Introdução

As normas sociais têm moldado a beleza do ser humano, o que pode afetar práticas culturais e a interação social (^{Laughter et al., 2023}). Às vezes, as diferenças individuais de beleza corporal podem ser afetadas pelo olhar de pessoas que se julgam esteticamente desfavorecidas (^{Kuipers, 2022}). As tendências culturais nos meios de comunicação social no ocidente tenderam a alterar, recentemente, o paradigma da imagem corporal (^{McComb & Mills, 2022}). De acordo com estes autores, as mulheres, atualmente, tendem a desejar um corpo curvilíneo, caracterizado por nádegas e coxas grandes, cintura pequena e abdómen liso. Estudos demonstram que a exposição a imagens idealizadas nos meios de comunicação social aumenta a insatisfação com a imagem corporal entre as mulheres (^{Carter & Vartanian, 2022}).

A multidimensionalidade do conceito de imagem corporal está relacionada à imagem mental que a mulher tem de si mesma, incluindo o tamanho e a forma do seu corpo, bem como sentimentos e experiências relacionados à imagem corporal (^{Legrand et al., 2020}; ^{Tylka, 2019}). A experiência de estar grávida pode causar sentimentos contraditórios nas mulheres, de tal forma que as preocupações com a imagem corporal durante a gravidez têm sido alvo de atenção (^{Güney & Uçar, 2018}; ^{Khosravi et al., 2023}).

Neste sentido, este estudo tem como objetivo apresentar as propriedades psicométricas da versão portuguesa da Body Image Concern Scale During Pregnancy (BICSDP), tendo-se traduzido e adaptado a escala para a cultura portuguesa.

Enquadramento

Durante a gravidez, o corpo da mulher sofre alterações significativas, o que pode ter um impacto significativo na sua perceção sobre a imagem corporal (^{Lavender, 2007}; ^{Lee & Damhorst, 2022}). Essas alterações podem incluir o aumento do peso corporal, alterações nos seios, aumento do volume corporal, entre outros (^{Musaei, 2023}; ^{Uçar et al., 2018}). Neste sentido, Uçar et al. (2018) desenvolveram um instrumento viável e fiável para medir as preocupações com a imagem corporal durante a gravidez.

A identificação de preocupações com a imagem corporal durante a gravidez permite identificar quais aspetos da imagem corporal são mais afetados durante a gravidez (^{Fuller-Tyszkiewicz et al., 2012}). A compreensão destas questões específicas pode auxiliar os profissionais de saúde a fornecerem o apoio adequado à mulher grávida. Além disso, as preocupações excessivas com a imagem corporal durante a gravidez podem causar problemas de saúde mental, como ansiedade, depressão e distúrbios alimentares (^{Brunton et al., 2020}; ^{Simbar et al., 2020}). Dessa forma, a utilização de um instrumento permite aos profissionais de saúde terem condições de monitorizar os aspetos psicológicos e intervir quando necessário. A escala permitirá ainda, a esses profissionais, fornecer informação que permita a concertação de estratégias que garantam orientação e apoio para auxiliar as gestantes a lidarem com a insegurança e ansiedade em relação à imagem corporal (^{Mueller & Grylka-Baeschlin, 2023}; ^{Tavares et al., 2023}).

A compreensão das preocupações com a imagem corporal durante a gravidez pode ser útil para aprimorar a informação e aconselhamento durante e após o parto (^{Chan et al., 2020}; ^{Riquin et al., 2019}), auxiliando a mulher a adaptar-se às mudanças no corpo, mantendo-se focada na saúde e no bem-estar do bebé (^{Finlayson et al., 2020}; ^{Hannon et al., 2022}). Tavares et al. (²⁰²³) sustentam a compreensão da influência da imagem corporal na decisão de amamentar, sendo crucial para o desenvolvimento de estratégias por parte dos profissionais de saúde. De acordo com Uçar et al. (²⁰¹⁸), as escalas tradicionais para avaliar a imagem corporal das mulheres para identificar as preocupações com a aparência corporal durante a gravidez são utilizadas de forma imprecisa. Dessa forma, a validação desta escala para a população portuguesa contribuirá para que, na prática clínica, se possam compreender os fatores sociais e culturais que influenciam a perceção da imagem corporal durante a gravidez. Uma melhor compreensão do impacto social e cultural pode auxiliar a adaptação de programas de saúde e apoio para diferentes grupos de mulheres.

Questão de investigação

A Escala de Preocupação com a Imagem Corporal Durante a Gravidez (^{Uçar et al., 2018}) é uma escala válida e confiável para avaliar a perceção da imagem corporal durante a gravidez na cultura portuguesa?

Metodologia

O projeto “A influência da imagem corporal na decisão de amamentar”, que inclui este estudo, foi submetido à avaliação da comissão de ética da Universidade dos Açores, que deu um parecer positivo (Parecer 3/2022). O presente estudo utilizou a metodologia de tradução/retroversão e análise psicométrica da BICSDP. Após autorização das autoras, o instrumento foi traduzido e adaptado de acordo com as recomendações para a tradução de instrumentos aplicados à investigação entre culturas, respeitando a equivalência da tradução do item, a equivalência operacional, a equivalência da escala e a equivalência métrica (^{Borsa et al., 2012}; ^{Hernández et al., 2020}). Três tradutores (um licenciado em psicologia geral, um doutorado em psicologia clínica e da saúde e um doutorado com especialização em enfermagem obstétrica) traduziram os itens de inglês para o português. A primeira versão da tradução foi aplicada a 10 mulheres com diferentes níveis de habilitação académica, com o objetivo de testar as afirmações apresentadas no instrumento (^{Leeuw et al., 2008}). Em seguida, um doutorado em Educação procedeu à retradução cega dos itens para a língua inglesa. A escala foi enviada aos autores originais, com algumas observações acerca de alguns itens, solicitando-se uma comparação entre as duas versões. Após a aprovação de todos os itens envolvidos na tradução do instrumento para o idioma português, prosseguiu-se com a elaboração de um questionário sociodemográfico com o objetivo de obter dados sobre as participantes. O protocolo de investigação foi disponibilizado na internet (rede social Facebook) e impresso em papel (disponibilizados por enfermeiros nas diversas unidades de saúde da ilha de São Miguel, Região Autónoma dos Açores). Os critérios de inclusão foram: i) mulheres grávidas, ii) ter, pelo menos, 18 anos e iii) ler o termo de consentimento informado e esclarecido, que permitiu à participante a total liberdade em participar do estudo voluntariamente.

A amostra do estudo, composta por uma amostragem aleatória simples, foi constituída por 278 mulheres. Considerando os critérios de inclusão, foram eliminadas 47 participantes. Dessa forma, ficaram identificadas 231 mulheres grávidas com idade média 30,48 anos (DP = 5,59), residentes em Portugal Continental (n = 47), Região Autónoma dos Açores (n = 173) e Região Autónoma da Madeira (n = 11). Ao serem questionadas sobre o estado civil, as participantes apresentaram-se solteiras (n = 38), casadas (n = 121), divorciadas (n = 4) e em união de facto (n = 65). Em termos de habilitações literárias, as participantes concluíram o 1º ciclo (n = 7), o 2º ciclo (n = 29), o 3º ciclo (n = 28), o ensino secundário (n = 86) e o ensino superior (n = 80). Três participantes não responderam à questão do estado civil e uma não respondeu à questão das habilitações literárias. Em relação ao trimestre de gestação, 18 participantes estavam no primeiro trimestre, 94 participantes no segundo trimestre e 119 participantes no terceiro trimestre.

A Scale for Body Image Concerns During Pregnancy - SBICDP (^{Uçar et al., 2018}) é composta por 23 itens de autorresposta que são apresentados em uma escala tipo Likert (1 = discordo totalmente, 2 = discordo, 3 = indecisa, 4 = concordo, 5 = concordo totalmente). Os itens 5, 6, 7, 8 e 15 da escala são calculados de forma inversa. A escala é composta por quatro subdimensões: evitamento e preocupações sociais (itens 1, 2, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14 e 16), preocupação com o aumento do peso (itens 3, 15, 17, 18 e 19), preocupação com o futuro (itens 20, 21, 22 e 23) e preocupação com a aparência física (itens 5, 6, 7 e 8). A pontuação máxima é de 115 pontos, enquanto a pontuação mínima é de 23. Pontuações elevadas na escala indicam que as grávidas estão preocupadas com a imagem corporal durante a gravidez. Já uma pontuação menor indica que as preocupações com a imagem corporal durante a gravidez são baixas.

A Body Appretiation Scale - Revised - BAS-2 versão original de Tylka e Wood-Barcalow (²⁰¹⁵), traduzida e adaptada para a população portuguesa por Marta-Simões et al. (²⁰¹⁶), mede os sentimentos e pensamentos em relação à imagem corporal. A escala é unifatorial, composta por dez itens de autorresposta (1 = Nunca, 2 = Raramente, 3 = Algumas vezes, 4 = Frequentemente e 5 = Sempre). Pontuações elevadas na escala indicam uma perceção positiva da imagem corporal. Já as pontuações baixas indicam uma perceção negativa da imagem corporal.

O software IBM SPSS, versão 28.0 do MacOS e AMOS21 do Windows foram usados para a realização de procedimentos estatísticos. Realizou-se uma análise fatorial exploratória (AFE) e verificaram-se os alfas de Cronbach (() com o objetivo de avaliar a correlação entre os itens, de modo a aferir a medição do constructo teórico. Posteriormente, avaliou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r) para determinar a intensidade e a direção da associação entre as dimensões dos instrumentos SBICDP e BAS-2. Após a análise fatorial confirmatória (AFC), com a estimativa de máxima verosimilhança, avaliou-se a qualidade de ajustamento global do modelo fatorial pelo teste Qui-quadrado de Ajustamento (X²), considerando X²/g.l. inferior a 5 como modelo aceitável. De acordo com os índices Comparative Fit Index (CFI), Goodness of Fit Index (GFI), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA), considerou-se um bom ajuste quando os índices estavam próximos de 1 e o RMSEA apresentava valores de referência inferiores a 0,05 (^{Marôco, 2021}a, 2021b).

Resultados

O coeficiente de fiabilidade - alfa de Cronbach (() da escala composta pelos 21 itens é de 0,89. A subdimensão evitamento e preocupações sociais apresenta um ( = 0,84, a subdimensão preocupação com o aumento do peso apresenta um ( = 0,82, a subdimensão preocupação com o futuro apresenta um ( = 0,83 e a subdimensão preocupação com a aparência física apresenta um ( = 0,86. A análise da qualidade dos dados através da medida Kaiser-Meyer-Olkin revela a adequação de amostragem e homogeneidade das variáveis (KMO = 0,867; X²(253) = 2967,600, p < 0,001). Analisadas as comunalidades das variáveis pelo método de extração - análise de componente principal - verificaram-se os 23 itens que constituem a escala, observando-se comunalidades muito baixas para o item 3 (0,35) e item 15 (0,26). Por esta razão, eliminaram-se estes itens, que manteve a adequação estrutural, KMO = 0,868; X2(210) = 2842,16, p<0,001). Para os restantes 21 itens a comunalidade foi superior a 0,50.

Neste estudo, as correlações item-total são moderadamente elevadas, variando entre 0,32 e 0,77. A Tabela 1 mostra as cargas fatoriais para os itens da versão portuguesa EPICDG e a Tabela 2 apresenta os resultados do tipo de modelo analisado.

Tabela 1: Cargas fatoriais normalizadas do modelo de quatro fatores para a EPICDG (N = 231) 

* Item invertido

Como é demonstrado na Tabela 2, o modelo com a melhor qualidade de ajustamento é o modelo de quatro fatores, com a reespeficação pelas maiores covariâncias apresentadas através do índice de modificação apresentado na Figura 1.

Figura 1: Análise Fatorial Confirmatória da EPICDG X2(176) = 446,320; p < 0,001, X2df = 2,536; CFI = 0,91; TLI = 0,89; GFI = 0,86; RMSEA = 0,077, p < 0,001 

Após a refinação do modelo pelos erros das covariâncias entre os itens 1-2, 1-3, 2-4, 5-8, 5-9, 5-10, 6-7, 8-9, 8-10 e 16-17, foi possível obter-se um melhor ajustamento. De forma a estimar se a consistência interna dos itens são manifestações consistentes do fator latente, procedeu-se ao cálculo da fiabilidade compósita (FC). Marôco (²⁰²¹a)menciona que a fiabilidade compósita ≥ 0,70 é indicador de uma fiabilidade de construto apropriada. No presente estudo a escala com 21 itens apresenta FC = 0,95. As subdimensões apresentam: evitamento e preocupações sociais com FC = 0,84, preocupação com o aumento do peso com FC = 0,82, a subdimensão preocupação com o futuro com FC = 0,82 e a subdimensão preocupação com a aparência física com FC = 0,86.

A Tabela 3 apresenta uma análise da consistência da escala original e da versão portuguesa. A escala portuguesa composta por 21 itens, apresenta uma maior consistência interna em comparação com a escala original.

Através da Tabela 4, é possível notar uma forte correlação negativa e significativa entre a BAS-2, EPICDG e subdimensão Preocupação com o futuro. Além disso, há uma correlação moderada entre as BAS-2 e as subdimensões Evitamento e Preocupações Sociais e Preocupação com o aumento do peso, e uma correlação fraca com a subdimensão Preocupação com a aparência física.

A comparação entre a pontuação total da BAS-2, EPICDG e subdimensões de acordo com o trimestre de gestação está apresentada na Tabela 5. Os resultados não mostram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p < 0,05).

Tabela 5: Comparação do total da escala e subfactores da Escala de Preocupação com a Imagem Corporal Durante a Gravidez, de acordo com o trimestre de gestação 

Nota. DP = Desvio-padrão; BAS-2 = Body Appreciation Scale-2; EPIDCG = Escala de Preocupação com a Imagem Corporal Durante a Gravidez.

Discussão

A adaptação de um instrumento entre culturas é uma tarefa complexa que requer evidências psicométricas da nova versão do instrumento (^{Borsa et al., 2012}). Com base nos procedimentos necessários para avaliar a qualidade dos dados, a análise fatorial torna possível avaliar a covariância/correlação entre um conjunto de variáveis manifestadas (^{Marôco, 2021}b; ^{Matos & Rodrigues, 2019}). Como se trata de um instrumento criado para uma cultura com características distintas da cultura portuguesa, foram realizadas análises fatorial, exploratória e confirmatória. Os resultados demonstram que a escala tem boa adequação estrutural com valores compreendidos entre ]0,8; 0,9] (^{Marôco, 2021}b).

Matos e Rodrigues (²⁰¹⁹) referem a existência de um pressuposto de que as variáveis que medem o mesmo fator devem ser altamente correlacionadas. Dessa forma, foram analisadas as comunalidades das variáveis. Os autores, referem a necessidade um valor mínimo de 0,5 para que a comunalidade seja considerada satisfatória. Pelo método de extração - análise de componente principal - verificaram-se os 23 itens que constituem a escala, observando-se comunalidades muito baixas para o item 3 (0,35) e item 15 (0,26). Apesar de se terem eliminados estes itens, a escala manteve uma estrutura adequada, em que as comunalidades para os 21 itens foram superiores a 0,50 (^{Matos & Rodrigues, 2019}).

Analisadas as correlações item-total, verificaram-se valores mínimos e máximos superiores à escala original (r = 0,23; r = 0,64; ^{Uçar et al., 2018}). A versão portuguesa da EPICDG apresenta 21 afirmações dispostas em quatro dimensões. Marôco (²⁰²¹a) sustenta que os índices de qualidade de ajustamento devem ser: X ² /g.l. aceitável se inferior a 5; SRMS < 0,08 como indicador de um bom ajustamento; GFI, CFI e TLI entre [0,9; 0,95] como um bom ajustamento e o RMSEA ]0.05; 0.08] como um ajustamento aceitável. Tendo em vista estes valores de referência, e a existência de valores similares entre o segundo e o terceiro modelos, procedeu-se à reespecificação pelas maiores covariâncias. Sendo assim, o quinto modelo foi o que apresentou a melhor qualidade fatorial, tendo-se procedido à refinação do modelo pelos erros das covariâncias (Figura 1).

Marôco e Garcia-Marques (²⁰⁰⁶) defendem que a fiabilidade é moderada a elevada com valores entre 0,8 - 0,9, pelo que a escala apresenta bons níveis de confiabilidade. Analisadas as correlações, os resultados revelam correlações moderadas entre a maioria das variáveis, considerando que se consideram fracas, quando o valor de r (|r|) é inferior a 0,25; moderadas para 0,25 ≤|r| < 0,5; fortes para 0,5 ≤|r| < 0,75 e muito fortes |r| > 0,75 (Marôco, 2021b, p. 23). Apesar de os resultados não demonstrarem diferenças estatísticas entre a BAS-2, EPICDG e subdimensões de acordo com o trimestre de gestação, é importante salientar que as participantes demonstram uma perceção positiva da imagem corporal no primeiro trimestre de gestação, enquanto há uma diminuição da satisfação com a imagem corporal nos trimestres seguintes. As mulheres que estão no primeiro trimestre de gestação demonstram maior preocupação com a imagem corporal durante a gravidez quando em comparação com os trimestres seguintes. Estes resultados são relevantes para a prática profissional dos profissionais de saúde, uma vez que Silveira et al. (2015) revelaram que a satisfação com a imagem corporal durante a gravidez (primeiro, segundo e terceiro trimestre) é um forte indicador de menor depressão após o parto.

Conclusão

O presente estudo permite concluir que a versão portuguesa da Escala de Preocupação com a Imagem Corporal Durante a Gravidez apresenta estrutura psicométrica aceitável para se utilizar em Portugal. Apesar de a versão original não fazer referência à testagem de diferentes modelos, o presente estudo procedeu à avaliação de um modelo unifatorial, segunda ordem e quatro fatores com o objetivo de testar o melhor modelo para a cultura portuguesa. Apesar da reespecificação, o modelo de quatro fatores foi o que apresentou melhor qualidade. Os resultados da versão portuguesa comparados com a versão original, apresentam diferenças entre as características dos itens. No entanto, ambos os estudos não evidenciaram diferenças entre os grupos de acordo com o trimestre de gestação.

Uma avaliação da imagem corporal durante a gravidez pode contribuir para a identificação e o tratamento de possíveis problemas de saúde mental que estejam relacionados à imagem corporal da mulher, além de permitir uma melhor compreensão das necessidades das grávidas, auxiliando-as durante todo o processo da gravidez. A adaptação e validação da Escala de Preocupação com a Imagem Corporal na Gravidez para a cultura portuguesa pode revelar-se um instrumento fundamental para que os profissionais de saúde possam aprimorar a prestação de cuidados às grávidas.

No presente estudo, deve-se levar em conta as limitações encontradas, tais como: a amostra não ser representativa, o desconhecimento de condições médicas específicas e o controlo no viés das respostas. Estudos futuros devem ser realizados para avaliar e comparar os resultados em diferentes grupos de gestantes, o que facilitará a compreensão do tema. Por exemplo, se as preocupações com a imagem corporal durante a gravidez influenciam as mulheres a amamentarem os seus filhos.