INTRODUÇÃO

Diretrizes de práticas clínicas de reabilitação propõem intervenções no estilo de vida em populações acometidas por diabetes, hipertensão e miosites que, por consequência, sofrem com debilidades nas capacidades funcionais (^{Cross et al., 2014}; ^{Bryk et al., 2016}). Com o intuito de restabelecer a qualidade de vida desses indivíduos os exercícios físicos são preconizados como tratamentos não farmacológicos. Os estudos em populações clínicas utilizam de 40– 60% da pressão arterial de oclusão (PAO) (^{Slysz, Stultz, & Burr, 2016}; ^{Ladlow et al., 2018}). Em contrapartida estudos indicam uma alternativa que demonstra efetividade para essa população, que é o treinamento de força associado ao uso da restrição de fluxo sanguíneo ou Kaatsu Training (^{Ladlow et al., 2018}).

O método está baseado na restrição parcial do fluxo sanguíneo por meio de compressão externa proximal no esqueleto apendicular (superior ou inferior), com utilização de baixas cargas (20– 40% da CVM) e muitas repetições (^{Karabulut, Abe, Sato, & Bemben, 2010}), nomeadamente o treino de força de baixa intensidade associado à RFS (TF+ BI+ RFS). A diminuição do aporte sanguíneo produz um ambiente isquêmico dentro dos músculos, e acarreta elevado estresse metabólico (^{Pearson & Hussain, 2015}) resultado do aumento do lactato e dos íons de hidrogênio e assim como, aumenta o fator de crescimento endotelial vascular, aumentando assim a biodisponibilidade de NO₂ intracelular; nesse tipo de treinamento. De forma a ocasionar o aumento da força por maior ativação de contração das fibras de contração rápida (tipo II) (^{Loenneke, Wilson, Wilson, Pujol, & Bemben, 2011}; ^{Woollard et al., 2011}), a elevação da secreção de hormônios do crescimento, da síntese proteica e da hipertrofia muscular (^{Takarada et al., 2000}; ^{Loenneke, Wilson, & Wilson, 2010}). Tais fatos viabilizam o uso da RFS para populações clínicas (^{Buford et al., 2015}).

Apesar dessas informações iniciais possibilitarem e indicarem o treinamento de força com RFS para os casos clínicos, é pertinente analisar as evidências da literatura a respeito da efetividade ou não desse método nas variáveis dependentes que expressam os níveis da força e capacidade funcional. Desse modo é apresentada aqui a hipótese de que a RFS junto com o treinamento de força de baixa intensidade promovem benefícios na força e capacidade funcional das populações clínicas. Assim, os objetivos deste estudo foram: a) revisar sistematicamente o efeito do treinamento de força com restrição de fluxo sanguíneo sobre a força e capacidade funcional de populações clínicas; b) comparar os efeitos do TF+ BI+ RFS, treinamento de força de alta intensidade (TF+ AI) e de baixa intensidade (TF+ BI) nas capacidades funcionais em populações clínicas.

MÉTODO

Seleção de estudos e extração de dados

Títulos e resumos dos artigos selecionados foram avaliados por dois revisores (JPA e ALS), de forma independente, e decidiram quais artigos completos deveriam ser analisados. Em caso de divergências, adotou-se um consenso ou, se necessário, um terceiro revisor avaliou o artigo (EPN). Um fluxograma PRISMA foi criado para detalhar o processo de seleção dos estudos (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção dos artigos incluídos na revisão sistemática. 

RESULTADOS

Em relação às características dos estudos selecionados e incluídos (9 no total), as datas de publicação variaram entre 2010-2018, e foram todos artigos no idioma inglês. As amostras foram heterógenas, compreendidas em adultos jovens e idosos com alguma patologia e sintomatologia clínica, do sexo feminino e do sexo masculino. Os protocolos de intervenção dos estudos foram treinamento resistido, com ênfase nos membros inferiores que variavam no tempo mínimo de 3 semanas (^{Ladlow et al., 2018}), e máximo de 12 semanas (^{Cook, LaRoche, Villa, Barile, & Manini, 2017}; ^{Ferraz et al., 2018}; ^{Jørgensen, Aagaard, Frandsen, Boyle, & Diederichsen, 2018}), e com treinos de no mínimo 2 vezes por semana (^{Cook et al., 2017}; ^{Tennent et al., 2017}; ^{Ferraz et al., 2018}; ^{Jørgensen et al., 2018}), e no máximo 3 vezes por semana (^{Karabulut et al., 2010}; ^{Segal, Williams, Davis, Wallace, & Mikesky, 2015}; ^{Bryk et al., 2016}; ^{Giles, Webster, McClelland, & Cook, 2017}; ^{Ladlow et al., 2018}). Deve ser levado em consideração que no estudo de Ladlow et al. (²⁰¹⁸), o grupo de treinamento com restrição de fluxo sanguíneo realizou a intervenção 2 vezes ao dia de segunda à quinta-feira e uma vez às sextas-feiras, logo realizava o protocolo diariamente, exceto no final de semana.

Todos esses artigos especificaram o tipo de exercícios realizados de forma resistida, o método utilizado para a RFS e o tempo de duração, e todos tiveram em comum a avaliação e análise de resultados em relação às variáveis dependentes (força muscular e/ ou capacidade funcional), conforme descrito no Quadro 1.

DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática é a primeira a abordar o efeito do treinamento de força com restrição de fluxo sanguíneo na capacidade funcional de populações clínicas. De maneira a demonstrar a efetividade do TF+ BI+ RFS nos níveis de força a capacidade funcional destes grupos populacionais, desde que, prescrito com um volume de um a três meses de duração, composto por duas ou três sessões de treino semanais e com exercícios para os membros superiores e inferiores. Outra orientação bem observada é o elevado número de repetições (rep) dos exercícios por série, sendo mais frequente o uso de 1X de 30 rep e 3X de 15 rep. A intensidade deve ser estabelecida em torno de 20% a 30% de 1RM, das quais a carga de 30% de 1RM foi aplicada em sete dos nove estudos. Assim, e seguindo estas orientações, é possível confirmar a hipótese de que o TF+ BI+ RFS promovem benefícios na força e capacidade funcional das populações clínicas.

Sobre os estudos revisados, o de Karabulut et al. (²⁰¹⁰) utilizou o equipamento do KAATSU (média de 205,4± 4,3 mmHg) e analisou a força de MMSS e MMII em 37 homens entre 50 e 64 anos. Houve um aumento da força em resposta ao TF+ BI+ RFS e TF+ AI quando comparado ao controle. Os extensores do joelho também aumentaram a força no TF+ AI comparando ao TF+ BI+ RFS e o controle. Os autores evidenciaram ótimos níveis de força devido ao aumento do tamanho do músculo, resultado do treinamento com RFS nos participantes. Demonstrando a que a RFS, além de ser mecanismo de menor carga que a maioria dos programas tradicionais, também é mais vantajosa para as pessoas os idosos. O mesmo foi observado nos estudos de Segal et al. (²⁰¹⁵) e Tennent et al. (²⁰¹⁷) na força dos flexores do joelho.

O estudo de Tennent et al. (²⁰¹⁷) aponta que essa melhoria na força é devido ao aumento dos hormônios anabólicos em consequência do recrutamento de mais fibras do tipo II e inchaço das células. Estas mudanças acontecem por conta do ambiente anaeróbio criado devido à técnica de RFS utilizar um torniquete no momento de realização dos exercícios. Esse ambiente cria requisitos anaeróbios necessários que possibilitam a hipertrofia das fibras dos músculos e ganhos de força entre 20 e 30% de 1 RM, ao invés de 60 a 70% de 1 RM recomendado pelo ACSM (^{Tennent et al., 2017}).

O estudo de Bryk et al. (²⁰¹⁶) apresentou os mesmos resultados em relação aos benefícios com a técnica de RFS e o treinamento tradicional. Os autores evidenciaram que a técnica estimula melhorias parecidas na função e força do quadríceps utilizando menos carga. Os pacientes sentiram um menor desconforto do joelho ao realizarem o treinamento com RFS durante o exercício. Isso acontece pelo fato de não ser uma carga elevada. Pacientes ao apresentarem dor gradativa, perda da função e de força muscular, consequentemente implicará na qualidade vida, sendo recomendado fortalecimento, sobretudo, do quadríceps, pois desempenha um papel fundamental no processo de reabilitação.

Esse fortalecimento é realizado a partir de exercícios com altas cargas que progressivamente aumentam a resistência, mas sendo possível apenas nas populações mais jovens e saudáveis. Pessoas idosas frágeis, com alguma doença degenerativa, indivíduos ao passarem por algum procedimento cirúrgico e que necessitem de reabilitação imediata, terão dificuldade ao realizarem exercícios de forma tradicional (^{Fujita et al., 2007}). Devido à dificuldade de aumentar a carga nos exercícios para o fortalecimento muscular sem causar efeitos deletérios ao joelho, a RFS pode ser uma ótima alternativa de reabilitação, principalmente em pessoas com lesões (^{Bryk et al., 2016}).

Os resultados de Ferraz et al. (²⁰¹⁸) e Jørgensen et al. (²⁰¹⁸) não indicaram mudanças relacionadas à dor, apesar dos participantes terem faixas etárias semelhantes e experimentos parecidos. Porém, os voluntários apresentaram melhorias de dor nas atividades do dia a dia como subir e descer escadas, por exemplo. O que sugere que a RFS tem um fortalecimento semelhante na função e assim ameniza a dor causada pela lesão patelofemoral. Giles et al. (²⁰¹⁷) também associaram a percepção na diminuição da dor durante o esforço por conta da carga ser menor para os indivíduos que realizaram os teste com a ténica de RFS.

Em relação à força nos extensores do joelho em exercícios isométricos Giles et al. (²⁰¹⁷) evidenciaram aumento da força, mas não ocorreu modificações entre os protocolos de 6 e 8 semanas. Entretanto, os autores observaram mudanças clínicas, embora sem significância estatística, houve modificações causadas pela melhoria muscular e da força, devido às adaptações neurais e do torque causado pelo fortalecimento do quadríceps advindos da técnica de RFS.

No processo de reabilitação o aumento da força é decisivo para recuperação da capacidade funcional, principalmente de pessoas lesionadas. Os resultados de Cook et al. (²⁰¹⁷) e Ladlow et al. (²⁰¹⁸) mostraram aumento da força e da AST dos extensores dos joelhos. Na comparação do TF+ AI com o TF+ BI+ RFS, o treinamento com RFS foi evidenciado melhoria na reabilitação dos participantes causada pelos ganhos de hipertrofia e aumento na circunferência da coxa, além de respostas das adaptações vasculares, que apesar de não terem sido testadas Ladlow et al. (²⁰¹⁸) sugeriram ter sido possível essa contribuição na melhoria da capacidade funcional.

Portanto, Hughes et al. (²⁰¹⁹) ressaltaram que o aumento da massa muscular no treinamento com baixa carga foi identificado devido adaptações neurais provenientes do exercício físico, embora a força muscular tenha aumentado inicialmente nesta população. Este entendimento relaciona-se à espessura muscular devido à mudança no comprimento do fascículo proporcionado devido ao aumento no ângulo articular durante a execução do movimento, isto é, modificações no fascículo estão relacionadas às tensões ocasionadas nestes.

A maior limitação desse estudo foi a não inclusão de alguns estudos elegíveis nessa revisão, tendo em vista que podem ter sido publicados em periódicos de difícil acesso. Além disso, poucos estudos atingiram o ponto de corte dos critérios de qualidade. Diante disso, novos estudos clínicos com melhor qualidade são recomendados para esclarecer e confirmar os riscos e benefícios do treinamento de força com restrição de fluxo sanguíneo sobre a força muscular e capacidade funcional em populações clínicas, quando comparado com o treinamento de força tradicional.

CONCLUSÕES

Esta revisão sistemática permitiu concluir que o treinamento de força associado à restrição de fluxo sanguíneo tem sido bastante eficaz, pelo fato de não utilizar altas cargas e ser bastante intenso, pois a técnica de RFS ocorre de forma anaeróbia e um dos aspectos é o maior recrutamento de fibras tipo II, e por consequência aumentando a força muscular, hipertrofia e aumento da circunferência da musculatura. Foram evidenciados diferentes protocolos para o processo de reabilitação e os que utilizaram a técnica tiveram respostas positivas sobre o aumento da força e capacidade funcional. Houve melhoria também da dor e desconforto no joelho, por conta do fortalecimento dos extensores dessa articulação, amenizando as dores dessas populações.