídos em três subescalas, as quais podem ser medidas em três dimensões independentes: Dimensão 1 - A família como parceiro dialogante e recurso de coping (12 itens); Dimensão 2 - A família como recurso dos cuidados de enfermagem (10 itens); e Dimensão 3 - A família como um fardo (4 itens). Sendo as opções de resposta para cada questão uma escala de concordância de estrutura likert com 4 opções (discordo completamente = 1; discordo = 2; concordo = 3; e concordo completamente =4; ^{Angelo et al., 2014}).

Após a colheita, o banco de dados foi transferido para o Software Package Stata, versão 13.0. Para a análise das características dos entrevistados utilizou-se a estatística descritiva. As variáveis analisadas foram: sexo (feminino/masculino), idade (em anos), grau académico (bacharelado, licenciatura, residência, especialização, lato sensu, mestrado, doutorado, Pós doc), formação em instituição (pública/privada), pós-graduação em enfermagem de família (sim/não).

O score geral da escala foi calculado pela média das respostas aos 26 itens da escala IFCE-AE, podendo variar de 26 (mínimo) a 104 (máximo), salienta-se que a dimensão Família como um fardo teve a pontuação invertida. As atitudes de apoio podem ser de suporte ou não face à família, e foram classificadas para análise em baixo apoio, apoio e apoio excelente. Entende-se por atitude de apoio e apoio excelente, o facto de o enfermeiro considerar a família como um recurso no processo de cuidado, alicerçando esse comportamento em princípios de colaboração, que ressaltam a importância de se estabelecer uma boa relação com a família. Em contrapartida, a atitude de baixo apoio é caracterizada por comportamentos que diminuem o envolvimento familiar nos cuidados, traduzindo-se em restrições à presença da família durante algumas atividades ou mesmo em serviços como unidades de tratamento intensivo (^{Oliveira et al., 2011}). Na Figura 1, verificam-se os scores obtidos por quartis classificados em baixo apoio, apoio e apoio excelente.

Figura 1: Valores de escores médios obtidos na escala IFCE-AE, distribuídos pelos quartis que representam as faixas de atitudes de apoio 

Para testar as diferenças estatísticas entre os subgrupos, utilizaram-se os testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. Adotou-se o p-valor < 0,05 para assumir a hipótese de que houve associação entre as variáveis estudadas.

Na realização do presente estudo respeitaram-se os princípios éticos da pesquisa com seres humanos, o estudo foi aprovado pelo Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas, CAE 29818620.6.0000.5316, sob número 3.936.716.

Resultados

Verificam-se, na Tabela 1, as características sociodemográficas e de formação dos 71 enfermeiros participantes do estudo. Havendo predomínio do sexo feminino com 90,1% (64), e a faixa etária concentrou-se entre 31 e 50 anos, com 76% (54). Quanto à formação, 38,0% (27) possuíam como maior grau académico a especialização lato sensu, sendo em 54,9% (39) dos casos a especialização em saúde da família.

Na Tabela 2 estão descritos os scores médios totais obtidos na escala IFCE-AE. Verificou-se o score médio total de 80,9 (DP = 7,8), situado no intervalo interquartílico q1-q3, o qual representa as atitudes de apoio em relação às famílias. Quanto à presença de significância estatística nas distribuições, verificou-se na idade (p = 0,01), sendo o score médio do grupo de 41 a 50 anos (76,9) estatisticamente menor do que de 31 a 40 anos (82,9) e 51 a 60 anos (84,5), quando se desmembrou a variável e se aplicou o teste de Mann-Whitney.

Embora as demais distribuições no score geral, apresentadas na Tabela 2, não tenham sido estatisticamente significativas, destaca-se que as atitudes de apoio no sexo masculino estiveram no limite inferior (75,0) do intervalo q1-q3. E quando se distribuíram as atitudes de apoio pelo grau académico, mantiveram-se dentro do intervalo de q1-q3, mas foi crescente conforme a graduação do enfermeiro entrevistado. E ainda, o facto da detenção de especialização em saúde da família (80,8) não trouxe acréscimo ao score geral médio obtido na escala IFCE-AE, quando comparado aos que não haviam cursado (81,1).

Na dimensão 1, Família: parceiro dialogante e recurso de coping, a qual inclui itens como “os membros da família devem ser convidados a participar ativamente nos cuidados de enfermagem ao paciente; procuro sempre saber quem são os membros da família do paciente; e convido os membros da família a conversar depois dos cuidados”, obteve-se o score médio de 39,9 (DP = 4,7; q1 = 36 q3 = 45). Os scores com resultados estatisticamente significativos estiveram nas características de sexo e idade.

Quanto ao sexo, verificou-se que os homens apresentaram score abaixo de q1, com média de 35,6 (p _a = 0,04), indicando atitudes de baixo apoio em relação às famílias, no que se refere a considerá-las como um parceiro nos cuidados de enfermagem. Na idade, embora todas as faixas tenham estado dentro do intervalo interquartílico q1-q3, ao aplicar-se o teste de Kruskal-Wallis, obteve-se significância estatística (p = 0,04) nessa distribuição. Ao desmembrar a variável e comparar entre as faixas de idade, aplicando-se o teste de Mann-Whitney, verificou-se que a diferença estava entre as médias obtidas na faixa etária de 31 a 40 (40,9) e 41 a 50 anos (37,8), e entre 41 a 50 (37,8) e 51 a 60 anos (41,6). Sendo assim, as atitudes de apoio entre 41 a 50 anos foram estatisticamente menores que as demais.

Na dimensão 2, Família: recurso nos cuidados de enfermagem, que avalia itens como “é importante saber quem são os membros da família do paciente; uma boa relação com os membros da família dá-me satisfação no trabalho; e a presença de membros da família é importante para mim como enfermeiro (a)”, obteve-se o escore médio de 33,3 (DP = 3,6; q1 = 31 q3 = 37). Houve significância estatística na diferença de distribuição entre os scores médios das variáveis sexo e idade, sendo os homens identificados com atitudes de baixo apoio (30,1; valor de p = 0,03), e a faixa etária de 41 a 50 anos (31,4; valor de p = 0,01), embora dentro do limite do intervalo q1-q3 foi inferior aos scores obtidos pela faixa etária de 31 a 40 (34,1) e de 51 a 60 anos (35,1), ao desmembrar-se a variável e aplicar o teste de Mann-Whitney.

Na dimensão 3, Família: fardo, na qual constam afirmativas como “a presença de membros da família dificulta o meu trabalho; não tenho tempo para cuidar das famílias; e a presença de membros da família faz-me sentir avaliado (a)”, obteve-se o score médio de 7,8 (DP = 1,3; q1 = 7,0 q3 = 9,0). Houve significância estatística na distribuição dos scores entre os sexos, sendo entre os homens situado no escore de baixo apoio com média de 9,3 (p = 0,002), demonstrando que os enfermeiros do sexo masculino têm as famílias como um fardo.

Discussão

Entende-se que as atitudes do enfermeiro frente à família demonstram a maneira como ele identifica a importância de envolver este grupo nos cuidados de enfermagem. A inserção da família nos cuidados requer que os enfermeiros tenham uma postura acessível às interações, e adotem uma conduta de inclusão da família, vendo-a como o foco do cuidado de enfermagem (^{Aragão et al., 2019}).

Os enfermeiros, participantes deste estudo, apresentaram no score médio geral da escala IFCE-AE 80,9 pontos (DP = 7,8), caracterizando-se como a adoção de atitudes de apoio à família, assim como observado em outros estudos nacionais (^{Angelo et al., 2014}; ^{Chaves et al., 2017}; ^{Schultz, 2019}) e internacionais (^{Benzein et al., 2008}; ^{Nóbrega et al., 2020}). Considerando o cenário da APS, a presença de atitudes de apoio dos enfermeiros, como disposição para o cuidado da família, é condição sine qua non para o sucesso dos cuidados em saúde. Os quais, na sua maioria, são dependentes de ações de busca ativa na comunidade e inserção desse profissional nos espaços comunitários e no próprio domicílio dos usuários do serviço de saúde.

Contudo, apesar das atitudes de apoio verificadas nos estudos citados, os quais demonstram a inserção das famílias nos cuidados de enfermagem, isso nem sempre condiz com a prática quotidiana dos enfermeiros (^{Benzein et al., 2008}). Investigação realizada sobre as atitudes dos enfermeiros diante das famílias, demonstrou que embora os seus relatos expressem atitudes de apoio, os seus comportamentos, muitas vezes, não condizem com as suas afirmações (^{Fernandes et al., 2015}; ^{Oliveira et al., 2011}). Diante disso, destaca-se a influência de variáveis relacionadas com a formação, com o contexto de atuação, experiência profissional, e a vivência de cada enfermeiro, as quais precisam ser consideradas no debate sobre as atitudes dos enfermeiros perante as famílias (^{Fernandes et al., 2015}). Quanto às características sociodemográficas, verificou-se no presente estudo, o predomínio do sexo feminino (90,1%) e da faixa etária entre 31 e 50 anos (76%), corroborando com o perfil dos enfermeiros entrevistados em outros estudos que aplicaram a escala (^{Luttik et al., 2017}; ^{Østergaard et al., 2020}).

Ao observar o score geral da escala estratificado pela faixa etária, verificou-se que na faixa de 41 a 50 anos obteve-se o menor escore (76,9 - p = 0,01), sendo esta diferença estatisticamente significativa. Resultado que corrobora com os achados num estudo brasileiro realizado com enfermeiros, no contexto pediátrico, no qual enfermeiros com idades entre 31 e 40 anos possuíam maiores atitudes de apoio (87) do que as demais faixas de idade (^{Angelo et al., 2014}).

Quanto à formação, 38,0% dos entrevistados possuíam como maior grau académico, especialização lato sensu, corroborando com o identificado no estudo realizado com enfermeiros que atuam em cuidados de saúde primários em Portugal (^{Fernandes et al., 2018}). Verificou-se ainda, que do total de enfermeiros, participantes da presente pesquisa, 54,9% detinham a especialização em saúde da família, atendendo a política nacional de atenção básica (^{Morosini et al., 2018}), o que preconiza que a oferta do cuidado seja qualificada. Evidencia-se um caminho em construção, pois todo enfermeiro deve deter o conhecimento necessário e a competência para a intervenção com famílias, iniciando esse processo de apropriação já durante a graduação (^{Ribeiro et al., 2018}). Em especial para aqueles atuantes na APS, como é o caso dos enfermeiros do presente estudo, visto que o seu processo de trabalho é voltado para a coletividade.

A formação do enfermeiro no cenário brasileiro é generalista, portanto, deve oferecer conhecimentos e competências para atuar de forma crítica, ética e reflexiva, tendo em consideração as diretrizes do SUS (^{Fernandes et al., 2018}). No entanto, reconhece-se que o ensino de enfermagem de família como conteúdo da graduação tem vindo a ser incorporado lentamente ao longo das últimas duas décadas, resultando em profissionais que estão na prática clínica, atualmente, e que não tiveram contacto com esse conteúdo durante a sua formação (^{Angelo et al., 2014}).

Diante de tais constatações evidencia-se a necessidade inerente do desenvolvimento de ações educativas sobre enfermagem de famílias, em especial para os enfermeiros com mais de 40 anos de idade. A exemplo de ^{Cruz e Angelo (2018}) que avaliaram as atitudes dos enfermeiros antes e após ação educativa sobre sistemas familiares e observaram elevação na pontuação obtida na escala IFCE-AE após a atividade.

Ao olhar para os resultados obtidos pelos enfermeiros nos scores médios das dimensões, obteve-se na dimensão 1, Família: parceiro dialogante e recurso de coping, o score médio de 39,9 pontos, o que indica que estes profissionais detêm atitudes de apoio à família. O apoio examinado nesta dimensão refere-se à prática do diálogo e do reconhecimento de que a família detém forças e recursos, capazes de fazer a diferença diante de eventos que trazem mudanças e reorganizações nos seus papéis (^{Ribeiro et al., 2018}). Ademais, conceber a família como um recurso, refere-se a focar em atitudes positivas em relação às famílias, valorizando a sua presença na assistência de enfermagem (^{Østergaard et al., 2020}). Na APS o cuidado é em grande parte voltado para a promoção da saúde e prevenção de agravamentos, tais ações necessitam de continuidade e comprometimento do paciente para obtenção de sucesso na terapêutica. Sendo assim, o enfermeiro da APS deve vislumbrar a família como o espaço de cuidado, priorizando a sua integração no planeamento dos mesmos.

Diante das características dos enfermeiros em relação aos scores obtidos na dimensão 1, evidenciou-se entre os homens o score médio de 35,6 pontos situado no q1, indicando atitudes de baixo apoio em relação às famílias (p = 0,04). Corroborando com o estudo original de criação da escala, no qual segundo as autoras, as mulheres possuem atitudes mais propícias do que os homens em relação às famílias (^{Benzein et al., 2008}).

Quanto à titulação, observou-se scores crescentes conforme o grau académico do enfermeiro, embora sem significância estatística, tal resultado encontra subsídios em estudo realizado com 1.720 enfermeiros Dinamarqueses, aqueles com grau académico de mestrado e doutoramento apresentam scores médios superiores aos que detinham somente a graduação (^{Pascual-Fernández et al., 2015}). Desta forma, torna-se essencial para uma melhor prática assistencial e um cuidado de qualidade à família, o incentivo à qualificação dos profissionais.

Na dimensão 2, Família: recurso nos cuidados de enfermagem, os scores apresentados pelos enfermeiros demonstraram atitudes de apoio à família, corroborando com o verificado num estudo realizado em Espanha, com 274 enfermeiros do departamento materno infantil de um hospital da cidade (^{Fernandes et al., 2015}). Nesta dimensão, as atitudes de apoio referem-se a focar na importância de se envolver com o paciente e familiares, dialogando com eles. A família é vista como um recurso, e valorizada numa relação de colaboração, parceria e reciprocidade (^{Ribeiro et al., 2018}). Considerando o cenário da APS, para se ter sucesso na terapêutica proposta é necessário que o usuário incorpore as ações prescritas no seu quotidiano, pois o cuidado em saúde é concretizado diariamente. Sendo assim, uma boa comunicação entre o enfermeiro e a família favorece a corresponsabilização de todo o grupo familiar pelo sucesso da terapêutica.

O resultado que se apresentou estatisticamente significativo na dimensão 2 foi quanto ao score de baixo apoio obtido pelos homens (30,1 - p = 0,03). O baixo apoio por parte do sexo masculino pode ser explicado, pela forte influência cultural da colonização portuguesa do município em estudo. Esta caracteriza-se como o berço da sociedade patriarcal, na qual os homens detêm o poder primário e prevalecem em funções de liderança política, autoridade moral, controle social e administração das propriedades. No domínio da família, o pai (ou figura paterna) mantém a autoridade sobre as mulheres e as crianças, e cabe à mulher o cuidado com os filhos, família e doentes (^{Rezende, 2016}). Visando reverter esse resultado é indispensável a promoção de ações educativas que foquem a problematização de aspetos de género e cuidado familiar.

Na dimensão 3, Família: fardo, os resultados obtidos pelos enfermeiros demonstraram atitudes de apoio, situados no intervalo interquartílico q1-q3. Nesta dimensão, considerar a família como um fardo é alienar esses familiares das ações dos enfermeiros e considerá-los como elementos stressores, e um empecilho para os cuidados de enfermagem (^{Ribeiro et al., 2018}).

Encontrou-se um resultado estatisticamente significativo nesta dimensão quanto ao sexo masculino considerar a família como um fardo (9,3 - p = 0,002). Tal resultado corrobora com os achados de estudos realizados em Pelotas/RS (^{Schultz, 2019}), com enfermeiros da área hospitalar, assim como num estudo realizado em Portugal com enfermeiros de cuidados de saúde primários. Na APS, perceber a família como um fardo pressupõe que o enfermeiro se sinta avaliado com a presença da família e redobra o seu cuidado e atenção, aumentando a sua carga de trabalho (^{Ribeiro et al., 2018}), reforçando a mentalidade de que o enfermeiro não possui tempo para cuidar de famílias, tornando-as indesejáveis (^{Angelo et al., 2014}).

As limitações do estudo estiveram relacionadas a colheita de dados ter ocorrido durante a pandemia de coronavírus, o que reduziu a amostra do estudo devido ao número de enfermeiros afastados da sua prática assistencial.

Conclusão

As atitudes de apoio identificadas no presente estudo indicam que o profissional enfermeiro está acessível a admitir a parceria da família nos cuidados de enfermagem ao indivíduo. Contudo, os profissionais do sexo masculino na faixa etária de 41 a 50 anos apresentaram resistência a essa interação, com atitudes de baixo apoio à família. Ademais, o número acentuado de profissionais atuantes na APS que não tiveram formação para trabalhar com famílias, incita à reflexão sobre a importância de ações de educação permanente, a serem promovidas pelos gestores municipais.

O presente estudo torna-se relevante ao promover o debate sobre as atitudes de apoio dos enfermeiros para com a família, tomando-a como um foco do cuidado de enfermagem no cenário da APS. Denota-se esta necessidade em virtude da unidade familiar se constituir no ambiente de cuidado apropriado para a promoção da saúde e prevenção de agravamentos. Para tanto, a interação positiva entre enfermeiro e família, com uma comunicação eficaz e formação de vínculo, favorece a corresponsabilização pelos cuidados em saúde, resultando na continuidade da assistência.