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No processo de procura de apoio psicológico, um dos mais citados fatores de influência, são as atitudes face a esse processo (Hammer et al., 2018). Icek Ajzen (1985; 1991) desenvolveu a teoria de ação planeada (TAP), visando explicar e predizer o funcionamento humano, na qual o fator central é a intenção do individuo em realizar o comportamento. As intenções, que captam os fatores motivacionais que influenciam o comportamento efetivo, são indicadores de quanto esforço os indivíduos estão dispostos a despender para realizar o comportamento. Regra geral, quanto maior a intenção de realizar uma determinada ação maior se torna a probabilidade da sua realização concreta. A TAP postula que a intenção poderá vir a ser expressa em ação apenas quando o comportamento em questão está sob o controlo volitivo dos sujeitos, ou seja, a pessoa decide se irá realizar, ou não, essa ação. No entanto, o desempenho depende, pelo menos em algum grau, de fatores não motivacionais, como a disponibilidade de recursos ou oportunidades (e.g. tempo, dinheiro, suporte, etc.), que representam o controlo percebido do comportamento. Desta forma, a TAP postula três determinantes da intenção, conceptualmente independentes. O primeiro corresponde às atitudes face ao comportamento, ou seja, o grau em que a pessoa tem uma avaliação ou apreciação, favorável ou desfavorável, do comportamento em questão. O segundo preditor é o fator social, ou seja, as normas subjetivas referentes à perceção da pressão social face à realização desse comportamento. Por último, o terceiro antecedente da intenção é o grau de controlo percebido, que se refere à maior ou menor facilidade de desempenhar esse comportamento, assumindo que este reflete experiências prévias e antecipação de contingências e dificuldades. Em resumo, quanto mais positivas forem as atitudes e as normas subjetivas e maior o controlo percebido, relativas a uma determinada ação, mais forte é a intenção de realizar a ação em consideração (Ajzen, 1991).
Aplicando a TAP ao contexto de procura de ajuda psicológica profissional pode afirmar-se que as atitudes face a esse objeto específico, em articulação com as normas subjetivas (pressão social de outros significativos) e o controlo comportamental percebido (eficácia e obstáculos percebidos) podem predizer a intenção de procura de ajuda, precursora da procura efetiva de apoio psicológico. As atitudes, ou seja, a avaliação subjetiva sobre o ato de procurar ajuda de um profissional de saúde mental têm sido um dos fatores de influência sobre a procura efetiva de apoio psicológico profissionais mais citados; atitudes favoráveis, normas subjetivas favoráveis e maior controle percebido levam à formação da intenção, precursora do comportamento real de procura de ajuda no futuro (Hammer et. al, 2018). Li et al. (2014) estimaram a magnitude da associação entre a intenção de procura de ajuda e uma série de construtos psicossociais, e os resultados evidenciaram as associações a medidas individuais de atitudes de procura de ajuda como as mais significativas. De facto, tem-se assistido a um crescimento do interesse sobre as atitudes das pessoas face à procura de ajuda psicológica. Apesar do aumento da procura de apoio psicológico profissional, há ainda um número significativo de pessoas que optam por não procurar ajuda para problemas relacionados com saúde mental (Picco et al., 2016). Dada a importância, quer teórica quer em intervenção, a investigação tem sido extensa, nomeadamente a relação das atitudes face à procura de apoio psicológico profissional com outros construtos relacionados (Hammer et al., 2018); por ex., as meta-análises sugerem que as atitudes de procura de ajuda estão relacionadas com: a aculturação/enculturação (Sun et al., 2016); a diferença entre géneros (Nam, 2010); a conformidade com normas masculinas (Levant et al., 2022); benefícios e ameaças antecipados, autoestigma e estigma público de procurar ajuda, autorrevelação, apoio social e depressão (Lannin et al., 2018; Nam et al., 2013; Vogel et al., 2005), a intenção e comportamento (Armitage & Conner, 2001; Sheeran, 2002). A subutilização de serviços profissionais de apoio psicológico tem sido, muitas vezes, relacionada com estigma (Gulliver et al, 2010 2012; Nam et al., 2013; Vogel et al., 2007); relutância com a autorrevelação (Hinson & Swanson, 1993; Vogel & Wester, 2003). Segundo Fishbein e Azjen (2010), um determinado comportamento pode resultar em consequências não antecipadas, positivas ou negativas, e desencadear reações de outros, favoráveis ou desfavoráveis, e revelar fatores facilitadores ou dificuldades inesperadas. É, assim, muito provável que este feedback impacte numa mudança de comportamento, das normas subjetivas e/ou perceção de controlo, e subsequentemente afete futuras intenções e ações.
Congruente com este pressuposto, estudos comprovaram que indivíduos com visões negativas sobre a eficácia dos serviços de saúde mental não expressaram intenções de recorrerem a essa ajuda (Angermeyer et al., 1999; Bayer & Peay, 1997) e, por outro lado, outros demonstraram que as pessoas que já tiveram apoio psicológico profissional, em alguma altura das suas vidas, têm atitudes mais positivas face a este recurso (Halgin et al., 1987; Lin & Parikh, 1999).
Com o objetivo de melhor entender as atitudes face ao comportamento de procurar ajuda psicológica profissional e o recurso a serviços de saúde mental, têm sido adotadas e aplicadas várias conceptualizações. Fischer e Turner, em 1970, desenvolveram uma escala com o objetivo de esclarecer o impacto das atitudes, baseadas nas idiossincrasias individuais, na procura, ou na resistência, de apoio psicológico profissional. Os autores assumiram que as diferenças atitudinais estariam subjacentes à procura efetiva de ajuda, e que, juntamente com outras variáveis, poderiam justificar o porquê de, para alguns indivíduos, o apoio psicológico profissional ser o último recurso, enquanto, para outros, fazer psicoterapia, de forma voluntária e aberta, ser visto como uma oportunidade de apreciáveis mudanças. Apesar das evidências sobre fatores que influenciavam negativamente a procura de apoio psicológico profissional, tais como, o nível socioeconómico baixo, receio de autorrevelação ou estigma, os autores consideraram que essas variáveis poderiam estar a obscurecer importantes fontes de variação individual, tais como as dimensões de personalidade, interpessoais e sociais que impactassem a decisão de procurar aconselhamento psicológico profissional. Construíram a escala Attitudes Toward Seeking Professional Psychological Help (ATSPPH), composta por 29 itens, que apresentou boas propriedades psicométricas. A variação dos resultados obtidos foi parcialmente explicada pelas diferenças de sexo e área de estudo dos universitários (Fischer & Turner, 1970).
Em 1995, Fischer e Farina, desenvolveram uma adaptação da escala ATSPPH com menos itens dos que usados na forma original. O estudo, realizado com amostra de estudantes universitários semelhante à de Fischer e Turner (1970), deu origem a uma escala reduzida a 10 itens, unidimensional: Attitudes Toward Seeking Professional Psychological Help - Short Form, (ATSPPH-SF). A escala apresentou boas propriedades psicométricas (Fischer & Farina, 1995) e tem sido amplamente usada (Kohls et al., 2016; Seidman et al., 2022; Vogel et al., 2005). Apesar do seu uso, algumas questões a respeito da sua estrutura fatorial emergiram. Elhai et al. (2008) analisaram as propriedades psicométricas da ATSPPH-SF. A análise fatorial exploratória (AFE) evidenciou a existência de dois fatores: Abertura ao tratamento para problemas emocionais e Valor e necessidade na procura de tratamento. A análise fatorial confirmatória (AFC) validou a solução bifatorial. Outros estudos têm-se debruçado sobre a estrutura fatorial da ATSPPH-SF e demonstrado algumas inconsistências (Ang et al., 2007; Efstathiou et al., 2019; Picco et al., 2016; Torres et al., 2021). Não obstante, a escala ATSSPH e a versão reduzida são as medidas mais aceites e utilizadas nas investigações sobre atitudes face à procura de apoio psicológico profissional (Nam et al., 2013).
A escala ATSPPH-SF foi usada anteriormente em estudos com população portuguesa (Conceição et al., 2022; Coppens et al., 2013; Kohls et al., 2016), mas com recurso a uma versão traduzida. Tanto quanto é do nosso conhecimento, não foram publicados quaisquer estudos de validação.
O presente trabalho visa contribuir para a adaptação da escala de Fischer e Farina (1995) para a população portuguesa, inspecionando as características psicométricas, da versão portuguesa da ATSPPH-SF e comparar com diferentes versões internacionais.
Método
Participantes
A amostra contou com 615 indivíduos da população geral portuguesa, com média de idades 38,75 (DP=14,88). O
Quadro 1 reúne as principais características da amostra.
Material
Os participantes responderam a um questionário sociodemográfico (idade, sexo, relacionamento, a nacionalidade, o nível de escolaridade e área de formação/profissional); adicionalmente, procederam a uma autoavaliação subjetiva da sua saúde mental (tipo Likert - excelente, boa, má, péssima) e da situação económica (tipo Likert - muito boa, boa, satisfatória, má e muito má).
À semelhança dos autores da ATSPPHS-SF (Fischer & Farina, 1995), os indivíduos responderam à questão sobre se estavam a ter, ou já tinham tido, acompanhamento psicológico profissional. De seguida, os participantes avaliaram cada um dos 10 itens da ATSPPHS-SF com respostas de tipo Likert, de 4 pontos, e a pontuação geral foi obtida pela soma de cada item, com valores entre 0 e 3, sendo o valor máximo correspondente à posição mais positiva em relação à procura de apoio psicológico profissional. Os itens 2, 4, 8, 9 e 10 são invertidos, dado que pressupõem uma posição anti procura de apoio psicológico profissional, e nos quais a alternativa “discordo” tem a pontuação mais alta. Desta forma, pontuações mais altas devem indicar atitudes mais positivas em relação à busca de ajuda profissional, e a soma total, dos resultados das 10 variáveis, tem um valor pertencente ao [0;30].
Teoricamente, a estrutura fatorial da ATSPPH-SF pode ser constituída por um ou dois fatores. Os 10 itens parecem estar associados a um fator, segundo Fischer e Farina (1995), retirado da escala completa ATSPPH, com 4 fatores, de Fischer e Turner (1970). Elhai et al. (2008) obtiveram dois fatores, que designaram por Abertura à procura de tratamento para problemas emocionais (itens 1, 3, 5, 6, e 7) e Valor e necessidade da procura de tratamento (itens 2, 4, 8, 9 e10, invertidos antes de somados). O score máximo de cada subescala, valor e abertura, é 15, e resultados mais elevados indicam maior abertura à procura de apoio psicológico profissional e maior valor dado à procura de suporte profissional à saúde mental.
Procedimento
A ATSPPHS-SF (Fischer & Farina, 1995) havia sido já submetida ao processo de tradução para a língua portuguesa europeia e, posteriormente, usada noutros estudos empíricos (Conceição et al., 2022; Coppens et al., 2013). Foi solicitada essa versão aos autores, e devidamente cedida pela Doutora Virgínia Conceição, foi utilizada no presente estudo de adaptação para a população portuguesa. As respostas foram obtidas com recurso a plataformas sociais (Instagram, Facebook, LinkedIn e WhatsApp) para seleção. A análise dos dados foi realizada pelos softwares IBM SPSS Statistics® (versão 29) para análise de estatística descritiva, análise de consistência interna e estudo de relação com dados sociodemográficos e com o IBM SPSS AMOS® (versão 29) para a análise fatorial confirmatória (AFC). A AFC foi usada para testar a validade da estrutura uni-fatorial, proposta pelos autores Fischer e Farina (1995) e a estrutura de dois fatores, proposta por Elhai et al. (2008) e previamente usada em estudos com amostras portuguesas (Conceição et al., 2022; Coppens et al., 2013; Kohls et al., 2016). Dada a dimensão da amostra, aceitou-se a normalidade de distribuição de acordo com o teorema do limite central, o qual garante que para amostras de dimensão superior a n>30 a média tem distribuição normal, mesmo que a variável não tenha distribuição normal (Marôco, 2018). Nas AFC foram analisados os seguintes índices qualidade do ajustamento do modelo: GFI (Goodness of fit index), RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation), χ2/gl (ratio do qui-quadrado e os graus de liberdade) e o CFI (Comparative Fit Index). O ajuste dos modelos foi considerado bom se χ2/g.l. ≤ 5, RMSEA ≤ 0,08, GFI, CFI e NFI ≥ 0,9 (Marôco, 2021). A consistência interna foi analisada pelo α de Cronbach.
Resultados
Os itens apresentaram valores de assimetria e curtose que não indicaram violação severa à distribuição normal, conforme Quadro 2 (Marôco, 2018; 2021). Todas as opções de resposta, em cada item, foram preenchidas revelando uma boa sensibilidade dos itens, conforme análise descritiva patente no Quadro 2. A amostra global apresentou resultados com M=22,29 (DP=4,79).
Quadro 2. Análise descritiva dos itens da ATSPPH-SF
| Itens da ATSPPH-SF | Mínimo | Máximo | Média | Desvio padrão | Assimetria | Curtose |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 0 | 3 | 2,38 | 0,81 | -1,19 | 0,76 |
| 2 | 0 | 3 | 2,58 | 0,78 | -1,90 | 2,85 |
| 3 | 0 | 3 | 2,47 | 0,72 | -1,26 | 1,06 |
| 4 | 0 | 3 | 1,37 | 0,92 | 0,28 | -0,73 |
| 5 | 0 | 3 | 2,42 | 0,75 | -1,26 | 1,27 |
| 6 | 0 | 3 | 2,29 | 0,84 | -1,09 | 0,56 |
| 7 | 0 | 3 | 1,90 | 0,88 | -0,41 | -0,57 |
| 8 | 0 | 3 | 1,93 | 0,96 | -0,43 | -0,86 |
| 9 | 0 | 3 | 2,37 | 0,82 | -1,05 | 0,09 |
| 10 | 0 | 3 | 2,57 | 0,67 | -1,45 | 1,38 |
Análise fatorial confirmatória à escala unifatorial
Na solução inicial da escala de atitudes, definida para apenas um fator conforme a encontrada pelos autores Fischer e Farina (1995), os índices de ajustamento obtidos (χ 2 /gl=6,18, RMSEA=0,09, GFI=0,93, CFI=0,86) não se apresentaram adequados pelo que se procederam a modificações no modelo.
Na Figura 1 apresenta-se a solução unifatorial corrigida, mediante a correlação entre os erros 6 e 7, e considerada válida de acordo com os corretos índices de ajustamento obtidos (χ2/gl=4,62, RMSEA=0,08, GFI=0,95, CFI=0,90).
O valor de alfa de Cronbach obtido foi de α=0,79, o que permite constatar que esta escala apresenta uma adequada consistência interna e como tal uma adequada fiabilidade fatorial.
Análise fatorial confirmatória à escala com duas dimensões
O modelo bidimensional da escala ATSPPH-SF, conforme solução apresentada por Elhai et al. (2008), com os dois fatores: Valor e Abertura, obtido não se apresentou válido, conforme os índices de ajustamento obtidos: χ2/gl=5,04, RMSEA=0,08, GFI=0,94, CFI=0,89. Na Figura 2 demonstra-se a solução bifatorial validada, após a correlação entre resíduos 6 e 7 dos itens, conforme se pode observar pelos índices de ajustamento obtidos: χ2/gl=4,18, RMSEA=0,07, GFI=0,95, CFI=0,91.
Os fatores em estudo, Abertura e Valor, apresentam uma adequada consistência interna e, como consequência, uma adequada fiabilidade, dados os valores de α, conforme
Quadro 3. Análise da consistência interna às duas dimensões da ATSPPHS-SF.
Observando o Quadro 4 pode verificar-se que os valores são elevados para a amostra em estudo.
Quadro 3 Análise da consistência interna às duas dimensões da ATSPPHS-SF
| Dimensões | Alfa de Cronbach |
|---|---|
| Abertura | 0,72 |
| Valor | 0,63 |
Quadro 4 Análise descritiva da ATSPPHS-SF
| Escalas (ATSPPH-SF) | Média (M) | Desvio Padrão (DP) | Mínimo (MIN) | Máximo (Max) |
|---|---|---|---|---|
| Abertura | 11,48 | 2,76 | 0,00 | 15,00 |
| Valor | 10,81 | 2,66 | 1,00 | 15,00 |
| Total | 22,29 | 4,79 | 2,00 | 30,00 |
Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre sexos, em quaisquer das dimensões de atitudes analisadas (F (2, 612) = 32,41, p < 0,001). Os resultados indicaram que as mulheres têm significativamente as pontuações mais elevadas nas dimensões de abertura e de valor, tal como no total das atitudes (p < 0,001), conforme Quadro 5.
Quanto à relação entre a idade e as atitudes apenas a dimensão valor se apresenta como estatisticamente significativa, conforme Quadro 6 (r=-0,122; p=0,003), cujo coeficiente negativo permite evidenciar que são os mais novos que dão maior valor à procura de apoio psicológico profissional.
Os resultados evidenciaram diferenças estatisticamente significativas entre a área de formação e profissional e as dimensões das atitudes, (F (6, 1220) = 6,08, p < 0,001). Em quaisquer das dimensões de atitudes analisadas, os indivíduos com formação nas áreas de psicologia e ciências sociais obtêm valores significativamente mais elevados do que os que frequentam cursos na área da saúde/ tecnologias ou outras áreas, Quadro 7.
Não foram encontradas diferenças de atitudes, estatisticamente significativas, entre o local de residência. Residir em cidade ou meio rural não faz variar significativamente para as atitudes em geral (t=1,70, p=0,090), assim como para as suas dimensões abertura (t=1,71, p=0,088) e valor (t=1,29, p=0,197). Verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas em função da situação profissional ao nível das dimensões abertura (F=0,90, p=0,408), valor (F=2,32, p=0,100) e atitudes em geral (F=1,04, p=0,353). O facto de ter, ou não, apoio psicológico efetivo faz diferir significativamente nos resultados das atitudes (F (2, 612) = 39,93, p < 0,001). Os resultados obtidos nas dimensões Abertura e Valor, e no total das atitudes foram significativamente mais elevadas nos sujeitos que têm apoio psicológico (p < 0,001), conforme patente no Quadro 8.
Discussão
O constructo de atitude, identificado pelos 10 itens, define a disponibilidade para a procura de apoio psicológico profissional. Em termos de características da escala, os resultados das análises fatoriais confirmatórias comprovaram que a versão portuguesa, em estudo, se pode igualar à versão original de Fischer e Farina (1995), numa estrutura unifatorial. Não obstante, os resultados sugerem que também poderá ser usada com a estrutura de dois fatores obtida por Elhai et al. (2008) e já utilizada em estudos prévios, com população portuguesa. Este último modelo considera um fator referente à abertura à procura de apoio psicológico para resolução de problemas emocionais próprios, e um segundo fator, mais geral, que envolve as perceções sobre o valor do tratamento psicológico profissional. A estrutura bidimensional poderá ser importante para estudos de investigação na medida em que a distinção entre os fatores implícitos pode fornecer uma maior compreensão de determinantes atitudinais e correlatos sociodemográficos. Assim, apesar de ambas as estruturas apresentarem resultados válidos, do ponto de vista psicométrico, poder-se-á usar a estrutura bidimensional, sempre que acarretar benefício para a investigação onde se pretender usar a escala.
À semelhança dos estudos anteriores foram encontradas diferenças estatisticamente significativas nomeadamente sexo, área de estudos e apoio psicológico profissional efetivo. Não foram, no entanto, encontradas correlações significativas com a idade, exceto para a dimensão do valor.
Os resultados evidenciaram que as mulheres têm atitudes mais favoráveis que os homens, tal como resultados de outros estudos (Conceição et al., 2022; Efstathiou et al., 2019; Elhai et al., 2008; Fischer & Farina, 1995; Fischer & Turner, 1970 (Nam et al., 2010). A maior favorabilidade face à procura de apoio psicológico em sujeitos das áreas de formação na psicologia e ciências sociais, face a outras, vão no sentido do estudo original de Fischer e Turner (1970), tal como Alluhaibi e Awadalla (2022).
Os indivíduos que têm ou tiveram apoio psicológico profissional apresentaram maiores resultados, i.e., com atitudes mais favoráveis, tal como os encontrados originalmente por Fischer e Turner (1970), no estudo de validação de Elhai et al. (2008) ou, recentemente, em Portugal por Conceição et al. (2022), sugerindo que o contacto com recurso profissional tem efeito numa mudança atitudinal positiva, o que poderá levar à procura efetiva de apoio psicológico, numa situação de crise na saúde mental.
O presente estudo contou com um número de participantes adequado, mas deve ressalvar-se o facto de se tratar de uma amostra composta, na sua maioria, por indivíduos com elevadas habilitações académicas (65% dos participantes com ensino superior), residentes em meio urbano, e com autoavaliação da saúde mental favorável (75,3%). Apesar desta limitação da amostra face à sua heterogeneidade, julga-se que o presente estudo contribuiu, com informação psicométrica relevante, para a validação da adaptação da escala à população adulta portuguesa. Considera-se o seu uso na população geral adequado dado, não só, ter confirmado as principais propriedades psicométricas da escala original de Fischer e Farina (1995) e a sua validação mais recente desenvolvida por Elhai et al. (2008), como pelos resultados estarem congruentes com os resultados da investigação científica.
A miríade de estudos sobre a relação entre atitudes e comportamento, não deve conduzir à assunção de que os resultados obtidos por esta medida, ou mesmo da versão longa de Fischer e Turner, de 1970, traduzam a procura efetiva de tratamento psicológico profissional. A relação entre esta medida e o comportamento post-atitudinal tem sido tópico de vários estudos e deverá continuar a ser sistematicamente investigado. Dada a sua brevidade e adequação ao constructo que avalia a ATSPPH-SF é uma escala com elevado interesse para a investigação, numa área sensível como a de procura de apoio psicológico profissional. Ressalva-se que a escala foi desenvolvida e é adequada para a investigação, não devendo ser usada com propósitos clínicos (por exemplo, como triagem de pacientes para seriar aqueles mais adequados e motivados a uma determinada intervenção psicoterapêutica), a menos que façam parte de um delineamento experimental.
Em conclusão, a versão portuguesa da ATSPPHS-SF apresenta valores semelhantes quer à versão original quer a inúmeras outras versões de diversas línguas e culturas, o que mostra a sua validade para avaliar o construto em causa também em português europeu e na população geral portuguesa.
