Introdução

As doenças não transmissíveis correspondem a um problema de saúde pública global, mais grave nos países em desenvolvimento. Dentre as condições crónicas, as doenças cardiovasculares (DCV) representam a principal causa de morte no mundo (^{Global Burden of Diseases, 2018}), em especial pela doença cardíaca isquémica e pelo acidente vascular encefálico (^{Virani et al., 2021}).

As doenças cardíacas possuem relação direta com os fatores de risco cardiovasculares: dislipidemia; hipertensão arterial sistémica; hiperglicemia; tabagismo; diabetes; obesidade; e sedentarismo (^{Arnett et al., 2019}). Alguns desses fatores, os modificáveis, são traduzidos pelos hábitos de vida. Assim, é consenso que grande parte das doenças cardiovasculares pode ser prevenida ou ter a sua evolução controlada por meio da abordagem de fatores comportamentais relacionados com a saúde. Com vista à redução dos fatores de risco cardiovasculares, intervenções em saúde baseadas em teoria podem ser implementadas por meio da consulta de enfermagem (CE).

Tendo em vista a relevância epidemiológica das DCV para a saúde global, nota-se que o cuidado às pessoas que são acometidas por tais doenças e agravamentos constituem um desígnio representativo do trabalho do enfermeiro, tanto no planeamento como na realização das ações envolvidas no processo saúde/doença/cuidado. Entretanto, torna-se necessário conhecer as expectativas das pessoas com doença cardiovascular quanto à CE, o que poderá suscitar reflexões sobre esta ação do enfermeiro, contribuindo para a prática do cuidado de enfermagem de forma participativa, ética, resolutiva e efetiva. Assim, este estudo tem como objetivo conhecer a perceção da pessoa com doença cardiovascular sobre a consulta de enfermagem em ambulatório.

Enquadramento

A consulta de enfermagem no Brasil deve ser norteada pela sistematização da assistência de enfermagem (SAE), segundo a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (^{Conselho Federal de Enfermagem [COFEN], 2009}). Corresponde a uma ação privativa do enfermeiro que pode contribuir para melhorar a qualidade da assistência à saúde e os desfechos clínicos, por meio da implementação de intervenções que visam a proteção, promoção, recuperação e reabilitação da saúde (^{COFEN, 2009}).

A CE deve, portanto, ser realizada sistematicamente e pautada em evidências científicas e raciocínio clínico, dividida nas cinco etapas do processo de enfermagem: colheita de dados de enfermagem ou histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem; planeamento de enfermagem; implementação; e avaliação de enfermagem (^{COFEN, 2009}).

Por ser pautada no desenvolvimento de vínculo, na perspetiva da saúde em detrimento da doença e na clínica ampliada e integral, a CE às pessoas com condições crónicas favorece a quebra do paradigma do atendimento ao episódio agudo e da cura (^{Brasil, Ministério da Saúde, 2014}; ^{Hendriks & Heidbüchel, 2019}). Direciona a prática do enfermeiro para o cuidado longitudinal, do acompanhamento integral da pessoa e da sua família, com protagonismo do sujeito e considerando o seu contexto socioambiental, as suas preferências e projeções, a sua relação com a situação de saúde e as suas possibilidades de enfrentar a condição crónica no dia-a-dia (^{Truglio-Londrigan & Slyer, 2018}).

No que se refere às DCNT e DCV, as ações de enfermagem desenvolvidas durante a CE envolvem principalmente estratégias para mudança de comportamentos em saúde sob diversos aspetos. Os aspetos clínicos estão relacionados com as mudanças no estilo de vida e nos hábitos da rotina, que incluem adesão à terapia medicamentosa, redução do consumo de sal e de açúcar, adoção de práticas alimentares saudáveis, realização de atividade física, cessação do tabagismo e controle do stresse e do sono. Os aspetos de promoção de saúde envolvem a realização de atividades coletivas e de convivência, o fortalecimento de redes de apoio comunitárias e ações interdisciplinares individuais ou em grupos. E os aspetos gerenciais incluem métodos de gestão da clínica à condição crónica, tomadas de decisão complexas, gestão dos serviços de saúde com vista à facilitação do acesso, à ampliação da cobertura em saúde e à mudança dos indicadores dos desfechos clínicos (^{Bryant-Lukosius et al., 2017}).

Por meio da CE é possível identificar a prática de cuidado do enfermeiro voltada para as necessidades sociais que se relacionam com a saúde para melhorar o controlo dos sintomas, da progressão da doença e da prevenção primária e secundária do agravamento. Ao conhecer a perceção e expectativas da pessoa com doença cardiovascular sobre a CE, o enfermeiro poderá melhorar a própria atuação e potencializar o caráter integral e singular desta prática de enfermagem.

Questão de investigação

Como a consulta de enfermagem é percebida pelas pessoas com doença cardiovascular em seguimento no ambulatório?

Metodologia

Trata-se de um estudo transversal, descritivo-exploratório, de abordagem qualitativa. Para garantir a exatidão e o rigor, o instrumento Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) foi seguido em todas as etapas do estudo.

A pesquisa foi realizada nos ambulatórios de um hospital de referência em cardiologia de um município do estado do Rio de Janeiro, Brasil.

A seleção dos participantes ocorreu por conveniência. As pessoas com doença cardiovascular que estavam na instituição a aguardar pela sua consulta de rotina foram convidadas pessoalmente. Foram incluídas pessoas com diagnóstico médico de doença cardiovascular descrito em prontuário, seguidas em ambulatório, com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos e sem alteração na capacidade de comunicação e compreensão. Foram retiradas as pessoas que iniciaram a entrevista, mas que foram chamadas para a consulta e não finalizaram a recolha dos dados.

A recolha ocorreu por meio de entrevistas, seguindo um roteiro semiestruturado, elaborado exclusivamente para esta pesquisa. As entrevistas ocorreram na sala de espera, sempre garantindo a privacidade, o anonimato e o conforto do participante. As pessoas com doença cardiovascular que aceitaram participar eram conduzidas para um local da sala de espera onde não havia outras pessoas por perto, devido ao grande tamanho do local. As pessoas com doença cardiovascular que nunca tiveram uma CE, foram questionados sobre aspetos relacionados com a sua compreensão, expectativas e importância. Para aqueles que já tiveram a experiência de vivenciar a CE, as questões referiram-se às orientações recebidas, assuntos abordados e mudanças de estilo de vida realizadas a partir das orientações do enfermeiro.

As entrevistas foram conduzidas entre os meses de janeiro e abril de 2021 pela investigadora principal. Antes de iniciar as perguntas aos participantes, a investigadora apresentou os objetivos e processos metodológicos da pesquisa. A inclusão do participante e a entrevista foram realizadas apenas mediante a autorização e assinatura prévia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ficando uma cópia do mesmo em posse da participante e outra com a investigadora.

Por se tratar de instrumento desenvolvido especificamente para este estudo, foi realizada uma entrevista piloto para análise de sua efetividade, não sendo necessárias alterações. A entrevista piloto apoiou o desenvolvimento da confiança na aplicação do instrumento. As entrevistas tiveram duração média de 5 minutos e os áudios foram gravados por meio de um aparelho smartphone e transcritos para posterior sistematização e análise.

Os dados foram submetidos à análise de conteúdo temático categorial segundo o referencial teórico de Oliveira (²⁰⁰⁸). Após leitura exaustiva das transcrições, selecionaram-se as unidades de registo (UR), que posteriormente foram agrupadas em unidades de significação (US). Em seguida, constituíram-se as categorias temáticas de acordo com o critério da homogeneidade.

A amostra final foi composta por 20 participantes. O aprofundamento, a abrangência e a diversidade das respostas para o processo de compreensão do objeto de estudo ocorreu na entrevista número 19, no qual após a seleção das URs e organização das USs, não ocorreu a construção de novas temáticas.

O projeto foi aprovado pelo Comissão de Ética em Pesquisa das Instituições proponente (Universidade) e coparticipante (Hospital de Cardiologia) sob parecer nº 4.531.072, de 09 de Fevereiro de 2021. Esta pesquisa respeitou todos os aspetos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e complementares, que tratam sobre a pesquisa envolvendo seres humanos. Para manter o anonimato dos participantes, os trechos derivados das transcrições são identificados como “P” seguido do número da entrevista.

Resultados

Participaram no estudo 20 pessoas com doença cardiovascular seguidas em ambulatório. Os participantes (n = 20) tinham em média 59 anos, variando de 27 a 86, e estavam em acompanhamento no ambulatório na instituição, em média, há 17 anos. A maioria era do sexo feminino (65%), viúva (30%) ou casada (26%), aposentada (55%) e com ensino fundamental completo (60%). As DCV que levaram ao acompanhamento foram: valvulopatias (42,1%); arritmias (26,3%); miocardiopatias (21%), tendo um participante realizado transplante cardíaco; cardiopatia isquémica (10,5%); e hipertensão arterial grave (5,2%). Três participantes (16%) eram acompanhados por mais que uma cardiopatia. Uma pessoa não respondeu a esta questão.

Quanto à experiência com a CE, 15 nunca haviam sido consultados pelo enfermeiro e cinco já vivenciaram este atendimento durante o seguimento da DCV. A partir da análise de conteúdo foram identificadas 160 unidades de registo (UR), agrupadas em três categorias: 1) Expectativas para a consulta de enfermagem; 2) Compreensão sobre a consulta de enfermagem; e 3) Experiência: consulta de enfermagem (Tabela 1). Os resultados e discussão de cada categoria são apresentados a seguir.

Discussão

Os participantes deste estudo, ao serem questionados sobre a CE, apresentaram as suas expectativas e a sua compreensão enquanto uma prática de cuidado de triagem ou substitutiva à consulta médica. Aqueles que já vivenciaram a CE reportaram as suas experiências, em geral, positivas, voltadas para a orientação em saúde e cuidados quanto à mudança de hábitos.

No que se refere às expectativas, estas relacionam-se, principalmente, com o esclarecimento de dúvidas, em ser satisfatoriamente tratado pelo enfermeiro e em dialogar sobre o uso dos medicamentos, as mudanças na alimentação e a realização do acompanhamento clínico. Observa-se, todavia, que há participantes que esperam a CE como uma experiência nova, sem a perceção de que está inserida na rotina de cuidado longitudinal na instituição. Negativamente, a CE é compreendida como uma prática de cuidado vinculada à consulta médica e de menor importância.

Essa forma de interpretar a CE caracteriza-se pela falta de entendimento da profissão de enfermagem, bem como da sistematização, saberes e práticas envolvidos durante o processo de cuidado, ainda que a CE possua respaldo legal no que se refere ao exercício da profissão no Brasil (^{COFEN, 2009}).

O desconhecimento quanto à CE não reflete a compreensão de pessoas com doença cardiovascular apenas em seguimento por DCV. Em outros espaços de cuidado da rede de atenção à saúde resultados similares são encontrados. Na atenção primária à saúde (APS) estudos evidenciam o desconhecimento sobre o que é a CE (^{Bazzo & Mendonça, 2013}; ^{Freitas et al., 2008}; ^{Santos et al., 2008}).

No Brasil, a enfermagem caracteriza-se como a maior força de trabalho na área da saúde do país (^{COFEN, 2021}), constituída, predominantemente, por profissionais jovens (até 40 anos) e de nível médio (^{Machado et al., 2015}), evidenciando a necessidade da atuação em equipa composta por enfermeiros e técnicos/auxiliares de enfermagem. Contudo, o quantitativo de profissionais no Brasil é insuficiente e distribuído de maneira não equitativa (^{Organização Pan-Americana de Saúde [OPAS ], 2020}).

É um grande desafio, na prática clínica, manter o espaço da CE nas rotinas institucionais (^{Freitas et al., 2008}; ^{Oliveira et al., 2012}), o que pode contribuir para a dificuldade de compreensão dos usuários sobre esta ação realizada pelo enfermeiro. Logo, é importante refletir sobre a necessidade da classe entender a sua importância enquanto membro de uma equipa promotora de cuidado, capaz de reduzir iniquidades em saúde e de contribuir para o fortalecimento de espaços democráticos e participativos. Destaca-se, ainda, a importância da sua atuação na promoção da saúde dos sujeitos e da qualidade da assistência de enfermagem, que, a partir da resolutividade, efetividade, comunicação, ética e humanística, pode mudar o cenário de uma profissão invisibilizada socialmente (^{COFEN, 2021}; ^{Machado et al., 2015}).

Quanto à experiência na CE voltada para a orientação em saúde e cuidados para a mudança de comportamentos, aquelas pessoas com doença cardiovascular que já vivenciaram este atendimento com o enfermeiro afirmaram ser uma experiência positiva. A qualidade, a atenção empregada, o espaço de escuta e a linguagem de fácil compreensão foram evidenciados pelos participantes.

Resultados semelhantes foram encontrados em estudos que acompanharam pessoas com hanseníase, com adição do desejo de maior tempo destinado a cada CE (^{Freitas et al., 2008}), entre familiares de pessoas em cuidados paliativos (^{Silva et al., 2016}), entre pacientes internados com diferentes patologias (^{Camillo & Maiorino, 2012}), no cuidado pré-natal (^{Shimizu & Lima, 2009}) e ao acompanhamento do idoso (^{Camargo & Caro, 2009}). Em tais estudos, apesar de se serem em realidades diferentes às do seguimento de uma pessoa com doença cardiovascular, a perceção do acolhimento e atenção qualificada nas consultas de enfermagem merecem ser destacadas.

Dentre as pessoas com DCV, emergiram relatos acerca da mudança de hábitos a partir das CE, tanto sob a forma de expectativas quanto de experiência. As expectativas relacionadas com as mudanças de comportamento e autocuidado relacionam-se com os hábitos alimentares e adesão medicamentosa, especialmente no que se refere às intervenções que apoiem a realização dessas mudanças. No âmbito da experiência das pessoas com doença cardiovascular que já passaram por CE, o aumento do conhecimento sobre a doença e suas formas de controlo; a mudança de hábitos alimentares, de atividade física e de adesão ao tratamento; e o desenvolvimento de vínculo, comunicação adequada e continuidade do seguimento foram reportados. Salienta-se que os participantes destacaram a abordagem do enfermeiro na modificação de fatores de risco cardiovasculares.

A abordagem sistematizada da CE, tendo o processo de enfermagem como instrumento norteador, torna possível conhecer a trajetória clínica da pessoa com doença cardiovascular e identificar os fatores de risco, os comportamentos e o estágio das comorbidades já estabelecidas, por meio da realização do histórico e do exame físico. A partir das informações obtidas, são identificados os diagnósticos de enfermagem e as intervenções necessárias para melhorar o quadro atual de saúde. Posteriormente, avaliam-se as medidas aplicadas e os seus resultados, a fim de analisar se as intervenções foram eficazes ou necessitam de ajustes (^{COFEN, 2009}; ^{Oliveira et al., 2012}). Destarte, a ênfase na prática baseada em evidência assim como o registo da sua atuação através de produção científica são ações inerentes à CE.

A consulta de enfermagem deve ser considerada uma etapa importante do acompanhamento longitudinal multidisciplinar da pessoa com afeções cardiovasculares, pois como há desenvolvimento de vínculo e confiança no relacionamento interpessoal, criam-se oportunidades de diálogo e escuta atenta sobre sentimentos, ansiedades, estilo de vida, dúvidas, crenças, expectativas e perceções. Conhecendo a pessoa e as suas ideias, crenças, preferências e possibilidades, é possível realizar uma consulta direcionada e singular, tornando o atendimento único e atuando além dos protocolos clínicos, inserindo muitas vezes a família e a rede de apoio. Dessa maneira, aumentam as hipóteses da adesão aos comportamentos salutares, de melhor evolução e desfecho da doença cardíaca e de promoção da qualidade de vida.

Apesar do desenvolvimento robusto da estratégia metodológica e seguimento do COREQ, esta investigação apresenta como limitações: a não realização do feedback por parte dos participantes sobre as transcrições ou resultados; a ausência do registo do número total de pessoas convidadas; a escassez de estudos recentes que avaliam a CE no seguimento de pessoas com DCV na atenção ambulatorial para contribuir para a discussão dos achados; e o desenvolvimento em apenas uma unidade de saúde, não sendo possível a generalização dos dados. Ainda, o tempo médio de entrevistas muito curto pode ter representado retenção de informação pelos participantes.

Conclusão

Conclui-se que os usuários que não passaram pela CE durante o seu acompanhamento em ambulatório, não conhecem o que é a consulta nem a reconhecem como parte do cuidado longitudinal. Entretanto, aqueles que já vivenciaram a experiência da CE reconhecem-na como espaço de vínculo, de possibilidade de realizar mudanças efetivas de comportamentos relacionados com a saúde e de esclarecimento de dúvidas.

Este estudo pode contribuir para a produção científica da enfermagem no que tange à CE no cuidado à pessoa com DCV, principalmente no seguimento em ambulatório. Além disso, apoia a discussão da relevância da profissão para modificar desfechos clínicos e promover redução das iniquidades sociais, enfatizando o cuidado centrado na pessoa e baseado na SAE e em evidências. No entanto, destaca-se a necessidade de promover o reconhecimento pela população sobre a CE em sua abrangência, eficácia e potencialidade na melhora de desfechos clínicos cardiovasculares e na promoção da qualidade de vida, deixando possibilidades para o desenvolvimento de estudos futuros.

Vale ressaltar que as reflexões aqui propostas não trazem respostas prontas nem visam definir soluções, pois não é possível trazer medidas que contemplem todas as realidades brasileiras ou internacionais. Objetiva-se que os enfermeiros possam refletir sobre os pontos levantados e procurar meios, dentro da sua prática, de tornar reais as mudanças necessárias para a valorização da sua profissão e da atuação da equipa, fomentando a CE como uma ferramenta tecnológica efetiva de cuidado. Mais pesquisas no tema são necessárias.