Introdução

Nos últimos anos a ventilação não invasiva (VNI) tem assumido um papel cada vez mais preponderante, sendo a primeira linha de terapia para várias condições que causam insuficiência respiratória aguda (IRA; ^{Isidoro et al., 2019}). O uso da VNI quando implementado a tempo, poderá reduzir a letalidade em pessoas com IRA, bem como, reduzir o desconforto e complicações comparativamente com a ventilação invasiva (^{Wang et al., 2021}). Contudo, a VNI não se encontra isenta de riscos e complicações, sendo as mais frequentes sensação de claustrofobia, ulcerações da face, dor e acumulação de secreções (^{Fernandes et al., 2019}).

A vigilância da pessoa submetida a VNI, nomeadamente a sua adaptação e a prevenção de complicações associadas são de extrema importância para a segurança e sucesso da mesma. É frequente, pessoas submetidas a VNI encontrarem-se em serviços de urgência, enfermarias e unidades de cuidados intensivos/intermédios (^{Isidoro et al., 2019}).

É objetivo deste estudo analisar a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas, das pessoas internadas na medicina interna, e a adaptação e complicações do VNI.

Enquadramento

A VNI consiste na administração de ventilação mecânica aos pulmões sem que haja a necessidade de vias aéreas artificiais, através de ventiladores mecânicos com objetivo de diminuir o trabalho respiratório (^{Bezerra et al., 2019}).

Na VNI, por ser um sistema aberto, o fluxo programado pelo ventilador pode ser diferente do fluxo fornecido à pessoa (^{Quintero et al., 2020}), podendo estar relacionado com a assincronia, o desconforto e a não adaptabilidade da pessoa à terapia.

A vigilância do doente e a deteção precoce de complicações são de extrema importância uma vez que o sucesso da ventilação não invasiva depende de vários fatores, nomeadamente, a elegibilidade da pessoa, quadro clínico, multimorbilidades, experiência dos profissionais em VNI e tolerância da pessoa à VNI (^{Alqahtani & Alahmari, 2018}). Lazovic et al. (²⁰²²), reportam elevadas taxas de tolerâncias das pessoas submetidas à VNI, mas não deixam de alertar que esta terapia não está isenta de complicações menores, provavelmente toleráveis. Por sua vez Rolle et al. (²⁰²²), abordam algumas das complicações majores como pneumotórax, pneumonia relacionada à VNI, insuflação gástrica, agitação, encefalopatia, com repercussões hemodinâmicas, respiratórias e neurológicas, podendo levar à paragem cardiorespiratória.

Questão de investigação

Qual a relação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas, das pessoas internadas em serviços de medicina interna, e a adaptação e complicações da VNI?

Metodologia

Estudo observacional retrospetivo de coorte unicêntrico desenvolvido num hospital público da região centro do país, em serviços de medicina interna, relativo aos anos 2018 e 2019. Este estudo foi aprovado pela Comissão de ética para a Saúde da instituição, com nº 12 do processo de 04-06-2021.

A população foi de 309 pessoas com VNI em qualquer momento do internamento. Destes, foram excluídas 70 pessoas por: (a) uso de VNI como tratamento usual e o motivo da admissão não foi a descompensação respiratória; (b) com mais de uma hospitalização durante o período do estudo e (c) pessoas com período de internamento inferior a 24 horas. Amostragem foi de conveniência utilizando os dados disponíveis documentados em SClínico, sendo a amostra constituída por 239 pessoas.

O instrumento para a recolha de dados foi construído tendo por base as boas práticas na revisão de estudos retrospetivos (^{Vassar & Matthew, 2013}) e o estado de arte sobre VNI, tendo sido elaborado um manual de extração que incluía: (a) as estratégias de codificação e (b) definição dos códigos de extração. Foram extraídas do SClínico as seguintes variáveis (Tabela 1). Realizou-se um pré-teste no processo de codificação por dois investigadores, com análise de 20 registos, sendo o grau de concordância de 100%. A colheita de dados foi efetuada de 14 de junho a 14 de julho de 2021.

Para a análise dos dados utilizou-se o software IBM SPSS Statistics, versão 26.0, considerado como estatisticamente significativo, o valor de p < 0,05. Recorreu-se à estatística descritiva; teste de Qui-quadrado para testar associação entre as variáveis sociodemográficas e clínicas e a adaptação. Quando os pressupostos do Qui-quadrado não estavam assegurados, recorreu-se ao teste exato de Fisher. A normalidade da variável foi avaliada por inspeção visual dos gráficos Q-Q plots e teste de Kolmogorov-Smirnov (p < 0,05), sendo a distribuição não normal. Deste modo, na estatística inferencial recorreu-se ao teste de Mann-Whitney e ao teste de Kruscal-Wallis para analisar as diferenças estatísticas em as variáveis sociodemográficas e clínicas e complicações. Quando se verificou uma diferença estatisticamente significativa no teste de Kruskal-Wallis, a análise post-hoc foi realizada com o teste U Mann-Whitney com correção de Bonferroni. Na análise da correlação entre as complicações e os dias de VNI, e idade utilizou-se o coeficiente de correlação de Spearman’s.

Resultados

A amostra incluiu 239 pessoas hospitalizadas, 54,8% do género feminino, idade média de 81,06 ± 8,63 anos. A maioria provém do domicílio (88,3%), sendo que destes 73% reside com a família. Após a hospitalização 72% tiveram alta, tendo-se verificado óbito em 26,4% das pessoas. O destino após a alta foi o domicílio (79,7%), estruturas residências para idosos (14%) e unidade de cuidados continuados integrados 6.4% (Tabela 2).

As comorbilidades mais frequentes foram a hipertensão arterial 81,2% e insuficiência cardíaca 77,4%. De salientar que 54% das pessoas tinham mais de duas comorbilidades. Constatou-se que 25,9% apresentou alterações da deglutição tendo por base a realização do Teste Rápido de Identificação da Disfagia (TRIDIS®), 20,9%, foram alimentados por sonda naso-gástrica (SNG). A maioria das pessoas apresentaram alto risco de úlcera por pressão na admissão (83,3%), e dependência elevada nos autocuidados: higiene (66,9%), transferir-se (56,1%), alimentar-se (54%), posicionar-se (54,4%) e vestir-se (63,6%). Verificou-se que 36% das pessoas apresentaram confusão (desorientação no espaço e/ou tempo e/ou auto psíquica) de acordo com o diagnóstico de enfermagem, tendo sido aplicadas medidas de contenção mecânica em 30,5%. A maioria das pessoas (76,2 %), apresentou dor durante o período com VNI, tendo sido gerida maioritariamente por analgésicos não opióides (91,6%).

Da amostra, uma minoria realizava VNI no domicílio (12,2%). Durante o internamento iniciaram VNI por IR tipo II (40,2%) e IR global (38,9 %). Em relação aos parâmetros analíticos evidenciou-se: acidemia (58,2%); hipercapnia (78,7%) e hipoxemia (50,6%). A interface mais utilizada foi a máscara oro-nasal (92,1%). De salientar, a ocorrência de complicações em 33,5% dos participantes, nomeadamente, a presença de secreções (30,5%), lesões do nariz (17,2%), não adaptação à VNI (25,1%). A média de dias com VNI foi de 7,84 ± 6,57 (Tabela 3).

Tabela 3: Dados clínicos dos participantes (n = 239) 

Nota. HTA = Hipertensão arterial; DPOC = Doença pulmonar crónica obstrutiva; VNI = Ventilação não invasiva; IR = Insuficiência respiratória; Ph = Potencial hidroginiónico; PCO₂ = Pressão parcial de gás carbónico; PO₂ = Pressão parcial de oxigénio; LP = Lesão por pressão; M = Média; DP = Desvio-padrão.

Em relação à adaptação à VNI verificaram-se associações estatisticamente significativas com o tipo de alimentação (p < 0,017), a presença de confusão (p < 0,001) e o uso de contenção mecânica (p = 0,002; Tabela 4). Pela análise do qui-quadrado (resíduo ajustado), evidencia-se que as pessoas alimentadas oralmente, com confusão e submetidas a medidas de contenção mecânica não estavam adaptadas à VNI. Constatamos, igualmente, que as pessoas não adaptadas têm em média mais dias de uso de VNI comparativamente com as adaptadas (9,71 ± 7,36 versus 7,20 ± 6,1; p < 0,01). Não se evidenciaram associações significativas nas variáveis idade e género.

Em relação às complicações evidenciou-se diferenças significativas nas variáveis destino (U = 3770; p < 0,01), tipo de alimentação (U = 3346; p < 0,001), confusão (U = 5667; p = 0,046), medidas de contenção mecânica (U = 5131; p = 0,035), interface utilizado (U = 1294; p = 0,006). As pessoas alimentadas através de SNG, confusas, com contenção mecânica, com máscara oro-facial e que faleceram foram as que apresentaram um maior número de complicações associadas à VNI. Não de evidenciaram diferenças significativas nas variáveis idade e género.

Evidenciou-se uma correlação positiva e fraca entre os dias de VNI e as complicações (r _s = 0,166; p = 0,01), no sentido de mais tempo de VNI corresponder a maior número de complicações.

Discussão

Este estudo analisou a adaptabilidade e as complicações do uso de VNI numa amostra de 239 pessoas internadas em serviços de medicina interna. As pessoas submetidas a VNI tinham mais de 72 anos e dependência elevada nos autocuidados, à semelhança dos resultados do estudo de Fernandes et al. (²⁰¹⁹) em que os utentes tinham mais do que 75 anos de idade. Sousa et al. (²⁰¹⁹) refere que a maioria das pessoas internadas em serviços de medicina são pessoas idosas, com pluripatologia e dependentes nos autocuidados. As intervenções de enfermagem durante a VNI representam um desafio para a equipa, pois, a adaptação do cuidado é centrada na individualidade de cada pessoa (^{Grilo & Alminhas, 2017}).

Em relação à adaptação ao VNI, evidenciou-se que um quarto da amostra não estava adaptada, estando relacionado com as variáveis alimentação, confusão, contenção e dias de VNI. Neste estudo a confusão reporta-se ao diagnóstico de Enfermagem, o que não permite aferir se de trata de uma confusão aguda (delirium). Contudo, a confusão é reportada como um fator que pode influenciar o sucesso da VNI. A confusão é frequente durante a hospitalização sobretudo em pessoas idosas (^{Rieck et al., 2019}), devendo-se a fatores como o déficit cognitivo, demência, idade avançada, presença de infeção, má nutrição, capacidade funcional e severidade da doença (^{Lenardt et al., 2022}). O enfermeiro tem um papel ativo na promoção da estimulação sensorial, promoção da orientação, envolvimento da família, gestão da dor, gestão ambiental, promoção do sono e mobilização precoce e posicionamento (^{Sousa et al., 2019}). A presença de confusão pode implicar um maior uso de contenção, para além disso, o uso de VNI pode ser um fator precipitante da confusão.

O enfermeiro tem um papel essencial na adaptação da pessoa à VNI. O ensino à pessoa sobre o procedimento de VNI, a seleção e o ajuste da interface e a vigilância contínua são aspetos fundamentais para o sucesso desta terapia.

No nosso estudo 28% das pessoas tiveram pelo menos uma complicação, sendo as mais frequentes presença de secreções, lesões no nariz e vómitos, indo ao encontro dos dados reportados por Carron et al. (²⁰¹³). Fernandes et al. (²⁰¹⁹) num estudo realizado no serviço de urgência e com avaliações em três momentos (até 8h, 24h, 48h) constatou que os utentes também apresentaram acumulação de secreções verificada através da observação da presença de tosse produtiva.

Relativamente a lesões no nariz associadas à interface da VNI, são corroboradas pelo estudo de Gay (²⁰⁰⁹), tendo-se verificado em cerca de 10 a 20% da sua amostra. Por outro lado, Fernandes et al. (²⁰¹⁹), referem que a maioria dos doentes apresentavam marcas da máscara e rubor no local de contacto, em todos os momentos de avaliação. No nosso estudo verificou-se lesões faciais em 2,1% dos participantes, sendo as complicações menos frequentes. Fernandes et al. (²⁰¹⁹) também evidenciaram uma baixa incidência de feridas abertas no local de contacto, 8,33% até às 24 h.

A seleção da interface adequada, a identificação de problemas e fatores de risco relacionados com a pessoa são essenciais na prevenção das lesões por pressão na face (^{Alqahtani & Alahmari, 2018}). Estratégias como a utilização de espumas com poliuretano, seguidas das películas transparentes e dos ácidos gordos hiperoxigenados (ácido linoleico) são aplicadas na prevenção das lesões por pressão associadas à VNI (^{Costa et al, 2022}).

As pessoas com maior tempo de permanência de VNI apresentaram maior número de complicações. Este facto pode ser decorrente do uso de interfaces que dificultam a eliminação de secreções (maior incidente no nosso estudo) e a pressão continua do dispositivo que favorece o aparecimento de lesões por pressão.

A alimentação por SNG pode representar maior risco para desenvolvimento de complicações nomeadamente zonas por pressão e desconforto. Um estudo realizado por Quintero et al. (²⁰²⁰), concluíram que houve benefícios na utilização de um adaptador na interface do VNI para a sonda oro ou naso-enteral, reduzindo a fuga de ar e melhorando o conforto da pessoa.

Rolle et al. (²⁰²²), salienta que a ausência de competências especializadas em equipas multidisciplinares, englobando enfermeiros e médicos, está associada a uma maior incidência de complicações clínicas. Custodero et al. (²⁰²¹) referem a importância do índice prognóstico multidimensional baseado na avaliação geriátrica abrangente, na seleção de candidatos à VNI e na definição do prognóstico a curto prazo entre idosos com IR aguda.

Duan et al. (²⁰¹⁹) definiram um score de risco HACOR (Heart rate, acidosis (assessed by pH), consciousness (assessed by Glasgow coma score), oxygenation, and respiratory rate) com bom poder preditivo para falha da VNI em pacientes com DPOC nas primeiras 48 horas. A inclusão do HACOR em futuros estudos seria relevante para definir score de risco das pessoas com VNI.

O desenho do estudo sendo retrospetivo permitiu apenas a recolha dos dados documentados no SClínico, constituindo uma limitação. A documentação dos cuidados pode ser melhorada incluindo a parametrização das complicações, das causas da não adaptação e registo dos parâmetros do VNI.

Sem dúvida, são necessários mais estudos prospetivos nesta área que permitam a implementação de protocolos que favoreçam a adaptação da pessoa à VNI e a implementação de medidas por parte da equipa multidisciplinar na prevenção das complicações associadas a esta terapia.

Conclusão

Em internamento de medicina interna, os dados demonstraram que as pessoas inadaptadas à VNI se alimentam oralmente, encontram-se confusas, submetidas a medidas de contenção mecânica e com mais dias de terapia. Evidenciou-se que as principais complicações foram a presença de secreções, lesões do nariz e vómitos.

A presença de maior número de complicações está relacionada com a alimentação através de SNG, confusão, necessidade de contenção mecânica, utilização de máscara oro-facial e dias de VNI.

A adaptação à VNI e a prevenção das complicações são fundamentais para o sucesso desta terapia, devendo estes cuidados ser assegurados por uma equipa com formação especializada. O recurso a protocolos de atuação para a deteção precoce de complicações e para a adaptabilidade à VNI são fundamentais para garantir uma prática clínica de excelência, melhorando a qualidade dos cuidados às pessoas com VNI.