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A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA) é uma das perturbações do neurodesenvolvimento mais comuns em idade pediátrica (Kim et al., 2014) e apresenta-se frequentemente associada a comorbilidades psiquiátricas como a perturbação de oposição e desafio e a perturbação depressiva (Tsujii et al., 2021). Na última década, vários estudos têm sensibilizado a comunidade científica para a existência de comorbilidades não-psiquiátricas da PHDA, com evidência de fortes associações entre PHDA e obesidade (Kim et al., 2014; Quesada et al., 2018). A relação entre a PHDA e a obesidade parece mais bem estabelecida em adultos jovens e adolescentes do que em crianças (Tong et al., 2017).
Apesar da obesidade constituir uma provável co-morbilidade da PHDA e dos fármacos usados no tratamento da PHDA serem, na sua maioria, seguros e bem-tolerados, a anorexia é um dos efeitos adversos mais reportados em crianças e adolescentes sob psicostimulantes e é causa frequente de preocupação parental (Clavenna & Bonati, 2017).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a infeção pelo novo coronavírus SARS-CoV-2 como pandemia global a 11 de março de 2020 e provocou modificações significativas no quotidiano de crianças e adolescentes, face às restrições sociais impostas para controlo da transmissão do vírus (Morres et al., 2021). As consequências de confinamentos e ensino à distância, não só no desenvolvimento intelectual e emocional das crianças, mas também na sua saúde, permanecem alvo de forte interesse por parte da comunidade médica (Amorim et al., 2020).
A influência da pandemia nos padrões alimentares tem sido cada vez mais estudada, com várias publicações recentes a reportar alterações de hábitos alimentares em idade pediátrica, particularmente em adolescentes. Porém, os resultados obtidos em adolescentes, contrariamente aos adultos, não são necessariamente consensuais, e parecem ser dependentes de vários fatores incluindo os hábitos alimentares da família, as condições socioeconómicas, a acessibilidade aos alimentos condicionada pela pandemia e a área geográfica estudada (Skolmowska et al., 2021).
Ainda que já exista alguma literatura publicada referente ao aumento de peso e aos hábitos alimentares em adolescentes durante a pandemia COVID-19, escasseiam estudos que avaliem os comportamentos alimentares e são praticamente inexistentes os que concernem adolescentes com PHDA ou outras perturbações do neurodesenvolvimento.
Com este estudo pretendeu-se determinar o Índice de Massa Corporal (IMC) ajustado para a idade após um ano de pandemia em adolescentes com PHDA e peso normal no início da pandemia em Portugal (fevereiro de 2020). Outro objetivo deste trabalho foi estudar a associação entre comportamentos alimentares e a variação de z-score de IMC nesse período de 12 meses. Os autores presumem que o z-score de IMC ajustado para a idade tenha aumentado nestes doentes e que comportamentos alimentares potenciadores do desenvolvimento de obesidade possam ter conduzido a aumentos mais significativos do z-score de IMC.
Método
Participantes
Os participantes foram selecionados por um processo de amostragem não probabilística por conveniência. Foram incluídos todos os adolescentes entre 10 e 17 anos de idade orientados em consulta presencial ou telefónica, no mês de fevereiro de 2021, pela Unidade de Neurodesenvolvimento do Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Universitário S. João, com critérios de diagnóstico de PHDA pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 5 (DSM-5) (Arlington, 2013).
Material
Para avaliação do IMC ajustado para a idade, respetivo percentil e z-score, foram utilizadas as curvas de crescimento do Centers for Disease Control and Prevention (Barlow & Expert, 2007) e foi considerada a classificação de IMC discriminada no Quadro 1.
Quadro 1 Classificação de Índice de Massa Corporal (IMC) ajustado para a idade (Centers for Disease Control and Prevention).
| IMC (kg/m2) | Classificação |
|---|---|
| IMC ≥ P95 | Obesidade |
| P85 ≤ IMC < P95 | Excesso de Peso |
| P5 ≤ IMC < P85 | Peso Normal |
| IMC<P5 | Baixo Peso |
Para avaliação do comportamento alimentar, o instrumento utilizado foi o Questionário do Comportamento Alimentar da Criança (CEBQ) (Wardle et al., 2001) na versão adaptada para Portugal (Viana & Sinde, 2008).
Este questionário avalia oito subescalas referentes ao apetite da criança ou jovem. Estas são a “Resposta à saciedade” (capacidade inata de regular ingestão de acordo com as necessidades energéticas), “Ingestão Lenta”, “Seletividade” e “Sub-ingestão emocional”, todas estas refletindo o evitamento da comida e associadas ao controlo ponderal. O questionário contém ainda duas subescalas (“Resposta à comida” e “Prazer na comida”) que traduzem a externalidade aos alimentos (grande sensibilidade às características externas dos alimentos, como o gosto, o cheiro, ou ver alguém comer), a “Sobre-ingestão emocional” (desinibição do apetite em função de fatores emocionais como o stress, a frustração, ou a tristeza) e também o “Desejo de beber” (sumos ou refrigerantes). Estas quatro últimas subescalas refletem interesse pela comida e estão associadas ao aumento de peso em crianças e jovens (Viana & Sinde, 2008).
Procedimento
Os dados antropométricos (peso e altura) de fevereiro de 2021 foram registados na consulta presencial ou questionados telefonicamente. A antropometria referente a fevereiro de 2020 foi obtida através de registos clínicos informatizados; os doentes sem registo informático dos dados antropométricos de fevereiro de 2020 foram excluídos deste estudo. Optou-se por recolher os dados antropométricos referentes a fevereiro de 2020, uma vez que a atividade clínica assistencial ficou muito limitada em março de 2020, com uma vasta maioria das consultas a serem realizadas à distância; assim, consideramos que o registo de dados antropométricos nesse período estaria comprometido.
Assim, obteve-se uma amostra inicial de 87 doentes, tendo-se incluído no estudo apenas os doentes com IMC ajustado para a idade na categoria de peso normal em fevereiro de 2020.
O preenchimento do questionário CEBQ foi respondido pelos cuidadores, presencial ou telefonicamente, mediante a tipologia de consulta agendada. Os autores garantiram o carácter voluntário e confidencial no preenchimento dos inquéritos.
No que concerne a análise estatística, as variáveis categóricas serão descritas usando frequências absolutas e relativas e variáveis contínuas serão apresentadas com média e desvio-padrão se distribuição normal, ou mediana e amplitude interquartil se distribuição assimétrica. Para comparação de variáveis contínuas entre dois grupos foi utilizado o teste t de amostras independentes se distribuição normal e o teste de Mann-Whitney se distribuição assimétrica. Para comparação de variáveis contínuas entre três grupos foi aplicado o teste one way ANOVA se distribuição normal e o teste Kruskal-Wallis se distribuição assimétrica. Para avaliar relações não lineares entre variáveis contínuas, foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. Considerou-se estatisticamente significativo um valor de p inferior a 0,05. A análise estática foi realizada recorrendo ao software de análise SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 25.0).
Resultados
Neste estudo foram incluídos 59 adolescentes com PHDA, 41 (69,5%) do sexo masculino, com uma média de idades de 13±2,02 anos. Trinta e um (52,5%) questionários foram preenchidos telefonicamente.
Um ano após o início da pandemia, 42 (72,4%) adolescentes com PHDA mantiveram-se na categoria de IMC correspondente a peso normal, cinco (8,6%) doentes encontravam-se na categoria de baixo peso e 11 (19%) doentes evoluíram para excesso de peso. Nenhum doente evoluiu para obesidade.
No Quadro 2 encontram-se discriminados os valores médios de IMC ajustado à idade, assim como respetivo percentil e z-score, no início e 12 meses após o início da pandemia em Portugal. O aumento de IMC foi estatisticamente significativo, como seria expectável para acompanhar a evolução normal na curva de crescimento de IMC. Como esperado, ocorreu um aumento do percentil e z-score de IMC ajustado à idade no período estudado, no entanto este aumento não foi estatisticamente significativo.
Quadro 2 Comparação de médias de Índice de Massa Corporal ajustado à idade, assim como do respetivo percentil e z-score, entre fevereiro de 2020 e fevereiro de 2021.
| Fevereiro 2020 Média (DP) | Fevereiro 2021 Média (DP) | p | |
| IMC | 18,63 (2,36) | 19,81 (3,02) | <0,001 |
| IMC (percentil) | 52,36 (24,2) | 56,02 (29,78) | 0,313 |
| IMC (z-score) | 0,04 (0,72) | 0,12 (1,01) | 0,153 |
Foram calculadas as médias dos resultados obtidos nas oito subescalas do CEBQ e foram comparadas entre as categorias de IMC ajustado à idade: “baixo peso”, “peso normal” e “excesso de peso” em fevereiro de 2021 (Quadro 3).
Globalmente, registam-se médias mais elevadas nas subescalas de “atração pela comida” em adolescentes que evoluíram para excesso de peso e médias mais elevadas nas subescalas de “evitamento da comida” em adolescentes na categoria de baixo peso. As exceções foram as subescalas de Seletividade, Sub-ingestão emocional e Desejo de beber. A média calculada para a subescala Desejo de beber foi mais elevada nos doentes que evoluíram para a categoria de baixo peso, mas este resultado não foi significativo.
Quadro 3 Comparação dos valores médios obtidos nas subescalas do CEBQ entre categorias de Índice de Massa Corporal.
| CEBQ | Baixo Peso N=5 Média (DP) | Peso Normal N=42 Média (DP) | Excesso de peso N=11 Média (DP) | p |
| Resposta à comida | 2,04 (1,05) | 2,35 (0,89) | 3,23 (1,16) | 0,014 |
| Prazer na comida | 2,65 (1,52) | 2,98 (1,03) | 4,23 (0,63) | 0,002 |
| Sobre-ingestão emocional | 2,56 (1,06) | 2,39 (0,82) | 3,38 (0,86) | 0,004 |
| Desejo de beber | 3,26 (1,84) | 2,56 (1,52) | 2,67 (1,4) | 0,590 |
| Resposta à Saciedade | 3,32 (0,92) | 2,82 (0,82) | 1,93 (0,45) | 0,001 |
| Ingestão lenta | 3,10 (1,44) | 2,87 (0,99) | 2,32 (1,01) | 0,232 |
| Sub-ingestão emocional | 2,93 (1,16) | 3,08 (1,0) | 2,94 (1,09) | 0,896 |
| Seletividade | 2,55 (0,69) | 2,74 (1,13) | 2,57 (1,0) | 0,806 |
Como segundo objetivo deste trabalho, pretendia-se avaliar a associação da variação do z-score de IMC nos 12 meses de estudo (ou seja, a diferença entre os z-scores de IMC ajustado à idade em fevereiro de 2020 e fevereiro de 2021) com as médias obtidas nas subescalas do CEBQ (Quadro 4).
Obteve-se uma correlação positiva significativa entre a variação do z-score de IMC com as subescalas Prazer na comida, Resposta à comida e Sobre-ingestão emocional. Obteve-se uma correlação negativa significativa com a subescala Resposta à saciedade. O coeficiente de correlação de Spearman (ρ) foi mais elevado nas subescalas Prazer na comida e Resposta à comida, seguido das subescalas Resposta à saciedade e Sobre-ingestão emocional.
Quadro 4 Correlação de Spearman (ρ) entre a variação do z-score de Índice de Massa Corporal (IMC) e os resultados nas subescalas do CEBQ.
| Subescalas CEBQ | ∆ z-score IMC (ρ) | p |
| Prazer na comida | 0,439 | <0,001 |
| Resposta à comida | 0,334 | 0,01 |
| Sobre-ingestão emocional | 0,273 | 0,038 |
| Desejo de beber | -0,092 | 0,493 |
| Resposta à Saciedade | -0,279 | 0,034 |
| Ingestão lenta | -0,040 | 0,764 |
| Sub-ingestão emocional | 0,014 | 0,918 |
| Seletividade | 0,071 | 0,594 |
Discussão
A pandemia COVID-19 parece ter conduzido a modificações dos hábitos alimentares de adolescentes a nível mundial. Estudos realizados na Europa, Norte de África e América Latina alertam para o aumento do consumo de alimentos ultra-processados, alimentos fritos e doces durante o período pandémico, com evidência de correlação com os períodos de confinamento obrigatório (Boukrim et al., 2021; Ruiz-Roso et al., 2020). O estudo COV-EAT referente ao primeiro confinamento na Grécia, observou um aumento ponderal em adolescentes associado a um aumento do consumo de snacks salgados, número total de snacks e diminuição da atividade física. No entanto, também verificou um aumento do consumo de frutas e vegetais e uma redução do consumo de fast-food (Androutsos et al., 2021). Os estudos polacos PLACE-19 e DAY-19 concluíram que parece ter existido um reforço positivo na importância da saúde e do controlo de peso em adolescentes durante a pandemia, com um aumento benéfico do consumo de vegetais, fruta e água (Glabska et al., 2020). Estes dois estudos constituem raros exemplos de avaliações do comportamento alimentar na pandemia e constataram, contrariamente ao esperado, uma redução da relevância de fatores externos associados aos alimentos, nomeadamente estímulos sensoriais como o gosto e o aroma, em adolescentes saudáveis (Glabska et al., 2020).
Assim, fica patente que alguns trabalhos parecem indiciar modificações positivas nos hábitos e comportamentos alimentares de adolescentes saudáveis durante a pandemia, contrariamente ao que inicialmente seria de supor. As incongruências observadas entre estudos podem dever-se à variabilidade das respostas dos adolescentes face à pandemia. Por um lado, houve aquisição de rotinas diárias muito bem estabelecidas durante as quarentenas/confinamentos, com uma presença parental mais constante, assim como uma perspetiva de nova oportunidade para modificação de hábitos, traduzindo-se em consumos mais saudáveis (Pietrabissa et al., 2021). Por outro lado, ocorreu o fenómeno inverso com aumento de episódios de sobre-ingestão para lidar com o tempo livre por ausência dos períodos escolares e o stress das consequências negativas da pandemia como a morbimortalidade da doença e o isolamento social (Mason et al., 2021).
Apesar das alterações alimentares benéficas reportadas nos estudos anteriormente mencionados, relativamente à evolução ponderal de adolescentes saudáveis durante a pandemia COVID-19, estudos comparativos demonstraram que os adolescentes sofreram aumentos mais significativos de peso no período pandémico do que crianças mais jovens (Pujia et al., 2021; Teixeira et al., 2021), traduzindo uma maior probabilidade de desenvolvimento de obesidade nesta faixa etária.
Tanto a obesidade como a PHDA representam problemas de saúde pública major nas sociedades modernas (Quesada et al., 2018). De acordo com a literatura atual, já se reconhecem alguns mecanismos neurobiológicos que podem justificar a associação entre essas duas patologias (Cortese & Vincenzi, 2012). Um dos sintomas de PHDA particularmente relacionado com um padrão alimentar desajustado é a impulsividade. Estudos comparativos entre adolescentes com PHDA e adolescentes com excesso de peso sem PHDA verificaram que a ingestão excessiva ocorria particularmente no início da refeição no caso dos doentes com PHDA, ao invés de ocorrer durante toda a refeição como nos doentes com excesso de peso sem PHDA. Isto sugere que tratamentos focados no controlo da impulsividade possam melhorar as disrupções do comportamento alimentar na PHDA (Wilhelm et al., 2011).
No que diz respeito a comportamentos alimentares de externalidade na PHDA, um estudo observou distúrbios das funções quimiossensoriais (odor e paladar) em adolescentes com PHDA (Stankovic et al., 2021). Além disso, sabe-se que comportamentos externalizantes e de ausência de controlo de ingestão estão na base de certos transtornos de compulsão alimentar. Uma revisão sistemática analisou 41 publicações, das quais 38 referiam uma associação significativa entre a PHDA e transtornos de compulsão alimentar e perda de controlo e 16 artigos destacavam a influência dos sintomas de PHDA (hiperatividade, desatenção, impulsividade) nessa associação (El Archi et al., 2020).
No nosso trabalho, obtiveram-se médias mais elevadas nas subescalas de atração pela comida nos adolescentes que evoluíram para excesso de peso, traduzindo quer uma maior externalidade, quer uma maior ingestão emocional neste subgrupo de doentes. Sabe-se que tanto a externalidade como a ingestão emocional se encontram associadas à desinibição do apetite e, consequentemente, à sobre-ingestão e ao aumento do peso (Viana & Sinde, 2008). Pelo contrário, nos adolescentes que mantiveram o peso e nos que evoluíram para baixo peso, foi na subescala de Resposta à saciedade que os resultados foram mais elevados, sugerindo uma melhor regulação do apetite em função das necessidades energéticas, e por isso uma ingestão mais adaptada neste grupo (Viana & Sinde, 2008).
Estes achados reforçam a validade e consistência da metodologia utilizada pelos autores, nomeadamente a escolha do CEBQ como instrumento de avaliação quer do comportamento alimentar, como da consequente predisposição para excesso de peso e obesidade. De referir, contudo, que algumas subescalas não obedeceram a este padrão. As exceções foram as subescalas de Seletividade, Sub-ingestão emocional e Desejo de beber. Curiosamente, a média calculada para a subescala Desejo de beber (relativa ao desejo por bebidas açucaradas) foi mais elevada nos doentes que evoluíram para a categoria de baixo peso, o que também se verificou em trabalhos anteriores (Viana & Sinde, 2008), reforçando a importância de atentar para hábitos alimentares menos saudáveis independentemente da categoria de IMC. A importância de subescalas como a Seletividade e a Sub-ingestão emocional tende a diminuir conforme aumenta a idade, pelo que em adolescentes poderá não ser tão notória a sua relação com a redução ponderal como acontece em idade pré-escolar (Viana & Sinde, 2008).
Que tenhamos conhecimento, este trabalho trata-se do primeiro estudo nacional a avaliar a evolução ponderal e comportamentos alimentares em adolescentes com PHDA durante a pandemia COVID-19. Uma característica importante da amostra selecionada foi o facto de os adolescentes incluídos terem um peso normal no início da pandemia em Portugal. Consideramos este critério de inclusão pertinente, quer para perceber a evolução destes doentes em termos de classificação de IMC após 12 meses, quer porque os adolescentes com PHDA e excesso de peso/obesidade diferem em termos de comportamento alimentar dos doentes com peso normal. Um estudo italiano verificou que adolescentes com excesso de peso e obesidade manifestaram um aumento rebound de episódios de sobre-ingestão emocional, consequência do aumento de IMC durante o confinamento, com impacto direto na saúde psicológica dos mesmos (Cipolla et al., 2021). Seria interessante estudar futuramente se aumentos no z-score de IMC na pandemia estão mais associados a uma componente de reatividade emocional em doentes com excesso de peso/obesidade antes da pandemia do que em adolescentes com peso normal antes da pandemia. Também poderia ser uma mais valia analisar as comorbilidades de PHDA destes adolescentes, uma vez que parece existir um risco aumentado de comportamentos de reatividade emocional à comida em doentes com PHDA e coexistência de perturbação depressiva (Tong et al., 2017).
Teria sido igualmente pertinente analisar a descontinuação de medicação crónica psicofarmacológica nesta amostra durante o período estudado. Existem poucos estudos sobre o efeito da descontinuação destes fármacos na variação do IMC e nos comportamentos alimentares de adolescentes com PHDA. Podem ser encontrados alguns casos clínicos reportados de adolescentes com PHDA que desenvolveram obesidade e critérios do DSM-5 para distúrbios alimentares, secundários à descontinuação de psicofármacos (Benard et al., 2015).
Sugere-se ainda a realização futura de um estudo comparativo com um grupo de controlo para aferir se a propensão para excesso de peso/obesidade na pandemia foi maior em adolescentes com PHDA do que em adolescentes saudáveis.
Uma limitação do nosso estudo foram as dificuldades encontradas no preenchimento do CEBQ telefonicamente, quer pelo número elevado de itens que constitui o questionário, quer pela dificuldade em obter uma resposta objetiva sob a forma de score por parte de alguns pais - por exemplo, ao item “o meu filho(a) adora comida”, havia uma necessidade de explicação da resposta dada, ao invés de atribuir apenas o score de “um” (nunca) a “cinco” (sempre). Nas consultas presenciais, esta dificuldade de aplicabilidade do questionário não se observou. Com a tendência para o retorno ao modelo tradicional de consulta presencial ao longo dos meses de pandemia, cremos que este tipo de questionários serão aplicados com maior facilidade em estudos posteriores.
Como conclusão, sendo a obesidade uma possível comorbilidade da PHDA, consideramos que os adolescentes com esta perturbação do neurodesenvolvimento constituem um grupo de doentes que merece vigilância rigorosa da antropometria no período pandémico. Durante um ano de pandemia, o Prazer na comida, a Resposta à Comida e a Resposta à Saciedade foram os comportamentos alimentares determinantes da evolução ponderal destes adolescentes. Este achado deve ser tido em conta no aconselhamento aos cuidadores para melhor gestão dos alimentos e incentivo a exercício físico regular. Apesar de ter representado um menor papel, a Sobre-ingestão emocional também se correlacionou com o aumento ponderal, podendo traduzir um mecanismo de adaptação às consequências negativas da pandemia, o que merece esclarecimento futuro.
Contribuição dos autores
Catarina Granjo-Morais: Concetualização, Análise formal, Visualização, Redação do rascunho original, Redação - revisão e edição
Regina Pinto-Silva: Curadoria dos dados, Investigação, Metodologia
Débora Valente-Silva: Curadoria dos dados, Investigação, Metodologia, Visualização
Sara Geraldes-Paulino: Curadoria dos dados, Investigação, Metodologia
Victor Viana: Concetualização, Análise formal, Recursos, Software, Supervisão, Validação, Redação - revisão e edição
Micaela Guardiano: Concetualização, Administração do projeto, Supervisão, Validação, Redação - revisão e edição
