Transtorno de estresse pós-traumático em veteranos de guerra: uma revisão integrativa

Post-traumatic transtorn disorder in everyday veterans: an integration review study

André da Silva¹, Aymê Christina de Carvalho¹, Marcio Francisco¹, Vladimir Fernandes¹, Maria Cristina de Oliveira¹, Fernando Porto¹, Pedro Nassar¹

¹Universidade Veiga de Almeida, 20271-020, Rio de Janeiro, Brasil, mtadeu@uva.br

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RESUMO

O presente aborda a influência do Transtorno de Estresse Pós Traumáticos (TEPT) diante do cotidiano dos veteranos de guerra. O estudo se faz relevante ao contexto atual mediante a falta de investigação sobre o tema, e em razão da atual conjuntura internacional, em que eventos relacionados aos conflitos bélicos estão presentes dentro da perspectiva micro e macro em uma escala de impacto social. Deste modo, se tem como objetivo embasar futuras buscas de linhas de pesquisas equivalentes ao tema. Tem como método a busca pela literatura na forma de revisão integrativa, que aborde a temática. A partir da estratégia PICo, foi possível formulação da pergunta central, que através da ferramenta DeSC (Descritores em Ciência da Saúde) permitiu a seleção dos descritores, prosseguindo com o desenvolvimento dos dados adquiridos no bibliográfico eletrônico, nas bases LILACS, MEDLINE, PUBMED, SciELO e Google Acadêmico. O TEPT é umas das patologias que atingem em grande escala um número de pessoas envolvidas em conflitos armados, que gera ao individuo sequelas que tornam as relações pessoais atribuladas, afetando não somente ele como também pessoas próximas a ele. Por fim, é evidente que em pleno século XXI, no qual o mundo tem passado por situações de confrontos, atingindo de forma indireta e direta diferentes camadas da sociedade, demostra a necessidade de pesquisas voltadas ao assunto.

Palavras-chave: distúrbios de guerra, transtorno de estresse pós-traumático, veteranos, guerra, gerência do cuidado de guerra

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ABSTRACT

This work discusses the influence of Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) in everyday life of war veterans. The study is relevant to the current context through the lack of research on the theme, and due to the current international situation, in that events related to present war conflicts within the micro and macro perspective on a scale of social impact. In this way, it has like objective to contextualize future research on research lines similar to the theme. It has as a method the search for literature in the form of an integrative review that argue about theme. Through from the PICo strategy, it was possible to formulate the central question, which through the DeSC tool (Descriptors in Health Science) allowed the selection of the descriptors, proceeding with the development of the data acquired in the electronic bibliography, in database LILACS, MEDLINE, PUBMED, SciELO and GoogleAcadêmico. PTSD is one of the pathologies that reach large numbers of people involved in armed conflict, which generates to the individual sequels that make personal relationships troubled, affecting not only him but also people close to him. Finally, it is evident that in the 21st century, in which the world has experienced confrontational situations, indirectly and directly reaching different levels of society, it demonstrates the need for research about the subject.

Keywords: war disorders, post-traumatic stress disorder, veterans, war, war care management

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A Guerra é entendida como um momento de luta e violência, caracterizada por um embate físico entre dois lados, compreendida como um ato de força continua e em grande escala, que busca a submissão do oponente. Um processo de incapacitação, que cria instabilidade no local de confronto, tornando-o propenso a desenvolver um grupo de sequelas dentro cenário geográfico e populacional, podendo em alguns momentos serem irreversíveis (Mendes, 2014; Hatw, Taher, Hamidi e Alturkait, 2015).

A guerra deflagra situações estressantes dentro de uma complexidade, onde historicamente o ser humano inserido no cenário do conflito se torna ator passivo dentro do teatro das emoções, levando-o aos limites do seu emocional. O envolvimento se dá desde militares a população civil, que quando se deparam com situações extremas, presenciam atrocidades e situações das mais variadas, são levados ao adoecimento (Elliott et al., 2016; Steger, Owens e Park, 2015).

O cenário de guerra é um aglomerado de experiências cujo os atores estão expostos a violência, alterações da estrutura geológica e social de forma abrupta, e número elevados de mortes. Tornando o ambiente um local hostil, auxiliando o desenvolvimento de doenças mentais e outros distúrbios, através dos diversos estressores o qual são expostos. O que remete a assertiva que o corpo inserido nesse contexto é entendido como um laboratório de experiências vivenciadas na guerra, onde a experiência de guerra é, antes de tudo, experiência do corpo (Litz, 2014; Hatw et al., 2015; Nassar, 2017).

Neste sentido, como exemplo a complexidade do cenário atual, traz-se à tona os embates bélicos ocorridos na Síria, marcado por um grande conflito militar, paramilitar e civil, que tem gerado um número crescente de mortos e feridos, levando a um processo de estimulação e aumento de vulnerabilidades para o surgimento de futuras patologias físicas e psicológicas (Hakimoglu et al., 2015; Lawson, 2014).

Dados recentes apontam que o TEPT é uma das patologias mentais mais presentes diante do contexto guerra, acometendo de 12% a 20% dos veteranos nas guerras do Iraque e Afeganistão, sendo ainda mais presentes em situações de lesão cerebral traumática, geralmente ocasionada por exposições a explosivos (Elliott et al., 2016).

Em contrapartida, o Manual de Diagnóstico e Estatísticas de Transtorno Mentais (DSM-IV-TR), aborda o caso como uma patologia que se desenvolve após um evento traumático. Nesse caso, pela experiência do indivíduo dentro do contexto perturbador da guerra. Entre os principais sintomas dentro do campo psicopatológico, destacam-se a revivência do trauma, a fuga de estímulos que relembrem o evento traumático, distanciamento afetivo e a hiperestimulação autonômica. Diagnosticado como TEPT, apenas após 4 semanas de persistência dos sintomas (Oliveira, 2015; Lawson, 2014).

Para Freud (1920), o advento do trauma sobrevém do intrapsíquico, partindo da ideia de que eventos traumáticos causam um excesso de excitação psíquica, que desencadeia o desenvolvimento do TEPT. Em contrapartida, para Ferenczi (1933) e Winnicott (1965), destacam o ambiente como possível causador do trauma psíquico, o que remete a possibilidade do ambiente e o corpo estarem em interseção no processo de adoecimento (Oliveira, 2015; Lawson, 2014).

Os sinais e sintomas secundários podem variar desde outros transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade, ataques de pânico) a sintomas somáticos (dor generalizada, fadiga, insônia, enxaquecas, taquicardia, disfunção sexual, abuso de substâncias ilícitas). Sintomas latentes, que diminuem a qualidade de vida do indivíduo e dificultam seu processo de recuperação (Lawson, 2014).

Os militares acometidos por TEPT, encontram dificuldades em retomar as suas vidas pregressas após o término da guerra, devido a auto exclusão do indivíduo gerada por uma dificuldade em se habituar ao seu antigo contexto de vida ou pela falta de interesse devido a episódios de desequilíbrio emocional, que podem atuar de forma que o leve a entrar em um estado de pânico ou em um estado de agressividade, tornando alvo de temor dentro do ambiente em que convive (Larson &Norman, 2014)

Em pleno século XXI, ainda é demostrado diante desse contexto a precariedade na assistência dada a esses indivíduos, principalmente no que se refere ao número de pesquisas abordadas sobre esse tema. A experiência de guerra vivida na atualidade, com os conflitos no Oriente Médio, África e a tensão envolvendo a crise das Coréias, corroboradas pelo cenário nacional em que a demanda sobre estudos envolvendo o cuidado de guerra ainda carecem de uma abordagem mais ampla.

Nesse contexto de transformações e incertezas no ambiente hostil que é vivenciado no cenário nacional de violência em que guerras urbanas são deflagradas diariamente, emergiu como questão de pesquisa: Quais os aspectos que envolvem os acometidos pelo TEPT e a relação com o processo de trabalho em saúde em situações extremas?

Neste sentido o presente estudo tem como objeto a produção referente ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático relacionado as guerras.

Para responder essa questão, elencou-se como objetivo: Identificar a produção científica referente ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático indexadas nas bases de dados online.

Método
Revisão integrativa realizada a partir de levantamento bibliográfico eletrônico e uso metodológico PICo (P=População, I=Interesse, Co=Contexto), para auxilio e estruturação da pesquisa. A busca de dados ocorreu do dia 6 de junho até o dia 8 de julho de 2017 no portal BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e de forma distinta nas bases LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde); PUBMED (Public Medline) e SciELO (Scientific Electronic Library Online).

Os descritores foram determinados através da plataforma DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e da plataforma MeSH (Medical Subject Headings): Distúrbios de Guerra, veteranos, Guerra Psicológica, Distúrbios de Stress Pós-Traumáticos e guerra.

Critérios de inclusão: Todo tipo de artigo, que abordasse o impacto de TEPT (Transtorno de Estresse Pós-Traumático) em militares e veteranos no seu cotidiano no âmbito da guerra; dados de todos os conflitos históricos voltados a guerra nos idiomas português, inglês e espanhol; com o recorte temporal entre os anos de 2014 a 2017.

Critérios de exclusão: Estudos não relacionados ao contexto Distúrbios de Guerra, Transtornos de Estresse Pós-Traumáticos, Veteranos, Militares, Guerra, Transtornos Mentais e fora do recorte temporal.

A escolha dos artigos foi realizada diante dos critérios de inclusão, utilizando o operador booleano AND como auxilio de busca principal. Em bases os quais os números de resultados dos descritores estavam acima de 300 artigos foram dados como repetitivos ou irrelevantes, enquanto os demais dentro dessa margem foram lidos e analisados.

Resultados
A análise dos artigos encontrados nas bases especificadas foi realizada por meio da verificação de resumos e títulos, que haviam aderência com o objeto da investigação. A busca foi feita através das bases LILACS, BVS, MEDLINE, PUBMED, SciELO com a utilização de descritores em português, o que resultou no encontro o total de 41 artigos relevantes a pesquisa, enquanto no uso de descritores em inglês houve a repetição de parte dos artigos na busca em português, não tendo retorno de novos artigos. Além de, ter sido notado outra repetição recorrente dos artigos encontrados nas bases LILACS, MEDLINE, PUBMED.

Os resultados das bases LILACS, MEDLINE, PUBMED e SCIELO foram organizados em um quadro e se encontram ordenados por colunas da seguinte maneira: Os descritores que foram definidos a partir da ferramenta DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e os artigos que foram encontrados através da busca. No quadro apresentam-se apenas os descritores em inglês, por terem apresentado maior soma de resultados nas plataformas descritas. Por fim, na base LILACS foram utilizados os filtros: Assunto principal, Tipo de documento e Ano de publicação.

 

 

As evidências acima puderam demostrar que as plataformas de buscas MEDLINE e PUBMED foram os principais colaboradores para o encontro dos artigos para a elaboração da pesquisa. Por meio deles foi possível a observação aproximada de 300 artigos, os quais após uma seleção detalhada puderam ser encontrados 54 artigos significativos para o desenvolvimento da pesquisa.

Para apresentar esse detalhe de forma mais clara, foi elaborado um quadro divididas em cinco colunas organizadas da seguinte maneira: O autor principal, o ano e o país de origem, a revista de publicação, o tipo do estudo e o título de cada um dos 54 artigos. Novamente, apresentando apenas os descritores em inglês, por revelar maiores resultados nas plataformas descritas.

 

 

Discussão
É evidente que a guerra devido as suas características exaustivas possui a capacidade de contribuir para o desenvolvimento do TEPT, graças a um grupo de estressores que compõe seu contexto. Manifestando-se, por exemplo, na vida de militares brasileiros atuantes nas operações de paz, originadas por consequência aos horários incertos, o distanciamento dos familiares, lesão por “fogo inimigo” ou morte de um aliado. (Mendes, 2013; Kimbrel et al., 2015)

O Brasil, um dos principais países que contribuem com o fornecimento de efetivos militares para missões de manutenção de paz da Organização Nacional das Nações Unidas (ONU), atuando com mais de 30 operações e disponibilizando um contingente acima de 24mil homens entregues a atos inesperados de violência e tensão. O que de certa forma viabiliza um alto risco para a evolução de diferentes tipos de transtorno como TEPT (Mendes, 2013).

A presença da sensação de perigo iminente e medo mesmo com a inexistência do perigo real foi relatado em um dos artigos, exemplificada pelo aumento da sensibilidade do indivíduo perante ao gatilho que leva ao medo ou pela incapacidade de modular suas reações do medo em razão ao contexto apresentado. Essa sensação é evidenciada graças a algumas alterações anatômicas, como o aumento da atividade da amígdala cerebelosa e a redução do volume do hipocampo. Mostrando que os acometidos possuem uma real dificuldade para processar a as informações de medo apresentada pelo contexto, que vai além do psicológico (Garfinkel et al., 2014).

Em outra perspectiva os estudos remetem a dificuldade em dormir ou perda do sono, como sintoma comum do transtorno o que pode se tornar um empecilho a sua recuperação, além de ser um fator de risco para o suicídio. A dificuldade do indivíduo de conseguir se encontrar em estado de sono profundo, é consequência de outros sintomas como a hipervigilância, que interfere na iniciação do sono, desencadeando estresse e fadiga (Lande, 2014).

Casos de veteranos com TEPT tem se tornado um quadro mais árduo, por seus sintomas estarem se assemelhando a sintomas psicóticos, desenvolvendo sintomas como alucinações auditivas, alucinações visuais ou delírios. Uma barreira a qualidade de vida do paciente, por dificultar sua existência e possuir um tratamento farmacológico é ineficaz contra os sintomas (Lindley, Carlson & Hill, 2014).

Ao analisar os estudos supracitados, percebe-se a congruência de abordagens que direcionam o entendimento do TEPT e a sua relação com comportamentos apresentados pelos acometidos, levando a crer que aspectos fisiopatológicos em conjunto com a exteriorização do inconsciente podem potencializar o aparecimento desse transtorno.

O modelo de criação de significado abordado por Park (2010), infere que as pessoas apresentam sistemas de significado global, o qual detém das suas crenças básicas sobre o mundo, objetivos e sentimentos que guiam seu cotidiano. O autor aborda sobre a sensibilidade desse mediador, que quando o indivíduo é contrariado a respeito de suas avaliações e convicções sobre um determinado contexto, é levado ao estresse, possuindo caráter indireto no desenvolvimento de TEPT, porém, se torna um dos fatores consideráveis a ser observado pelo profissional de saúde por exemplo (Steger et al., 2015).

Outros aspectos que acometem os veteranos de diferentes formas, são as situações altamente estressantes, como cativeiro de guerra, campos de concentração e de refugiados. Esses disparam um processo de diminuição orgânica e funcional, não havendo relação a cronologia, mas subjetiva. O que pode determinar o desenvolvimento de sinais e sintomas biológicos e psicossociais semelhantes ao gerados pelo envelhecimento (Avidor, Benyamini e Solomon, 2016).

Existe a dificuldade dos veteranos de guerra em retomar os laços familiares e afetivos, consequência proveniente dos sintomas de isolamento, agressividade e dificuldade em demostrar emoções, que geram barreiras interativas foram objeto de estudo. Esses eventos podem ser o fator influenciador, que acometem não só os veteranos, mas podem trazer sequelas as pessoas próximas, em resposta ao comportamento instável do indivíduo (Larson e Norman, 2014).

O transtorno secundário é um acontecimento comum nas esposas e filhos de veteranos acometidos por TEPT. Termologia, que define pessoas que podem experimentar o sofrimento emocional e exibir respostas semelhantes ao individuo primário. Algo, ocasionado pelo contato direto com o individuo, que pode ser causa de um reflexo a uma angústia gerada pela proximidade e tempo de interação com o parceiro transtornado. (Zerach e Alone, 2015)

As mulheres na maior parte dos casos são intensamente afetadas pelo regresso do conjugue acometido pelo TEPT, que devido a um fator cultural, as leva a tomar para si toda a responsabilidade no ato de lidar com o individuo adoecido e ambiente caótico de seu ambiente residencial. Desta forma, tendendo a vivenciar situações como agressões, imposições, sofrimento, depressão, falta de intimidade emocional e sexual. Levando a casos de separação, violência doméstica e o adoecimento dessa mulher. Além do, desenvolvimento do transtorno secundário gerado pela busca da parceira em lidar com a situação (Franciskovic et al., 2007)

Partindo das premissas apresentadas, percebe-se a correlação dos veteranos e os aspectos psicossociais, com os relatos de profissionais, apresentam um quantitativo de afastamento justificados pelo adoecimento de sua saúde mental, além de ser evidente e o relato de problemas conjugais a e disfunção sexual (Breyer, 2014).

É apresentado que uma parcela dos filhos de veteranos se dispõem a passar por um desgaste emocional pela ausência e egresso de um dos pais, que torna a volta do parente ausentado um momento delicado para a criança. Nas relações familiares alguns fatores devem ser observados, já que a infância é considerada um estágio frágil e de importância para o desenvolvimento do indivíduo até a vida adulta. Um momento de risco a aquelas que possuem um contato próximo a pessoas acometidas de TEPT, podendo gerar diferentes distúrbios a criança devido ao seu processo de formação psicológico, que ainda se encontra sensível e em processo (Ćoric, Klarića, Petrova e Mihićb, 2016; Zerach e Alone, 2015).

Descendentes de veteranos que não possuem TEPT possuem um desequilíbrio emocional e dificuldades comportamentais são menores do que descendentes de veteranos que possuem TEPT. Esse fato se sustenta pelo motivo de que pais acometidos por TEPT podem ser instáveis, violentos, ausentes, super protetor. Permitindo a evolução de transtornos como depressão, ansiedade, e principalmente transtorno secundário (Zerach e Alone, 2015).

Questões trabalhistas e comunitárias são comumente relatadas, dificuldade de convivência em sociedade são alterações comuns nesses casos. Esses desafios podem criar empecilhos na restauração da sua saúde mental, pela necessidade que o cliente possui em relação ao contato humano, podendo deflagrar o desenvolvimento da TEPT ou de outros distúrbios (Larson e Norman, 2014).

O apoio social é um fator inteiramente influenciador na melhora do veterano acometido pelo TEPT, aumentando sua qualidade de vida, reduzindo o comportamento suicida e a idealização do ato suicida. Principalmente, no tratamento, sendo o suporte social um meio de complementar ou até mesmo fazer parte de recurso terapêutico (Sripada, Lamp, Defever, Venners e Rauch, 2016).

Diante do contexto abordado percebe-se que no TEPT existe um fator de risco a saúde pública, por não ser apenas um risco ao bem-estar do indivíduo acometido, mas também para o ambiente o qual ele está reinserido. Evidenciando que além dos riscos que o transtorno pode trazer ao indivíduo, há também a possibilidade de carregar riscos para o meio o qual ele habita.

Algumas medidas foram descritas pela literatura para reduzir o indicie de incidência de transtornos mentais em momentos de conflito. O compromisso com o qual o indivíduo desempenha a sua missão, sua moral acerca de como realiza um ato, a coerência diante a suas ações, se destacam como formas de proteção contra o desenvolvimento de TEPT e outros. Isso ocorre pelos soldados tenderem a dar um uma contextualização maior as suas ações, permitindo enfrentar com maior êxito o ambiente estressante (Souza, 2011).

Estudos mostram que o uso de uma prevenção efetiva pode reduzir em larga escala a utilização de tratamentos e cuidados ao longo prazo em veteranos. As necessidades de investimentos específicos nas áreas essenciais voltadas para precaução psicológica do cliente podem trazer mudanças a uma problemática real (Erdtmann, 2014).

O estudo permitiu que a concepção da realidade do TEPT fosse abordada em cenários de guerra, não distante das adversidades vividas hoje, que se dá em escalas progressivas. Percebeu-se que a TEPT é uma doença presente na vida de parte dos veteranos de guerra, com uma capacidade ilimitada para afetar a saúde mental e posteriormente física do indivíduo e daqueles que o cercam.

Os artigos encontrados nesta revisão integrativa, demostram a necessidade de se abordar o tema, mediante a complexidade que existe em torno do problema de saúde pública, originária do campo prático. A repercussão de estudos nacionais sobre o tema infere que ainda é um tema pouco abordado e que carece de estudos.

Neste sentido aponta-se que esse obstáculo é real e atual, diante dos conflitos bélicos que o mundo enfrenta e ainda devido à complexidade da violência urbana que se vive. No Brasil há conflitos bélicos em pequena e média escala quase que diariamente em cidades como o Rio de Janeiro, em que o entendimento que vivenciamos episódios de micro guerra se faz presente, além da inserção de militares e população civil em meio ao caos é uma realidade que aponta para futuras abordagens e estudos sobre o tema, além da necessidade da interseção dos saberes em gerencia do cuidado de maneira transversal ao processo de violência e caos.

Com isso, percebe-se que a TEPT é uma doença presente na vida de muitos ex-militares e militares da ativa, com uma capacidade ilimitada para afetar a saúde do indivíduo. Sendo um desafio nos dias de hoje, diante da escala de violência que os eventos bélicos deflagram no mundo. Outro ponto a ser considerado é a carência de produtos acadêmicos relacionados ao tema e interligados ao cuidado a esse público, o que nos remete a necessidade de investigações acerca do tema.

 

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Recebido em 27 de Novembro de 2017/ Aceite em 29 de Outubro de 2018