Amostra

A estratégia de amostragem do estudo foi realizada para se obter uma amostra probabilística de diabéticos e hipertensos, cadastrados e acompanhados pelas equipes da ESF dos quatro polos macrorregionais de saúde do estado de Pernambuco. Em cada município, foi selecionada uma amostra aleatória de equipes da ESF, e nessa amostra, foram selecionados dois sujeitos diabéticos e dois sujeitos hipertensos, também de forma aleatória. O tamanho da amostra foi calculado assumindo o seguinte: conhecimento e prática de atividade física de 60%; precisão de 6%; e nível de confiança de 95%.

Os sujeitos foram considerados como hipertensos quando foram registrados como tendo hipertensão arterial, sem DM; e os diabéticos quanto registrados como portadores de DM tipo 2, com ou sem HAS associada. Dos 398 sujeitos, dois foram excluídos por não terem data de nascimento no banco de dados, três por relatos implausíveis sobre a AF e dois por não haver informações com relação ao tempo gasto em comportamento sedentário, levando a uma amostra final de 391 usuários com DM tipo 2 e/ou HAS.

Para todos os sujeitos envolvidos na metodologia proposta, foi obtido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), esclarecendo a justificativa, os objetivos e os procedimentos que serão utilizados na pesquisa.

Instrumentos

Para coleta de dados dos usuários, foi usado um questionário estruturado para acesso as informações relativas a fatores demográficos, socioeconômicos, prática de AF além dos fatores de risco à saúde dos usuários. O instrumento foi previamente testado com usuários da ESF. Os usuários selecionados foram contatados através dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Os entrevistadores que foram a campo, receberam treinamento prévio para a coleta dos dados relativos ao estudo RedeNut. As entrevistas com os usuários foram conduzidas em seus domicílios. As medidas antropométricas e de pressão arterial também foram realizadas nos domicílios dos usuários.

As informações referentes ao comportamento sedentário foram obtidas através do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), versão longa, a partir das seguintes questões: “a) quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?” e “b) quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de final de semana?”. As informações foram dadas em horas e foram considerados o tempo sentado no trabalho, escola ou faculdade, em casa e durante o tempo livre. Não foram incluídos o tempo sentado durante o transporte (carro, ônibus, etc.) e durante as principais refeições, por não ser contemplado nesse instrumento padronizado.

Com relação a AF, os usuários foram considerados ativos se atingissem 150 minutos semanais de AF moderada ou 75 minutos semanais de AF vigorosa; segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2010) para a prática de AF.

Procedimentos

Com relação às variáveis, foram consideradas como independentes: demográficas (sexo, faixa etária e local de residência); socioeconômicas (alfabetização, renda familiar e trabalho); comportamentais (atividade física, tabagismo e consumo de álcool) e clínicas (DM, HAS, pressão arterial controlada e índice de massa corpórea - IMC). Todas as variáveis foram autorreferidas, excetuando duas variáveis clínicas dos usuários que foram a pressão arterial (PA) controlada e o IMC.

A aferição da pressão arterial (PA) foi realizada em duas medidas ao final da entrevista, utilizando tensiômetros digitais de pulso Omron HEM-650 (Omron Healthcare Inc., Kyoto, Japão), pela praticidade no manuseio, permitindo a aferição da pressão na residência do usuário, assim como a confiabilidade, particularmente em estudos epidemiológicos (^{Menezes et al., 2010}). A variável PA foi a média dessas duas medidas. Na condição de haver uma diferença de 4 mmHg ou mais entre a primeira e a segunda medida da PA sistólica (PAS) e/ou da PA diastólica (PAD), uma terceira medida foi realizada e as duas últimas medidas foram consideradas para a realização da média. Antes da medição, o usuário foi orientado sobre o funcionamento do aparelho de medição e os entrevistadores se certificaram de que o indivíduo da pesquisa não havia praticado exercícios físicos, nem ingerido bebida alcoólica, café, alimentos ou fumado até 30 minutos antes da medida. O usuário também foi orientado a se manter sentado, e, após descanso por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com o braço na altura do coração, o entrevistador realizava a medida da PA.

O controle pressórico é dado como PA sistólica < 140 mmHg e PA diastólica < 90 mmHg para hipertensos; e PA sistólica < 130 mmHg e PA diastólica < 80 mmHg para diabéticos (Sociedade Brasileira de Cardiologia [SBC], ^{Sociedade Brasileira de Hipertensão [SBH], & Sociedade Brasileiria de Nefrologia [SBN], 2010}).

O IMC que é expresso em kg/m²foi calculado considerando a seguinte fórmula: massa corporal (quilogramas) dividida pela altura (metros) elevada ao quadrado. Foram considerados os valores de referência da OMS: IMC < 25 kg/m² como “normal”; IMC ≥ 25 kg/m² e < 30 kg/m², como “sobrepeso”; e IMC ≥ 30 kg/m² como “obesidade”. Ao final o IMC foi categorizado em dois grupos, um com a classificação do IMC normal e o outro com a junção das classificações do IMC sobrepeso/obesidade.

A medição da massa corporal foi realizada por meio de balança digital Tanita BC553 (Tanita Corp., Tóquio, Japão) com capacidade para 150Kg e precisão de 0.1 Kg. A estatura, que é caracterizada pela distância entre o ponto do vértex e a região plantar, foi medida em centímetros com estadiômetro portátil (Alturaexata, Belo Horizonte, Brasil). Os usuários foram orientados no momento da medida a ficarem na posição em pé, com os joelhos estendidos, os pés unidos e o olhar no horizonte para facilitar a determinação do plano de Frankfurt.

Análise estatística

Foram realizadas análises descritivas para as variáveis independentes por meio do cálculo de proporções. O comportamento sedentário foi analisado em dias de semana e dias de final de semana. Para definição da variável dependente, considerou-se como desfecho o CS ≥ 6 horas. Foi realizada a regressão logística binária para verificar a associação das variáveis independentes com a variável desfecho visando como medida de efeito a razão de chance. Em caso de missing values nas variáveis independentes, os valores foram desconsiderados apenas na análise da variável sem resposta, não sendo excluído o indivíduo do estudo.

As variáveis seguiram o método de seleção backward para o modelo ajustado. Inicialmente foram realizadas análises univariadas e as variáveis que tiveram um valor de p < 25% foram selecionadas para as análises multivariadas. Para escolha do modelo final foi considerado o valor do Akaike corrigido (AIC). Foi adotado no modelo final, o intervalo de confiança (IC) a 95%. Para todas as análises foi utilizado o pacote estatístico STATA (versão 12).

Fatores demográficos

No estudo de ^{Monego e Barbosa (2014)} com idosos acima dos 60 anos de uma população rural, no sul do Brasil, foi verificada uma prevalência de 43.8%. Já o de Plotinikoff et al. (2016) realizado na Austrália, com adultos de 45 anos ou mais, observou uma prevalência de 44.5%. É possível que as diferenças na estimativa da prevalência e do tempo gasto em comportamento sedentário, seja reflexo das diferenças existentes entre as populações de estudo, no que concerne a fatores demográficos, como a faixa etária, socioeconômicos, culturais e também das características ambientais das localidades onde os estudos foram realizados.

Com relação aos achados de associação, na análise bruta do presente estudo, foi observada a associação dos fatores demográficos, local de residência (capital/interior), sexo e faixa etária, permanecendo todos associados para o final de semana após a análise ajustada e, apenas, o local de residência para dias de semana. O CS variou de acordo com o sexo, com os homens apresentando um tempo sentado maior do que as mulheres. O mesmo foi observado em estudos em outros países desenvolvidos, utilizando o mesmo ponto de corte para definição do CS (^{George, Rosenkranz, & Kolt, 2013}; ^{Plotnikoff et al., 2015}; ^{Staiano, Harrington, Barreira, & Katzmarzyk, 2014}) e no Brasil (^{Monego & Barbosa, 2014}).

Dados de uma análise temporal (2001-2015), apontados pela Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios (PNAD), com uma amostra composta por homens e mulheres de 15 a 64 anos, revelaram que as mulheres trabalhavam 4 horas a mais do que os homens até o ano de 2014 (^{Barbosa, 2018}). Este achado pode refletir o acúmulo do trabalho doméstico e o formal pelas mulheres, sendo um hábito cultural no Brasil que as mulheres ainda sejam responsáveis pelos cuidados da casa e com a família, reduzindo o tempo livre disponível para atividades sedentárias (^{Soares, 2008}).

Os homens tendem a ser mais ativos fisicamente, ao mesmo tempo em que são mais propensos ao dispêndio do tempo sentado do que as mulheres, que é consistente com a ideia de que ambos os fenômenos são distintos e podem coexistir, sendo possível uma pessoa ser considerada ativa, de acordo com os padrões recomendados e ainda assim ter comportamentos sedentários (^{Brown, Mielke, & Kolbe-Alexander, 2016}; ^{Santos et al., 2012}).

Com relação à idade, foi observado que os idosos (≥ 60 anos) eram mais propensos a gastar 6 horas diárias ou mais do tempo sentado do que aqueles da faixa etária mais jovem (20-59 anos), na análise univariada. Essa relação se manteve significativa, apenas, para os dias de final de semana. Esses dados corroboram com o estudo de ^{Plotnikoff et al. (2015)} com adultos (≥ 45 anos) em uma cidade da Austrália. Uma revisão sistemática identificou que o aumento do CS aumentava à medida que aumentava a idade, em quatorze dos vinte estudos incluídos (^{O'Donoghue et al., 2016}). Dados do Vigitel para o ano de 2016 revelaram que o percentual de tempo gasto assistindo TV por três horas ou mais na população brasileira adulta (≥ 18 anos) aumentou gradativamente com a idade, em ambos os sexos (MS, 2017).

^{Shields et al. (2008)} analisaram associação da idade e o CS, dependendo do tipo de atividade sedentária e verificou que o tempo despendido em CS no lazer, estava positivamente associado a idades mais avançadas. Uma possível explicação seria o próprio processo do envelhecimento, com as limitações físicas, com o declínio da força e massa muscular, aumentando o risco de declínio da funcionalidade física durante o avançar da idade (^{Menegucci, Garcia, Sasaki, & Virtuoso Júnior, 2016}).

No que concerne ao local de residência, o estudo revelou que pessoas que moravam no interior possuíam mais chances de despender ≥ 6 horas do tempo diário sentado do que aqueles que residiam na capital. Outros estudos que utilizaram o mesmo instrumento de medida (IPAQ) com um tempo ≥ 6 horas (^{Plotnikoff et al., 2015}) e ≥ 7.5 horas (^{Loyen, Van der Ploeg, Bauman, Brug, & Lakerveld, 2016}) diárias de tempo sentado, observaram uma maior chance de tempo gasto em CS em pessoas que viviam em regiões interioranas com relação a capital, em países desenvolvidos. Esse achado pode ser atribuído aos fatores ambientais e culturais do local de residência, as pessoas que moram na capital possuem mais opções de espaços de lazer ativo, o que poderia resultar em uma redução da posição sentada (^{Clark et al., 2010}).

Fatores socioeconômicos

Para a relação do comportamento sedentário e os fatores socioeconômicos, escolaridade, renda e trabalho foram associados na análise bruta, porém na análise ajustada, a associação se manteve, apenas, para renda, no entanto o trabalho foi mantido no modelo ajustado para os dias de semana. No presente estudo, aqueles que tinham uma renda familiar menor que um salário mínimo possuía mais chances de gastar 6 horas diárias ou mais do tempo a posição sentada. Resultado diferente foi observado em um estudo realizado na Austrália que utilizou o mesmo ponto de corte (^{Plotnikoff et al., 2015}). Dados de ^{Rocha (2017)} no Brasil também verificaram um aumento do CS entre aqueles de maior renda, comparados aqueles de menor renda.

^{Mielke, Silva, Owen, e Hallal (2014)} em seu estudo com 3.391 brasileiros adultos, no município de Pelotas-RS, identificaram que os participantes que possuíam baixa renda eram mais propensos a despender tempos prolongados assistindo televisão, mas tinham baixos escores de tempo sentado no domínio ocupacional.

As diferenças verificadas entre grupos populacionais distintos podem ser explicadas pelas iniquidades existentes entre esses grupos e pelo tipo de atividade sedentária avaliada. ^{Clark et al. (2010)} observou que quando o indicador de CS era o tempo assistindo TV tanto homens quanto mulheres de baixa renda familiar eram mais propensos a despender maior tempo de TV do que entre aqueles com maior renda familiar. Já em uma revisão sistemática recente, quando o indicador foi o tempo sentado total, incluindo o tempo ocupacional, todos os estudos mostraram uma associação positiva entre renda e CS, com o tempo sentado aumentando à medida que aumentava a renda (^{O'Donoghue et al., 2016}).

O outro fator importante, embora não tenha apresentado associação significativa ao ser incluído no modelo final da análise multivariada associado ao comportamento sedentário, foi o trabalho. Indivíduos que relataram não trabalhar, eram mais propensos a despender mais tempo em comportamento sedentário. Utilizando o mesmo ponto de corte (≥ 6 horas) e mesmo marcador de CS através do IPAQ, estudo de ^{Monego e Barbosa (2014)} conduzido no sul do Brasil, com idosos acima dos 60 anos de uma comunidade rural, identificou também essa mesma relação entre aqueles que não estavam trabalhando.

Outros estudos, de base populacional na Austrália (^{Clark et al., 2010}) e de corte-seccional no Brasil (^{Santini, 2017}) também encontraram um tempo maior em comportamento sedentário entre aqueles que não trabalhavam, tanto em adultos desempregados como em idosos aposentados, quando o marcador foi o tempo assistindo TV. Provavelmente os adultos desempregados e os aposentados têm maior disponibilidade para comportamentos sedentários no tempo de lazer, como o hábito de assistir TV.

Fatores comportamentais e clínicos

Considerando os fatores comportamentais e clínicos dos usuários, apenas a atividade física apresentou associação com CS nos modelos ajustados. Foi observado que aqueles indivíduos considerados inativos fisicamente eram mais propensos a gastar 6 horas ou mais por dia do tempo sentado nos dias de semana, assim como no final de semana. Corroborando com este achado, um estudo transversal com adultos brasileiros, do município de Campinas, verificou que a população que mais despendia tempo assistindo TV também era a mais inativa no domínio do lazer (RP= 1.30) (^{Santini, 2017}).

É interessante ter uma atenção especial para o aumento do nível de atividade física tanto no tempo de lazer como em outros domínios, no intuito de possivelmente modificar o padrão de estilo de vida. Pessoas mais ativas, por mais que não façam atividades físicas frequentemente, ocupam seus dias com as rotinas do lar, do trabalho e atenção familiar (^{Silva, Gourlat, Lanferdini, Marcon, & Dias, 2012}). Foi evidenciado que apesar do CS e da AF serem comportamentos independentes, quando as pessoas são mais ativas fisicamente, elas tendem a gastar menos tempo em atividades sedentárias (^{Marshall & Ramirez, 2011}).

Implicações práticas e teóricas

Os resultados encontrados associados aos achados da literatura podem sugerir um perfil para os grupos mais expostos, porém a contribuição dos fatores no condicionamento para o comportamento sedentário não parece ser uniforme em todos os países e até mesmo em outras regiões do Brasil. Em cada região existem diferenças econômicas, sociais, culturais, climáticas, ambientais que podem influenciar de forma diferente na exposição ao CS (^{O'Donoghue et al., 2016}). Outro fator são as formas distintas de mensuração do comportamento sedentário, tanto no que concerne ao domínio quando ao instrumento utilizado.

Vários países, principalmente os de alta renda, vêm investigando o comportamento sedentário em seus diversos aspectos, porém no Brasil, os estudos ainda são limitados em relação à população adulta e ainda mais entre aqueles portadores de doenças crônicas. Esses estudos são relevantes para o levantamento de dados e o desenvolvimento de medidas de controle do comportamento sedentário.

Atualmente sentar por longos períodos é algo natural da sociedade moderna, por isso, evidências sugerem a relevância de estimular a redução desse comportamento sedentário (^{Dempsey et al., 2017}; ^{Manini, 2015}). Os efeitos prejudiciais à saúde do tempo gasto em CS estão associados à mortalidade e morbidade por DCNT, sugerindo a necessidade de políticas públicas que incentivem não só o aumento da AF, mas também a interrupção do comportamento sedentário (^{Marshall & Ramirez, 2011}).

Foi observado no presente estudo que o CS de 6 horas ou mais esteve presente em um quinto dos usuários com DM tipo 2 e HAS, e apesar de ser menor em comparação a outros estudos, é necessário que os profissionais e serviços de saúde estejam atentos para modificar esse comportamento, uma vez que é uma população exposta a várias complicações, principalmente os homens e idosos aposentados. A diminuição do CS prolongado pode contribuir na prevenção dessas complicações.

Considerando até onde se sabe a respeito do tema, a Associação Americana de Diabetes recomenda que não sejam passados mais de 30 minutos em comportamento sedentário, e que a cada 30 minutos seja realizada uma interrupção de 3 minutos com atividade física leve (^{Colberg et al., 2016}). Uma revisão sistemática recente verificou que 60-75 minutos de AF moderada e/ou vigorosa por dia, poderia atenuar o risco de morte associado ao tempo sentado elevado. No entanto esse nível de AF reduz, mas não elimina o crescente risco associado ao CS prolongado (^{Ekelund et al., 2016}). Portanto, seria necessário além de recomendações de prática de atividade física, serem pensadas recomendações específicas para minimizar o tempo despendido em CS, assim como a quebra desse comportamento ao longo do dia com pequenos intervalos de prática de atividade física.

Vantagens e limitações do estudo

As vantagens do estudo incluíram a possibilidade de comparação com outros estudos que também utilizaram o IPAQ, uma vez que é um dos instrumentos mais utilizados no mundo para estimar o tempo sentado. Além disso, há uma diminuição das limitações no que se refere à identificação do tempo exato despendido em CS ao considerarmos esta variável como categórica no momento das análises, como conduzidas no presente artigo.

O estudo teve algumas limitações como o seu caráter transversal, não permitindo inferir causalidade; o fato de não ter sido um estudo pensado especificamente para avaliar o comportamento sedentário, não permitindo analisar o CS em seus diversos domínios ou como o CS é acumulado, limitando a interpretação dos dados. E, também, a utilização do autorrelato, através do IPAQ, pode induzir um viés de informação, principalmente em se tratando de uma população com uma média de idade acima dos 60 anos, podendo subestimar ou distorcer as informações do tempo sentado a nível individual e coletivo (^{Menegucci et al., 2015}).

Ao comparar resultados do autorrelato realizado pelo IPAQ com medidas realizadas por acelerômetros a níveis populacionais do tempo sentado, foram verificadas diferenças expressivas. Estudos em Portugal, com adultos dos 18 aos 65 anos, verificaram uma mediana de tempo sentado total de ≤ 180 minutos/dia utilizando o IPAQ (^{Bauman et al., 2011}) em comparação a um intervalo de 579 a 612 minutos, em média, quando medido por acelerômetros (^{Baptista et al., 2012}). Estes resultados sugerem que não só apenas a localidade e as condições socioeconômicas e ambientais influenciam nos valores absolutos do comportamento sedentário, mas também o instrumento utilizado para a realização da medida (^{Loyen et al., 2016}).