O impacto dos sintomas da osteoartrose nas estratégias de coping em idosos

The impact of osteoarthritis symptoms on coping strategies in the elderly

Priscila Marconcin¹ , Margarida Espanha², Flávia Yázigi², Adilson Marques², Pedro Campos², & António Rosado²

¹ Departamento Acadêmico de Educação Física, Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba, Brasil, pmarconcin@utfpr.edu.br

² Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal, mespanha@fmh.ulisboa.pt, fyazigi@fmh.ulisboa.pt, amarques@fmh.ulisboa.pt, arosado@fmh.ulisboa.pt, pedro.lopes.campos@gmail.com

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RESUMO

O objectivo do presente estudo foi investigar quais as estratégias de coping mais utilizadas por idosos com osteoartrose do joelho (OAJ) e se existem diferenças na utilização das estratégias isoladas, ou agrupadas em categorias, conforme as características sócio demográficas, o grau de severidade da osteoartrose, a dor e outros sintomas da OAJ. A amostra foi constituída por 73 indivíduos com 69±5.9 anos e diagnóstico clínico e radiológico de OAJ. Os instrumentos utilizados foram os questionários Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) e o Brief COPE. O tratamento estatístico dos dados foi feito com base na análise de variância multivariada (MANOVA). A ausência de resultados estatisticamente significativos indica que as estratégias de coping, isoladas ou agrupadas, não foram influenciadas pelas variáveis testadas. Assim, é possível concluir que enfrentar as adversidades da OAJ não depende do género, do nível académico, da severidade da patologia e do nível de percepção da dor. Os resultados podem contribuir para a elaboração de programas educacionais com o propósito de trabalhar as estratégias de coping em idosos com OAJ.

Palavras-chave: estratégias de coping, osteoartrose do joelho, idosos

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ABSTRACT

The aim of this study was to investigate coping strategies in elderly with knee osteoarthritis (KOA) and if there are any differences in the use of strategies, alone or grouped into categories, according to sociodemographic characteristics, the degree of severity of osteoarthritis, pain and other KOA symptoms. The sample consisted of 73 individuals with 69± 5.9 years old and with clinical and radiological diagnosis of KOA. The instruments were Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) and the Brief COPE questionnaires. The statistical analisys was based on multivariate analysis of variance (MANOVA). No significant statistical differences were founded, indicating that the coping strategies, alone or grouped, were not influenced by variables tested. Thus, we conclude that face to the adversities of OAJ regardless of gender, academic level, the KOA severity and the self- reported pain level. The findings may contribute to educational programs wich aims to develop coping strategies in older adults with KOA.

Keywords: coping strategies, osteoarthritis of the knee, elderlies

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A osteoartrose (OA) é a mais prevalente entre as doenças reumáticas (Lawrence et al., 2008) e a mais frequente na articulação do joelho, sendo considerada a principal causa de incapacidade dos membros inferiores (Johnson & Hunter, 2014). A incidência da osteoartrose do joelho (OAJ) é maior na população idosa (Heidari, 2011), causando um grande impacto económico nos serviços de saúde. É uma patologia em que o principal sintoma é a dor de carácter persistente, causando considerável incómodo com comprometimento directo da funcionalidade e da capacidade de realizar as tarefas da vida diária (Tanimura, Morimoto, Hiramatsu, & Hagino, 2011). Outros sintomas igualmente presentes são a rigidez e a disfunção da articulação, que também têm impacto directo na vida do indivíduo, tornando-se uma experiência frustrante e estressante. Saber gerir a dor e os outros sintomas da OAJ é condição imprescindível para o paciente viver com melhor qualidade de vida e funcionalidade.

Neste sentido, a forma de enfrentar esta realidade pode ser decisiva no impacto que a mesma trará para o bem-estar do indivíduo (Regier & Parmelee, 2015). Assim, Lazarus (1992) enfatiza a importância das estratégias de coping para pacientes com doenças crónicas. Essas estratégias podem ser compreendidas como o conjunto de esforços comportamentais e cognitivos para prevenir ou diminuir o dano, a perda ou o estresse associado a um evento desgastante (Carver & Connor-Smith, 2010; Lazarus, 1984). É um conceito amplo e o seu campo de classificação em sistemas de categorias é extenso (Skinner, Edge, Altman, & Sherwood, 2003). Um dos primeiros sistemas de classificação foi proposto por Lazarus e Folkman em 1984 ao desenvolverem um modelo que diferencia o coping em dois tipos: (1) resposta focada no problema e (2) resposta focada na emoção (Lazarus, 1984). O primeiro envolve esforços para alterar a fonte do estresse ou fazer algo para o enfrentar e o segundo envolve esforços para reduzir ou controlar o estresse emocional provocado pelo agente estressor. Contudo, ambos estão interligados e podem ser vistos como complementares (Lazarus, 2006). Outra classificação adoptada considera as estratégias de coping como activas ou passivas, em que a primeira ocorre quando o indivíduo tem a intenção de enfrentar, de alguma forma, o estressor; e a segunda, quando o indivíduo nega, deixa de se esforçar para enfrentar o estressor ou busca refúgio em comportamentos adversos (Langens & Mörth, 2003).

É importante ressaltar que não existem estratégias melhores ou piores, tal depende de quem as usa, sob que circunstâncias e a que situação pretende adaptar-se (Carver, Scheier, & Weintraub, 1989). O coping é influenciado por factores contextuais, recursos sociais, por características da personalidade e pela avaliação das características do contexto de stress, incluindo o seu controle (Folkman & Moskowitz, 2000).

A literatura sobre as estratégias de coping na OA é relativamente escassa (Perrot et al., 2008; Regier& Parmelee, 2015; Rosenberger, Ickovics, Epel, D'Entremont, & Jokl, 2004). Idosos com OA que têm a percepção de que a sua patologia é muito grave, utilizam principalmente estratégias de coping passivas; enquanto aqueles que percebem a patologia como pouco grave fazem uso de estratégias activas, que envolvam esforços para manter a funcionalidade ou para se distrairem da dor (Hampson et al., 1996). Pacientes com OA do quadril e OAJ, aumentam a utilização de estratégias passivas com o aumento da duração da patologia, sendo superior a utilização dessas estratégias em pacientes com maior percepção da dor, mais velhos, com sobrepeso, que não praticam actividade física, aposentados e solteiros (Perrot et al.,2008). As estratégias de coping podem ser consideradas estáveis ao longo do tempo, sendo que a utilização de estratégias de reorientação está associada ao aumento da percepção da dor e o uso das estratégias focadas na emoção mostra-se associado a uma maior incapacidade (Regier & Parmelee, 2015). As investigações acerca da OA e a utilização das estratégias de coping apontam na direcção de que estratégias tidas como activas dão origem a resultados mais positivos, ao contrário de estratégias consideradas como passivas. Contudo, até o presente momento, não foram encontrados estudos que procurassem compreender a utilização das estratégias de coping consideradas individualmente na população com OAJ. Também é escassa a informação acerca da variabilidade da utilização dessas estratégias em função de um conjunto de variáveis preditoras, nomeadamente variáveis demográficas, o grau de severidade da patologia, intensidade da dor e outros sintomas da OAJ.

Assim, o objetivo da presente pesquisa é investigar quais as estratégias de coping mais utilizadas por idosos com OAJ e se existem diferenças na utilização das estratégias isoladas, ou agrupadas em categorias, conforme as características sócio demográficas (género, escolaridade), o grau radiológico de severidade da patologia e quatro diferentes níveis de percepção da dor e de outros sintomas (rigidez, inchaço, crepitação e limitação do movimento) da OAJ.

Método

Participantes

O recrutamento da amostra foi feito na região de Lisboa (Portugal) e foram utilizados diferentes canais de divulgação: jornais, revistas, contactos com universidades séniores, igrejas, hospitais, centros de saúde e o site e a lista de contactos da Liga Portuguesa Contra as Doenças Reumáticas (LPCDR).

Como critérios de inclusão, os participantes deveriam ter mais de 60 anos, diagnóstico clínico e radiológico da OAJ de acordo com o American College of Rheumatology (ACR) (Altman et al., 1986), e compreensão da língua portuguesa para preenchimento do questionário. Demonstraram interesse em participar no estudo 224 indivíduos, tendo sido excluídos 136 porque não cumpriram os critérios de elegibilidade e 15 desistiram de participar do estudo por questões pessoais, ficando um total de 73 idosos com OAJ.

Material

Os dados sociodemográficos foram recolhidos por meio de um questionário específico com itens referentes a idade, género, escolaridade, entre outras informações. O grau de severidade da patologia foi feito pela classificação de Kellgren e Lawrence (1957), através da análise do raio-x das articulações tibiofemoral e patelo femoral, realizado por um reumatologista.

A Dor e os Outros Sintomas (rigidez, inchaço, crepitação, limitação do movimento) foram avaliados através das dimensões do questionário Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). O KOOS é um instrumento auto-administrado validado para população com OAJ (Roos & Lohmander, 2003) e a validação portuguesa possui confiabilidade aceitável, com um coeficiente alfa de Cronbach entre 0.77 e 0.95, e ICC variando de 0.82 a 0.94 para as subescalas do questionário (Roos & Lohmander, 2003). A pontuação de cada dimensão é calculada pela soma de todos os itens que a compõem e depois convertida para uma escala de 0 a 100, em que 0 representa problemas extremos e 100 nenhum problema relacionado com a OAJ.

As estratégias de coping foram obtidas pelo questionário Brief COPE (Carver, 1997), que possui validação para o português (Pais-Ribeiro & Rodrigues, 2004). O questionário contém 28 itens, agrupados em 14 subescalas, redigidos em termos da acção que as pessoas implementam, sendo a resposta dada numa escala ordinal com quatro alternativas entre “nunca faço isso” (1) até “faço sempre isso” (4). Os itens estão apresentados no quadro 1.

 

 

Procedimento

A análise dos dados foi feita por meio de estatística descritiva (média, desvio padrão e análise de frequências), com o objectivo de traçar o perfil sociodemográfico, a presença da OAJ uni ou bilateral e o grau de severidade da mesma, a Dor e Outros sintomas e as estratégias de coping. A sensibilidade das provas foi avaliada através do teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov e por recurso aos rácios críticos dos coeficientes de assimetria e de achatamento.

A significância dos factores género, escolaridade, severidade da patologia e percepção da dor e outros sintomas da OAJ em relação às estratégias de coping, foi avaliada através da MANOVA, depois de validados os pressupostos de normalidade e de homogeneidade da matriz de variância-covariância, verificados através do teste M de Box, com o traço de Pillai. Procedeu-se, ainda, a uma análise factorial exploratória (método da máxima verossimilhança com rotação promax) de modo a estruturar as estratégias de coping em factores. A decisão de quantos factores reter, um componente crítico da análise exploratória, baseou-se na Análise Paralela, um dos mais precisos métodos de retenção de fatores (Hayton, 2004). Calcularam-se, ainda, os valores destes dois factores e procedeu-se à sua inclusão na análise Manova. A análise estatística foi feita com o software SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Chicago, IL). Considerou-se um nível de significância p<0.05.

Este estudo enquadra-se no Programa PLE2NO, Clinical Trial NCT02562833, cujo protocolo detalhado foi previamente publicado. E recebeu aprovação do comité de ética da Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa (N=43/2014). Todos os voluntários concordaram em participar no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

Participaram no estudo 73 idosos com OAJ, cujas características estão descritas no Quadro 2, que apresenta os dados sociodemográficos, a presença da OAJ uni ou bilateral, a severidade da patologia e os valores da Dor e dos Outros sintomas, bem como a distribuição dos indivíduos em quartis para estas duas últimas variáveis.

 

 

Relativamente à utilização das estratégias de coping, como se pode observar no Quadro 3, as estratégias mais utilizadas foram a aceitação seguida do coping activo e do planeamento; enquanto que a negação, o desinvestimento comportamental e o uso de substâncias (medicamentos/álcool) foram as estratégias menos utilizadas.

 

 

Num segundo momento procedemos ao agrupamento destas estratégias por via da análise factorial, tendo-se obtido dois factores: um primeiro factor constituído pelas estratégias coping activo, planeamento, utilização de suporte instrumental, utilização de suporte social e emocional, reinterpretação positiva, aceitação, auto-distração e humor (α = 0.83); e um segundo fator contituído pelas estratégias de auto-culpabilização, expressão de sentimentos, desinvestimento comportamental, negação e uso de substâncias (α = 0.65). A variância total explicada pelo modelo foi de 43.80%. O primeiro factor recebeu a denominação de estratégias activas e o segundo de estratégias passivas, pela característica de cada uma das estratégias identificadas em cada agrupamento e pelo suporte teórico (Langens & Mörth, 2003). Assim sendo, dois factores foram integrados na MANOVA, tendo a análise sido feita com as estratégias individuais bem como com as estratégias individuais agrupadas nesses dois factores. A MANOVA revelou que nenhuma das variáveis independentes teve efeito significativo sob as estratégias de coping, isoladas ou agrupadas nos factores obtidos (Quadro 4).

 

 

Discussão

O presente estudo teve como objectivo identificar quais as estratégias de coping mais utilizadas por idosos com OAJ e perceber o impacto da Dor e Outros sintomas (rigidez, inchaço, crepitação, limitação do movimento), do grau de severidade da patologia, bem como de algumas características sociodemográficas, nomeadamente o género e o nível educacional, na utilização das estratégias de coping, isoladas e agrupadas. Os resultados mostraram que, na amostra investigada, as principais estratégias utilizadas para lidar com as situações estressantes causadas pela patologia são a aceitação, o coping activo e o planeamento; enquanto as estratégias menos utilizadas são a negação, o desinvestimento comportamental e o uso de substâncias. É preciso esclarecer que em relação a esta última estratégia foi apenas questionado os medicamentos além dos utilizados habitualmente para o tratamento da patologia ou de comorbidades e o uso de álcool.

De notar, em particular, que a estratégia religião foi a sexta estratégia mais utilizada, mas após a análise factorial não foi integrada nem no factor coping activo, nem no factor coping passivo, apresentando uma correlação não significativa com estes dois fatores. Na análise factorial exploratória, a religiosidade corresponderia a um 3º factor que não reuniu as condições para permanecer na análise (seria constituído, apenas, por esta variável). A investigação do papel do coping religioso requer abordagens mais complexas do que tentar atribuí-lo a um factor de ordem superior, como o coping activo ou passivo, uma vez que se tende a diferenciar destes. A questão do coping centrado na religiosidade merece investigação futura já que a função do enfrentamento religioso pode ser eventualmente devido à variabilidade na religiosidade da amostra, característica que não foi controlada. Os níveis de religiosidade podem afectar as diversas estratégias de coping em uso, pelo que a religiosidade deve ser analisada não só como uma estratégia de coping mas como uma determinante das mesmas.

É preciso ressaltar que para lidar com os eventos estressantes causados pela patologia, dor e outros sintomas, os indivíduos não utilizam apenas uma dada estratégia, pois elas não são mutuamente exclusivas (Lazarus, 1992), mas antes as várias possibilidades, ainda que algumas possam receber maior atenção que outras. O que ficou explícito no presente estudo, em que houve estratégias utilizadas mais frequentemente, embora todas tenham sido mencionadas.

Em relação ao impacto das variáveis independentes, nenhuma das variáveis consideradas pode ser um preditor significativo das estratégias de coping a serem utilizadas, isoladas ou agrupadas em dois factores, nem da intensidade da sua utilização, consideradas individualmente. As estratégias de coping não parecem, assim, ser influenciadas pelo género e nível educacional, mas também não são influenciadas pela severidade da doença ou pela percepção de dor tal como as medimos. Os nossos resultados podem ser analisados em concordância com os resultados apresentados no estudo de Vivan e Argimon (2009), em que não foram encontradas diferenças entre a utilização das estratégias de coping e o género e o nível educacional, em idosos institucionalizados, contrariamente a outros estudos que encontraram relações significativas entre o género e a escolha das estratégias de coping (Hart et al., 2000; Kelly, Tyrka, Price, & Carpenter, 2008; Matos, 2012; Parkes, 1990), e entre o nível educacional e a escolha das estratégias (Hampson et al., 1996; Matos, 2012; Souza, Chaves, & Caramelli, 2007; Vivan & Argimon, 2009).

Relativamente à severidade da patologia, da forma como foi avaliada, refere-se a progressão das alterações estruturais da mesma, e ainda que possa ter impacto emocional e psicológico no indivíduo (Hampson et al., 1996), muitas vezes não tem correspondência directa com a dor e outros sintomas, e na presente amostra, não se mostrou determinante também na escolha das estratégias de coping.

Se observarmos a média da autoavaliação da dor e dos sintomas percebemos que os valores estão acima da média da escala, indicando resultados mais próximos ao “não ter dor e sintomas nenhum” do que ao “pior dor e sintomas imagináveis”. Estes níveis de dor e sintomas percebidos podem explicar o facto de estas variáveis não explicarem a variabilidade nas estratégias de coping adoptadas.

A investigação tem referido estudos que evidenciam uma relação positiva entre a utilização de estratégias activas, entre elas, a aceitação, o coping activo e o planeamento, com medidas de resultado mais positivas, como menor percepção da dor e melhor funcionalidade. Por sua vez, as estratégias tidas como passivas, como a negação, o desinvestimento comportamental e o uso de substâncias, foram relacionadas com medidas de resultado negativas como a depressão e baixa autoeficácia (compreendida como a crença que se tem sobre a capacidade de realizar as acções necessárias para cumprir com as exigências de uma situação específica) (Brown & Nicassio, 1987; Hampson et al., 1996; Rosenberger et al., 2004).

Com os resultados encontrados é possível afirmar que a escolha das estratégias de coping e a intensidade da sua utilização serão, eventualmente, determinadas por outros factores, a incluir num futuro modelo, mais alargado, de explicação dos factores determinantes do coping para pessoas com o diagnóstico da OAJ.

Conforme afirmam os estudiosos (Moos & Holahan, 2003; Powers, Gallagher-Thompson, & Kraemer, 2002), se algumas estratégias de coping apresentam um comportamento relativamente estável ao longo do tempo e sob situações de estresse, muitas outras dependem também, significativamente, de um processo de suporte social e de transacção com os contextos, como, por exemplo, ao defrontar-se com uma doença crónica (Endler, Corace, Summerfeldt, Johnson, & Rothbart, 2003; Regier & Parmelee, 2015). Sendo assim, outras variáveis psicossociais relevantes na adopção de estratégias de coping (como tipos de personalidade, locus de controle, auto-confiança, optimismo, resiliência, sentido de controlo, resistência mental, rede social de apoio, etc.) devem ser incorporadas na investigação futura.

Lidar com a osteoartrose do joelho (OAJ) envolve factores que são independentes da idade, do nível educacional, da severidade e do nível de percepção da dor. Programas de intervenção direccionados a esta população devem estar atentos a isto, não necessitando distinguir os participantes de acordo com as características supracitadas, devendo antes, promover por exemplo, o autocontrolo, a assertividade e a gestão do estresse.

Na realidade, as pessoas podem aprender a identificar os métodos de coping que melhor se ajustemà sua realidade e aprender a utilizá-los. Essa formação deve orientar-se para a diversidade dos factores que facilitam o lidar com o estresse que a doença introduz, promovendo os diversos recursos que facilitam, de forma integrada, lidar com a doença. Isto deve ser feito através de programas estruturados, realizados por especialistas, com uma componente psicoeducacional para a maioria das pessoas ou psicoterapêutico em situações mais avançadas de desajustamento.

O presente estudo possui algumas limitações no que se refere primeiramente ao tamanho da amostra, que por ter seguido um critério de elegibilidade rígido em relação ao diagnóstico da osteoartrose (clínico e radiológico) foi reduzida. Outra questão relevante é que os dados foram todos recolhidos por meio de questionários e a amostra foi constituída por pessoas idosas que podem apresentar alguma dificuldade na leitura e/ou compreensão dos mesmos. Para minimizar esse problema o questionário foi preenchido ao lado de uma pessoa da equipa de investigadores, que estava disponível para ajudar sempre que fosse preciso. Contudo, e apesar das limitações, este estudo traz uma mais valia quando contribui para a investigação específica da escolha das estratégias de coping para população idosa com osteoartrose do joelho, e fornece uma ferramenta teórica de suporte a programas educacionais que pretendam actuar no propósito de auxiliar pacientes com OAJ na escolha das estratégias de coping. Para estudos futuros sobre esta patologia sugere-se a análise da eficácia relativa das diversas estratégias de coping e a inclusão de outras variáveis que possam ter maior poder explicativo na escolha das estratégias de coping.

 

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Recebido em 25 de Outubro de 2017/ Aceite em 29 de Janeiro de 2019