Introdução

A experiência de dar à luz consiste num evento altamente significativo e individual para cada mulher, com forte impacto emocional, cognitivo e físico na sua vivência, adaptação no pós-parto e transição para a parentalidade. Além de influenciar o próprio bem-estar e do convivente significativo também influencia a vida reprodutiva e as escolhas futuras. O parto na água apresenta-se como uma possibilidade favorável e benéfica para a mulher. Um estudo mostrou que as mulheres com trabalho de parto na água tiveram mais partos fisiológicos, conduzidos por enfermeiras obstetras, e aumento da probabilidade de ser fisiológico entre as mulheres saudáveis, independentemente do número de paridade (^{Carpenter et al., 2022}).

Outra investigação revelou que experiências positivas no parto estão associadas a programas de preparação para o parto na gravidez, redução de intervenções desnecessárias durante o parto e possibilidade de escolha da mulher, quer em relação ao acompanhante significativo, quer em relação à escolha da enfermeira obstetra (^{Maimburg et al., 2016}). Deste modo, a experiência positiva do parto na água resultou numa maior satisfação e desejo de repetir a mesma experiência em partos futuros (^{Camargo et al., 2019}). Além da diminuição de intervenções desnecessárias, são cuidados holísticos, que asseguram a individualidade, a integralidade, e a escolha da mulher, como ocorre na tríade da humanização do parto e nascimento, que engloba a individualização de condutas, o direito à privacidade e a empatia, configurando-se como um direito, ao proporcionar o bem-estar das mulheres, sem exceção, seja qual for a modalidade do parto (^{WHO, 2018}).

Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde em 2018 (^OMS) traçou recomendações para promoção de experiência positiva, nos cuidados às mulheres grávidas, em trabalho de parto ou pós-parto imediato, incluindo cuidados ao recém-nascido. Deste modo, a experiência positiva de parto é aquela que respeita as crenças e expectativas pessoais e socioculturais prévias de uma mulher, incluindo o nascimento de um bebé saudável em ambiente seguro, com a presença de um acompanhante, com cuidados profissionais prestados de forma contínua e tecnicamente competente (^{WHO, 2018}).

Entretanto, a experiência negativa do parto emerge como um dos principais problemas nas últimas décadas nos países desenvolvidos. Outra investigação mostrou que 16% das participantes tiveram experiências negativas, com maior percentagem entre as primíparas e destacaram como motivos: o receio pela própria vida da mulher e do seu filho, não ter escolha para o alívio da dor, a insatisfação com o alívio da dor e a assistência recebida (^{Sigurdardottir et al., 2017}).

Segundo ^{Souto et al. (2020}), o medo do parto é um fenómeno universal e afeta um número significativo de mulheres chamando a atenção para a relevância de estudos que favoreçam a minimização deste sentimento, através de práticas voltadas para o alívio da dor e redução da ansiedade, como a possibilidade do parto na água.

Uma investigação realizada com 351 gestantes, sobre o efeito de intervenções frequentes durante o trabalho de parto, na satisfação materna, influenciaram negativamente a experiência do parto dessas mulheres (^{Çalik et al., 2018}). Na perspetiva da desmedicalização do parto, a modalidade do parto na água pode ser uma alternativa para as grávidas de baixo risco, uma vez que é definido pela imersão em água quente durante a fase ativa do trabalho de parto, resultando no nascimento do bebé inteiramente debaixo da água, independentemente do local da dequitadura (^{Camargo, 2019}).

Duas revisões sistemáticas sobre o tema evidenciam o parto na água como método não farmacológico e seguro para o alívio e controlo da dor, promove o parto fisiológico e deveria ser disponibilizado para todas as gestantes que o desejassem nos serviços de saúde (^{Carpenter et al., 2022}; ^{Vanderlaan et al., 2018}).

Em relação às vantagens da água para a parturiente, há fundamentos encontrados na literatura que norteiam a sua indicação e evidenciam os efeitos benéficos (^{Camargo, 2019}). A imersão na água aquecida, em banheira/piscina de parto, relaxa a parturiente, alivia a dor, promove o conforto, possibilita liberdade de movimentos e garante segurança tanto para a parturiente como para o feto (^{Camargo, 2019}).

A presente investigação, descrita neste artigo, justifica-se na medida em que os resultados podem contribuir para incentivar o parto na água, indo ao encontro das políticas públicas para a redução de intervenções desencessárias no processo de parto e nascimento, como a desmedicalização do parto vaginal, além de possibilitar cuidados seguros, qualificados e positivos para a implementação num sistema de saúde.

Vale destacar que existem publicações de protocolos sobre a implementação e assistência ao parto na água. Um protocolo bem estruturado e feito com rigor poderá delinear sobre a permanência ou saída, em momento oportuno, da mulher da imersão na água, caso haja comprometimento materno ou fetal (^{The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, 2021}).

Além disso, este artigo apresenta os resultados de uma investigação no âmbito do doutoramento realizado em Portugal sobre o parto na água. Considerou-se importante a publicação destes resultados, uma vez que em Portugal a prática do parto na água é estatisticamente incipiente e ainda há poucos estudos realizados nesta área, neste país (^{Camargo, 2019}).

Enquadramento

O referencial teórico adotado neste estudo foi a Teoria do Cuidado Transpessoal de Jean Watson, com foco no ser humano, na sua globalidade - corpo, mente e espírito, sendo a assistência de enfermagem baseada na filosofia humanística, fenomenológica que dá significado à vida humana. Através do Processo Clinical Caritas, a enfermeira conecta-se com a dimensão existencial e espiritual do indivíduo, base da presente investigação, uma vez que aposta na relação que possibilita a harmonização e cura do corpo pelo simples facto de ouvir e honrar a história de outra pessoa e toda a magnitude de sentimentos que a acompanham (^{Watson, 2007}).

Esta condição proposta na teoria de Watson, interpretada como respeito e humanização na assistência ao parto na água, promove um cuidado integral, holístico e salutogénico, que resulta numa experiência positiva para a mulher/casal.

Segundo Evangelista et al. (²⁰²⁰), aspetos no campo da alma, do espírito, do cuidado interpessoal, da metafísica e da fenomenologia, contribuem para a prática dos enfermeiros e propiciam um olhar diferenciado, uma vez que atende às dimensões do cuidado efetivo e holístico.

Tal cuidado holístico, prerrogativo no parto humanizado, é alvo dos cuidados prestados pelos enfermeiros especialistas de saúde materna a obstétrica (EESMOS) no cenário do parto normal. Estes profissionias, neste estudo, foram os principais cuidadores das mulheres, e dos seus recém-nascidos durante todo o período contínuo de cuidados, desde o período pré-natal até ao pós-parto. Têm competência para atuar na área da saúde sexual e reprodutiva, promoção da saúde e informação sobre os direitos de adolescentes e de mulheres, bem como do recém-nascido. Portanto é um profissional formado com competência para atuar de forma autónoma, e centrado num atendimento holístico e humanizado para acompanhar o parto eutócico (^{International Confederation of Midwives [ICM], 2021}). O exercício profissional, centra‐se na relação interpessoal de um enfermeiro obstetra e uma pessoa, ou de um grupo de pessoas (família ou comunidades), onde se privilegia a relação interpessoal, para com propriedade, conseguir responder às necessidades específicas daquela mulher/casal/família (^{ICM, 2021}).

Desta maneira, determinou-se como objetivo do presente estudo conhecer a perceção das mulheres sobre os cuidados recebidos pelas EESMOs durante o parto na água na perspetiva da teoria de enfermagem de Jean Watson.

Questão de investigação

Qual a perceção das mulheres sobre os cuidados recebidos pelas EESMOs durante o parto na água?

Metodologia

Investigação empirica, qualitativa, interpretativa, com 24 mulheres que pariram na água, residentes em Portugal, em ambiente hospitalar público, privado e domiciliar, sobre a perceção das participantes quanto aos cuidados recebidos pelas EESMOs.

Foram consideradas elegíveis as mulheres que tiveram parto na água e não utilizaram métodos farmacológicos para o alívio da dor; com idade gestacional entre 37 a 41 semanas e 6 dias e as que aceitaram participar voluntariamente no estudo, sendo excluídas as que pariram fora da água.

A seleção das participantes foi realizada através de amostragem não probabilística, bola de neve, onde o contacto com a primeira participante que vivenciou um parto na água, ocorreu durante um evento na área da saúde materna em Portugal, cuja mulher indicou outra e assim sucessivamente. Para manter o sigilo, optou-se por denominar a narrativa de cada participante com letras do alfabeto, por exemplo (PA).

A colheita dos dados, ocorreu no período entre outubro de 2015 e setembro de 2016, com entrevistas presenciais, conduzidas pela pequisadora principal, enfermeira obstétrica, utilizando um guião com19 questões abertas sobre a experiência vivida no parto na água e a perceção dos cuidados recebidos. Os encontros deram-se em locais escolhidos pelas mulheres (trabalho, café, praça e residência) e através de videoconferência, por necessidade das participantes. As entrevistas foram gravadas na íntegra em gravador digital, com duração média de 60 minutos cada. Posteriormente, foram transcritas também na íntegra para análise e interpretação das narrativas das participantes.

O conteúdo foi processado através do programa de software Nvivo^® versão 10, que auxiliou na codificação dos discursos e posterior agrupamento dos temas/categorias. O tratamento dos dados obtidos baseou-se na análise temática de Bardin em três etapas: pré-análise (leitura flutuante das entrevistas transcritas com a constituição do corpus textual); exploração do material (codificação através do recorte das unidades de registro e de contexto e categorização do material semântico, sintático, léxico ou expressivo) e tratamento dos dados obtidos e interpretação (identificação do núcleo organizador, categorias/temas) conforme Bardin (²⁰¹⁶). Este processo foi validado por outros dois investigadores.

A análise dos depoimentos fez-se à luz da teoria de Jean Watson com inferência ao Processo Clinical Caritas.

A investigação foi apreciada pela Comissão Nacional de Protecção dos Dados, cuja aprovação tem o parecer n.º 9885/2015. Foram respeitados todos os aspetos éticos relacionados com a pesquisa com seres humanos (consentimento informado, confidencialidade e privacidade dos dados) em conformidade com legislação vigente. As entrevistas foram realizadas após as participantes terem aceitado voluntariamente participar no estudo e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

A caracterização das participantes do estudo encontra-se na Figura 1, e para responder ao problema e ao objetivo do estudo, realizou-se o processo analítico das narrativas através da vivência que cada participante experienciou no processo do parto na água, que possibilitaram as interpretações e as inferências desenvolvidas, que originaram os temas e narrativas presentes na Tabela 1.

Figura 1: Caracteriazação das participantes entrevistadas e que deram à luz na água em hospital público, privado ou domicílio (N = 24) 

Tabela 1: Campos temáticos, unidades de significados das mulheres nas perceções dos cuidados recebidos no parto na água (N = 24) 

Discussão

As declarações das participantes vão ao encontro aos desfechos conhecidos sobre o parto na água, como promotor do alívio da dor, privacidade do casal, sensação de segurança, interiorização, conexão consigo mesma, com o companheiro, e satisfação.

Na perspetiva do cuidado interpessoal a oferta de um ambiente de apoio é um dos processos que constam do Clinical Caritas, onde a enfermeira proporciona uma vivência positiva e holística (^{Watson, 2007}). Neste estudo, este apoio foi percebido pela liberdade que a parturiente tinha no espaço da piscina de parto e pela atuação da profissional que favoreceu orientações durante as contrações e indicações suaves sobre as posições de parto que contribuiram para a descida fetal. O controlo visual favoreceu a entrega total da parturiente, resultando em confiança e segurança, bem como o respeito pela escolha da música ambiente indicada pelo casal, a diminuição do som do cardiotocógrafo, e a intensidade da luz ambiente.

As EESMOs são colaboradoras que promovem a oferta de cuidados holísticos e integrais de cura (^{Watson, 2007}); são essenciais, no processo de cura das mulheres com experiência de partos anterirores, menos positivas, e podem interferir em futuras experiências ou mesmo sentimentos negativos. Os cuidados individualizados são fundamentais, sendo importante considerar a promoção de um ambiente acolhedor e terapêutico, local seguro e íntimo para promoção da cura interior e utilizar o olhar, a voz, o toque, o rosto, e as mãos para a promoção da cura. As participantes do estudo referiram que as profissionais estavam atentas para que a experiência do parto fosse vivenciada de forma respeitosa, acolhedora e com privacidade, respeitando também as escolhas presentes no plano de parto.

Nessa perspetiva, as mulheres perceberam os cuidados centrados nas suas escolhas, contemplando a dimensão espiritual (mente, corpo e alma), incluindo cuidados holísticos, que têm em conta os sentimentos e desejos, além de empoderar as mulheres para vivenciarem o protagonismo do parto. Estes aspetos corroboram a importância dos cuidados centrados na mulher para otimizar a experiência de trabalho de parto e parto para as mulheres e os seus bebés através de uma abordagem holística baseada nos direitos humanos (^{WHO, 2018}).

Foi percetível o contentamento das entrevistadas, uma vez que se sentiram no controlo do parto, com poder e força. Além de expressarem a liberdade que tiveram, a qual possibilitou vivenciar o parto dos seus sonhos. As escolhas das mulheres foram atendidas, tiveram o domínio do corpo e sentiram-se respeitadas devido à ausência de intervenções. Uma revisão sistemática com 12 estudos sobre uma ou mais influências, acerca das experiências negativas de parto, interferiram nas decisões futuras das mulheres quanto a três aspetos: o desejo de não ter outro filho, adiar um parto subsequente, e desejar cesariana nas gestações subsequentes (^{Shorey et al., 2018}).

Por outro lado, as atitudes positivas declaradas pelas participantes no presente estudo, contribuiram para perceções de empoderamento, fomento de parto poderoso e respeitado. Para Souto et al. (²⁰²⁰), a experiência positiva de parto, atua como um ponto final significativo para a mulher, com a premissa de que, a maioria das mulheres desejam um processo de parto respeitado, com a sensação de realização pessoal e controlo que lhes permita o envolvimento na tomada de decisões, mesmo quando intervenções médicas são necessárias, resultando em desfecho positivo e recordação de missão cumprida.

O estado, alívio da dor esteve presente nos depoimentos, marcando fortemente o papel das enfermeiras obstetras que deram informações seguras, essenciais para que vivenciassem o parto da melhor maneira possível.

Esta aproximação do profissional com a parturiente, no atendimento das suas necessidades biopsicossocioculturais e espirituais, encontra-se ancorado no conceito de reciprocidade do cuidar. A relação interpessoal entre cuidador e ser cuidado é firmada pelo compromisso com a qualidade da assistência à parturiente durante o trabalho de parto e o alcance de um cuidar ético e humano. Nesse sentido o diálogo é o condutor que incorpora valores éticos e humanísticos (^{Watson, 2007}).

As narrativas das participantes do estudo, indicam que a postura das EESMOs condiz com o Processo Clinical Caritas que Watson (²⁰⁰⁷) denomina de Cultivar práticas espirituais próprias e do eu transpessoal e ir além do próprio ego, isto é, sensibilidade consigo mesmo e com os outros. Quando as enfermeiras são sensíveis aos outros, são capazes de aprender sobre uma outra visão do mundo, que subsequentemente, aumenta a preocupação com o conforto e com o bem-estar da mulher em trabalho de parto (^{Pereira et al., 2020}).

O presente estudo corrobora com outros estudos sobre a temática de perceção da mulher quanto aos cuidados recebidos, com destaque para a sensibilidade, aos sentimentos, aos desejos, e aos cuidados recebidos com empatia em todo o processo do parto. O modelo de cuidar humanizado foi percebido através da empatia, da bondade, do respeito e do amor que fortaleceu os valores fraternais, o compromisso e a satisfação, conforme Watson (²⁰⁰⁷). As narrativas transmitem ainda o poder de escolha que as mulheres tiveram no protagonismo do parto, assim como no comando do mesmo.

É importante destacar que no mundo ocidental, há várias designações para nomear modelos de assistência obstétrica e que há elementos em comum como: a conceção científica mecanicista e o uso indiscriminado de tecnologia; a noção de género, para demarcar os processos de sujeição a que estão submetidas as mulheres nos serviços de saúde; um viés profissional, em que o saber/poder médico sustenta as conceções e práticas da obstetrícia moderna; a denúncia de que esse modelo exerce um tipo de autoridade porque tem caráter centralizador, hegemónico de dominação num local em que essa autoridade é inquestionável (^{Bourguignon & Grisotti, 2020}).

Assim, compreende-se que este modelo não é apropriado para o processo do parto, qualquer que seja a cultura. Este é intervencionista e pode trazer prejuízos para mães e recém-nascidos, como os que se descrevem a seguir.

Está bem estabelecido que o excesso de intervenções no parto violam a integridade do corpo das mulheres. Além disso, o ambiente estranho e assustador dos hospitais e a sensação das mulheres serem excluídas das decisões que envolvem o nascimento dos seus filhos vêm movimentando a sociedade em prol de partos fisiológicos, mais saudáveis e capazes de gerar maior satisfação pessoal (^{Almeida & Araújo, 2020}). O modelo do parto na água mostra-se como um horizonte possível.

A gravidez é uma importante transição de vida e a educação para o parto oferece uma oportunidade ideal para a promoção da saúde. O ciclo gravídico puerperal na maioria das vezes é um processo fisiológico e natural e não deve estar vinculado à noção de patologia. A gestação faz parte do ciclo vital normal da mulher e permite à equipa profissional realizar e programar cuidados humanizados, pautados na teoria da salutogénese, que fornece a base para uma saúde melhor no continuum saúde/doença. A teoria salutogénica pode ser operacionalizada no contexto do desenho de um programa de preparação para o parto (^{Davis et al., 2019}). Além da prepararação para o parto na unidade de saúde, as participantes deste estudo também receberam preparação para o parto na água e tiveram como desfecho uma grande cumplicidade com os companheiros/acompanhante.

A investigação mostra que partos acompanhados por enfermeiras obstetras têm menor índice de cesariana, fórceps, indução do parto, monitorização contínua da auscultação fetal e uso de medicação, refletindo-se em melhores índices de Apgar ao nascimento (^{WHO, 2018}). Estas profissionais são recomendadas para assistir a mulher durante as suas gestações e partos normais de baixo risco.

Ainda nos depoimentos, observa-se que o cuidar, percebido como respeitoso e integral quanto ao bem-estar da parturiente, nutriu relações de confiança entre os envolvidos. A relação empática, de ajuda e de confiança foi terapêutica e revelou-se essencialmente humana, ao integrar a experiência vivida pela mulher e acompanhante. Esta relação interpessoal é legitimada pela necessidade da parturiente desejar a presença constante da profissional ao seu lado, apesar de ser ela a protagonista principal do seu parto. Tais aspetos são compreendidos pela teoria de Watson (²⁰⁰⁷) através do Processo Clinical Caritas, chamado Desenvolver e sustentar uma autêntica relação de cuidado, ajuda e confiança, no qual a profissional é capaz de entrar na experiência da mulher em trabalho de parto, formar uma união com ela, conectando-se para além do plano físico.

As mulheres perceberam as enfermeiras como promotoras e facilitadoras tanto das suas experiências como das suas famílias, ao sentirem-se valorizadas enquanto pessoas, numa relação linear, sem desníveis ou papeis definidos rigidamente, como no Processo Clinical Caritas: Envolver-se de forma genuína em experiências de ensino aprendizagem que atendam a pessoa de forma global. A ideia central é o respeito pela diferença do outro; a interligação com o ser cuidado, no sentido de promover a autogestão, reconhecer as próprias necessidades e exercer o autoconhecimento das suas capacidades; conceber a vivência do outro ser como ponto de partida e respeitar as suas limitações (^{Watson, 2007}).

Desta forma, as participantes do estudo ao terem as suas necessidades humanas consideradas, nomeadamente, sentirem-se cuidadas, empoderadas, aceites, compreendidas e valorizadas, além de poderem dividir esses sentimentos e sensações com outras pessoas que lhes são queridas, puderam encontrar a transcendência dos cuidados na harmonia e no equilíbrio do processo de parto vivenciado (^{Watson, 2007}).

Na opinião das participantes, a forma como os cuidados foram percecionados, não as desapontaram, antes pelo contrário, o processo de parir, a presença do companheiro e a realização do plano de parto, foram relatados como vivências positivas, com os desejos respeitados, o que vai ao encontro da perspetiva do Processo Clinical Caritas: Ajudar nas necessidades básicas, na satisfação destas necessidades. Deste modo, preserva-se, ao mesmo tempo, a dignidade humana e a plenitude que sobressai como acesso ao corpo físico de forma íntima (^{Watson, 2007}).

A viabilização e valorização da presença de um acompanhante foi percebida pelas mulheres como um ingrediente que somou na construção de uma forma de cuidar auténtica e humanista, de apoio e confiança. Tal presença contribuiu para robustecer a unidade do casal, a intimidade, e a satisfação. Uma revisão sistemática corrobora e salienta que a experiência de parto é mais significativa quando a mulher tem suporte contínuo de alguém que lhe é significativo, e ressalta que a preparação para o parto deve ocorrer para que o apoio durante o trabalho de parto seja efetivo (^{Bohren et al., 2019}).

Para o exercício do cuidar interpessoal é necessário considerar cada pequeno detalhe trazido pela mulher e expressar respeito, sensibilidade, conciliar conhecimento técnico-científico e postura ética, associado ao respeito à individualidade de cada pessoa, como meio de inovação na prática de cuidados de saúde, e diminuição do isolamento e hierarquização nas relações do cuidar, com a promoção da comunicação e do contacto entre as pessoas (^{Watson, 2007}).

Nesta conceção, uma investigação explorou os fatores que podem facilitar e inibir a comunicação eficaz entre profissionais de saúde e mulheres em trabalho de parto. Esse estudo constatou que o fator facilitador da comunicação é a boa interação que envolve carinho, simpatia e respeito. E, apontou como abuso verbal, a ausência de respostas às perguntas, as barreiras linguísticas, a má qualidade da comunicação não verbal e ainda a discriminação devido ao status das mulheres (^{Madula et al., 2018}).

O processo de cuidar é uma dádiva especial e delicada que deve ser apreciada. Para Watson (²⁰⁰⁷), cuidar é o coração da enfermagem, e o mesmo ocorre quando as necessidades da alma, do corpo e do espírito são supridas. Neste estudo, ficou claro que as participantes perceberam os cuidados recebidos no parto na água, vinculados à: atitude e visão do profissional, interesse genuíno em ajudar, promover o bem-estar entre binómio e companheiro.

A presente investigação inaugura uma linha de conhecimento sobre o cuidado interpessoal na assistência obstétrica, em especial, na modalidade parto na água. As limitações do estudo referem-se à estratégia de colheita de dados, uma vez que a técnica bola-de-neve tende a emparelhar as características dos entrevistados.

Espera-se que os resultados contribuam para a produção de saberes, e subsidiem práticas que possam vir a tornar-se estratégias, ferramentas e modelos teórico-práticos para a assistência à mulher no parto na água; fortaleçam a proposta de um modelo de parto que prima pelo cuidado holístico, respeitado e que atende às necessidades de cada mulher, no caminho do parto salutogénico influenciando indicadores de cesariana e de mortalidade materna.

É espectável que outros estudos, com bons desenhos metodológicos sobre o parto na água sejam desenvolvidos na perspetiva do cuidar seguro, centrado nas necessidades da mulher e da família.

Conclusão

O Processo Clinical Caritas foi percebido nas narrativas das participantes deste estudo através do amor, carinho, que unido aos cuidados prestados no parto na água pela EESMO proporcionou uma relação que pode denotar cura interior, evocando coparticipação no processo do cuidar. A perceção das participantes do estudo quanto aos cuidados recebidos revelou um ambiente seguro, íntimo, respeitoso, acolhedor, destituído de intervenções desnecessárias, favorável e amparado pelo companheiro. As enfermeiras especialistas foram fomentadoras do processo fisiológico do parto, promotoras de um atendimento holístico e transcendente, preservadoras da autonomia, respeitadoras dos princípios dos cuidados globais e favorecedoras do empoderamento no parto, num paradigma salutogénico. Os relatos das mulheres vão na direção do cuidar transpessoal proposto pela teorista Jean Watson, uma vez que o cuidado pleno possibilitou às participantes transcenderem o seu estado atual para viverem com plenitude um novo processo de vida.