Introdução

A garantia da qualidade dos cuidados (QC) depende do nível de desempenho profissional dos enfermeiros durante a sua prática nos serviços de saúde, com implicações diretas nos doentes e nos resultados institucionais (^{Sarıköse & Göktepe, 2021}).

Ho (²⁰¹⁶) defende que, para que possam emergir estratégias e intervenções capazes de modificar condutas de saúde e otimizar a prestação dos serviços de saúde, é essencial realizar estudos sobre as perceções predominantes. A perceção, que de acordo com McDonald (²⁰¹²) carateriza-se como uma visão individual, resultante do processamento de informações sensoriais e da influência de experiências anteriores, repercutindo-se numa força motriz poderosa para a ação.

Sendo a qualidade em saúde uma responsabilidade crescente e inerente ao compromisso de cada profissão, nomeadamente dos enfermeiros, conhecer a QC percebida por estes torna-se um indicador consistente da qualidade assistencial, equiparável a outros indicadores. Considerando a escassez de estudos nesta área na ilha da Madeira, este trabalho, de caráter inovador, pretende investigar a perceção dos Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação (EEER) sobre o seu contributo para a qualidade dos cuidados na Região Autónoma da Madeira (RAM).

Os objetivos do presente estudo são: (1) Descrever a perceção dos Enfermeiros de Reabilitação sobre o seu contributo para a qualidade de cuidados, em serviços de internamento do Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, e (2) Analisar a perceção da qualidade face às caraterísticas socioprofissionais dos participantes.

Enquadramento

A qualidade dos cuidados de enfermagem, amplamente difundida na profissão, assenta na relação direta entre o cliente e o enfermeiro, e em todos os tipos de procedimentos e serviços prestados (^{Lucas & Nunes, 2020}). Pode ser definida como o grau em que os cuidados prestados pelos profissionais estão em conformidade com o conhecimento científico atual, com os padrões éticos profissionais, com a lei aplicável, e com os princípios de justiça e equidade (^{ChalupoWski, 2016}).

Na prática dos EEER, perante o Regulamento nº 140/2019 da Ordem dos Enfermeiros (²⁰¹⁹), a melhoria contínua da qualidade é um standard inerente ao exercício profissional, independentemente da área específica de especialização. Assim, torna-se determinante desenvolver e implementar práticas de qualidade, gerir e colaborar em programas de melhoria contínua, bem como avaliar e rever a qualidade das práticas com recurso à evidência científica e na utilização de instrumentos adequados. Contudo, a garantia da qualidade depende de múltiplos fatores, nomeadamente institucionais, de gestão, de recursos humanos e materiais, alem dos aspetos relacionados com a própria organização dos cuidados de enfermagem e o grau de motivação dos profissionais (^{Ribeiro, 2017}). Abraham et al. (²⁰²¹) acrescentam que o burnout profissional está associado a perceções mais baixas da QC, ao contrário dos ambientes favoráveis - medidos por Nurse Practitioner Primary Care Organizational Climate Questionnaire - caracterizados por contextos organizacionais que promovem autonomia, o reconhecimento do papel dos profissionais e relações interprofissionais positivos, que consequente refletem em perceções mais altas. Grinberg e Sela (²⁰²²) verificaram que a autoimagem profissional percebida pelos enfermeiros e a perceção da qualidade de cuidados são influenciadas entre si, sendo que uma autoimagem mais positiva tende a traduzir-se numa melhor perceção da QC. Stalpers et al. (²⁰¹⁶) e Alshehry et al. (²⁰¹⁹) corroboram ainda a ligação entre os anos de experiência e a qualidade percebida pelos enfermeiros, concluindo que os profissionais mais experientes percecionaram uma melhor qualidade.

As perceções sobre a QC de enfermagem, geralmente têm sido, de forma geral, apresentadas na literatura científica como positivas. Verifica-se que os níveis de perceção dos enfermeiros sobre a QC são elevados, em consonância com o que é idealizado (^{Boga et al., 2020}). A Arábia Saudita apresenta uma realidade semelhante, onde a perceção geral dos enfermeiros relativamente à qualidade foi positiva, consistente com a literatura analisada no respetivo estudo (^{Alkorashy & Al-Hothaly, 2022}). Martins et al. (²⁰¹⁸), Tomaz (²⁰¹⁸), Martins et al. (²⁰²⁰), Nóbrega (²⁰¹⁹), Ribeiro et al. (²⁰²⁰) - evidenciam uma perceção do exercício profissional dos enfermeiros tendencialmente congruente com os Padrões da Qualidade, uma vez que a maioria dos participantes cotavam as respostas na sua maioria em valores elevados da escala. Em contraste, na Africa do Sul, quando os enfermeiros foram questionados sobre a sua perceção da QC prestados, um terço dos participantes indicou uma perceção negativa. No entanto, foi identificada uma diferença estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de instituições: os enfermeiros dos hospitais centrais relataram melhor QC em comparação com os hospitais terciários e pequenos hospitais distritais, (^{Tenza et al., 2024}).

Questão de investigação/Hipóteses

Como caracterizam os enfermeiros de reabilitação na sua perceção, o seu contributo para a qualidade dos cuidados em serviços de internamento da Região Autónoma da Madeira?; H1: Há relação entre a idade, o tempo de conclusão de licenciatura, o tempo de conclusão da especialidade, o tempo de exercício de especialização no serviço atual, com a satisfação do cliente, promoção da saúde, prevenção de complicações, bem-estar e autocuidado, readaptação funcional, organização dos cuidados de enfermagem e responsabilidade e rigor.

Metodologia

Trata-se de um estudo quantitativo, transversal e correlacional. A variável, Perceção dos EEER sobre o seu contributo para a Qualidade dos cuidados, foi avaliada através da Escala de Perceção das atividades de Enfermagem que contribuem para a qualidade dos cuidados (EPAECQC) sendo posteriormente analisadas associações entre esta variável e variáveis socioprofissionais com recurso ao Coeficiente de Correlação de Spearman.

As variáveis correspondentes às características sociodemográficas e profissionais consideradas foram: género, idade, estado civil, formação académica, tempo decorrido desde a conclusão da licenciatura em enfermagem, tempo desde a conclusão da especialidade em enfermagem de reabilitação, tempo de prestação autónoma de cuidados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral atual, contexto da prática e função desempenhada.

Na seleção da amostra do estudo, definiram-se os seguintes critérios de inclusão: (1) ser enfermeiro de reabilitação do serviço de saúde da RAM (SESARAM, E.P.E.), e (2) prestar cuidados especializados em serviços de internamento.

Foram excluídos os profissionais que: (1) exercício exclusivamente na área da gestão; (2) exerciam funções exclusivamente em consulta externa hospitalar.

Após a aplicação dos critérios de exclusão, obteve-se uma amostra não probabilística de tipo intencional de 52 EEER que prestavam cuidados especializados em contexto de internamento, nomeadamente em hospitais, Rede Regional de Cuidados Continuados Integrados (RRCCI) e nas Unidade de Internamento de Longa Duração.

O instrumento de colheita de dados integrou, na primeira parte, um questionário de caracterização sociodemográfica e profissional dos EEER e, na segunda parte, a EPAECQC (^{Martins et al., 2016}). Esta escala, construída e validada em Portugal, está estruturada em 7 dimensões, com 25 itens no seu total: Satisfação do cliente (com 3 itens), Promoção da saúde (com 3 itens), Prevenção de complicações (com 3 itens), Bem-estar e autocuidado (com 4 itens), Readaptação funcional (com 4 itens), Organização dos cuidados de enfermagem (com 2 itens) e Responsabilidade e rigor (com 6 itens). Estas dimensões estão alinhadas com os Padrões de Qualidade Dos Cuidados de Enfermagem publicados pela Ordem dos Enfermeiros (2001). A escala de resposta, do tipo Likert, varia entre 1 e 4, em que: 1 corresponde a nunca, 2 a poucas vezes, 3 a às vezes e 4 a sempre. A EPAECQC apresenta boa validade psicométrica, com elevada consistência interna, evidenciada por um alfa de Cronbach de 0,940, sendo considerada um instrumento promissor para avaliar a perceção dos enfermeiros quanto às atividades que contribuem para a QC, podendo ser aplicadaem em diversos contextos da prática de enfermagem. Para a interpretação dos resultados, contabilizam-se as respostas em cada uma das opções da escala: nunca, poucas vezes, às vezes e sempre por item, convertendo-se em percentagens. Com base nesses percentuais, apuram-se os itens e domínios nos quais os enfermeiros percecionam maior contributo para a qualidade de cuidados. Numa perspetiva quantitativa, os resultados do presente estudo, foram também analisados através do cálculo de scores médios. Este estudo de investigação resultou do projeto de “Enfermagem de Reabilitação na RAM: Um estudo de Caracterização” criado no âmbito do curso de Mestrado em Reabilitação, lecionado numa escola de enfermagem portuguesa. Para a sua realização, foi solicitado parecer à Comissão de Ética, tendo sido obtida aprovação sob o n.º 25/2019, bem como a autorização do Conselho de Administração do SESARAM, E.P.E. - RAM. Foram assegurados os princípios éticos fundamentais, nomeadamente o direito à confidencialidade, o consentimento livre e esclarecido, a justiça e a equidade. A recolha de dados, realizada através de questionários em papel, ocorreu no dia 5 de junho de 2019. Após a recolha, os dados foram analisados e os eventuais erros eliminados por meio de análise exploratória e verificação aleatória da base de dados, efetuada por investigadores independentes. A normalidade dos dados foi testada para todas as variáveis em análise. Para as variáveis cuja distribuição não apresentou normalidade, foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman. O nível de significância estatística adotado foi de 0,05. O tratamento estatístico foi realizado com recurso ao software IBM SPSS Statistics versão 26.0. Relativamente aos procedimentos adotados, recorreu-se à estatística descritiva simples e à estatística inferencial.

Resultados

Relativamente aos resultados obtidos, dos 52 EEER participantes (Figura 1), são na sua maioria do género feminino (57,7%), com uma média de idades de 40,2 anos, sendo predominantemente casados ou em união de fato. No que respeita à formação académica, 94,2% detinham licenciatura, 3,8% referiram deter mestrado e 1,9% indicaram ter doutoramento. Concluíram a licenciatura, em média, há 15,4 anos e o curso de especialização com média de 5,6 anos. Quanto ao tempo de exercício como especialista no serviço atual, a média encontrada foi de aproximadamente 5 anos. No que se refere ao contexto profissional, a maioria dos participantes desenvolve a sua atividade em unidades hospitalares.

Figura 1: Apuramento da amostra dos enfermeiros de reabilitação, no estudo científico: Enfermagem de Reabilitação na Região Autónoma da Madeira: Um estudo de caraterização (ER-RAM) 

Dos 52 EEER inquiridos, a maioria (80,8%) exercia exclusivamente cuidados especializados, enquanto 13,5% acumulava prestação de cuidados especializados com funções de gestão, e 5,8% exercia simultaneamente cuidados especializados e cuidados gerais.

A Figura 2 apresenta a distribuição das médias, mínimos e máximos das sete dimensões da EPAECQC. Verificou-se que a dimensão percecionada como a mais frequentemente praticada no contributo para a qualidade dos cuidados foi a Satisfação do cliente, com uma média de 3,61, seguida da Responsabilidade e rigor (3,60). As dimensões com menor média foram promoção da saúde (3,40) e prevenção de complicações (3,42). Destaca-se ainda que a dimensão promoção da saúde apresentou o maior desvio padrão (0,53), revelando maior variabilidade nas respostas. É de salientar que, na maioria dos itens, as respostas mais frequentes foram sempre (valor 4) e às vezes (valor 3).

Figura 2: Distribuição das médias, mínimos e máximos das sete dimensões da EPAECQC 

As correlações entre a idade, o tempo desde conclusão da licenciatura de enfermagem (TCL), o tempo desde conclusão da especialidade em reabilitação (TCER), o tempo de prestação autónoma dos cuidados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral (TPACER) e cada uma das sete dimensões da EPAECQC foram determinadas através do coeficiente de correlação de Spearman. Verificou-se uma correlação significativa, positiva e moderada entre a dimensão Satisfação do cliente com TPACER (rho = 0,30; n = 41; p = 0,05), indicando que um score médio mais elevado nesta dimensão está associado a um maior tempo de prestação autónoma dos cuidados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral.

De forma semelhante, observou-se uma correlação significativa, positiva e moderada entre a dimensão Bem-estar e autocuidado com o TCL (rho = 0,30; n = 49; p = 0,04), o TCER (rho = 0,32; n = 51; p = 0,02) e o TPACER (rho = 0,33; n = 41; p = 0,02). Estes resultados sugerem que scores mais elevados na dimensão bem-estar e autocuidado estão associados a um maior número de anos desde a conclusão da licenciatura de enfermagem, da especialidade em reabilitação e do tempo de prática autónoma em cuidados especializados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral.

Por fim, verificou-se uma correlação significativa, positiva e moderada entre a dimensão Readaptação funcional com o TPACER (rho = 0,30; n = 41; p = 0,04), indicando que scores mais elevados nesta dimensão estão associados a maior tempo de prestação autónoma dos cuidados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral. Não foram identificadas outras correlações estatisticamente significativas a reportar (Tabela 1).

Tabela 1: Correlações bivariadas de Spearman entre as dimensões da EPAECQC, idade e caraterização profissional 

Nota. TCL-Enf = Tempo desde conclusão da licenciatura de enfermagem; TCE-EER = Tempo desde conclusão da especialidade em reabilitação; TPAC-EER = Tempo de prestação autónoma dos cuidados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral; EPAECQC-Score = score total da escala de perceção das atividades de enfermagem que contribuem para a qualidade dos cuidados; n = Frequência absoluta; rho= Coeficiente de correlação de Spearman; p = Valor de significância.

Discussão

No que respeita aos resultados da escala aplicada, verificou-se que os enfermeiros, apresentam níveis de perceção positivos e elevados, uma vez que a maioria reporta a concretização das atividades inerentes à qualidade dos cuidados nas opções sempre e às vezes. A dimensão percecionada como a mais frequentemente praticada no contributo para a qualidade dos cuidados foi a Satisfação do cliente, tal como evidenciado nos estudos de Alshehry et al. (²⁰¹⁹), Ribeiro et al. (²⁰²⁰) e Tomaz (²⁰¹⁸), seguindo-se a dimensão da Responsabilidade e rigor, também referida por Ribeiro et al. (²⁰²⁰). O predomínio da dimensão Satisfação do cliente sugere que os profissionais demonstram uma preocupação acrescida com a qualidade das relações empáticas e respeitosas que estabelecem com os seus clientes e na envolvência das pessoas significativas no processo de cuidados.

Segundo Martins et al. (²⁰¹⁸), um estudo realizado com uma amostra composta exclusivamente EEER, os resultados das perceções diferiram dos do presente estudo, sendo que as dimensões com scores mais elevados foram Bem-estar e autocuidado e Readaptação funcional. Os autores destacaram que, relativamente à dimensão Readaptação funcional, a resposta sempre foi predominante em todas as que a compõem. Tal facto justifica-se pelas competências específicas dos EEER, que, de acordo com o Regulamento n.º 350/2015, devem promover os processos de readaptação funcional sempre que se verifiquem alterações na funcionalidade, pelo que esta atividade especializada deve ser prioritária no seu exercício profissional. No contexto do Sul de Angola, Torres (²⁰²¹) obteve igualmente resultados promissores na maioria dos itens da dimensão Readaptação funcional, numa amostra constituída por por enfermeiros de cuidados e enfermeiros gestores, evidenciando esta dimensão como uma das mais valorizadas no contributo para a qualidade dos cuidados. No entanto, o autor refere que a ausência de formação em especializações entre os profissionais pode ter influenciado negativamente o desempenho em atividades específicas, nomeadamente no item relativo ao “ensino, instrução e treino do paciente para a adaptação individual”.

De forma distinta, Nóbrega (²⁰¹⁹) verificou que as atividades mais concretizadas se concentravam nas dimensões Prevenção de complicações e Bem-estar e autocuidado. Estes resultados sugerem uma prática de cuidados centrada na minimização de riscos. Contudo, a dimensão Bem-estar e autocuidado foi particularmente valorizada pelos enfermeiros mais jovens, evidenciando uma preocupação acrescida com a promoção da autonomia e do bem-estar global dos doentes.

No que diz respeito às dimensões menos percecionadas, destacou-se a Promoção da Saúde, à semelhança dos resultados encontrados por Torres (²⁰²¹), Martins et al. (²⁰¹⁸), Nóbrega (²⁰¹⁹), Ribeiro et al. (²⁰²⁰) e Alshehry et al. (²⁰¹⁹). Este dado sugere a necessidade de os profissionais refletirem sobre a sua prática, de modo a fomentar uma abordagem mais participativa, promotora da adoção de estilos de vida saudáveis e do desenvolvimento de competências nos utentes. Nóbrega (²⁰¹⁹) constatou que os enfermeiros mais jovens tendem a concretizar com maior frequência esta dimensão, o que poderá indiciar a construção de um caminho promissor rumo à excelência dos cuidados de enfermagem. Martins et al. (²⁰²⁰), num estudo comparativo entre enfermeiros de Portugal e da Turquia, identificaram diferenças estatisticamente significativas nas dimensões “Satisfação do cliente”, “Prevenção de complicações”, “Promoção da saúde” e “Bem-estar e autocuidado”, com médias superiores observadas nos enfermeiros portugueses. No estudo de Tomaz (²⁰¹⁸), as correlações entre as variáveis em análise revelaram que, apenas para a variável “anos de exercício profissional no atual serviço”, foi identificada uma correlação negativa estatisticamente significativa com a dimensão Promoção da Saúde. Adicionalmente, apesar de a maioria dos participantes possuir uma especialidade, apenas se verificou uma associação estatisticamente significativa entre essa variável e uma atividade da dimensão Prevenção de Complicações, bem como uma da Organização dos Cuidados de Enfermagem.

Embora este estudo tenha gerado contributos relevantes, apresenta como limitação o facto de não abranger todos os Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação (EEER) da ilha da Madeira, tendo-se restringido aos serviços de internamento, o que poderá ter condicionado os resultados em algumas dimensões da escala.

Conclusão

No âmbito da aplicação da EPAECQC, os EEER percecionam, no seu desempenho profissional, que a dimensão mais frequentemente concretizada, e com maior contributo para a qualidade dos cuidados, é a Satisfação dos clientes, seguida da dimensão Responsabilidade e rigor. Em contrapartida, as dimensões menos praticadas foram Promoção da saúde e Prevenção de complicações.

Evidenciou-se que os profissionais exercem a sua prática de forma congruente com os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem, uma vez que as respostas com maior percentagem se concentraram nas opções às vezes e sempre.

Após a análise correlacional, verificou-se uma correlação significativa, positiva e moderada entre a dimensão Satisfação dos clientes e o tempo de prestação autónoma dos cuidados de enfermagem de reabilitação no contexto laboral TPACER, evidenciando que scores médios mais elevados nesta dimensão estão associados a um maior tempo de prática autónoma. Verificou-se, igualmente, uma correlação significativa, positiva e moderada entre a dimensão bem-estar e autocuidado com o TCL, TCER e TPACER, indicando que melhores scores nesta dimensão estão associados a um maior número de anos decorridos desde a conclusão dos cursos mencionados, bem como a mais tempo de prática autónoma no serviço. Por fim, verificou-se uma correlação significativa, positiva e moderada entre a dimensão Readaptação funcional com o TPACER, indicando que scores mais elevados nesta dimensão estão associados a um maior tempo de prestação autónoma dos cuidados de enfermagem de reabilitação. Infere-se, assim, que a experiência adquirida ao longo do tempo no exercício da especialidade influencia positivamente os níveis de satisfação, bem-estar e competências na readaptação funcional.

Estas evidências constituem um contributo importante para a consciencialização dos EEER relativamente às dimensões menos praticadas, evidenciando a necessidade de investimento nessas áreas, com vista à maximização do contributo para a QC, conforme preconizado nos padrões de qualidade em enfermagem.

Este estudo representa, assim, um ponto de partida para novas questões e investigações. Recomenda-se o desenvolvimento de mais estudos centrados nos fatores que influenciam o contributo dos profissionais para a QC, de forma a promover a autorreflexão e a melhoria contínua da prática profissional. Além disso, a criação de uma base de dados sólida poderá ser um recurso valioso para gestores, instituições e sistemas de saúde, fornecendo informação essencial para a implementação de estratégias que visem a excelência na QC de enfermagem.