Introdução

Por todo mundo, as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte. Em 2020, 28% dos óbitos ocorridos em Portugal foram devido à doença do aparelho circulatório (^{Instituto Nacional de Estatística [INE], 2023}). Aquando da admissão do utente num serviço de urgência (SU) de uma unidade hospitalar, o reconhecimento da gravidade da situação clínica é mandatório. Em Portugal, a introdução do sistema de triagem de Manchester (STM) ocorre no ano 2000, a 15 de outubro, baseando-se na versão inglesa editada no ano de 1997. A metodologia do STM compreende a identificação da queixa inicial (relatada ou apresentada pelo utente) e o seguimento do respetivo fluxograma de decisão. Decorrente da queixa principal do utente, seleciona-se o fluxograma que melhor se adequa. O STM permite categorizar o utente em uma das seis classes, identificadas por um número, nome, cor e tempo alvo para a observação inicial: emergente (cor vermelha), o doente entra diretamente, sem tempo de espera; muito urgente (cor laranja), o doente pode esperar até 10 minutos; urgente (cor amarela), o doente pode aguardar até uma hora; pouco urgente (cor verde), o doente pode aguardar até duas horas; não urgente (cor azul), o doente pode aguardar até 4 horas e não classificável (cor branco), sem tempo definido para ser observado pelo médico (Grupo Português de Triagem, 2010). Com a finalidade de reduzir a mortalidade associada ao EAM, em 2007, implementou-se a nível nacional, a Via Verde Coronária (^{Lima et al., 2021}). A via verde coronária (VVC) foi implementada por todo o país, sob a coordenação do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) em conjunto com outras entidades, que possibilita o acesso mais precoce aos cuidados médicos adequados, por parte dos doentes que se encontram em situação de doença cardíaca aguda (^{Carapeto, 2012}). Sendo o enfermeiro da triagem o primeiro profissional de saúde que contacta com o doente, assume um papel fundamental na identificação dos sinais e sintomas e na consequente ativação da VVC. A tomada de decisão na triagem integra as competências dos enfermeiros. Recorrendo-se à avaliação inicial, o enfermeiro deve ser capaz de priorizar os cuidados necessários, baseando-se numa tomada de decisão adequada (^{Smith & Cone, 2010}).

Atendendo ao exposto, delineou-se como objetivo principal do estudo: descrever o número de ativações da VVC entre dezembro 2017 e dezembro 2021, respeitante a um serviço de urgência médico-cirúrgica (SUMC) do norte de Portugal.

Enquadramento

A via verde entende-se como “uma estratégia organizada para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré, intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das populações’’ (^{DGS, 2015}, p. 69). Segundo ^{Ermida (2018}), na VVC, relativa à abordagem ao enfarte agudo do miocárdio (EAM), o objetivo reside na redução do tempo entre o início da sintomatologia e o início do tratamento, visando a fomentação da estratégia de reperfusão mais adequada. Ainda segundo o mesmo autor, o tempo que medeia o início da sintomatologia e a reperfusão é que determina a dimensão do miocárdio lesado, consequentemente a morbilidade e mortalidade. O EAM, mais recentemente denominado de Síndrome Coronário Agudo (SCA), é o termo usado para descrever a necrose irreversível do miocárdio, podendo resultar de uma diminuição súbita ou interrupção total do aporte sanguíneo a uma determinada zona do miocárdio (^{Thygesen et al., 2019}). O principal sintoma de suspeita de SCA é a dor torácica. Após a suspeita, a realização do eletrocardiograma (ECG) assume um importante papel (^{Collet et al., 2020}). Decorrente da análise do ECG, dois tipos de doentes devem ser diferenciados: os que possuem dor torácica aguda com elevação persistente (superior a 20 minutos) do segmento ST e aqueles que possuem dor torácica aguda, mas sem elevação persistente do segmento ST. A SCA com elevação do segmento ST (SCACSST) habitualmente reflete uma oclusão total coronária aguda. A maior parte destes doentes desenvolvem um EAM com elevação do segmento ST, pelo que o pilar do tratamento será a reperfusão imediata através de angioplastia primária ou por meio da terapêutica fibrinolítica (^{Thygesen et al., 2019}). Na SCA sem supra desnivelamento do segmento ST (SCASSST), as alterações do ECG podem integrar a elevação transitória do segmento ST, inversão da onda T, ondas T planas ou pseudo normalização das ondas T ou ECG normal. O diagnóstico de angina instável pode ser efetuado nos doentes em que os biomarcadores cardíacos não atingem os critérios para enfarte do miocárdio. A angina instável é definida como isquemia do miocárdio em repouso ou com esforço mínimo na ausência de lesão/necrose aguda de cardiomiócitos. Caracteriza-se por achados clínicos específicos de angina prolongada (duração superior a 20 minutos) em repouso; início de novo de angina grave; angina progressiva, isto é, mais frequente, duração mais longa ou limiar mais baixo; ou angina que ocorre após um episódio recente de EAM (^{Byrne et al., 2023}). Na base do diagnóstico de SCA, um conjunto de condições é tido em consideração: história clínica e exame físico adequado, ECG e marcadores de necrose miocárdica, preferencialmente a troponina de alta sensibilidade (^{Collet et al., 2020}). A doença coronária pode manifestar-se de forma assintomática (^{Meira et al., 2021}). O principal sintoma de SCA é a dor torácica típica, manifestada como uma sensação retrosternal de pressão ou peso, com irradiação para o membro superior esquerdo (menos frequente para ambos os membros ou para o membro superior direito), pescoço ou mandíbula, podendo ser intermitente ou persistente. Pode associar-se ainda a sudorese fria, náuseas, dor abdominal ou a lipotímia (^{Collet et al., 2020}).

De acordo com ^{Bourbon et al. (2019}), as doenças cardiovasculares estão associadas a um conjunto de fatores de risco, denominados de modificáveis e não modificáveis. A hereditariedade, o sexo e a idade integram os não modificáveis. Os modificáveis podem ser alterados com medidas de estilo de vida e medicamentos. A hipertensão arterial (HTA), o tabagismo, o stress, a diabetes e a dislipidemia integram o leque dos principais fatores de risco cardiovascular, sobre os quais a prevenção é determinante. Tendo por base uma revisão integrativa da literatura efetuada por ^{Ribeiro et al. (2020}), no que concerne aos fatores associados à Síndrome Coronariana Aguda, os utentes que sofreram EAM, apresentavam em comum, a presença de dois ou mais fatores de risco concomitantemente, sugerindo que os fatores de riscos em conjunto, potencializam o risco de um evento isquémico.

A SCA, como evento crítico, exige o seu reconhecimento precoce, estabilização célere e início do tratamento adequado do doente, pelo que, como nos refere Ribeiro (²⁰²⁰), o tempo de resposta é determinante para manutenção ou perda de contratilidade do miocárdio. No estudo elaborado por Ornelas et al. (²⁰²³), referente à Região Autónoma da Madeira, constatou-se que no ano de 2020 ocorreram 1376 ativações da VVC no SU, 1601 no ano de 2021 e 1834 no ano de 2022. O sintoma primordial para a ativação da VVC foi a dor torácica (em 91% da amostra).

Questão de investigação

Qual o número de ativações da VVC num SUMC de uma unidade hospitalar da região do norte de Portugal?

Metodologia

Estudo descritivo e transversal, retrospetivo, de natureza quantitativa, respeitante aos utentes a quem foi ativada a VVC, admitidos num SUMC de uma unidade hospitalar do norte de Portugal, entre dezembro de 2017 e dezembro de 2021, correspondendo à população. Como instrumento de recolha de dados (IRD), elaborou-se uma grelha, sustentada na literatura científica, em consonância com a informação pertinente e passível de ser extraído dos registos clínicos existentes. Constituído por questões que visavam a caracterização sociodemográfica e clínica do doente (idade, sexo e antecedentes patológicos), bem como a descrição da amostra quanto: ao número de ativações da via verde coronária (por ano, mês, dia e hora); à hora de início da sintomatologia; à hora de chegada ao SU; à prioridade atribuída no STM; ao motivo de ativação; à realização de ECG; à medicação administrada; ao diagnóstico; e ao destino do doente.

Relativamente à hora de início de sintomas e hora de chegada ao SU foram definidas 4 classes: [0-6h[, [6-12h[, [12-18h[ e [18-24h]. Dado não existir informação relativa à hora de início dos sintomas, acrescentou-se uma nova classe (definida como sem informação). Apresenta também informação relativa à prioridade de triagem atribuída, motivo de ativação, realização de eletrocardiograma (ECG), realização de medicação anti-isquémica (ácido acetilsalicílico/clopidogrel/ticagrelor) e fibrinolítica, diagnóstico final e destino do doente. O formulário foi analisado por dois enfermeiros especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica, tendo merecido a aprovação dos mesmos. Obteve-se previamente parecer favorável da comissão de ética (parecer n.º 7/2023) e autorização do Presidente do Conselho de Administração da unidade hospitalar onde se desenvolveu. Foi nomeado um responsável do serviço para a entrega dos dados anonimizados. Assegurou-se a confidencialidade dos dados. Para análise dos dados recorreu-se ao software IBM SPSS for Windows, versão 26.0, efetuando-se uma análise estatística descritiva, com base no cálculo das frequências absolutas e relativas.

Resultados

Na Tabela 1 apresentam-se as características sociodemográficas e clínicas da amostra. Obteve-se uma amostra de 831 doentes, correspondente à totalidade da população, sendo maioritariamente do sexo masculino (60,5%; n = 503). No que concerne à idade da amostra, 15,2% (n = 126) possuía 81 ou mais anos, 21,1% (n = 175) enquadrava-se na classe dos 71-80 anos, 24,2% (n = 201) tinha idade compreendida entre os 61-70 anos, 18,3% (n = 152) entre os 51-60 anos, 12,2% (n = 102) apresentava idade entre os 41-50 anos e 9% (n = 75) tinha idade igual ou inferior a 40 anos. O antecedente patológico predominante foi a HTA, presente em 48% da amostra (n = 399), seguindo-se a patologia cardíaca anterior (31,8%, n = 264) e a diabetes (20,8%; n = 173). Constatou-se ainda que 16,7% (n = 139) eram obesos, 7,6% (n = 264) da amostra apresentava insuficiência cardíaca e apenas 0,1% (n = 1) tinha sido submetido a cirurgia recente.

Apresenta-se na Tabela 2 a caracterização das ativações da via verde coronária por ano, mês, dia, hora do início da sintomatologia, hora de chegada ao SU, prioridade atribuída no STM, motivo de ativação, realização de ECG, administração de medicação, diagnóstico e destino do doente.

O maior número de ativações da VVC ocorreu no ano de 2019 (32,3%; n = 268), seguido de 2018 (com 29,7%; n = 247) e de 2021 (com 27,8%; n = 231). Contrariamente, o ano de 2020 foi onde se constatou o maior decréscimo do número de ativações (9,2%; n = 77). Os meses de janeiro (10,2%; n = 85) e dezembro (10%; n = 83) foram aqueles em que a VVC foi mais vezes ativada, seguindo-se pelo mês de maio (com 9,4%; n = 78). Os meses de março, junho e julho foram muito similares em termos de percentagem de ativações, apresentando respetivamente, 8,6% (n = 71), 8,2% (n = 68) e 8,3% (n = 69). O mês de fevereiro foi o mês onde se verificou o menor número de ativações (6,1%; n = 51).

Relativamente aos dias da semana, o dia em que se verificou o maior número de ativações (17%; n = 141) foi a segunda-feira, enquanto o sábado foi aquele em que se verificou o menor (10,3%; n = 86). À quarta-feira ocorreram 139 ativações (16,9%) e à terça 130 (15,6%). Quinta e sexta-feira tiveram números de ativações similares (122/116). O domingo apresentou uma taxa de ativação de 11,7% (n = 97).

A hora do início de sintomas teve predomínio entre as 6-12 horas (25,4%; n = 211), seguido do período das 12 às 18 horas (23,1%; n = 192). No período das 0-6 horas, 16,2%) da amostra (n = 135) iniciaram sintomas que levaram à ativação da VVC.

No que concerne à hora de chegada ao SU 37,2% (n = 309), procuraram ajuda entre as 12-18 horas e 26,6% (n = 221) entre as 18-24 horas, 24,1% (n = 200) entre as 6-12 horas e 12,1% (n = 101) deram entrada no SU entre as 0-6 horas.

Relativamente à prioridade atribuída no sistema de triagem de Manchester a cor laranja teve predomínio (97,3%; n = 808), amarelo (2,3%; n = 19), vermelho e verde com (0,2%; n = 2). Neste estudo salienta-se que (98,9%; n = 822) das ativações de VVC, foram efetuadas pelo enfermeiro da triagem.

Quanto ao motivo de ativação, a dor torácica sem irradiação (50,4%; n = 419), foi a queixa mais referida pelos doentes, seguindo-se de dor precordial (35,4%; n = 294). 12,5% (n = 104) referiu dor epigástrica e apenas 1,7% (n = 14) referiu dispneia súbita.

O ECG foi realizado nos primeiros 10 minutos em 99,2% (n = 824) da amostra, 85,9% (n = 714) destes doentes não realizou medicação anti-isquémica e apenas 0,7% (n = 6) realizou fibrinólise.

Relativamente ao diagnostico final, a 11,7% (n = 97) dos doentes foi diagnosticado EAM e a 5,4% (n = 44) angina instável.

Quanto ao destino dos doentes, 68,4% da amostra (n = 568) teve alta médica, 13,2% (n = 110) ficou internada no serviço de observação do SU, 12,5% (n = 104) foi transferida para outra unidade hospitalar, 4,9% (n = 41) foi para o serviço de internamento, 0,4% (n = 3) necessitou de internamento em cuidados intensivos e 0,6% (n = 5) faleceu.

Tabela 2: Distribuição da amostra, por ativações da via verde coronária, hora de início dos sintomas, hora de chegada ao serviço de urgência, prioridade atribuída na triagem de Manchester, ativações primárias/secundárias, motivo da ativação, realização do ECG, medicação, diagnóstico e destino do doente 

Nota. n = Frequência absoluta; % = Frequência relativa

Discussão

A amostra do presente estudo foi constituída maioritariamente por doentes do sexo masculino, pertencente à faixa etária compreendida entre os 61 e 70 anos. No estudo retrospetivo desenvolvido por Silva el al. (²⁰²⁰), no qual procuraram identificar os principais fatores de risco em doentes com EAM, envolvendo uma amostra de 155 doentes, predominou o sexo masculino (55,5%), com 51% da amostra a pertencer à classe etária dos 60-79 anos. No presente estudo, a HTA constituiu o antecedente patológico mais comum, tal como no estudo realizado por Ermida (²⁰¹⁸) e no estudo de Silva et al. (²⁰²⁰). A HTA como principal fator de risco de patologia cardiovascular, incrementa-se com a idade, afetando 71% dos portugueses na faixa etária dos 65-74 anos (^{Ministério da Saúde, 2018}). O ano em que ocorreram mais ativações da VVC foi 2019 (32,3%). Em 2020 verificou-se um decréscimo acentuado no número de ativações, que pode estar associada à menor procura dos serviços de saúde, decorrente da pandemia. Em 2020 e 2021 houve uma redução da utilização dos serviços de urgência e emergência, resultante da imposição das medidas sanitárias e diminuição da circulação de pessoas para controlo da pandemia Covid-19 (^{Administração Central do Sistema de Saúde [ACSS], 2022}). Os meses de maior número de ativações da VVC foram janeiro e dezembro, e a segunda-feira foi o dia da semana mais procurado pelos doentes com critérios de ativação da VVC. No estudo de Rocha e Silva (²⁰²⁰), a distribuição semanal de hospitalizações por doenças cardiovasculares e EAM apresentou um pico às segundas-feiras (19,3%).

Constatou-se uma maior prevalência do início da sintomatologia no período matutino, entre as 6 e as 12 horas. Este facto poder ser explicado, segundo Llerena et al. (²⁰²⁰, p. 63) pela “ação conjunta de fatores endógenos (aumento matutino de cortisol, catecolaminas, pressão arterial, frequência cardíaca, resistências vasculares) e exógenos (alteração no ciclo sono-vigília, bipedestação e inicio da atividade)’’. Embora a maioria dos doentes tenham iniciado sintomas no período das 6 às 12 horas, foi no período seguinte (12-18 horas) que grande parte dos doentes procurou o SU. No caso de se tratar de EAM, o tempo que decorre entre o início da sintomatologia e o restabelecimento do fluxo sanguíneo no miocárdio é fulcral no prognóstico. O tratamento efetuado nas primeiras 6 horas favorece os resultados, uma vez que após as 12 horas o impacto na redução da mortalidade é nulo (Thygesen et al., 2018).

Relativamente à prioridade atribuída no STM verificou-se predomínio da cor laranja (97,3%), com apenas 2,3% da amostra a ser atribuída cor amarela, estes resultados corroboram com o estudo de ^{Castro (2021}), em que 64,6% dos utentes foram triados com uma prioridade laranja, 32,9% foram triados com a prioridade amarela e 2,5% foram triados com a prioridade verde. Souza (²⁰²⁰) no seu estudo constatou que a 81,8% dos utentes foi atribuída a prioridade laranja no STM.

No que concerne ao motivo de ativação da VVC, 50,4% foi devido à dor pré-cordial (típica dor retrosternal com irradiação), 35,4% referiram dor torácica sem irradiação, 12,5% dor epigástrica e apenas 1,7% dos doentes referiram dispneia súbita/isolada.

No estudo realizado por Ornelas (²⁰²³), o sintoma primordial para a ativação da VVC foi a dor torácica. No estudo de Castro (²⁰²¹), 83,5% dos indivíduos apresentavam dor torácica, 3,8% vómitos, 2,5% síncope, dor precordial e síncope, 3,8%, dor interescapular e 2,5% dor abdominal. No estudo de Souza (²⁰²⁰), a dor torácica constitui a principal queixa dos doentes (84,4% da amostra), seguida de mal-estar (4,8% da amostra).

Em 99,2% da amostra aos quais foi ativada VVC, foi realizado ECG nos primeiros 10 minutos após terem sido triados, corroborando com o estudo de Francisco et al. (²⁰²²), no qual aos doentes a quem foi diagnosticado EAM, 85,97% dos doentes realizaram o ECG no tempo preconizado pelas diretrizes de cardiologia, ou seja, até 10 minutos. O ECG é fulcral na avaliação da SCA, devendo realizar-se nos 10 minutos iniciais de contacto com o doente, seja em ambiente pré-hospitalar, seja no hospital (^{Meira et al., 2021}). As guidelines da ESC para o diagnóstico e tratamento da SCA preconizam um tempo até à interpretação do ECG não superior a 10 minutos (^{Collet et al., 2020}).

Quanto à realização de medicação anti-isquémica, apenas foi administrada a 14,1% da amostra e só 0,7% realizaram fibrinólise. A terapêutica trombolítica pode ser administrada visando a dissolução do trombo que está a ocluir a artéria responsável pelo enfarte, sendo realizada o mais atempadamente possível após o início da dor: tempo significa miocárdio. Com efeito, os eventuais riscos inerentes a este tipo de tratamento variam muito pouco com o tempo, mas os benefícios que dele podem resultar diminuem drasticamente ao longo das horas, obtendo-se um efeito máximo se a terapêutica de reperfusão for instituída na primeira hora após o início da dor (^{Collet et al., 2020}). No tratamento do EAM com supra desnivelamento do segmento ST, destacam-se as terapêuticas de reperfusão. A diminuição da mortalidade decorre da utilização precoce da terapêutica de perfusão, constatando-se um maior benefício na primeira hora, sendo que o tempo entre o início dos sintomas e o início do tratamento representa um dos fatores com maior valor prognóstico (INEM, 2020). Dos doentes aos quais foi ativada VVC, 11,7% tiveram o diagnóstico de EAM, a 5,3% foi-lhe diagnosticado angina instável. Lima et al. (²⁰²¹) no seu estudo concluiu que 60,7% dos doentes a quem foi ativada VCC teve como diagnóstico um evento cardíaco, dos quais 60% tiveram o diagnóstico de SCA e 22% angina instável.

Mediante o diagnóstico estabelecido é definido o destino mais adequado para a situação clínica do doente. Relativamente ao destino dos doentes, 68,4% da amostra tiveram alta, 13,2% ficaram internados na sala de observação da Urgência, 12,5% foi transferido para outra Unidade Hospitalar, 0,4% necessitou de internamento em cuidados intensivos e 0,6% faleceu. No estudo de Lima el al. (²⁰²¹), 53,6% da amostra foi transferida para uma Unidade Básica de Saúde, 27,2% ficou internada, 11,2% foi encaminhada para consulta de especialidade, 6,2% foi transferida para outra unidade hospitalar e 1,5% faleceu.

Com o propósito de prevenir a lesão do miocárdio, o enfermeiro assume um papel de extrema importância, desde a triagem, através do reconhecimento precoce do SCA e respetiva ativação da VVC, de resto, como ficou patente nos resultados deste estudo, com 98,9% das ativações a serem realizada por estes. Meira et al. enfatizam que, estabilizada a situação aguda do doente, deve-se abordar com o doente e sua família, a influência dos fatores de risco cardiovascular, salientando-se os benefícios dos estilos de vida saudável.

Os resultados não permitem generalizações devido ao tipo de estudo (descritivo) e ao contexto espaciotemporal dos dados.

Conclusão

O ano de 2020 correspondeu aquele em que ocorreu um decréscimo acentuado no número de ativações, decorrente da pandemia. No presente estudo, as ativações da VVC foram efetuadas essencialmente pelo enfermeiro da triagem. O enfermeiro ao ser o primeiro profissional de saúde que contacta com o doente, assume um papel crucial na deteção e conhecimento atempado da pessoa com EAM e consequente ativação da VVC. Sugere-se a sensibilização dos profissionais de saúde e da população desta região, no que concerne à maior incidência do EAM ocorrer no período matutino, bem como relativamente à importância em aceder-se rapidamente aos cuidados de saúde. Seria pertinente a realização de estudos analíticos, envolvendo áreas geográficas mais alargadas, envolvendo um maior leque de variáveis, de que é exemplo a forma de acesso do doente ao SU.