Introdução

O processo de transição e adaptação do jovem adulto ao ensino superior, especialmente em contexto de pandemia, exigiu dos estudantes um nível superior de autonomia e mecanismos de enfrentamento eficazes, perante os desafios que lhe foram apresentados, a nível pessoal, social e/ou académico (^{Araújo et al., 2003}).

A especificidade do ensino de enfermagem parece acentuar os desafios propostos aos estudantes, especialmente no que reporta aos ensinos clínicos, desencadeando níveis elevados de stresse e ansiedade e com repercussões no processo de aprendizagem e bem-estar (^{Sequeira et al., 2013}).

As teorias da vinculação (Bowlby, 1969, como referido por ^{Silva, 2014}), do desenvolvimento psicossocial (Erikson, 1971, como citado por ^{Silva, 2014}) e das transições (^{Schumacher & Meleis, 1994}) permitem um conhecimento mais profundo dos potenciais problemas adaptativos e do sofrimento psicológico que os estudantes de enfermagem manifestam na transição e adaptação ao ensino superior, no que diz respeito ao stresse e ansiedade.

Estudos revelam que os estudantes de enfermagem apresentam elevados níveis de stresse (^{Firmino et al., 2018}) devido a dificuldades financeiras, académicas e sobretudo à prática clínica (^{McCarthy et al., 2018}). O stresse ocorre quando a pessoa avalia as situações decorrentes da relação entre a própria e o ambiente como excedente aos seus recursos, afetando o seu bem-estar (^{Lazarus & Folkman, 1984}).

A ansiedade também é bastante prevalente nesta população, vários estudos evidenciam e a alertam para este problema e sugerem intervenções de promoção da saúde mental (^{Firmino et al., 2018}; ^{Labrague et al., 2018}; ^{Sequeira et al., 2013}). A ansiedade é uma reação normal ao stresse e refere-se à antecipação de uma preocupação futura, estando associada à tensão muscular e ao comportamento de evitamento. Apesar de ser benéfica em algumas situações, quando ocorre de forma desajustada pode tornar-se numa perturbação, levando as pessoas a tentar evitar situações que desencadeiem ou piorem os seus sintomas, podendo afetar o desempenho no trabalho, na escola e nos relacionamentos interpessoais (American Psychiatric Association, 2021).

Este estudo justifica-se pelos níveis preocupantes de stresse e ansiedade apresentados pelos estudantes de enfermagem, com consequências na saúde mental e no sucesso académico (^{Firmino et al., 2018}; ^{Labrague et al., 2018}; ^{Martins et al., 2017}), sendo competência do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (EESMP) ajudar a pessoa a recuperar a saúde mental, nomeadamente através da conceção e implementação de programas de promoção da saúde mental de jovens através do sistema educativo (^{Ordem dos Enfermeiros, 2018}). Também a escassa evidência de programas de relaxamento muscular progressivo (RMP), em Portugal, com estudantes de enfermagem justificam a pertinência do estudo.

O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do programa “Aprender a Relaxar” na redução do stresse e ansiedade em estudantes de enfermagem seguidos na consulta de ansiedade do Serviço de Saúde Escolar. Para o efeito foi concebido e implementado o Programa “Aprender a Relaxar” que tem por base a aplicação das técnicas de respiração diafragmática (RD) e RMP.

Enquadramento

A transição para o ensino superior representa para o jovem estudante um conjunto de desafios que podem ser percecionados como oportunidades ou ameaças, nomeadamente aos níveis pessoal, social e institucional, na medida em que se confronta com um ambiente de aprendizagem muito diferente, especialmente quanto à organização do ensino e métodos de avaliação e à relação com os professores e colegas (^{Araújo et al., 2003}). Alguns desses desafios referem-se: à separação da família e do grupo de amigos; à necessidade de gestão dos recursos financeiros; à integração em novos contextos e ambientes; ao confronto de situações que exigem maior autonomia, responsabilidade e capacidade de tomada de decisão; à adoção de novos papéis; estabelecimento de novas relações; gestão de atividades extracurriculares e, à necessidade de autonomia (^{Amado et al., 2014}).

Os múltiplos desafios com que o jovem se depara exigem dele um grau superior de autonomia comparado com a fase anterior do desenvolvimento humano. Assim, para que a transição e a adaptação ao ensino superior sejam bem-sucedidas, é necessário que o estudante tenha e desenvolva mecanismos de enfrentamento face às novas exigências. As dificuldades percecionadas pelo estudante, sobretudo no momento inicial do ingresso ao ensino superior, poderão representar grandes obstáculos na sua adaptação e integração. Estas perceções ou representações podem ser sobre a entrada em si ou acerca da qualidade e eficácia dos seus recursos de adaptação como inadequados ou insuficientes, podendo conduzir a uma sensação de confusão em várias dimensões da sua vida (^{Araújo et al., 2003}).

Ademais, a pandemia por COVID-19 exigiu o cumprimento de medidas de isolamento social para impedir a disseminação do vírus, suspendendo-se assim as aulas presenciais e os estudantes ficaram confinados em casa (^{Xavier et al., 2020}). Desta forma, os estudantes expressaram preocupações relativamente à forma como as medidas de confinamento podiam afetar as suas perspetivas de formação académica e profissional (^{Oliveira et al., 2021}). Segundo a Ordem dos Psicólogos Portugueses (2020) é possível que alguns estudantes, para além da ansiedade provocada pelo isolamento, se tenham sentido mais ansiosos devido à interrupção dos seus processos de ensino/aprendizagem e pela incerteza face ao futuro e à conclusão do curso.

O stresse ocorre conforme a avaliação que o estudante faz das situações e a perceção da adequação dos seus recursos de enfrentamento. São vários os fatores de stresse a que os estudantes de enfermagem estão sujeitos ao longo do percurso académico, especialmente no que reporta aos ensinos clínicos. Por conseguinte, lidar construtivamente com as situações de stresse, potencia o crescimento pessoal e incrementa o desenvolvimento de capacidades de enfrentamento.

A ansiedade é um sinal de alerta para perigos iminentes, permite à pessoa ficar atenta e adotar medidas para lidar com tais ameaças ou se adaptar a novas circunstâncias (^{Frota et al., 2022}; ^{Sequeira & Sampaio, 2020}). Faz parte da vida natural do indivíduo, é um mecanismo adaptativo e transitório como resposta a situações de stresse e que cursa com o aumento da atividade do sistema nervoso simpático (SNS; ^{Saraiva & Cerejeira, 2014}). A ansiedade deixa de ser adaptativa quando se torna excessiva e se prolonga para além de períodos apropriados, resulta em sofrimento ou prejuízo funcional importantes (^{Costa et al., 2018}; ^{Frota et al., 2022}). A experiência da ansiedade, pode ser categorizada em quatro níveis: leve, moderada, grave e pânico (^{Frota et al., 2022}; ^{Saraiva & Cerejeira, 2014}). O termo pode ser utilizado no contexto de uma manifestação adequada a um estado afetivo; pode ser um sintoma presente em inúmeras patologias (médicas ou psiquiátricas), pode referir-se ao consumo de substâncias ou a um grupo doenças mentais (^{Frota et al., 2022}; ^{Saraiva & Cerejeira, 2014}).

Em Portugal os dados da prevalência resultantes do último Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental, mostra que as perturbações da ansiedade se destacam com 16,5% do total dos 22,9% das doenças psiquiátricas (^{Direção-Geral de Saúde, 2014}).

Os estudantes de enfermagem são um grupo de risco quanto à experiência de stresse e ansiedade, especialmente devido ao contexto de prática clínica. O ensino clínico é um preditor de ansiedade nesta população (^{Araújo et al., 2011}) que por sua vez interfere na atenção, bloqueia a compreensão e o raciocínio, diminuindo assim as habilidades intelectuais e o desempenho em geral (^{Marchi et al., 2013}).

As técnicas de relaxamento de respiração profunda diminuem a pressão sanguínea, frequência cardíaca, tensão muscular, melhoram a forma física, aumentam a concentração e o processo de resolução de problemas, melhorando a capacidade de lidar com stressores (Potter et al., 2017, como citado por ^{Ariga, 2019}).

A RD é uma técnica de respiração eficaz na redução das perceções e sintomas de ansiedade, consiste na contração do músculo do diafragma, mobiliza o ar para a zona inferior dos pulmões, aumenta o comprimento do diafragma, a eficiência da respiração, a expiração é mais fácil e mais eficaz (^{Chen et al., 2016}). A respiração profunda aumenta a ativação do Sistema Nervoso Parassimpático, aumentando a plasticidade neuronal e alterando o processamento da informação, tornando-se possível o tratamento para transtornos psicológicos e stresse, reduzindo ansiedade, insónia e outros sintomas (^{Chen et al., 2016}).

O RMP é uma das técnicas de relaxamento amplamente utilizadas para o alívio do stresse e ansiedade (Vickers & Zollman, 1999), com efeitos benéficos nos problemas de ansiedade e depressão, bem como na potencialização de sentimentos de autocontrolo e da capacidade de enfrentamento de situações stressantes (^{Melo-Dias et al., 2019}).

A redução da ansiedade, após a realização da técnica de relaxamento, deve-se ao equilíbrio entre os núcleos hipotalâmicos anterior e posterior que, através da redução da atividade do SNS, evita os efeitos colaterais do stresse e da ansiedade e aumenta o relaxamento no corpo e na mente, resultando num estado de alívio profundo de tensão e ansiedade (^{Harorani et al., 2020}).

Metodologia

Estudo pré-experimental, com desenho antes-após intervenção com grupo único e de cariz longitudinal prospetivo (três momentos de avaliação: inicial, final e follow-up).

A população em estudo refere-se a estudantes do ensino superior de enfermagem com manifestações de stresse e ansiedade. O estudo foi realizado numa amostra não-probabilística, de sete estudantes com manifestações de stresse e ansiedade, de todos os anos da licenciatura em enfermagem de uma Escola Superior de Enfermagem, seguidos na consulta de ansiedade do Serviço de Saúde Escolar (SSE) da respetiva instituição.

Os estudantes que cumpriam os critérios foram informados sobre o Programa através do SSE e os que se voluntariaram foram encaminhados para a investigadora. Foram definidos os critérios de exclusão: idade superior a 23 anos; uso de medicação ansiolítica e/ou antidepressiva.

O instrumento de recolha de dados incluiu: o questionário sociodemográfico, a Escala de Perceção de Stresse (EPS; ^{Pais-Ribeiro e Marques, 2009}) e o Questionário de Autoavaliação de Ansiedade de Zung (QAA; Zung, 1975) início, final e follow-up do programa) e o questionário de avaliação do programa; final).

A implementação do programa e a recolha de dados foi realizada no período compreendido entre 15 de março e 21 de maio de 2021. Foram realizados três momentos de avaliação, com recurso à plataforma Google Forms: avaliação inicial - no início da primeira sessão; avaliação final - no final da última sessão; follow-up - quatro semanas após o términus do Programa.

A EPS (Cohen et al., 1983) é uma medida global de stresse, que avalia o grau em que o indivíduo aprecia as suas situações de vida como stressantes. A EPS foi traduzida e validada para a população portuguesa por Pais-Ribeiro e Marques (²⁰⁰⁹), com 13 itens (positivos e negativos). É unidimensional, do tipo likert, de cinco opções, acerca da frequência com que determinados sentimentos ou pensamentos ocorreram (Cohen et al., 1983, como referido por ^{Pais-Ribeiro & Marques, 2009}). Neste estudo, o coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,932, o que indica boa consistência interna (^{Pais-Ribeiro, 2010}).

O QAA (Zung, 1975) é um instrumento de autoavaliação da ansiedade, com quatro componentes: cognitivo, motor, vegetativo e sistema nervoso central (SNC). Tem 20 itens baseados nos sinais e sintomas mais característicos das manifestações de ansiedade, tipo likert, de quatro opções, (^{Ponciano et al., 1982}). Validado para a população portuguesa por Ponciano et al. (1982) tem boa validade, fidedignidade e discriminação. A pontuação da escala varia entre 20 e 80, sendo que quanto maior a pontuação total da escala, maior é o nível de ansiedade da pessoa. Ponciano et al. (¹⁹⁸²), sugerem que valores acima de 37 indicam uma forte suspeita para a existência de ansiedade, enquanto valores acima de 40 indicam a certeza de determinada pessoa pertencer a uma população doente. Neste estudo, o alfa de Cronbach foi de 0,936, revelando boa consistência interna.

Nos procedimentos éticos destacamos: autorização dos respetivos autores dos instrumentos; parecer positivo da Comissão de Ética (referência AD_P709_09/2020); autorização do Presidente da instituição; consentimento informado e esclarecido dos participantes e garantia de anonimato e confidencialidade dos dados.

No tratamento estatístico e análise dos dados utilizou-se o software IBM SPSS Statistics, versão 28.0.1.0. Foram calculadas as frequências absolutas e percentuais e utilizaram-se medidas de tendência central e de dispersão. Considerando o tamanho da amostra utilizaram-se testes não paramétricos (Teste de Friedman e Método de Comparação entre Pares com correção de Bonferroni) e o nível de significância estatístico de 0,05.

Hipóteses

H1: A participação no Programa “Aprender a Relaxar” diminui os níveis de stresse dos estudantes de enfermagem seguidos na consulta de ansiedade do SSE.

H2: A participação no Programa “Aprender a Relaxar” diminui os níveis de ansiedade dos estudantes de enfermagem seguidos na consulta de ansiedade do SSE.

Resultados

A amostra é composta por um total de sete participantes do sexo feminino; com média de idades de 20,43 anos; todas as participantes são estudantes (profissão); sendo duas do primeiro ano (28,57%), uma do segundo ano (14,29%), três do terceiro ano (42,86%) e uma do quarto ano (14,29%); quatro residem no mesmo distrito da instituição de ensino (57,14%); cinco estão deslocadas da residência habitual no período letivo (71,43%). Destas, três (60%) moram com amigas, uma (20%) com familiares e uma (20%) sozinha; três (42,86%) responderam já ter tomado medicação para reduzir a ansiedade e quatro (57,14%) responderam que não.

Os resultados sobre a perceção do stresse (Tabela 1) indicam valores do posto médio: 2,86 na avaliação inicial; 1,64 na avaliação final e; 1,50 no follow-up.

A aplicação do teste de Friedman evidenciou diferenças estatisticamente significativas entre os scores obtidos nos diferentes momentos de avaliação (p = 0,018).

A comparação entre pares com o valor de significância ajustado com a correção de Bonferroni, revelou que, apesar da diminuição dos níveis de stresse entre a avaliação inicial e a avaliação final, a diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,069).

Relativamente às diferenças entre a avaliação inicial e o follow-up, verificou-se uma diminuição estatisticamente significativa nos níveis de stresse (p = 0,033) e entre a avaliação final e o follow-up, os níveis de stresse mantiveram-se (p = 1,000).

Relativamente à ansiedade (Tabela 2) os resultados indicam valores do posto médio: 3,00 na avaliação inicial; 1,64 na avaliação final e 1,36 no follow-up.

A aplicação do teste de Friedman ao score total e dimensões do QAA, nos três momentos, mostra diferenças estatisticamente significativas nas dimensões motora (p = 0,021), vegetativa (p = 0,004) e SNC (p = 0,026) e no QAA score total (p = 0,004).

A aplicação do método de comparação entre pares com o valor de significância ajustado com a correção de Bonferroni, revelou diferenças estatisticamente significativas nas dimensões motora, na avaliação inicial e a avaliação final (p = 0,033), e vegetativa, na avaliação inicial e a avaliação final (p = 0,033) e na avaliação inicial e o follow-up (p = 0,006). Não se verificaram diferenças com valor estatístico nos momentos de avaliação da dimensão do SNC. No score global do QAA observaram-se diferenças estatisticamente significativas entre avaliação inicial e avaliação final (p = 0,033).

Em relação às diferenças encontradas entre a avaliação inicial e o follow-up, verificou-se uma diminuição estatisticamente significativa nos níveis de ansiedade (p = 0,006).

Os valores entre a avaliação final e o follow-up foram bastante semelhantes (p = 1,000).

Na avaliação do programa “Aprender a Relaxar” verificou-se que 85,71% considerou excelente e 14,29% muito boa a “aquisição de novos conhecimentos” e a “avaliação global do Programa”, os ganhos obtidos revelam que, 71,43% considerou que melhorou bastante e 28,57% que melhorou na “identificação de sinais e sintomas de stresse e ansiedade” e na “capacidade de autocontrolo de stresse e ansiedade”, que 85,71% considera que melhorou bastante e 14,29% que melhorou os “níveis de stresse e ansiedade após realização das técnicas de RD de RMP”.

Discussão

Os resultados obtidos relativamente na avaliação do stresse evidenciaram a existência de diminuição estatisticamente significativa entre a avaliação inicial e o follow-up, indicando que a participação no Programa “Aprender a Relaxar” é eficaz na redução dos níveis de stresse, nomeadamente quatro semanas após a sua implementação.

Estes resultados corroboram os encontrados no estudo que utilizou um programa semelhante (^{Gangadharan & Madani, 2018}).

No que diz respeito à avaliação da ansiedade, a comparação entre os três momentos de avaliação para amostras dependentes, evidencia que houve uma diminuição estatisticamente significativa entre a avaliação inicial e a avaliação final e, ainda entre a avaliação inicial e o follow-up, revelando que o Programa “Aprender a Relaxar” é eficaz na diminuição da ansiedade em pelo menos quatro semanas, reforçando a importância da aprendizagem e aquisição de técnicas de relaxamento na manutenção ou até mesmo redução dos níveis de ansiedade após a sua implementação. Estes resultados corroboram os encontrados no estudo quasi-experimental de Mojarrab et al. (²⁰²⁰) com estudantes de enfermagem.

Apesar de se terem identificado várias situações indutoras de stresse no decorrer do Programa “Aprender a Relaxar”, tal não se verificou com a ansiedade. Isto é sugestivo de que a apreciação das participantes, relativamente às situações indutoras de stresse, se alterou. Contrariamente ao que acontecia antes da implementação do Programa, as participantes sentiam-se capazes de enfrentar as situações que até então eram percecionadas como ameaçadoras. Por um lado, pela execução e prática das técnicas de RD e RMP, que contribuíram para a diminuição da resposta emocional da ansiedade face às situações indutoras de stresse e, por outro, pela aquisição de mecanismos de enfrentamento construtivos, que por sua vez capacitam a pessoa para fazer face aos problemas e promovem a sua resiliência.

Os resultados apresentados, antes e depois do programa “Aprender a Relaxar” na redução dos níveis de ansiedade, permitem considerar que o objetivo foi alcançado.

Relativamente às dimensões da ansiedade, os resultados mostram melhorias significativas na dimensão motora (avaliação inicial e avaliação final), e na dimensão vegetativa (avaliação inicial e avaliação final e entre a avaliação inicial e o follow-up). Na dimensão SNC, encontraram-se diferenças estatisticamente significativas com o teste de Friedman, mas não na comparação entre os momentos de avaliação e na dimensão cognitiva não se evidenciaram diferenças com significado estatístico.

Relativamente à avaliação final do Programa, a maioria das participantes considerou que melhorou bastante: os níveis de stresse e ansiedade após a realização das técnicas de relaxamento; na identificação de sinais e sintomas de stresse e ansiedade; e na capacidade de autocontrolo de stresse e ansiedade. Estes resultados são consistentes com os obtidos na EPS e no QAA.

Os estudantes de enfermagem são uma população de risco no que reporta à manifestação de stresse e ansiedade, com vários estudos a confirmarem isso quer a nível nacional (^{Firmino et al., 2018}; ^{Martins et al., 2017}) quer internacional (^{Labrague et al., 2018}). Desta forma, torna-se evidente a necessidade de intervenção junto desta população, nomeadamente através de programas de promoção de saúde mental.

O programa “Aprender a Relaxar”, demonstrou ser um recurso terapêutico eficaz na gestão do stresse e autocontrolo da ansiedade e da sintomatologia associada. Primeiramente, porque ensina acerca desta problemática e promove o reconhecimento de fatores desencadeantes, potencia a consciencialização de sinais e sintomas de ansiedade e, sobretudo treina e assimilação das técnicas de relaxamento RD e RMP.

Assim, o programa “Aprender a Relaxar”, dado o seu efeito positivo na redução do stresse e ansiedade, constitui uma ferramenta útil e eficaz em estudantes do ensino superior em enfermagem ainda que vários fatores percecionados como stressantes tenham emergido. Além disso, a aquisição de novas estratégias de autocontrolo como a RD e o RMP, capacitam os estudantes para a autogestão de stresse em pelo menos quatro semanas após o términus do Programa.

Conclusão

Os resultados deste estudo revelam que o programa “Aprender a Relaxar” tem eficácia na redução dos níveis de stresse e ansiedade, tal como na capacitação dos participantes para a utilização de técnicas de relaxamento na gestão da ansiedade e eventos stressores, contribuindo para a promoção da saúde mental dos participantes.

Salienta-se o facto de se ter concebido programa “Aprender a Relaxar”, baseado nas técnicas de RD e RMP, que evidenciou efeito positivo na redução dos níveis de stresse e ansiedade em estudantes de enfermagem. Este contribuiu para a evidência científica de programas baseados técnicas de RD e RMP, dirigido a estudantes de enfermagem, sem necessidade de criação de novos programas ou recurso a programas sem eficácia evidenciada.

Ademais, trata-se de uma intervenção de baixo custo e de fácil acessibilidade que tem como principal vantagem o facto de poder ser realizado totalmente à distância que, por sua vez, garante maior flexibilidade de horários e de remarcação de sessões.

As dificuldades na implementação do Programa, relacionam-se com a necessidade de utilização de recursos digital (pandemia COVID-19) e as limitações prendem-se com a amostra (conveniência, tamanho reduzido e apenas do género feminino).

Sugere-se a replicação do programa “Aprender a Relaxar” com amostra de maior dimensão, mais ampla, eventualmente aleatória e com grupo de controlo.