Método

De março a maio de 2019 realizou-se uma busca junto à base PubMed, com os seguintes descritores: depression (MESH) OR depressive disorder (MESH) OR depression elderly (MESH) AND elderly (MESH) OR old aged (MESH) AND incidence (TITULO/RESUMO). A revisão foi realizada em pares e o programa Endnote X7 (17.8.0.11583) foi utilizado para a organização das referências. Não houve delimitação de idiomas e nem de período temporal para buscas.

Foram incluídos estudos observacionais longitudinais de base populacional, realizados com idosos e que utilizavam entrevistas baseadas em critérios diagnósticos do DSM ou da CID ou instrumentos de rastreamento para aferir depressão. Foram excluídos artigos com dados coletados em hospitais, casas geriátricas, centro de especialidades e serviços de atenção primária à saúde. Também foram excluídos trabalhos com delineamento transversal, de caso-controle, ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas ou meta-análises, estudos de validação de instrumentos, e aqueles que destacavam a depressão não como desfecho e sim fator de risco para outras doenças.

As informações dos artigos selecionados são apresentadas no Quadro 1. Os critérios propostos por ^{Downs e Black (1998}) foram utilizados para avaliar a qualidade dos trabalhos, através de uma escala de itens, com cada item valendo um ponto. A redação deste artigo atendeu às recomendações do relatório PRISMA (^{Liberati et al., 2009}).

Resultados

Foram identificadas 3.395 referências. Após leitura dos títulos, 178 resumos foram lidos e, destes, 89 artigos foram selecionados. Após leitura dos artigos e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 20 trabalhos para esta revisão (Figura 1). Os artigos selecionados foram, em sua maioria, publicados em língua inglesa (18), havendo duas publicações em português. A pontuação no Downs e Black variou de 14 a 18 pontos e média foi de 16,5.

Figura 1 Diagrama do fluxo do processo de seleção dos artigos nas diferentes fases da revisão sistemática. 

Quadro 1 Estudos que avaliaram a incid6encia cumulativa e a densidade de incidência de depressão em idosos, 2019. 

As amostras variaram de 705 a 5.764 idosos e um estudo incluiu 18.363 idosos. Os estudos foram conduzidos na Coréia, Japão, Itália, Estados Unidos, Suécia, Reino Unido, Países Baixos (Holanda), Alemanha, - países de renda alta - México, China, Brasil - países de renda média - e Nigéria - renda baixa. O período de observação variou entre 11 meses (^{Bojorquez-Chapela et al., 2012}) a 15 anos (^{Pálson et al., 2001}).

Doze estudos avaliaram incidência cumulativa de depressão e oito avaliaram a densidade de incidência. Dentre os que avaliaram a incidência cumulativa, apenas o estudo de ^{Forsell e Winblad (1999}), utilizou o critério diagnóstico do DSM-III-R para avaliar depressão maior e após três anos de acompanhamento na Suécia, a incidência estimada foi de 1,4%. O GMS-AGECAT foi utilizado em um estudo e a incidência encontrada foi de 12,0% após dois anos e quatro meses de acompanhamento na Coreia (^{Kim et al., 2006}). A presença de sintomas depressivos rastreados através do instrumento CES-D e CES-D-10 foi avaliada por cinco estudos e a incidência de depressão variou de 7,6% após dois anos de seguimento nos Estados Unidos (^{Mast et al., 2008}) a 30,6% após nove anos de seguimento na Itália (^{Collard et al., 2015}). O rastreamento de sintomas depressivos também foi realizado utilizando o GDS e GDS-15 em cinco estudos, com medidas que variaram de 8,0% após três anos de acompanhamento de idosos no Japão (^{Saito et al., 2010}) a 24,2% após 11 meses de acompanhamento no México (^{Bojorquez-Chapela et al., 2012}).

Dentre os estudos que avaliaram a densidade de incidência, dois utilizaram os critérios diagnósticos do DSM para avaliar depressão maior: ^{Pálsson et al. (2001}), utilizaram o DSM-II-R e após 15 anos de acompanhamento na Suécia verificaram que a incidência de depressão foi 23/1000 e Gureje et al. (2011) utilizaram o DSM-IV e após cinco anos de acompanhamento na Nigéria verificaram que a incidência de depressão foi 104,3/1000. O GMS-AGECAT foi utilizado por um estudo e a incidência identificada foi 133,49/1000 pessoas ano após um ano de acompanhamento na Alemanha (^{Meller et al., 1996}). A presença de sintomas depressivos com o CES-D foi avaliada por ^{Luppa et al. (2012}) e as incidência de depressão foi de 34/1000 após oito anos de seguimento na Alemanha (Luppa et al., 2012). O GDS-15 foi utilizado em dois estudos com medidas que variaram de 29,6/100 em idosos com comprometimento cognitivo leve após três anos e meio de acompanhamento na Itália (^{Solfrizzi et al., 2007}) a 68/1000 após quatro anos de acompanhamento na Holanda (^{Stek et al., 2006}). ^{Nascimento et al. (2015}) utilizou o GHQ-12 entre idosos no Brasil e a incidência estimada foi de 46/1000 e ^{Norton et al. (2006}) utilizando o DIS e encontrou uma incidência de 10,5/1000 em idosos dos Estados Unidos.

Os fatores associados à incidência de depressão nos idosos foram avaliados em todos os estudos e as associações foram expressas por meio de risco relativo (RR), odds ratio (OR), hazard ratio (HR) ou desvio relativo (z). Os principais fatores investigados foram: socioeconômicos (escolaridade, renda e privações sociais), demográficos (sexo, idade, estado civil), rede social e de apoio, comportamentais (consumo abusivo de álcool, inatividade física), problemas de saúde (dor crônica, problemas de audição, diabetes, cardiopatias, doenças cerebrovasculares, baixa densidade lipoproteica, infarto agudo do miocárdio, colesterol e síndrome metabólica, demência, redução da memória subjetiva e auto percepção de saúde) e incapacidades (básicas e instrumentais da vida diária). Os resultados de interesse vinculados a estes fatores são apresentados a seguir.

Discussão

A presente revisão sobre incidência de depressão em idosos destaca-se por uma seleção abrangente, contemplando distintas realidades socioeconômicas e culturais de todos os continentes e diversidade de instrumentos de avaliação.

Os estudos apontaram uma grande variabilidade na incidência de depressão em idosos, em função de diferentes metodologias e instrumentos, contextos sociais dos estudos e heterogeneidade das amostras. As medidas de incidência cumulativa variaram de 1,4% (^{Mast et al., 2008}) a 30,6% (^{Mari & Williams, 1985}), enquanto as de densidade de incidência oscilaram entre 16,4/1000 pessoas-ano (^{Norton et al., 2006}) e 141/1000 pessoas-ano (^{Gureje et al., 2011}). Em geral, os estudos que utilizaram critérios diagnósticos para classificar a depressão, apresentaram incidências menores (^{Forsell & Winblad, 1999}) do que aqueles que aplicaram instrumentos para rastreamento (^{Giltay et al., 2006}).

As taxas de incidência nos países de renda média e alta, com exceção de um estudo na Holanda, não excederam 44% e foram similares. A maior incidência de depressão foi relatada por Gureje et al. (2011) na Nigéria, país que está entre os piores em qualidade de vida e um dos primeiros em níveis de pobreza.

Dois estudos verificaram (^{Bojorquez-Chapela et al., 2012}; ^{Gureje et al., 2011}) que as desvantagens econômicas e a inadequação da infraestrutura das localidades em que os idosos viviam condicionaram seu acesso a serviços públicos de saúde bem como à moradia adequada, a alimentos nutritivos, ao saneamento básico, à compra de medicamentos e manutenção do tratamento e, consequentemente, ao bem estar e à segurança. Aliados às desvantagens econômicas, os baixos níveis de escolaridade influenciam a saúde física e mental dos idosos e estão diretamente relacionados com seu trabalho e a renda ao longo da vida. Idosos com menor escolaridade tendem a ter pior autopercepção de saúde e a adotar comportamentos pouco saudáveis.

Embora a depressão acometa ambos os sexos, quatro estudos verificaram que ela é mais incidente em mulheres (^{Batistoni et al., 2007}; ^{Gureje et al.; 2011}; ^{Liberati et al., 2009}; ^{Luppa et al., 2012}), o que pode advir do acúmulo, ao longo da vida, da dicotomia dos papéis de gênero e das relações de poder na sociedade, onde a violência social, o assédio moral, a misoginia, a maior dependência, a menor autoestima e a desqualificação política permeiam as relações familiares, trabalhistas e comunitárias e expõe as mulheres à violência doméstica e à falta de reconhecimento social do trabalho no lar. Ademais, o seu maior contato com os serviços de saúde desde a menarca até a menopausa aumentam a probabilidade de obter um diagnóstico e tratamento para depressão.

A idade também esteve associada à depressão em um estudo (^{Forsell & Winblad, 1999}). O aumento da longevidade, principalmente nas mulheres, está diretamente relacionado ao maior risco de acometimento por alguma doença crônica, entre elas, a depressão.

Três estudos verificaram que a pouca quantidade e a baixa qualidade do apoio que os idosos recebem de seus familiares e amigos contribuem para o aumento na incidência da depressão (^{Batistoni et al., 2010}; ^{Kim et al., 2006}; ^{Meller et al., 1996}). No processo de envelhecimento, a instabilidade econômica e a dependência física tornam a família e os amigos os principais suportes para o idoso. Por isso, a ausência de uma relação estreita e de confiança com sua rede de apoio aumenta o risco de depressão, principalmente se combinado com episódios de violência intrafamiliar. A institucionalização ou a morte de um cônjuge, familiar ou amigo próximo são condições indutoras de estresse, de perda de papéis sociais, de marginalização e de isolamento e, consequentemente, potencializadoras de risco de depressão.

Quatro estudos verificaram que fatores comportamentais (^{Collard et al., 2015}; ^{Luppa et al., 2012}; ^{Mari & Williams, 1985}; ^{Park et al., 2015}) - consumo abusivo de álcool e inatividade física - estão relacionados a potenciais danos à saúde física e mental. Além dos sintomas depressivos serem mascarados com a bebida alcoólica, a interação entre o álcool e demais substâncias químicas, presentes em medicamentos, inclusive psicoativos, pode gerar outros efeitos nocivos à saúde do idoso. A inatividade física está associada com a depressão por ser fator de risco para várias doenças crônicas e estar relacionada a fatores que podem levar a importantes perdas de capacidade funcional, como por exemplo, o aumento da adiposidade corporal e da pressão arterial e a redução da massa e da força muscular.

Embora qualquer condição grave ou crônica possa ser fator de risco para a depressão, nove estudos demonstraram que a presença de dor articular crônica, problemas de audição, diabetes, cardiopatias, doenças cerebrovasculares, baixa densidade lipoproteica, síndrome metabólica, doenças vasculares ou problemas cognitivos (^{Forsell & Winblad, 1999}; ^{Kim et al., 2006}; ^{Luppa et al., 2012}; ^{Mast et al., 2008}; ^{Michikawa et al., 2013}; ^{Nascimento et al., 2015}; ^{Park et al., 2015}; ^{Yoshida et al., 2015}) está relacionada à maior incidência de depressão. A associação entre os problemas de saúde e a depressão pode ser afetada por fatores socioeconômicos e culturais, e também pela coexistência de múltiplas doenças e de incapacidades funcionais e cognitivas, o que aumenta a gravidade dos sintomas experimentados. Além disso, idosos com doenças crônicas e com dores moderadas e graves tendem a auto avaliar sua situação de saúde como ruim ou péssima e, apesar da subjetividade dessa avaliação, destaca-se que a piora da saúde orgânica e a maneira como o idoso se vê em relação ao seu estado de saúde geral associa-se com quadros depressivos.

Cinco estudos verificaram que as incapacidades para o desenvolvimento das atividades da vida diária implicam em várias restrições físicas e mentais para os idosos, reduzindo, por exemplo, sua capacidade de locomover-se, alimentar-se, vestir-se e pagar suas contas. Esta perda de autonomia afeta a qualidade de vida e pode aumentar o risco de depressão (^{Bojorquez-Chapela et al., 2012}; ^{Collard et al., 2015}; ^{Luppa et al., 2012}; ^{Michikawa et al., 2013}; ^{Stek et al., 2006}).

Um estudo verificou que a utilização de vários medicamentos está associada à incidência de depressão (^{Nascimento et al., 2015}). Os idosos tendem a ser acometidos por várias enfermidades e consequentemente utilizar vários medicamentos, com risco elevado de interação e potencialização de efeitos adversos, entre eles, a depressão.

Além de revelar a magnitude da incidência de depressão em idosos, alertando para seus altos índices, o que se pode concluir desta revisão é a variedade e a interrelação entre seus fatores associados, tornando este problema de saúde um dos mais complexos e desafiantes. Ao combinar determinantes socioeconômicos, comportamentais, da situação de saúde e da rede de apoio, a depressão parece constituir-se em um mal de muito difícil enfrentamento. Para isso, recomenda-se a adoção de políticas públicas que enfatizem a inclusão de idosos em atividades de lazer e produção artística - música, artesanato, artes cênicas -, além das práticas de atividade física. Os serviços de saúde, a partir de uma abordagem multidisciplinar, devem incorporar o domicílio e a comunidade como espaços de cuidado profissional e ampliar a utilização de protocolos e instrumentos de rastreamento de depressão para todos os idosos, trabalhando assim em prol da promoção da saúde mental.