Introdução

O delirium caracteriza-se, de acordo com o ‘‘Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais’’ (5.ª ed.; DSM-5), como uma perturbação do nível de consciência com défice de atenção e distúrbio da cognição ou perceção, num curto período (^{American Psychiatric Association, 2015}). Este manifesta-se no decurso de uma patologia médica subjacente e/ou da exposição a uma substância (^{Rafaela & Cerejeira, 2016}).

Os critérios do DSM-5 é uma das ferramentas mais amplamente utilizadas para o diagnóstico de delirium, mas estes são tendencialmente utilizados por médicos psiquiatras.

O delirium é prevalente em pessoas idosas e é reconhecido como uma insuficiência cerebral aguda. Tratando-se de uma mudança aguda na cognição, apresenta-se como um desafio único e representa um risco significativo de mortalidade (^{Pryor & Clarke, 2017}). Como tal, este deve ser avaliado com rapidez por constituir um quadro de urgência multifatorial (^{Abreu, 2020}).

A Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) trata-se de uma escala de avaliação do delirium que foi desenvolvida com o objetivo de se constituir como um instrumento observacional rigoroso, simples e preciso (^{Gaudreau et al., 2005}). Este instrumento encontra-se já traduzido e validado para a população portuguesa, contudo, apenas para o contexto de cuidados intensivos (^{Abelha et al., 2013}). Contudo, o serviço de Ortopedia como internamento cirúrgico possui características distintas das unidades de cuidados intensivos.

A investigação de Ho et al. (²⁰²²) sugeriu a realização de mais estudos de avaliação psicométrica, porque apesar da alta sensibilidade e especificidade da Nu-DESC neste estudo, verificava-se alguns valores mais díspares e que segundo os autores se devem à heterogeneidade geográfica. Assim, realizar este estudo noutro contexto, Portugal, justifica também a relevância do presente estudado em contexto cirúrgico no nosso país.

Assim, por não ter sido encontrado na literatura qualquer instrumento de avaliação do delirium destinado ao uso por parte dos enfermeiros em contexto cirúrgico e validado para a população portuguesa nesse mesmo contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar as propriedades psicométricas da versão portuguesa da Nu-DESC em contexto cirúrgico, especificamente num serviço de ortopedia e traumatologia.

Enquadramento

A realidade da saúde, e da Enfermagem em particular, está a sofrer mudanças em resposta a uma população que está cada vez mais envelhecida. Como tal, existe uma necessidade renovada de que os enfermeiros prestem cuidados clinicamente competentes, apropriados e oportunos a utentes que possam apresentar necessidades de saúde mental e física (^{Pryor & Clarke, 2017}).

Tem-se verificado um aumento da incidência de fratura proximal do fémur com o aumento do envelhecimento da população. Estima-se que a incidência do diagnóstico verificado em 1990, que era de 1,7 milhões, aumente para 6,3 milhões em 2050, e que uma das principais complicações associadas seja o desenvolvimento de delirium no pós-operatório durante o internamento (^{Gonçalves et al., 2018}; ^{Qi et al., 2022}). Nos serviços cirúrgicos, a incidência de delirium é particularmente elevada, especialmente em utentes idosos submetidos a cirurgia com fratura proximal do fémur, patologia mais frequente nos serviços de ortopedia, onde a prevalência é de cerca de 50% (^{Jeon & Sohng, 2021}).

De acordo com as mudanças no comportamento psicomotor do utente, o delirium pode ser classificado em subtipos, podendo ser hipoativo, hiperativo ou misto. No delirium hiperativo, o utente é hipersensível a estímulos e a atividade psicomotora encontra-se aumentada. No delirium hipoativo, a sensibilidade e a atividade psicomotora estão diminuídas. Um utente pode ainda alternar períodos de agitação com letargia ao longo do dia, apresentando nesse caso um delirium de tipo misto (^{Bisinotto et al., 2017}).

O delirium afeta os utentes, as suas famílias e o sistema de saúde, resultando em consequências emocionais, funcionais e financeiras. Em simultâneo, origina o prolongamento dos dias de internamento, o aumento da mortalidade e morbilidade e, consequentemente, o aumento dos custos associados aos serviços de saúde (^{Çınar & Aslan, 2019}; ^{Mosharaf et al., 2022}).

Questão de investigação

A versão portuguesa da Nu-DESC é válida e clinicamente viável para avaliar o delirium em utentes no pós-operatório em contexto de internamento cirúrgico?

Metodologia

O presente trabalho é reportado de acordo com a guideline Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (^{Von Elm et al., 2007}). Foi realizado um estudo metodológico num serviço de ortopedia e traumatologia de um hospital público na região Norte de Portugal. No mesmo foram incluídos utentes que apresentassem os seguintes critérios de inclusão: a) idade igual ou superior a 65 anos; b) diagnóstico médico de fratura proximal do fémur; e c) permanência no serviço durante a totalidade do período de internamento. Não se recorreu a qualquer técnica de amostragem já que, durante o período no qual decorreu a colheita de dados, toda a população acessível que cumprisse os critérios de inclusão e que aceitasse participar no estudo foi integrada no mesmo. Determinou-se a priori que, como preconizado por Nunnally e Bernstein (¹⁹⁹⁴), a amostra deveria ser composta por um mínimo de 50 participantes (10 participantes por item).

A colheita de dados foi realizada durante mais de 8 meses, entre 1 de maio de 2021 e 14 de janeiro de 2022, tendo o consentimento informado sido solicitado ao utente ou, quando este não apresentava capacidade de autodeterminação, ao seu representante legal. O estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética do hospital no qual decorreu a colheita de dados, com o n.º 82/CES/JAS.

A Nu-DESC é um instrumento breve, de utilização e preenchimento simples, é baseado nas observações dos enfermeiros sobre o comportamento do utente durante os seus turnos, com um tempo de preenchimento entre 1 e 2 minutos. A mesma avalia a gravidade de cinco características do delirium (orientação, comportamento, comunicação, perceções, e atividade psicomotora) de 0 (sem alterações) a 2 (grave), sendo que um score total ≥ 2 é indicativo da presença de delirium (^{Gaudreau et al., 2005}). Adicionalmente, o instrumento encontra-se validado em diversos países e contextos e destina-se à utilização exclusiva por parte dos enfermeiros (^{Çınar & Aslan, 2019}; ^{Ho et al., 2022}).

Recente foi publicada uma revisão sistemática e meta-análise de avaliação da precisão do instrumento em causa, concluiu-se que este pode ser considerado uma ferramenta precisa para diagnóstico de delirium devido à sua alta sensibilidade e especificidade, e propriedades psicométricas confiáveis (^{Ho et al., 2022}).

Para fins de colheita de dados, recorreu-se a três medidas de avaliação do delirium: i) a Nu-DESC, instrumento que se visava validar para o contexto cirúrgico; ii) o Confusion Assessment Method (CAM), instrumento de avaliação do delirium validado para a população portuguesa (^{Sampaio e Sequeira, 2013}); e iii) a aplicação dos critérios de diagnóstico de delirium do DSM-5 realizada por médicos psiquiatras. O recurso a estas três medidas, todas elas de rastreio ou diagnóstico do delirium, visou verificar se existia concordância entre os resultados obtidos pelo instrumento em processo de validação para o contexto cirúrgico (Nu-DESC), um instrumento já validado para a população portuguesa para rastreio de delirium (CAM), e a aplicação de critérios de diagnóstico de delirium consensualizados a nível global pelo DSM-5. No caso concreto do CAM, este trata-se de um instrumento de preenchimento por parte do observador, composto por quatro itens e que, na sua versão portuguesa, apresentou uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 97% para o diagnóstico de delirium (^{Sampaio & Sequeira, 2013}). Já a Nu-DESC trata-se de um instrumento que, na sua versão original (^{Gaudreau et al., 2005}), apresentou uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 87% para o diagnóstico de delirium. Na sua versão portuguesa, validada para o contexto de cuidados intensivos, o instrumento apresentou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 86% (^{Abelha et al., 2013}).

No que concerne ao procedimento de colheita de dados, num único momento, entre o primeiro e o terceiro dia pós-operatório, no final do turno da manhã, foi avaliada a presença de delirium através do CAM por um dos enfermeiros investigadores, da Nu-DESC por outro enfermeiro investigador e pelo enfermeiro prestador de cuidados responsável pelo utente naquele turno (para fins de avaliação da concordância entre observadores), e a presença/ausência do diagnóstico de delirium por um médico psiquiatra recorrendo à aplicação dos critérios do DSM-5. Estas avaliações decorreram de forma independente e sequencial, de modo a minimizar potenciais vieses. Importa enfatizar que os enfermeiros do serviço de ortopedia e traumatologia que aplicaram os instrumentos, receberam formação prévia para esse fim, ministrada pelos membros da equipa de investigação.

Relativamente à análise dos dados, foi avaliada a validade da Nu-DESC, por via do cálculo da sua sensibilidade, especificidade e valores preditivos, com os respetivos intervalos de confiança de 95%, por comparação com a avaliação realizada por um enfermeiro investigador com recurso ao CAM e com a avaliação realizada por um médico psiquiatra (recorrendo aos critérios preconizados pelo DSM-5 para o diagnóstico de delirium). Foram igualmente realizadas as análises das curvas ROC, incluindo a avaliação dos pontos de corte com recurso ao índice de Youden. Foi ainda avaliada a fiabilidade do instrumento através do cálculo do alfa de Cronbach.

Foi estimada a concordância entre os avaliadores que utilizaram a Nu-DESC (comparação entre enfermeiros investigadores e enfermeiros prestadores de cuidados) utilizando percentagens de concordância absoluta com os respetivos intervalos de confiança de 95% para cada item do instrumento. Foi calculada a concordância entre avaliadores que utilizaram a Nu-DESC para o seu score total utilizando o coeficiente de correlação intraclasse. Toda a análise estatística foi realizada com recurso ao IBM SPSS Statistics, assumindo-se um nível de significância de 0,05.

Resultados

Sensibilidade, especificidade e análise das curvas ROC

Com um score positivo (delirium presente), correspondendo a Nu-DESC ≥ 2, a sensibilidade do instrumento foi de 92% (IC 95% [76%, 98%]) comparativamente ao CAM. Quando avaliada a sensibilidade da Nu-DESC comparativamente à aplicação dos critérios do DSM-5 para o diagnóstico de delirium por parte de um médico psiquiatra, os valores obtidos foram de 91% (IC 95% [75%, 98%]).

Com um score negativo (delirium ausente), correspondendo a Nu-DESC < 2, a especificidade do instrumento foi de 98% (IC 95% = [87%, 100%]) comparativamente ao CAM. Quando avaliada a especificidade da Nu-DESC comparativamente à aplicação dos critérios do DSM-5 para o diagnóstico de delirium por parte de um médico psiquiatra, os valores obtidos foram de 94% (IC 95% [81%, 98%]).

O valor preditivo positivo da Nu-DESC comparativamente ao CAM foi de 97% (IC 95% [83%, 100%]). O seu valor preditivo negativo comparativamente ao CAM foi de 95% (IC 95% [81%, 98%]). Já comparativamente aos critérios do DSM-5 para o diagnóstico de delirium aplicados por um médico psiquiatra, a Nu-DESC apresentou um valor preditivo positivo de 91% (IC 95% [75%, 98%]) e um valor preditivo negativo de 94% (IC 95% [81%, 98%]).

A Figura 1 ilustra a validade preditiva da Nu-DESC, através da curva ROC, tendo como referência o diagnóstico de delirium (vs. ausência de delirium) decorrente da aplicação do CAM. Da avaliação por parte dos enfermeiros investigadores resultou uma área sob a curva (AUC) de 0,95 (IC 95% [0,89, 1,00]); p < 0,01). Da avaliação por parte dos enfermeiros prestadores de cuidados resultou uma AUC de 0,99 (IC 95% [0,96, 1,00]; p < 0,01).

Figura 1: Curvas ROC Para Avaliação do Delirium Pelos Enfermeiros Investigadores e Pelos Enfermeiros Prestadores de Cuidados com a Nu-DESC Comparativamente ao CAM 

A Figura 2 ilustra a validade preditiva da Nu-DESC, através da curva ROC, tendo como referência o diagnóstico de delirium (vs. ausência de delirium) decorrente da aplicação dos critérios de diagnóstico de delirium constantes no DMS-5 por parte de um médico psiquiatra. Da avaliação por parte dos enfermeiros investigadores resultou uma área sob a curva (AUC) de 0,92 (IC 95% = [0,86, 0,99]; p<0,01). Da avaliação por parte dos enfermeiros prestadores de cuidados resultou uma AUC de 0,94 (IC 95% = [0,89, 1,00]; p < 0,01).

Figura 2: Curvas ROC Para Avaliação do Delirium Pelos Enfermeiros Investigadores e Pelos Enfermeiros Prestadores de Cuidados com a Nu-DESC Comparativamente à Aplicação dos Critérios do DSM-5 Para o Diagnóstico de Delirium 

Foram analisados os pontos de corte referentes às curvas ROC representadas na Figura 2. A partir dessa análise verificou-se que os pontes de corte da Nu-DESC que apresentaram o maior índice de Youden correspondem ao valor 1,5.

Discussão

O presente estudo visou avaliar as propriedades psicométricas da Nu-DESC num contexto de internamento cirúrgico em Portugal, especificamente num Serviço de ortopedia e traumatologia. Os resultados obtidos apontam, globalmente, para uma elevada sensibilidade e especificidade do instrumento, aplicado por enfermeiros, para a identificação de delirium.

Em 2013, Abelha et al. haviam já realizado um estudo visando a validação da Nu-DESC para a população portuguesa. Porém, nesse caso específico, a colheita de dados circunscreveu-se a uma unidade de cuidados intensivos. De acordo com os autores, a Nu-DESC apresentou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 86%, tendo sido utilizada a Intensive Care Delirium Screening Checklist enquanto instrumento para fins de comparação. No presente estudo obtiveram-se valores mais baixos de sensibilidade, mas mais altos de especificidade. Ainda assim, todos esses valores situavam-se acima de 90%, o que sublinha a elevada sensibilidade e especificidade da Nu-DESC no contexto cirúrgico. Contudo, estas comparações devem ser realizadas com prudência, na medida em que os instrumentos de avaliação utilizados para fins de comparação não são os mesmos no presente estudo e naquele que havia sido realizado por Abelha et al. (2013).

Num outro estudo, realizado num serviço de traumatologia da República Checa, a sensibilidade apresentada pela Nu-DESC foi de 92,7% e a especificidade de 96,5% (^{Ševčíková et al., 2021}), valores mais próximos àqueles que foram obtidos no presente estudo. Ainda assim, e uma vez mais, a interpretação dos resultados deve ser realizada com prudência na medida em que, para fins de comparação com a Nu-DESC, no estudo realizado por Ševčíková et al. o instrumento de avaliação utilizado (Delirium Screening Scale) foi também diferente daqueles que foram utilizados no presente estudo.

Já num outro estudo com elevado nível de evidência (revisão sistemática da literatura com meta-análise), o qual incluiu 2062 utentes cirúrgicos, a Nu-DESC revelou uma sensibilidade 73% e uma especificidade de 93% (^{Ho et al., 2022}).

O ponto de corte ótimo encontrado (1,5) para a Nu-DESC aproxima-se do preconizado pelos autores do instrumento (^{Gaudreau et al., 2005}.)

Assim, e no cômputo geral, quando comparamos as propriedades psicométricas da Nu-DESC obtidas no presente estudo com aquelas que foram encontradas em estudos anteriormente realizados, os resultados obtidos tendem a apresentar alguma similaridade. Não obstante, a avaliação de algumas propriedades psicométricas, como a sensibilidade e a especificidade de um instrumento, carecem sempre da comparação com os resultados obtidos num outro instrumento de avaliação, sendo que não foram encontrados na literatura estudo nos quais tivesse sido utilizado o CAM e os critérios de diagnóstico de delirium preconizados pelo DSM-5 para fins comparativos.

Considera-se que um dos principais pontos fortes do presente estudo foi o facto de se ter recorrido a duas estratégias de diagnóstico do delirium para fins de avaliação comparativa das propriedades psicométricas da Nu-DESC.

O estudo foi planeado a partir da consulta de bibliografia relacionada com o delirium e com instrumentos de avaliação do mesmo, pelo que se optou por utilizar como instrumentos comparativos o CAM, instrumento de rastreio do delirium (^{Sampaio & Sequeira, 2013}), instrumento amplamente utilizado e reconhecido (^{Abelha et al., 2013}). Alguns autores consideram mesmo que o delirium devia ser considerado o sétimo sinal vital (^{Pryor & Clarke, 2017}), embora, naturalmente, tal merecesse uma análise e reflexão mais aprofundada.

Pese embora o estudo realizado apresente pontos fortes, tais como aqueles que foram supramencionados, este apresenta também algumas limitações. Assim, e desde logo, destaca-se como potencial limitação o tamanho da amostra, o que limita a potência de teste para a deteção de pequenas diferenças, pese embora esta vá ao encontro do preconizado por ^{Nunnally e Bernstein (1994}). Uma outra potencial limitação refere-se ao facto de a colheita de dados ter ocorrido num contexto cirúrgico específico (ortopedia e traumatologia) e exclusivamente em utentes com diagnóstico médico de fratura proximal do fémur.

Conclusão

A validação da Nu-DESC num serviço de ortopedia e traumatologia confirmou a validade e fiabilidade do instrumento para utilização em contexto cirúrgico. Os resultados confirmaram que a escala apresenta uma elevada sensibilidade e especificidade para avaliação do delirium, especificamente em utentes no pós-operatório em contexto de internamento cirúrgico.

Assim, recomenda-se a integração da Nu-DESC na prática clínica dos enfermeiros para avaliação do delirium pelo facto de se tratar de um instrumento de avaliação de aplicação breve e destinado especificamente ao uso por enfermeiros, que é em simultâneo um instrumento simples e preciso. Para além disso, e pelas razões já referidas, parece ainda relevante integrar nos planos de estudos dos cursos de licenciatura em Enfermagem e de alguns mestrados conducentes à atribuição do título profissional de enfermeiro especialista conteúdos relativos à Nu-DESC.

Recomenda-se, igualmente, a realização de estudos noutros contextos cirúrgicos, e até mesmo noutros serviços de ortopedia e/ou traumatologia, no sentido de comparar os resultados e aumentar a robustez da análise psicométrica do instrumento. Finalmente, recomenda-se que em estudos futuros se recorra a amostras de maior dimensão.

Os serviços de ortopedia e traumatologia são serviços cirúrgicos nos quais se encontra internada uma percentagem significativa de utentes idosos que correm o risco de desenvolver delirium. O utente que apresenta delirium torna-se assim um desafio constante, não só para os enfermeiros, mas para a equipa interdisciplinar que no seu dia-a-dia se confronta com esta realidade. Torna-se assim clara a necessidade de detetar precocemente utentes que apresentam quadros de delirium, reconhecer as causas que estão na sua origem, e definir estratégias para atuar junto destes no sentido de alcançar uma prática de cuidados de Enfermagem de excelência.