INTRODUÇÃO

A anemia falciforme (AF) é a doença hematológica hereditária mais comum no mundo e estima-se que aproximadamente 7% da população mundial seja acometida pelos transtornos hematológicos das hemoglobinas, representados em sua maioria pela doença falciforme (DFF) (^{Loureiro & Rozenfeld, 2005}). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que a cada ano nasçam 300 mil crianças com DFF. Somente na África, nascem 200 mil crianças com a forma mais grave da doença. Nas Américas, os afrodescendentes apresentam grande quantidade de portadores do traço falciforme e com alta incidência de DFF (^{Brasil, 2016}). Segundo o Programa Nacional de Triagem Neonatal, do Ministério da Saúde, nascem no Brasil 3.500 crianças por ano com DFF e estima-se que 7.200.000 pessoas sejam portadoras do traço falcêmico no país (^{Felix, Souza, & Ribeiro, 2010}).

Na AF, o processo de polimerização – condensação entre duas moléculas produzindo uma molécula maior – leva à oclusão vascular, que pode desencadear crises álgicas, infartos cerebrais silenciosos (ICS), acidente vascular encefálico (AVE), síndrome torácica aguda, sequestro esplênico e priapismo, entre outras manifestações (^{Rodrigues et al., 2016}). Crianças que apresentam AF possuem um maior risco de sofrer lesões cerebrais ao longo da infância devido à hipóxia crônica, vasoconstrição da circulação cranial e consequente isquemia do tecido cerebral (^{Angulo, 2007}).

A ocorrência de ICS e AVE influencia negativamente o desenvolvimento infantil, podendo levar a déficits em várias funções neuropsicomotoras (^{Angulo, 2007}). Entre os aspectos que podem ser afetados estão as funções executivas que são responsáveis por planejar, executar, controlar e supervisionar uma sequência de ações. As funções executivas estão intimamente relacionadas ao desenvolvimento motor, pois promovem um comportamento dirigido a determinado objetivo final específico (^{Luft, Andrade, & Rolim, 2004}).

Ao estudar crianças falcêmicas com ICS, ^{Davis et al. (2007)} verificaram que 53% delas possuíam déficits nas funções executivas (^{Davis et al., 2007}). Além disso, elas apresentaram menor capacidade de se desenvolverem mental e fisicamente, já que a defasagem nestas funções compromete a compreensão de comandos, a tomada de decisão e a efetiva resposta motora. Cabe ressaltar que crianças com DFF comumente permanecem à margem das experiências motoras próprias da idade, pois não acompanham fisicamente seus pares, e, pela própria condição de serem portadoras de uma doença crônica, ficam frequentemente afastadas das atividades formais da educação física escolar (^{Nunes et al., 2010}). Corroborando com esse fato, o professor de educação física, que poderia auxiliar de forma fundamental no processo de desenvolvimento dessas crianças, sente-se incapaz de atuar devido à falta de conhecimento específico acerca da patologia e suas complicações.

Segundo ^{Luft et al. (2004)}, o desenvolvimento motor ocorre continuamente ao longo da vida, se modificando de acordo com as necessidades da tarefa, dos aspectos biológicos e do ambiente em que o indivíduo vive, sendo viabilizado tanto pela maturação biológica quanto pelo contexto social. Os mesmos autores consideram, portanto, que a evolução neural seja capaz de proporcionar uma integração sensório-motora através do sistema nervoso central em operações cada vez mais complexas (^{Luft et al., 2004}).

Em cada faixa etária, o movimento adquire características significativas e a aquisição ou aparição de determinados comportamentos motores tem repercussões importantes no desenvolvimento da criança como um todo. Cada nova aquisição influencia as aquisições anteriores, tanto no domínio cognitivo quanto no motor. Por isso, déficits neurológicos na infância podem ser muito graves, principalmente no que diz respeito à velocidade de processamento da informação (^{Luft et al., 2004}).

O tempo de reação (TR) é a medida mais utilizada para se avaliar a velocidade de processamento da informação relacionada ao sistema neuromuscular. O TR pode ser definido como o intervalo temporal observado entre a percepção de algum evento ou estímulo ambiental e o início da resposta motora. Ele pode ser classificado como simples (TRS), quando há apenas um evento ou um estímulo alvo a ser observado antes de se efetuar a resposta motora e tempo de reação de escolha (TRE), quando há dois ou mais estímulos ou eventos a serem observados antes da ação motora (^{Marteniuk, 1976}).

A velocidade de processamento da informação, no que se refere ao TR em tarefas solicitadas, pode ser avaliada por meio de testes neuropsicológicos (^{Ramos & Minervino, 2008}). O teste neuropsicológico comumente utilizado para avaliar o TR em crianças é a Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (Wechsler Intelligence Scale for Children – WISC) que avalia o quociente de inteligência de crianças e adolescentes dos 6 aos 16 anos. Trata-se de um instrumento de alto custo, que deve ser aplicado apenas por um psicólogo, individualmente, e tem um tempo longo de administração (aproximadamente uma hora). Esta escala foi publicada pela primeira vez em 1949 e está em sua 5ᵃ versão (WISC V). Na forma atual, há quatro índices para avaliação, entre eles o índice de velocidade de processamento que traz os valores do TR para a tarefa designada (^{Kaplan & Saccuzzo, 2017}; ^{Vidal, de Figueiredo, & do Nascimento, 2011}).

Com o avanço da tecnologia, procedimentos menos onerosos e de mais fácil aplicação têm surgido como alternativa aos testes neuropsicológicos para avaliação do TR. A literatura apresenta equipamentos eletrônicos e softwares especialmente desenvolvidos para avaliar o TR em diferentes situações. Nesse contexto, destaca-se a utilização de tecnologia de vídeo games que, por estarem acoplados a um sistema eletrônico, aumenta a precisão das respostas e favorece o registro dos dados (^{Ejupi, Brodie, Gschwind, Schoene, & Delbaere, 2014}).

Apesar de haver diferentes ferramentas tecnológicas disponíveis para mensurar o TR com alta precisão e diferenciação de resultados entre TRS e TRE (^{Ejupi et al., 2014}), não foram encontrados na literatura estudos com intuito de verificar as possíveis alterações nesses parâmetros em crianças com AF.

Portanto, o objetivo do presente estudo foi comparar o TR de crianças com e sem histórico de AF e avaliar a quantidade de erros cometidos por essas crianças utilizando equipamentos construídos para essa finalidade e de fácil aplicação.

MÉTODO

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra a caracterização da amostra após a retirada dos dados espúrios em cada teste. Não foi encontrada diferença significativa para a idade entre os grupos estudados.

A análise intragrupos indicou que o TRS foi significativamente menor que o TRE no GE, conforme pode ser observado na Tabela 2. No entanto, a diferença entre TRS e TRE não foi identificada no GC.

A comparação entre os grupos não indicou diferença significativa para o TRS (Tabela 2). No entanto, o TRE do GE foi significativamente maior que o observado no GC.

No teste de TRS nenhuma das crianças apresentou antecipação da resposta motora acionando o botão antes do aparecimento do estímulo visual. Portanto, não foram computados EA nem para o GE e nem para o GC. No entanto, no teste de TRE os voluntários de ambos os grupos cometeram tanto EA quanto EO. Os totais de erros computados no TRE encontram-se apresentados na Tabela 3.

O teste Qui-quadrado indicou uma associação positiva entre o acometimento da AF e a ocorrência de EA e EO no TRE. Os participantes do GE apresentaram, portanto, maior tendência a cometerem os dois tipos de erros no teste de TRE comparados aos voluntários do GC.

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi comparar variáveis relacionadas ao TR entre crianças com AF e crianças sem histórico de AF por meio de equipamentos desenvolvidos para este fim. Os resultados encontrados fornecem suporte para a hipótese de que crianças com AF apresentam déficits no TR de escolha e consequentes alterações de funções neuropsicológicas que influenciam o seu desenvolvimento global.

Franco (2009) descreve que atenção é a capacidade de o indivíduo responder predominantemente aos estímulos que lhe são significativos em detrimento de outros. Segundo ^{Bolfer et al. (2010)}, o ato de selecionar o estímulo alvo dentre vários outros e reagir no momento correto necessita de maior concentração, intencionalidade, coordenação motora e capacidade de resistir a estímulos irrelevantes, além da sustentação da atenção e da atenção dividida. Nesse processo o sistema nervoso é capaz de manter um contato seletivo com as informações que chegam através dos órgãos sensoriais, dirigindo atenção para aqueles que são mais relevantes e garantindo uma interação eficaz com o meio (^{Lima, 2005}). Caso haja alguma alteração neurológica, todo esse sistema pode falhar, causando alterações na velocidade de processamento da informação e consequentemente no TR.

^{Tarazi, Grant, Ely, e Brakat (2007)} relatam que o funcionamento neuropsicológico da criança com AF é inferior ao de crianças sem a doença, e os efeitos desse déficit podem ser verificados em várias áreas do desenvolvimento como, por exemplo, a área motora (^{Tarazi et al., 2007}). Ao realizarmos a análise intragrupo, foi observado que apenas crianças com AF apresentaram valores para o TRE superiores aos valores do TRS, ou seja, houve uma maior lentidão para as respostas seletivas. Possivelmente tal resultado tenha relação com o fato do TRE admitir apenas uma escolha entre mais de uma opção, caracterizando-se como uma tarefa de maior complexidade cognitiva quando comparada ao TRS que envolve somente uma opção de resposta (^{Binotto, 2007}).

Ao compararmos os grupos estudados, foi encontrada diferença estatisticamente significativa apenas para o TRE. O GC apresentou TRE significativamente menor que o GE, levando a crer que quanto maior a complexidade da tarefa, maior a lentidão da velocidade de processamento cognitivo das crianças com AF (^{Binotto, 2007}). Tal fato pode ter se dado em decorrência de fatores relacionados à patologia em si, como por exemplo, ICS.

O infarto cerebral silencioso é o acometimento neurológico mais comum nessas crianças chegando a atingir cerca de um quarto das crianças com AF até os 6 anos de idade (^{Bernaudin et al., 2011}; ^{DeBaun et al., 2012}). Essas crianças apresentam funções intelectuais empobrecidas e abaixo da média quando comparadas a população geral (^{DeBaun et al., 2012}). Alguns estudos (^{Abreu, 2013}; ^{Dampier, Ely, Eggleston, Brodecki, & O’Neal, 2004}; ^{Garioli, 2011}; ^{Millis, Baker, Ertugrul, Douglas, & Sexcius, 1994}; ^{Tarazi et al., 2007}; ^{Voskaridou, 2014}; ^{Zago & Pinto, 2007}) evidenciaram redução da velocidade e destreza motora devido a infartos silenciosos, o que pode vir a ser uma provável causa para as alterações na velocidade de processamento da informação encontradas no presente estudo e demonstradas pelo teste de TRE. Nesse sentido, observa-se ainda uma tendência destas crianças a omissão da resposta motora em situações de múltiplas escolhas, levando a crer que crianças com AF apresentam uma maior lentidão em todo o processamento da informação (percepção e assimilação do estímulo, seleção e efetivação da resposta motora). Os maiores TRE no GE encontrados no presente estudo reforçam os achados de ^{Castro e Viana (2019)} que avaliaram 64 crianças e adolescentes com AF utilizando a escala WISC III. Esses pesquisadores verificaram que os escores da velocidade de processamento da informação e resistência à distração foram significativamente mais baixos nas crianças com AF. Além disso, os autores relataram que os escores dos testes do grupo de pacientes com AF foram inferiores em todas as medidas de QI quando comparados com o grupo controle (^{Castro & Viana, 2019}).

Além do infarto cerebral silencioso, questões sócio-ambientais podem estar relacionadas às diferenças entre os grupos estudados. A restrição da prática de atividades físico-desportivas ao longo da infância de crianças portadoras de AF encontra-se muitas vezes associada à insegurança dos pais, familiares e professores quanto à saúde e bem-estar dessas crianças. Dessa forma, a falta de oportunidades de vivências corporais próprias de cada fase do desenvolvimento infantil acaba resultando em déficits neuropsicomotores importantes. Além disso, a dor crônica e os longos períodos de internação dessas crianças resultam em afastamento do ambiente escolar, que é o local propício para o desenvolvimento de suas competências físicas e intelectuais (^{Hedreville et al., 2014}; ^{Millis et al., 1994}; ^{Segava & Cavalcanti, 2011}). Tudo isso associado ao baixo desempenho ocupacional, principalmente no que se refere à mobilidade funcional, atividades de vida prática, que são as tarefas básicas de autocuidado, e atividades de vida instrumental, que são as habilidades complexas necessárias para se viver de maneira independente (^{Hedreville et al., 2014}; ^{Millis et al., 1994}; ^{Segava & Cavalcanti, 2011}), acabam por agravar ainda mais o desenvolvimento global dessa população.

Como o TR é uma habilidade treinável, podemos supor que quanto mais uma criança seja exposta a vivências motoras, mais chances ela terá de desenvolver estratégias de respostas rápidas a estímulos ambientais. Segundo ^{Brisswalter, Arcelin, Audiffren e Delignieres (1997)}, a prática sistemática de atividades físicas tem desenvolvido um papel importante na melhoria do TR (^{Brisswalter et al, 1997}). Resultados de estudos com outras populações têm apontado na mesma direção, como é o caso dos trabalhos realizados com indivíduos atletas e não atletas, nos quais atletas apresentaram valores de TR significativamente menores quando comparados a indivíduos não atletas (^{Brisswalter et al., 1997}; ^{Bruzi, Fialho, Fonseca, & Ugrinowitsch, 2013}). Há ainda estudos demonstrando que a atividade física, mais propriamente os exercícios aeróbios, melhoram o desempenho de tarefas relacionadas a função executiva também de idosos (^{Davis et al., 2011}).

Sabe-se que crianças portadoras de AF permanecem afastadas da prática de atividades físico-desportivas com frequência. As razões para esse afastamento são diversas e estão relacionadas principalmente às complicações clínicas da doença. Entretanto, no momento em que a perspectiva é o desenvolvimento infantil, podemos dizer que essas crianças acabam sendo prejudicadas por serem privadas das oportunidades de vivência motora próprias da idade (^{Nunes et al., 2010}). De uma forma geral, acredita-se que esta carência de oportunidades seja capaz de trazer prejuízos não só físicos, mas também intelectuais, à medida que ela interfere e influencia diretamente no desenvolvimento sócio-emocional e cognitivo da criança. Nesse sentido, o professor de educação física pode desempenhar um papel relevante na melhora da qualidade de vida dessas crianças. Segundo os Parâmetros Curriculares Nacionais (^{Brasil, 1997}), por meio da educação física escolar é possível integrar a criança portadora de alguma necessidade especial ao grupo a que pertence, respeitando suas limitações, ao passo que se proporciona o desenvolvimento de suas potencialidades. Para isso torna-se fundamental a orientação médica e, em alguns casos, a supervisão de um especialista, a fim desse professor apropriar-se das especificidades e necessidades de cada aluno (^{Brasil, 1997}).

No que diz respeito aos erros cometidos no teste de TRE, observamos que crianças com AF deixaram de responder aos estímulos por mais vezes (EO) e apresentaram mais acionamentos equivocados (EA). Estudos indicam que a AF desencadeia déficits nos processos de discriminação de estímulos visuais e auditivos e esses déficits são a provável causa do maior número de EO identificados no GE. Por outro lado, a ansiedade também é característica marcante em crianças com AF (^{Abreu, 2013}; ^{Nunes, Mota, de Sena, Lucena, & Argollo, 2015}; ^{Tarazi et al., 2007}). No presente estudo, a ansiedade nos portadores da patologia pode ser identificada pela impulsividade no acionamento do dispositivo eletrônico e, consequentemente, pela maior quantidade de EA do GE.

Ressalta-se, ainda, que os equipamentos utilizados no presente estudo foram confeccionados para serem portáteis, de baixo custo e de fácil manuseio, os diferenciando dos demais instrumentos encontrados na literatura, que dependem de computadores e softwares mais complexos (^{Barros & Hazin, 2013}; ^{Bolfer et al., 2010}; ^{Bruzi et al., 2013}) desenvolvimento e analise de reprodutibilidade de teste para avaliação do TRS e TRE). Com o uso desses dispositivos a coleta de dados pode ser feita de forma simples e rápida, no próprio local de atendimento da criança ou em outro ambiente em que a criança se encontre. A facilidade de aplicação do teste e coleta dos dados por meio de bluetooth também viabiliza o uso dos equipamentos por qualquer membro da equipe de saúde ou mesmo da escola, ampliando as possibilidades de avaliação dessa população.

Não foram identificados estudos anteriores que avaliassem o TR em crianças com AF. As pesquisas encontradas com essa população limitavam-se a reportar os efeitos fisiológicos agudos do exercício físico (^{Connes, Machado, Hue, & Reid, 2011}; ^{Hedreville et al., 2014}; ^{Shaskey & Green, 2000}) e não os aspectos neuropsicomotores relacionados a ele. Ao que tudo indica, o presente estudo foi ainda pioneiro em avaliar parâmetros de percepção de estímulos e repostas motoras em pacientes com AF.

Tais achados trazem à tona ainda a necessidade de avaliação do desenvolvimento infantil e uma triagem mais minuciosa das dificuldades da criança com AF, possibilitando uma melhor intervenção da equipe de saúde, na tentativa de orientar a família e a escola quanto às estratégias de atuação no acompanhamento longitudinal destas crianças.

Com o intuito de ampliar ainda mais a investigação de complicações neuropsicológicas em crianças com AF, sugere-se a realização de novos estudos com aumento da amostra e, em conjunto com testes de aplicação prática como o que foi apresentado. Também faz-se necessário associar os testes de TR com outros testes psicométricos, como o sub-teste de velocidade de processamento da informação do WISC.

Sabendo que a prática regular de atividades físico-desportivas pode favorecer um melhor desempenho no TR, o efeito crônico de exercícios na velocidade de processamento da informação em crianças com diagnóstico de AF deve ser investigado.

CONCLUSÕES

As crianças com AF apresentaram redução na velocidade de processamento da informação, demonstrada pelo maior tempo de resposta motora em tarefas de múltipla escolha, quando comparadas a crianças sem diagnóstico da doença. Sugere-se, ainda, que novos estudos sejam realizados com o objetivo de verificar se essa redução possa também estar associada a uma tendência à impulsividade e baixa resistência à distração, caracterísicas de crianças portadoras desta patologia.