ARTIGO ORIGINAL

Tiago Pinheiro Vaz Carvalho^1,*; Patrícia Pereira da Silva²; Diogo Costa Garção³; Ana Paula Lima Ferreira¹; Karina Machado de Araújo¹

¹Universidade Federal de Sergipe, Sergipe, Brasil
²Faculdade de Aracaju/FACAR, Aracaju/SE, Brasil
³Faculdade Estacio de Sergipe/FaSe, Sergipe, Brasil

RESUMO

A esquistossomose mansônica é uma doença parasitária causada pelo helminto Schistosoma mansoni. A sua forma ectópica mais grave e incapacitante é a mielorradiculopatia esquistossomótica (MRE), caracterizada por atingir o sistema nervoso central. Atualmente, o uso da Realidade Virtual para o tratamento das sequelas de doenças neurológicas vem se desenvolvendo gradativamente. O objetivo deste estudo foi analisar a influência da Realidade Virtual (RV) sobre as funções neuromotoras de uma portadora de MRE. O estudo foi realizado com um indivíduo do sexo feminino, 30 anos de idade, com diagnóstico clínico de MRE e sem experiência prévia com o Nintendo Wii^® ou similares. O procedimento de avaliação adotado visou à descrição e análise do comprometimento causado pelas afeções da MRE. A paciente foi avaliada, submetida à fisioterapia utilizando o Nintendo Wii^® e a plataforma Wii Balance Board^® que consistiu de 20 sessões com duração de 1 hora e frequência de três vezes por semana; após o tratamento a paciente foi reavaliada. Os resultados demonstraram que para a voluntária em estudo, a RV foi uma ferramenta eficaz na reabilitação neuromotora de MRE.

Palavras-chave: terapia assistida por computador, neuroesquistossomose, modalidades de fisioterapia, esquistossomose mansoni

ABSTRACT

Schistosomiasis mansoni is a parasitic disease caused by Schistosoma mansoni. Its ectopic form most severe and disabling is the Schistosomal Myeloradiculopathy (SMR), characterized by reaching the central nervous system. Currently, the use of Virtual Reality for the treatment of neurological sequelae has been developing gradually. The aim of this study was to analyze the influence of Virtual Reality (VR) on neuromotor functions of a SMR carrier. The study it was carried out with a female subject, 30 years old, diagnosed with SRM and no preview experience with the Nintendo Wii^® or similar. The assessment procedure adopted aimed to describe and analyze the impairment caused by disorders of the MRE. Intervention program included  a physical therapy program playing with the Nintendo Wii^® and Wii Balance Board^® platform (20 sessions lasting 1 hour and a frequency of three times per week). Subject was assessed before and after the intervention program. The results showed that the VR was an effective tool in neuromotor rehabilitation of SRM.

Keywords: computer-assisted therapy, neuroschistosomiasis, physical therapy, schistosomiasis mansoni

A mielorradiculopatia esquistossomótica (MRE) é a forma ectópica mais grave e incapacitante da infecção pelo Schistosoma mansoni (Ministério da Saúde [MS], 2006; Lambertucci, Silva, & Amaral, 2007). Quando há o contato com água doce contaminada, a cercária penetra na pele do hospedeiro e dirige-se à circulação portal e mesentérica, iniciando a deposição dos ovos (Gryseels, Polman, Clerinx, & Kestens, 2006). Os ovos partem para as veias vertebrais através do plexo avalvular de Batson que possui anastomoses com as veias profundas ilíaca e cava inferior que ligam as veias da pelve e do reto com a medula espinhal (Balliauw, Martens, Steen, Bladt, & Vanhoenacker, 2010; Jongste et al., 2010). Uma reação inflamatória é desencadeada a partir da deposição dos ovos no sistema nervoso central (Silva et al., 2004).

As manifestações clínicas surgem na fase aguda ou subaguda com piora decorrente do quadro, ou na fase crónica, ao longo de meses ou até mesmo anos. Cerca de 51 a 77% dos casos a MRE apresentam dor lombar ou em membros inferiores (MMII), 12% com disfunção vesical, 7% com redução de força em MMII, parestesia em 6% e impotência sexual com 0.7% (Silva et al., 2004). Relatos de literatura afirmam que esforços físicos, manobras de valsalva ou qualquer outra forma de aumento de pressão intra-abdominal podem desencadear a MRE (Silva et al., 2004; Ueki, Parisi, & Onofrio, 1995).

Devido a grandes variações de expressão clínica, a prevalência da MRE em área endémica ainda não é conhecida (Santos, Campos, Diniz, Leal, & Rocha, 2001; Vidal, Gurgel, Ferreira, & Azevedo Filho, 2010). A cada ano, o número de casos aumenta e há falhas no mapeamento e notificação da doença, esses fatores mascaram a realidade que proporcionam consequências graves para os infetados. Dentre os casos descritos, os homens em idade produtiva são mais acometidos pela MRE, com incidência em torno de 71% a 83%. Tais valores ocorrem em detrimento da maior exposição ocupacional (Araújo, Silva, Santos, Barbosa, & Ferrari, 2010; Jongste et al., 2010; Nobre et al., 2001; Silva et al., 2004).

Em estudo realizado por Araújo et al. (2010) envolvendo 139 indivíduos com diagnóstico de MRE, observou-se que 100% relataram fraqueza muscular em MMII, predominantemente assimétrica, e 93.7% apresentaram distúrbio da marcha. A disfunção vesical foi relatada por 78.5% dos pacientes e a intestinal esteve presente em 60.6% dos casos. A dor lombar e/ou em MMII, a hipoestesia e as parestesias também estiveram presentes, sendo encontradas em 80.3%, 89.5% e 57.4% dos casos, respetivamente.

Estima-se que 95% dos pacientes com MRE que não recebem tratamento morrem ou não apresentam melhora clínica. No estudo de Silva et al. (2004) obteve-se melhora do quadro neurológico mesmo quando a terapia foi iniciada após 12 meses de instalada a MRE. O tratamento das sequelas varia conforme o nível de comprometimento e consiste basicamente em cinesioterapia visando a funcionalidade do paciente (Silva et al., 2004).

Considerando os sinais, sintomas clínicos bem como potencialidades remanescentes apresentadas por portadores de MRE, hipotetiza-se que a estimulação visual é um forte aliado à terapia tradicional. Está comprovado que o feedback visual estimula a plasticidade neural e a informação captada pelos olhos fornece um potente sinal para a reorganização dos circuitos sensoriomotores. Sugere-se que movimentos repetidos aliados com uma estimulação visual podem moldar a atividade neural em áreas pré-motoras e motoras (Adamovich, Fluet, Tunik, & Merians, 2009; Bray, Shimojo, & O’Doherty, 2007; Hadipour, Niktarash, Lee, Desmond, & Shadmehr, 2007; Richardson et al., 2006). Para resultados mais promissores, deve-se estar atento para o fato de que o tratamento deve ser individualizado e executado diversas vezes (Sveistrup, 2004).

Um dos equipamentos de RV mais comum­mente utilizado na reabilitação é o Nintendo Wii^®. Utiliza-se uma televisão, fornecendo feedback visual, além de um joystick sem fio (wiimote) que possui sensores, os quais captam movimentos do participante e transmite para o jogo (Butler, 2010). É um recurso que poderá contribuir para melhora da proprioceção do paciente, coordenação motora grossa e fina, fortalecimento da musculatura, estímulo da atividade cerebral, aumento da capacidade de concentração e equilíbrio (Burdea et al., 2008; Barcala, Colella, Araujo, Salgado & Oliveira, 2011). Outro acessório que complementa a terapia é a plataforma Wii Balance Board^® composta pelo Wii Fit^®. O jogador posiciona-se sobre a mesma e através dos quatro sensores de pressão, é possível analisar peso, índice de massa corporal (IMC) e centro de gravidade (COG) dos usuários (Bieryla & Dold, 2013; Clark et al., 2010). Atualmente, não há estudos que relacionem a intervenção com a plataforma Wii Balance Board^® e a MRE. O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos do Nintendo Wii^® e a plataforma Wii Balance Board^® sobre o desempenho neuromusculoesquelético de uma voluntária com MRE.

Participante

A voluntária foi selecionada por conveniência, através de convite individual e depois de informada sobre o propósito do estudo, assinou termo de consentimento autorizando a realização e a publicação do estudo. Foi respeitada sua autonomia e assegurando sua privacidade como rege a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. As intervenções foram realizadas no Departamento de Morfologia da Universidade Federal de Sergipe, Brasil. Trata-se de um estudo de caráter exploratório do tipo caso piloto realizado no período de Agosto a Setembro de 2011. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe sob o número de certificado de apresentação para apreciação ética (CAAE): 0135.0.107.000-11.

A participante da pesquisa, aqui referida como JBMS, 30 anos de idade, sexo feminino, sedentária, residente na cidade de São Cristóvão/SE, Brasil, diagnóstico clínico de MRE, epidemiologia positiva para esquistossomose mansônica e sem nenhuma experiência prévia com o Nintendo Wii^® ou similares apresentou os primeiros sintomas neurológicos oito anos após o contato com a água contaminada pelo S. mansoni no povoado Jenipapo-AL, Brasil. O tempo de evolução da doença desde o aparecimento dos primeiros sinais neurológicos até o quadro atual foi de 30 dias. Durante a apresentação dos sinais neurológicos, realizou-se o exame parasitológico de fezes que identificou infecção pelo S. mansoni, a ressonância nuclear magnética detetou um alargamento medular ao nível da décima vértebra torácica e o estudo urodinâmico identificou a bexiga neurogênica hiperreflexa. Na avaliação inicial, 12 anos após a contaminação pelo parasita e quatro anos desde o surgimento dos sintomas neurológicos, a paciente estava com carga parasitária negativa e já havia realizado sem sucesso terapia com corticoides.

A paciente foi avaliada inicialmente, em seguida submetida à fisioterapia utilizando o Nintendo Wii^®, após o tratamento foi reavaliada. Assim, o presente estudo teve um delineamento intrasujeito do tipo A-B, sendo “A” a mensuração em linha de base (avaliação inicial) e “B” a mensuração que ocorrem depois da intervenção (avaliação final) (Lourenço, Hayashi, & Almeida, 2009). Não há notificação da doença nem registro de pacientes no município de Aracaju-SE, Brasil, dificultando a seleção dos pacientes e consequentemente um maior tamanho amostral para esse estudo.

O procedimento de avaliação adotado no estudo visou a descrição e análise do comprometimento causado pelas afeções aqui discutidas. Os seguintes parâmetros foram investigados: anamnese, força muscular de MMII, flexibilidade de isquiotibiais, equilíbrio e centro de gravidade (COG). Para mensuração e avaliação do quadro clínico, utilizou-se o teste de função muscular: divide-se o teste em uma escala de seis níveis, ou seja, 5 = normal, ou movimento pleno com resistência completa; 4 = bom, ou mobilidade total contra gravidade e um pouco de resistência; 3 = fraco, ou mobilidade completa apenas contra a gravidade; 2 = contração pobre, possível mobilidade completa apenas sem a ação da gravidade; 1 = evidência da contração muscular, mas sem movimento e 0 = sem evidência da contração (Daniels & Worthingham, 1973; Palmer & Epler, 2000).

A flexibilidade foi avaliada através do teste de sentar e alcançar no banco de Wells: sentar-se sobre o colchonete com as pernas plenamente estendidas e plantas dos pés contra o banco de Wells. O paciente inclina e se projeta para frente até onde for possível, deslizando os dedos ao longo da régua. A distância total alcançada representa o escore final, sendo que são realizadas 3 tentativas de alcance (Wells & Dillon, 1952), as provas de equilíbrio de Fukuda e Romberg: no primeiro, o paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45° sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os braços estendidos e os olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30°. Já no segundo pede-se para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto (Fukuda, 1959; Khasnis & Gokula, 2003). Por fim, realizou-se a avaliação do COG através da plataforma Wii Balance Board^® (Figura 1).

Após a anamnese iniciou-se o protocolo de tratamento com o Nintendo Wii^® e a plataforma Wii Balance Board^® (Figura 2): 20 sessões com hora de duração cada, com frequência de três vezes por semana com várias modalidades de jogos divididas em seis minutos de Super Hula Hoop^®, 10 minutos de Peguin Slide^®, 10 minutos Table Tilt^®, 10 minutos de Tightrope Walk^®, 10 minutos de Ski Slalom^® e 10 minutos de Tennis^®. O tratamento completo teve duração de sete semanas. Ressalta-se que o nível de dificuldade dos jogos variou de acordo com o limite imposto pela paciente com a atividade do programa Wii Fit^®, ou seja, os níveis mais complexos das atividades só seriam jogados se a usuária ultrapassasse os níveis anteriores.

Ao exame físico, JBMS apresentou força muscular de membro inferior esquerdo (MIE), reduzida grau 4 para os músculos glúteo médio, quadríceps femoral, isquiotibiais, gastrocnémio e tibial anterior. O membro contralateral apresentou grau de força 5 para todos os grupos musculares conforme teste de função muscular (Daniels & Worthingham, 1973).

A marcha da paciente caracterizava-se por padrão ceifante devido à discrepância de força entre os MMII causada pela MRE. A deambulação era realizada com auxílio de acompanhantes ou bengala. Foi observado dificuldade para realização de atividades de vida diária (AVD) tais como subir e descer escadas, sentar-se e levantar-se. Com o tratamento, foi percebido que a marcha da paciente evoluiu de forma significativa ocorrendo redução da báscula pélvica e maior harmonia na cadência dos passos.

O IMC, a graduação de força de MIE e flexi­bilidade no banco de Weels permaneceram com os mesmos parâmetros. As provas de equilíbrio de Fukuda e Romberg permanece­ram dentro dos valores ditos como normais.

A Tabela 1 apresenta os valores da avaliação inicial e final.

Os efeitos do tratamento utilizando o Nin­tendo Wii^® podem ser observados na Tabela 2, que apresenta os valores absolutos das ativida­des utilizadas. Alterações significativas ocorreram nos escores das atividades. Houve melhora de desempenho, agilidade e pontuação, com destaque para o Peguim Slide^® e o Ski Slalom^® que obtiveram um dos melhores resultados. Além das pontuações do jogo, a maior alteração observada foi mudança do COG mensurado no Wii Fit^®. O COG se anteriorizou aproximando-o do centro e melhor distribui as cargas em ambas as pernas, pois no início o mesmo encontrava-se posteriorizado e com ênfase no MID. Houve melhora da postura ortostática, equilíbrio e consequentemente a marcha que não precisou mais de bengala ou ajuda.

Existem evidências de que a fisioterapia contribui para a melhora do quadro clínico de portadores de mielopatias não traumáticas. No entanto, não está clara qual abordagem fisioterapêutica deve ser enfatizada (Calis, Kirnap, Calis, Mistik, & Demir, 2011). Embora o uso de videogames na reabilitação de indivíduos com doenças neurológicas seja frequente, a inserção desses dispositivos na reabilitação da MRE ainda é um campo a ser explorado. Esse fato dificulta a discussão dos achados deste estudo com a literatura corrente e direciona o confronto de ideias para os experimentos que foram realizados em pacientes com outras doenças que envolvem o SNC.

A intervenção da RV em sequelas medulares tem apresentado resultados promissores em relação a interação dos indivíduos com o ambiente, níveis de desempenho, aumento da motivação e prazer (Kizony, Katz, e Weiss, 2003; Kizony, Raz, Weingarden, & Weiss, 2005). Shih, Shih, e Chu (2010) demonstraram resultados efetivos sobre o controle de estímulos e atitude postural em duas crianças com paralisia cerebral que foram tratadas utilizando-se a plataforma Wii Balance Board^®. Yalon-Chamovitz e Weiss (2008) observaram que a utilização da RV proporcionou maior grau de satisfação durante a terapia de jovens com paralisia cerebral.

Para Sung et al. (2005), a satisfação gerada contribui de forma relevante para a evolução clínica e condicionamento físico dos pacientes. Através de ressonância nuclear magnética, esses autores concluíram que a RV pode influenciar a reorganização cortical e recuperação locomotora no acidente vascular encefálico. Portanto, percebe-se que a inclusão da RV no tratamento fisioterapêutico poderá possibilitar um ambiente lúdico e potencial para ganhos funcionais dos pacientes.

O presente estudo corrobora com os relatos da literatura quanto ao desempenho neuromotor na execução das atividades funcionais do tipo levantar-se, sentar-se e manter-se em pé. Em 2011 o ensaio de Villinger et al. (2011) mostrou eficácia no tratamento de seis pacientes com lesão parcial de medula espinhal. Destaca-se que a RV foi bem aceita pelos usuários, mesmo quando os indivíduos não estavam familiarizados com a consola, além de que a terapia foi motivadora, melhorou a função e elevou a concentração do paciente para a realização da tarefa. Os autores demonstraram que o tratamento estimulou a atividade neuronal cortical.

Clark et al. (2010) comparou dados da Wii Balance Board^® com a plataforma de força e obteve resultados promissores entre os dois. Os resultados da Wii Balance Board^® permitiram monitorização confiável das alterações de equilíbrio dos indivíduos. Shih et al. (2010) descreve a Wii Balance Board^® como uma ferramenta atuante na correção da postura em pé além de mensuração do COG e massa corporal. Esta plataforma mostrou ser uma ferramenta portátil, de baixo custo e que apresenta resultados satisfatórios para a avaliação de equilíbrio estático e dinâmico.

Os resultados positivos obtidos através dos escores dos jogos do Wii provavelmente estão relacionados aos estímulos que simulam atividades dinâmicas similares àquelas necessárias no quotidiano da voluntária. Os jogos utilizados envolviam força das cadeias anteriores e posteriores de membros inferiores e tronco e posturas que se assemelhavam à atividade de levantar-se e sentar-se. Supõe-se que o treino contínuo aliado à retroalimentação estimulada durante a terapia, possa ter contribuído para melhora da funcionalidade da marcha, transferências de posturas e confiança para a realização da tarefa da voluntária (Baram, 2013).

Ao comparar os valores iniciais e finais apresentados na tabela 1, observa-se uma redução de aproximadamente 50% no tempo de execução da atividade Ski Slalom^®. É uma atividade que simulou a postura do esqui, ou seja, o indivíduo realizou flexão de joelhos e quadris além fazer oscilações laterais; isso contribuiu diretamente no ganho de equilíbrio e harmonia do movimento da paciente, além de melhorar as atividades de sentar-se e levantar-se. Já a atividade Penguin Slide^® obteve um aumento de 33.5% na pontuação, a atividade priorizou o equilíbrio dinâmico e oscilações posturais, mesmos quesitos que evoluíram na funcionalidade da paciente.

Além disso, a paciente obteve uma melhora no desempenho graças ao feedback visual, auditivo e propriocetivo exigido pelos jogos. Há uma autoexigência do usuário para sempre superar suas marcas e vencer os desafios. Outra vantagem em utilizar a gameterapia é que é uma terapia simples de usar, que não exige um alto grau de treino e as consolas atuais tornam-se cada vez mais acessíveis no mercado, possibilitando sua implementação em clínicas e laboratórios (Betker, Szturm, Moussavi, & Nett, 2006; Betker, Desai, Nett, Kapadia, & Szturm, 2007).

Uma das limitações do presente estudo é que se trata de um relato de caso e, portanto não se pode afirmar que os resultados obtidos possam ser reproduzidos para todos os pacientes com MRE. Contudo, várias características da RV podem assegurar que os resultados podem ser realmente promissores nos casos de MRE, o caráter lúdico, por exemplo, evita a monotonia que muitos pacientes experimentam na fisioterapia convencional.

Há um amplo campo na descoberta e tratamento de portadores de MRE. Apesar de ser um estudo de caso, observa-se que o uso da RV resultou efeitos promissores para o tratamento de sequelas neurológicas ocasionadas pela MRE. A plataforma Wii Balance Board^® se mostrou uma ferramenta de baixo custo e com resultados satisfatórios na reabilitação neuromotora de uma paciente com MRE.

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Agradecimentos:
Nada a declarar.
Conflito de Interesses:
Nada a declarar.
Financiamento:
Nada a declarar.

Artigo recebido a 22.04.2013; 1ª Revisão 13.08.2013; Aceite 13.01.2014