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A recente pandemia de COVID-19 impôs à população uma nova forma de vida, quer no plano individual quer em sociedade, aumentando os fatores de risco geralmente associados a problemas de saúde mental, enquanto os fatores de proteção diminuíram (Organisation for Economic Co-Operation and Development, 2021). Isto levou a um agravamento significativo e sem precedentes da saúde mental da população. Com a progressão da pandemia de Covid-19, não está só iminente uma crise de saúde física, como também uma crise de saúde mental, estando-se, até, perante um “tsunami de doenças psiquiátricas” (Tandon, 2020).
A presente revisão sistemática da literatura pretende identificar as mudanças que o confinamento e a restrição da liberdade podem ter produzido nos níveis de saúde mental e qualidade de vida na população. Por outras palavras, pretendemos analisar os efeitos da restrição da liberdade e do isolamento social na qualidade de vida das pessoas em contexto pandémico, identificando, assim, necessidades de intervenção que possam contribuir para promover os níveis de saúde mental da população.
Método
Estratégia de Pesquisa
De forma a examinar todas as variáveis predefinidas para análise do tema em estudo, partimos da seguinte questão de investigação: “De que forma o isolamento pandémico tem influência na saúde mental?”.
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura incluindo artigos publicados entre os meses de setembro de 2019 e março de 2022, seguindo as fases definidas por Higgins (2011), e tendo por base o guia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Para a pesquisa e seleção dos artigos utilizados nesta revisão foram tidos em conta os seguintes critérios de inclusão: (a) estudos realizados com participantes com idade igual ou superior a 18 anos e entre os 65 anos; (b) estudos realizados com participantes do sexo feminino e masculino; (c) estudos realizados em Portugal ou com a população portuguesa; (d) a população participante não apresentar anomalia psíquica; (e) artigos que utilizassem como palavra-chave mental health, confinement or quarantine o lockdown descrito no título; (f) estudos empíricos redigidos em Inglês ou em Português; (g) texto integral disponível; (h) artigos revisados pelos pares incluídos em revistas indexadas nas áreas de Psicologia, Sociologia e Antropologia; (i) artigos publicados nos últimos três anos (2019-2022).
Foram excluídos artigos que não executavam os critérios de inclusão, tendo como base os seguintes critérios exclusão: (a) menores de 18 anos e maiores de 65 anos; (b) artigos não redigidos em Inglês ou Português; (c) artigos referidos a grupos específicos (grávidas, profissionais de saúde, indivíduos com perturbações mentais); (d) Artigos referentes a condições ambientais concretas ou a influência de fatores introduzidos como estratégias para melhorar a saúde mental (espaços verdes e azuis; influência de animais de estimação ou prática de exercício físico).
Pesquisa e Seleção de Artigos
A presente revisão sistemática foi conduzida na B-ON (Biblioteca do Conhecimento Online), durante os meses de setembro de 2019 e março de 2022 procurando artigos em texto integral, revistos por pares incluídos em revistas indexadas nas áreas de Psicologia, Sociologia e Antropologia, a partir 2019. Foram utilizados os termos: “Mental Health AND Confinement OR Quarantine OR Lockdown”, com seleção do campo “[TI Título]” e “Portugal OR Portuguese” selecionado com “[TX Todo o Texto]”, obtendo um total de 23 artigos para análise.
Foram identificados 22 artigos relacionados com o contexto comunitário, dos quais quatro foram removidos por estarem duplicados e 13 por não estarem relacionados com o fenómeno em análise, a amostra não se adequar ao pretendido e, por ter uma componente teórica. Ficando assim, cinco artigos para estudo. Posteriormente, os estudos selecionados foram analisados quanto a sua qualidade por dois juízes independentes, utilizando a Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Após a avaliação dos estudos nos 10 parâmetros do CASP, foi atribuído um ponto para cada critério presente e zero se a resposta fosse "não" ou "não sei dizer". Os estudos incluídos na presente revisão sistemática apresentaram padrões de elevada qualidade (100% obtiveram uma pontuação de pelo menos 8 em 10 pontos).
O procedimento de pesquisa adotado pode ser consultado na Figura 1.
Resultados
Os cinco artigos selecionados e incluídos na presente revisão foram publicados em 2021, tendo sido a maioria deles realizados com uma amostra de participantes portugueses. Dois dos artigos correspondem a um estudo quantitativo, um estudo apresenta-se como multidimensional e quantitativo; um quarto estudo caracteriza-se por ser transversal e de observação e, finalmente, um último artigo como um estudo qualitativo.
A procura de publicações com estudos relativos à saúde mental e confinamento em Portugal mostrou-se bastante desafiante, mostrando que a saúde mental da população mundial despoletou um grande interesse por parte dos investigadores, contrariamente da população portuguesa. Esta diferença acontece uma vez que se trata de um tema recente e de algum cuidado, mas também se denota uma carência de maior pesquisa e envolvimento. Nestes cinco artigos, subsistem variações significativas quanto ao tamanho da amostra de participantes em cada estudo, sendo a menor constituída por 150 participantes a maior por 2120 participantes, tendo em conta o tipo de investigação e metodologia aplicada.
No Quadro 1, apresentamos as caraterísticas dos cinco artigos incluídos na revisão sistemática, de acordo com as seguintes características: autores e ano de publicação, país de investigação, amostra, instrumentos, tipo de estudo, variáveis e resultados.
Nos estudos analisados foram utilizados diversos instrumentos que permitiram a aquisição dos resultados verificados, nomeadamente as versões portuguesas do Mental Health Inventory (MHI-5) e Coping Orientation to Problems Experienced Inventory (Brief COPE); versão traduzida em português do Mental Health and Multi-Dimension Lifestyle Behaviours (ECLB-COVID19); Mini-Mental State Examination (MMSE); Montreal Cognitive Assessment (MoCA); Trail Making Test (TMT-A/B); Digit Symbol Coding (WAIS-III); Digit- Span (WAIS-III); Fluencies Protocol; Functional Capacity in Basic and Instrumental Activities of Daily Living (IAFAI); Geriatric Depression Scale (GDS-30); Geriatric Anxiety Inventory (GAI); Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS); Questionnaire of Vulnerability to Stress (23QVS); Quality of Life (WHOQOL-OLD-7); Cognitive Decline Complaints Scale (CDCS); Lubben Social Network Scale (LSNS); UCLA-Loneliness; Questionnaire of Literacy for Mental Health and Social Isolation; Questionnaire of Literacy for COVID- 19; Questionnaire of Perceived Social Isolation;General Health Questionnaire (GHQ- 12); Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21) e, NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI).
Embora os estudos tenham em comum o estudo da saúde mental, qualidade de vida e outras variáveis de estudo, nenhum deles utilizou os mesmos instrumentos, o que pode influenciar a comparação dos resultados entre estudos consequente de uma possíveis diferenças na medição nas diferentes escalas.
De forma a avaliar a associação entre respostas de coping e estado de saúde mental, Jarego et al. (2021), realizaram um estudo sobre a forma de gestão do stress durante o confinamento (de março de 2020 a maio de 2020). Os autores encontraram que os participantes apresentavam um nível de saúde mental que maioritariamente se situava no intervalo normal. As respostas mais frequentemente utilizadas foram a aceitação, o planeamento e a reação ativa. O uso de apoio instrumental e emocional, auto-culpa, desabafo, negação, desinteresse comportamental, e uso de substâncias estavam associados a uma saúde mental mais deficiente. A capacidade de reação ativa, o reenquadramento positivo, a aceitação, e o humor foram associados a uma melhor saúde mental. No entanto, apenas o reenquadramento positivo e o humor previam significativamente uma melhor saúde mental, sendo respostas de coping adaptativas neste contexto, enquanto que o uso de substâncias relacionava-se com um nível de saúde mental mais deficiente.
Por outro lado, num estudo semelhante, Nogueira et al. (2021) tentaram avaliar como o confinamento pandémico afetou o funcionamento psicológico dos indivíduos portugueses, fazendo uma comparação entre a situação anterior e o decurso da pandemia de Covid-19. Com uma amostra composta por 150 participantes cognitivamente saudáveis, Nogueira et al. (2021) afirmam que os participantes conseguem manter as suas capacidades cognitivas, embora as queixas subjetivas de enfraquecimento cognitivo tenham aumentado significativamente durante a pandemia. Neste sentido, explicam que o confinamento devido ao Covid-19 implicou um agravamento da saúde mental da população portuguesa, que parece ter sido atenuada naqueles com níveis pré-pandémicos mais elevados de perceção de qualidade de vida. Relativamente à saúde mental, as medidas de contenção culminaram num agravamento da depressão e na diminuição da perceção da qualidade de vida, associada a sentimentos de solidão e de isolamento social. Finalmente, níveis mais elevados de qualidade de vida pré-Covid-19 parecem desempenhar um papel protetor contra a depressão e ansiedade e prever menos dificuldades na regulação das emoções, sentimentos de solidão e queixas cognitivas.
Pela sua parte, Ammar et al. (2021) concluem que o confinamento domiciliário provocou um efeito negativo no bem-estar mental e no estado emocional dos participantes, encontrando com uma grande proporção de indivíduos com distúrbios psicossociais e emocionais. Estas taxas psicossociais foram associadas a comportamentos de estilo de vida pouco saudáveis com uma maior proporção de indivíduos com inatividade física e social, má qualidade de sono, comportamentos alimentares pouco saudáveis, e desemprego. Por outro lado, os participantes demonstraram uma maior utilização da tecnologia durante o período de confinamento. Estes resultados são indicativos da tensão psicossocial sofrida durante o período de confinamento domiciliário e fornecem um mandato claro para a implementação urgente de uma intervenção, possivelmente baseada na tecnologia, para promover um estilo de vida ativo e saudável mesmo em confinamento.
O quarto dos estudos analisados foi desenvolvido por Frade et al. (2021), que concluem a existência de uma maior percentagem de indivíduos que apresentam angústia psicológica, maioritariamente do sexo feminino e em pessoas com um nível de educação superior (licenciatura, mestrado e doutoramento). As variáveis preditoras com maior peso foram: o sexo; o nível educacional (licenciatura, mestrado e doutoramento); a vivência com crianças e/ou menores de 16 anos; presença de sintomas e quarentena nos últimos 14 dias. Uma boa autoavaliação da saúde e o trabalho em casa parecem ser protetores contra o sofrimento psicológico. Estes resultados mostram que existem fatores que predispõem a desenvolver angústia psicológica no contexto da pandemia, afetando o seu bem-estar e saúde mental, o que deve ser considerado na realização de programas de intervenção adequados a situações pandémicas (Frade et al., 2021).
Por último, Picó-Pérez et al. (2021) destacam que a depressão, a ansiedade e os sintomas de stress pareciam melhorar durante o estado de emergência à medida que as semanas passavam, enquanto que a perceção da qualidade de vida e do sono se agravava. Em particular, ser mulher, mais jovem, trabalhar ativamente e ser extrovertido parecem ser fatores protetores da adaptabilidade da saúde mental durante este período em particular. Pelo contrário, ter um diagnóstico psiquiátrico ou uma doença física, e um neuroticismo mais elevado parecem ser fatores de risco de agravamento da saúde mental. Picó-Pérez et al. (2021) concluem que estes dados fornecem perceções relevantes e inovadoras sobre o curso das mudanças na saúde mental e os seus preditores durante o surto de Covid-19, o que pode ajudar a identificar potenciais grupos de vulnerabilidade.
Discussão
A partir dos resultados dos estudos incluídos no presente estudo, pode afirmar-se que, de forma geral, as medidas de restrição culminaram no agravamento da sintomatologia depressiva, de ansiedade - maioritariamente no sexo feminino - e na diminuição da qualidade de vida, associada a sentimentos de solidão e isolamento social (Ammar et al., 2021; Frade et al., 2021; Jarego et al., 2021; Nogueira et al, 2021 & Picó-Pérez et al., 2021). A restrição da liberdade de movimentos durante o confinamento pandémico, com a consequente limitação para o desfrute de atividades valorizadas pela população, contribuiu para que uma certa predisposição da mesma a sentimentos de opressão e tensão, levando ao sofrimento psicológico e ao aumento do risco de desenvolver problemas psicológicos (Frade et al., 2021).
Neste sentido, Nogueira et al. (2021) afirmam que é possível que as medidas de confinamento impostas durante a pandemia de Covid-19 tenham contribuído para um aumento do sofrimento psicológico, depressão e ansiedade, de forma semelhante ao que acontece em situações de desastre em larga escala. Os comportamentos provocados pela obrigatoriedade do confinamento domiciliar elucidam o risco de tensão psicossocial durante o período de confinamento e fornecem uma função clara para a implementação urgente das intervenções focadas na promoção de um estilo de vida de confinamento ativo e saudável (Ammar et al., 2021).
Com o fim de sugerir algumas indicações para a criação de programas de manutenção de saúde mental, quer para a população geral, como para grupos mais vulneráveis, importa determinar quais os fatores responsáveis pela origem dos mesmos e as suas formas de gestão positivas. Assim, encontramos que a mudança do estilo de vida populacional, a inatividade física e social, alterações alimentares, diminuição da qualidade de sono, e, em muitos casos situações de inatividade profissional são fatores potenciadores de uma diminuição na qualidade de saúde mental e qualidade de vida. Importa mencionar, também, que um diagnóstico psiquiátrico ou doença física e maior neuroticismo parecem ser fatores de risco para o agravamento da saúde mental (Picó-Pérez, et al., 2021). Todavia, a ausência de apoio emocional, a culpa de si próprio, o desabafo, a negação e o uso de substâncias foram negativamente associados à saúde mental (Jarego et al., 2021). Pelo oposto, a atividade profissional do indivíduo, seja em regime de teletrabalho ou não, quando comparado ao desemprego, foi associado a uma melhor saúde mental e satisfação com a vida durante a pandemia de Covid-19 (Picó-Pérez, et al., 2021).
Em relação aos sintomas de depressão, ansiedade e stress, encontramos que estes aparentam melhorar com o passar do tempo durante o estado de emergência, enquanto que a perceção de qualidade de vida e sono piora (Picó-Pérez et al., 2021). Esta diminuição de sintomas relaciona-se com a capacidade de adaptação a novas situações, mesmo quando se está perante cenários sem precedentes.
Para uma melhor adaptação ao período de isolamento social o facto de ser do sexo feminino em idade jovem, profissionalmente ativo e de personalidade extrovertida parecem ser fatores de particular proteção. Estas características apontam para maior resiliência a longo prazo e capacidade de adaptação durante o confinamento em mulheres e indivíduos mais jovens, comparativamente a ser mais velho, do sexo masculino, que denotam fatores de risco para a falta de melhoria da sintomatologia do stress (Picó-Pérez, et al., 2021).
Por outro lado, associado ao confinamento social, demonstra-se um maior uso e recurso da tecnologia para manutenção dos contactos sociais e para ocupação do tempo (Ammar et al., 2021). A qualidade de vida prévia à situação de confinamento tem mostrado igualmente que pode funcionar como fator protetor contra a depressão e ansiedade, facilitando uma maior resistência ao stress durante as medidas de restrição, assim como menores complicações na regulação emocional, sentimentos de solidão e queixas cognitivas (Nogueira et al., 2021). Algumas estratégias de coping, como a anuência, planeamento, humor e enfrentamento ativo, parecem ser eficazes durante o período de confinamento para promover uma saúde mental positiva (Jarego et al., 2021).
Embora os critérios de inclusão e exclusão dos artigos foram delineados com o objetivo de evitar qualquer viés que limitasse a qualidade do estudo aqui apresentado, temos que ter em consideração que todos os estudos incluídos na presente revisão foram realizados tendo em consideração a população portuguesa, pelo que devemos tomar algumas precauções à hora de generalizar os resultados. Contudo, esperamos que o presente estudo possa contribuir para à identificação das necessidades de intervenção da população portuguesa de forma a poder promover os níveis de saúde mental da população após o confinamento, assim como de certos grupos específicos igualmente submetidos à uma restrição de movimentos, como pode ser a população prisional.
Em suma, é possível afirmar-se que as investigações incluídas no presente estudo são unânimes em apontar para a existência de efeitos psicológicos negativos relacionados com o confinamento pandémico, afirmando que estes poderão perdurar durante meses, ou inclusivamente anos, após o confinamento. Igualmente, as investigações encontraram uma diminuição da qualidade de vida na população portuguesa durante esse período. Todos fornecem insights relevantes e, novos, sobre as mudanças na saúde mental e seus preditores durante o surto da Covid-19, o que pode ajudar a identificar potenciais grupos de vulnerabilidade e a oportunidade de implementação de intervenções multidisciplinares específicas de saúde pública e saúde mental nesta situação de pandemia.
Contribuição dos autores
Gloria Jólluskin: Concetualização;Análise formal; Investigação; Metodologia; Supervisão; Validação; Redação do rascunho original; Redação - revisão e edição.
Isabel Silva: Concetualização; Análise formal; Investigação; Validação; Redação do rascunho original; Redação - revisão e edição.
Ana Sofia Boticas: Concetualização;Análise formal;Investigação; Redação do rascunho original; Redação - revisão e edição.
