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Mesmo diante da conquista brasileira, obtida a partir da Constituição Federal de 1988, e reflexo do Movimento de Reforma Sanitária, onde a saúde tornou-se dever do Estado e direito do cidadão, o acesso aos serviços de saúde ainda tem se marcado como excludente para algumas populações. Enquanto sistema universal, integral e equitativo, o Sistema Único de Saúde (SUS) está envolvido em contexto peculiar, em relação às minorias sexuais e de gênero e o grau de vulnerabilidade à saúde a qual está população está inserida (Negreiros et al., 2019). Diante de tais circunstâncias e neste contexto de vulnerabilidade em saúde, as minorias sexuais têm chances mais elevadas de adoecimento em decorrência de fatores individuais, coletivos e contextuais, que influenciam, em maior ou menor grau, a chance de adoecimento do indivíduo, seja de forma física ou psíquica (Ferreira et al., 2018).
Alburqueque et al., (2016) enfatizam que essas minorias sexuais têm dificuldades quanto ao acesso aos serviços de saúde, em virtude, principalmente, de ações heteronormativas de profissionais da saúde, ou seja, atendimentos preconceituosos e discriminatórios. E afirmam que, para haver reforço na qualidade do atendimento, é necessário que haja relação entre usuários e serviços de saúde.
Dentre as populações que rotineiramente enfrentam dificuldades de acesso aos serviços de saúde, incluindo o público lésbica, gay, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT), estas duas últimas categorias (trans) correspondem a parcela da população que encontram-se como os que mais se deparam com entraves, desde a atenção básica aos procedimentos de alta complexidade, até a garantia de promoção, proteção e recuperação da saúde (Rocon et al., 2020). Ressalta-se que, quando a população trans consegue acesso aos serviços de saúde, ainda sofrem com a segregação social e o direcionamento a serviços específicos, principalmente, aos centros especializados para o processo transexualizador. Muito, em virtude destes centros especializados serem locais onde encontra-se profissionais capacitados na assistência a essa população e em questões relativas à identidade de gênero. Desta forma, causa restrições para que a população trans tenha acesso a questões de saúde relacionadas com a promoção e proteção da saúde integral nas demais instâncias de saúde, como a atenção básica, onde quase não se vê as minorias sexuais, mesmo sendo a atenção básica (o local de maior permanência do usuário) a porta de entrada dos serviços de saúde (Silva et al., 2017).
Faz-se necessário ressaltar que o Processo Transexualizador (PT) é um procedimento cirúrgico de redesignação sexual, que visa à mudança de sexo (transexualizadora), ou seja, a modificação de seus corpos conforme sua identidade de gênero, para a resolução da inconformidade física das pessoas transexuais (Ministério da Saúde, 2013). No entanto, as questões de saúde da população transexual são diversas e perpassam diversos fatores e condições, sendo que o processo transexualizador nem sempre é primordial ou condição definidora, em muitos casos, torna-se apenas uma parte das demandas desta população (Silva et al., 2017)
Mesmo sendo hoje, depois de uma decisão do Supremo Tribunal Federal, em março de 2018, um momento em que a população transexual conseguiu angariar o direito a alterar o nome no registro civil sem antes ter que realizar a cirurgia de redesignação sexual, eles ainda se constituem um grupo que não apenas possui carência de inúmeros direitos sociais básicos, mas que são vistos pela nossa sociedade como seres descartáveis, invisíveis. Isso diante de um quadro de negação não apenas dos direitos constitucionais, mas também humanos, que excluem, violam direitos e adoecem psicologicamente a população transexual.
Baseado neste contexto, existe a necessidade de movimentos e ações que reforcem as Portarias instituídas pelo Ministério da Saúde brasileiro, para garantir direitos e serviços de saúde específicos à população LGBT, de forma universal e igualitária e, consequentemente, maior visibilidade e respeito. Assim, o objetivo desta pesquisa foi identificar os principais desafios enfrentados pela população transexual no acesso e utilização dos serviços de saúde, destacando sua relevância à medida que é um tema amplamente discutido, no que tange às questões sociais, às ações e acesso à saúde, bem como pelas questões éticas, políticas e culturais envolvidas.
Processo histórico
No Brasil, as políticas direcionadas a área da saúde são oriundas de diversos movimentos, e quando ligados a movimentos de minorias sexuais e de gênero, a exemplo, dos movimentos de lésbica, gay, bissexual e transexual (LGBT), tornam-se fundamentais na defesa de direitos sexuais e da pluralidade das identidades de gênero (Gomes et al., 2018). Criado em 2004, o Programa de Combate à Violência e à Discriminação contra a população LGBT e de Promoção da Cidadania Homossexual do Brasil Sem Homofobia, tornou-se importante marco no campo das políticas públicas para as minorias sexuais e de gênero, com ampla participação da sociedade civil, sendo precursor na busca pela integridade da saúde dessa população, por meio de diretrizes ao combate à violência, discriminação e respeito às especificidades e promoção da cidadania (Ministério da Saúde, 2004).
Ratificando a proposta do sistema de saúde, buscando promover inclusão e reduzir as desigualdades de acesso de minorias populacionais, como é o caso do grupo LGBT, em 2011, foi instituída pelo Ministério da Saúde - através da Portaria nº 2.836 - a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais, reafirmando as necessidades desta população invisível e violentada em seus direitos. Esta política tem por objetivos, assegurar o respeito às diferenças, diminuir o preconceito institucional, fomentar o acesso aos serviços de saúde, garantir assistência eficiente e de qualidade através da promoção de iniciativas voltadas a redução de danos, além de garantir o uso do nome social (Ministério da Saúde, 2013).
Destaca-se que as políticas de saúde direcionadas às minorias sexuais foram construídas e estimuladas de forma compartilhada com os movimentos sociais, de modo que foi a partir das demandas destas populações e grupos organizados, que se começou a considerar e a analisar as necessidades específicas deste grupo, dentre elas, o acesso aos serviços de saúde (Negreiros et al., 2019). Apesar dos avanços e conquistas observados, são identificadas as diversas dificuldades enfrentadas pela população LGBT no acesso aos serviços de saúde, decorrentes de comportamentos discriminatórios e prejudiciais adotados, na maioria das vezes, pelos próprios profissionais de saúde.
Pessoas transexuais
Inserida nas temáticas centrais de diversos debates políticos, biomédicos, sociais e antropológicos, a sexualidade tem no eixo central de suas discussões os processos discriminatórios e de exclusão. Na área da saúde, relata-se também processos de discriminação e exclusão, com ênfase às minorias sexuais e de gênero, principalmente no que se refere à assistência e o acesso aos serviços de saúde (Ferreira et al., 2018).
Identidades travesti e transexual são incluídas entre os transgêneros, correspondendo às pessoas cuja identidade e expressão de gênero não equivalem ao sexo do nascimento. Esta expressão difere do entendimento relativo à orientação sexual, que se relaciona há quem se direciona o desejo sexual. Isso quer dizer que, a pessoa transexual pode ter desejo sexual variado, indo desde pessoas do mesmo sexo, do outro sexo, ou ainda de pessoas trans (Gomes et al., 2018).
Sampaio e Germano (2017) enfatizam que a população travesti e transexual é reconhecida por corromper a heterossexualidade compulsória, assim como padrões de masculinidade e feminilidade, e que, pelas suas características, são identificados entre os grupos que mais sofrem preconceitos. Mesmo após a implantação de políticas públicas direcionadas à esta população, historicamente, ainda encaram situações de exclusão e falta de acesso aos serviços de saúde. Pereira e Chazan (2019) afirmam que a população trans, formada por transexuais, travestis e trangêneros, representam, dentre a população LGBT, a parcela com menor visibilidade, no Brasil e no mundo. Com isto, a população trans enfrenta diversas barreiras, e no sistema de saúde não é diferente. Desta maneira, as desigualdades de acesso atrasam e impedem os cuidados em saúde, decorrentes de discriminação e, assédio nos serviços de saúde e negação de atendimento. Sorlie (2018) corrobora em seu estudo, realizado na Noruega, que pessoas trans sofrem desafios no acesso aos cuidados de saúde em todo o mundo e um dos problemas que reforçam essa condição está relacionado a falha em reconhecer os cuidados de saúde dessas minorias, como questão de direitos humanos.
Associada às dificuldades no acesso aos serviços de saúde e as ações discriminatórias dos profissionais de saúde, as minorias sexuais ainda estão sujeitas (e mais susceptíveis) a diversas condições e problemas de saúde pública, como o abuso de álcool, tabaco, drogas ilícitas, bem como obesidade, doenças mentais, infecções sexualmente transmissíveis (IST), entre outras comorbidades (Alburqueque et al., 2016). Tais cenários levam a reflexões críticas acerca das dificuldades que essas minorias sociais são impostas, o que reforça a necessidade da realização de estudos que possam investigar e alcançar políticas efetivas direcionadas a essa população.
Método
Trata-se de uma de revisão de literatura, realizada nos meses de fevereiro e março de 2020, organizada e realizada seguindo os seguintes passos: a) levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas da Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), entre os anos de 2016 e 2020. Os descritores ou palavras-chaves utilizados na pesquisa foram obtidas através da consulta aos Descritores em Ciência da Saúde - DeCS, sendo “transexuais”, “acesso aos serviços de saúde” e “minorias sexuais e de gênero”. Na busca, foi aplicado: a) o filtro de idioma (português, inglês e espanhol); b) leitura dos títulos e resumos do material e separação do material que correspondia a temática proposta; c) leitura na íntegra do material selecionado; d) organização dos artigos que atendem aos critérios de inclusão e exclusão; d) formulação de banco de dados contendo o material selecionado; e) compilação de dados e informações e escrita da revisão bibliográfica.
No banco de dados da SciELO foram encontrados 166 estudos, utilizando os descritores em associação. Após filtro de idioma e período, restaram 101 publicações, das quais, após leitura títulos e resumos e atendimento dos critérios de inclusão e exclusão, restaram 7 publicações.
Na plataforma da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), de acordo com a combinação dos descritores: transexuais, acesso aos serviços de saúde e minorias sexuais e de gênero, foram encontrados 145 estudos. Após aplicar os filtros de idioma e período, restaram 141 publicações, sendo 129 no banco de dados da MEDLINE; e 12 no banco da LILACS. Após leitura dos títulos e resumos, foram descartados 131 estudos, por se fazerem divergentes com o objetivo deste trabalho e/ou estarem repetidos, restando apenas 10 artigos.
Foram excluídos os artigos publicados em anos anteriores a 2016, que não se relacionavam com o tema; e que não tinham relação com a questão norteadora.
Resultados
Nesse processo de seleção, foram encontradas 311 publicações, as quais, após leitura de título e resumo, foram removidos 294 artigos, por não estarem especificamente dentro da temática e critérios de avaliação do estudo, ao final, foram analisados 17 artigos. Considerando os 17 artigos analisados e selecionados durante a revisão de literatura, um foi publicado no ano de 2016, cinco em 2017, quatro em 2018, seis em 2019 e um em 2020. As situações citadas acima estão expostas na Figura 1, organizadas conforme os anos de publicação.
Figura 1 Número de publicações sobre acesso aos serviços de saúde por pessoas transexuais e minorias sexuais e de gênero, no período de 2016-2020.
Foi localizada maior concentração nas palavras-chave: a) acesso aos serviços de saúde; b) transgêneros; c) direito à saúde; d) minorias sexuais e de gêneros.
O estudo selecionou os principais fatos encontrados nos artigos em relação ao acesso aos serviços de saúde pelas minorias sexuais e de gênero, com ênfase às pessoas transexuais, que identificam a dificuldade de acesso, como também processos de preconceito, discriminação, abnegação de direitos, entre outros. Assim, no Quadro 1, estão destacadas as principais vertentes de identificação dos artigos avaliados, destacando o título da publicação, os autores e ano, tipo de pesquisa e palavra-chave.
Corroborando com a pesquisa de Gomes et al. (2018), Pereira e Chazan (2019), percebeu-se que, nas pesquisas cientificas brasileiras, boa parte das publicações relacionadas ao público trans está direcionada e com foco em questões sobre HIV/Aids, seguido pelo tema da violência e questões consequentes. Isto demonstra que, mesmo após anos de estudos, lutas e apesar de esforços na construção de políticas públicas e movimentos sociais, as minorias sexuais e de gênero são, na maioria das vezes, estereotipadas e relacionadas às doenças sexualmente transmissíveis, além de reforçar que, no Brasil, ao longo do tempo, o único aspecto da saúde LGBT que é monitorado sistematicamente são os dados sobre HIV e Aids. Estes aspectos, de certa forma, geram consequências negativas e alertam à gravidade das condições e acesso aos serviços de saúde.
Moreti-Pires et al., (2019) afirmam que pessoas LGBT sofrem diversas formas de discriminação nos serviços de saúde e, consequentemente, essa é uma das causas pelo distanciamento e menor acesso. Ressalta-se que, o preconceito nos serviços de saúde é acentuado às pessoas transexuais, que enfrentam, além da dificuldade de acesso, outros obstáculos como o uso do nome social, reconhecimento da identidade de gênero, entre outros. Os autores enfatizam, ainda, que a temática de diversidade sexual e de gênero é marginalizada desde o âmbito da educação e formação profissional, à medida que, em todas as ciências da saúde, o tema é pouco abordado.
Quadro 1 Principais dados das publicações sobre acesso aos serviços de saúde por pessoas transexuais e minorias sexuais e de gênero, no período de 2016-2020
Pessoas trans possuem “marcadores” que as relacionam e identificam apenas em relação a sua identidade de gênero, embora estudos reforcem que esta população minoritária reivindica, entre outras coisas, o reconhecimento social e respeito a sua identidade (Kruger et al., 2019).. Quando se têm acesso aos serviços de saúde, este ocorre de forma limitada e repleto de situações de intolerância, constrangimentos, posicionamentos antiéticos e excludentes, de despreparo dos profissionais, pela falta de conhecimento sobre identidade ou expressão de gênero e orientação sexual, aliados ao descaso e ignorância (Oliveira et al., 2018).
Reforçando essa cadeia de marginalização e vulnerabilidade social a que essas minorias sexuais e de gênero estão inseridas, estudos evidenciam que o despreparo profissional é parte preponderante para que essas práticas ocorram. Pereira e Chazan (2019) afirmam que, para que todo serviço de saúde possa garantir acesso, trabalhar na redução de risco, preconceito, discriminação, e que possa haver a inclusão dessa população, é preciso que os profissionais de saúde estejam capacitados para cuidar de pessoas trans. Observou-se neste estudo que, em relação às pessoas transexuais de todo o mundo, ainda existem diversas barreiras de acesso, das quais ocasionam situações de vulnerabilidade, discriminação, e falta de reconhecimento, mesmo que existam políticas de inclusão destas minorias.
Discussão
Estudos apontam que os principais desafios à garantia do acesso universal ao SUS, pela população trans são: a discriminação nos serviços de saúde, a patologização da transexualidade, acolhimento inadequado, a qualificação dos profissionais, a escassez de recursos para financiamento do processo transexualizador, políticas de promoção e respeito às identidades de gênero trans, dentre outras (Rocon et al., 2020).
Esses dados tornam-se evidentes também em outros países, a exemplo da África do Sul, destacando que pessoas que se identificam como LGBT enfrentam numerosos desafios no acesso aos serviços de saúde, pautados por questões atribuídas desde a falta de recursos até processos discriminatórios e de acessibilidade dos cuidados, tornando-se grande desafio (Muller, 2017). Essa dimensão e percepção foi apontada em diversos estudos, onde percebe-se a extensão da vulnerabilidade a qual essa população está inserida.
Fruto de processos de marginalização e discriminação nos serviços de saúde, a busca por atendimento e assistência nos serviços de saúde pela população transexual se mostra reduzida, o que implica no afastamento desta clientela, e contribui para que os mesmos gerenciem os “cuidados” com seu corpo, o que reduz a chance dos serviços de saúde de realizar ações de forma preventiva e educacional (Alburqueque et al., 2016). Ainda, são evidenciadas disparidades nos cuidados e acesso aos serviços de saúde de pessoas transgêneros (aquelas pessoas cujas identidades de gênero não correspondem ao sexo do nascimento) em relação a população cisgênero (são os indivíduos que se identificam, em todos os aspectos, com o sexo atribuído no nascimento), reforçando processos de transfobia e discriminação para com essas minorias sexuais e, consequentemente, a evasão dos cuidados e serviços de saúde (Giblon & Bauer, 2017).
Christian et al. (2018) afirmam que a não inclusão dessa população nos serviços de saúde deletam, sistematicamente, a existência dos indivíduos transexuais do discurso de cuidados de saúde. Reforçando essa prerrogativa, Oliveira et al., (2019) afirmam que a população trans exerce a busca por ser reconhecida como sujeitos de direito, tanto no que tange aos aspectos relacionados a saúde e direitos humanos básicos, quanto a própria noção de existir, ou seja, se fazer visíveis e reconhecidos, tendo em vista que a sociedade ainda considera como normal as formas binárias de gênero e sexualidade, o ser homem ou mulher, endossando os conceitos de cisgeneridade e heterossexualidade. Consequentemente, levam essas minorias sexuais e de gênero a situações de preconceito, violência e negligência perante os demais. Diante do exposto, percebe-se que, embora existam leis e diretrizes no âmbito social e da saúde, ainda são necessários diversos ajustes. Na perspectiva do sistema de saúde no Brasil, para que o SUS possa funcionar seguindo suas diretrizes e princípios, a desigualdade de acesso deve ser resolvida, uma vez que é um dos principais problemas enfrentados por essa população. E para que o acesso se torne integral e equitativo, é necessário ampliar o debate sobre a temática em diversos espaços da sociedade.
Embora tenham sido encontrados vários estudos sobre a temática em questão, faz-se necessário analisar que a maioria trata de questões da população trans relacionadas ao processo de cirurgia de redesignação sexual e ao HIV/Aids, limitando ou até excluindo conceitos e situações relacionadas ao acesso aos serviços de saúde e de reconhecimento social.
Ao fim da análise dos estudos sobre o tema, torna-se necessário reforçar medidas para garantir ampliação e utilização dos serviços de saúde pelo público LGBT, com prestação de serviços de qualidade, acompanhamento e aplicação da legislação, além da introdução desta temática nos currículos educacionais de profissionais de saúde, levando em consideração a saúde, questões éticas, políticas, sociais e o contexto cultural a que estão inseridos. O acesso aos serviços de saúde deve ocorrer de forma ampla, respeitando as diversidades, e que requer competência na aceitação cultural e da identidade de gênero das pessoas, considerando as diversas necessidades de saúde. Momentos e ações voltadas para reflexão contínua sobre questões que abordem as temáticas acerca das minorias sexuais e de gênero, com ênfase aos aspectos sanitários, são importantes para ampliação de acesso, reconhecimento e respeito à identidade.
Agradecimentos
Os autores agradecem à Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa de estudo concedida para auxiliar na realização do mestrado, junto ao Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde e Biológicas da Universidade Federal do Vale do São Francisco.
Contribuição dos autores
Beatriz Medrado: Concetualização, Curadoria dos dados, Redação - revisão e edição, Análise formal, Investigação, Administração do projeto, Visualização e Redação do rascunho original
Paula Galrão: Redação - revisão e edição, Análise formal, Recursos e Validação
Marcelo Faria: Concetualização, Curadoria dos dados, Redação - revisão e edição, Análise formal, Recursos e Validação, Supervisão
