INTRODUÇÃO

O Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação (TDC) é caracterizado pela classificação do Manual Diagnóstico e estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-V) como "déficits na aquisição e na execução de habilidade motoras coordenadas, manifestando-se por falta de jeito ou imprecisão no desempenho de habilidades motoras, causando interferência nas atividades de vida diária" (^{American Psychiatric Association, 2014}). Crianças com TDC demonstram participar com menor frequência em diversas Atividades de Vida Diária (AVDs), sejam elas em ambiente escolar, ou fora da escola, influenciando também na participação social (^{Izadi-Najafabadi et al., 2019}).

Estudos indicam que as dificuldades nas AVDs enfrentadas por crianças com TDC, devido aos déficits de coordenação, como vestir-se, alimentar-se, tarefas de autocuidado, brincar e escrever, muitas vezes, podem estar relacionadas às alterações no processamento visuomotor e destreza manual, esta que está diretamente ligada à agilidade e precisão dos movimentos das mãos e dedos, alicerçando o desenvolvimento de manipulação de objetos (^{de Castro Magalhães et al., 2011}). Essas características podem estar relacionadas ao processamento ou integração visuomotora, que se refere ao nível de coordenação entre a percepção visual e organização de pequenos movimentos musculares que envolve mãos e dedos para realizar uma determinada tarefa (^{de Castro Magalhães et al., 2011}; ^{Flores et al., 2023}).

Em relação às AVDs, crianças com TDC constantemente declaram dificuldades com a escrita, ou, mais precisamente com a caligrafia (^{Prunty et al., 2016}). ^{Valentini et al. (2012)}, evidenciaram que os maiores problemas demonstrados pelas crianças com TDC que tendem a se agravar em período escolar, são em tarefas que compreendem a destreza manual. Neste sentido, ao examinar a contribuição da percepção visual e da integração visuomotora na identificação e explicação das dificuldades na caligrafia nesse público, ^{Prunty et al. (2016)} encontraram desempenho inferior nos testes de integração visuomotora e percepção visual no grupo com TDC. Além disso, alterações nos movimentos oculares, bem como no processamento visuomotor de crianças com TDC, pode afetar negativamente os processos de aprendizagem e leitura (^{Bilbao & Piñero, 2020}).

Diversos jogos e brincadeiras que as crianças cotidianamente participam, envolvem a habilidade motora fundamental de agarrar (ou receber) que é notadamente conhecida por ser mal executada por crianças com TDC (^{Estil et al., 2002}; ^{Sekaran et al., 2012}). Tal habilidade envolve o uso coordenado de informações visuais antes e durante a ação, logo déficits no controle visuomotor podem levar a dificuldades para identificar e assimilar efetivamente informações visuais para cronometrar corretamente o início do movimento produzindo as devidas correções para capturar o objeto (^{Estil et al., 2002}; ^{Sekaran et al., 2012}). Pode-se citar também, que crianças com TDC tendem a apresentar erros no posicionamento e temporização dos segmentos corporais resultando em êxito reduzido para essas tarefas (^{Licari et al., 2018}).

Diante das dificuldades em AVDs citadas, destaca-se que um importante alvo de pesquisa para a área do desenvolvimento infantil, com ênfase em transtornos motores, é aprofundar o conhecimento da relação entre o processamento visuomotor e o comportamento de crianças com TDC, além de suas relações com dificuldades motoras em atividades de vida diária. Dessa forma, o presente estudo tem como principal objetivo analisar a relação entre o Processamento visuomotor, os critérios de identificação do TDC e a funcionalidade em AVDs em crianças de seis a oito anos.

MÉTODO

Os dados utilizados e analisados neste estudo foram coletados nos anos 2018 e 2019 e fazem parte da pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, sob o parecer de aprovação ética n°2.739.497 e o CAAE: 70599017.6.0000.0118. O estudo caracteriza-se como observacional e de corte transversal, pois visa observar o fenômeno em uma linha única de tempo (^{Gil, 2010}).

Amostra

A população foi constituída por crianças, com idades a partir de seis anos, até aqueles com oito anos completos, matriculados no Ensino Fundamental Regular das 16 escolas públicas municipais pertencentes à cidade de Balneário Camboriú – SC, administradas pela Secretaria Municipal de Educação. A seleção da amostra ocorreu de forma intencional e foi composta por 52 crianças de seis a oito anos de idade, sendo 35 crianças com TDC e 17 sem TDC.

O grupo TDC incluiu indivíduos recrutados por meio de um processo de seleção que atendeu aos critérios de Diagnóstico para o TDC recomendados pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais – DSM-V (American Psychiatric Association, 2014), com os seguintes padrões: (A) pontuação abaixo do quinto percentil obtido por meio da bateria de teste Movement Assessment Battery for Children Second Edition- MABC-2 (^{Henderson et al., 2007}); (B) dificuldades na coordenação motora que gera impacto nas AVDs, avaliadas por um questionário destinado aos pais, o Developmental Coordination Disorder Questionnaire – Brasil – DCDQ-BR (^{Prado et al., 2009}). O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento, ou seja, na faixa etária analisada; (D) eliminação de outra condição médica geral paralisia cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular, autismo, entre outros, com levantamento de dados realizada pelo relato dos pais/responsáveis e ou ficha de controle cadastral da escola.

Para isso, foram entregues aos pais/responsáveis dos 3364 escolares o DCDQ-BR, havendo um retorno de 1518 questionários devidamente preenchidos. Com a análise do DCDQ-BR, foi possível identificar 315 crianças que apresentaram uma pontuação correspondente a classificação de "indicativo de TDC". Em sequência, esse grupo realizou a avalição motora por meio do teste MABC-2, sendo identificados 52 indivíduos com dificuldade significativa do movimento (percentil abaixo de 5), caracterizando o grupo "TDC".

A amostra sem TDC também contemplou os escolares que tiveram o DCDQ-BR preenchido corretamente pelos pais/responsáveis. seguindo o procedimento semelhante ao de seleção de crianças com TDC, para a seleção do grupo comparação, foi adotado os seguintes critérios: pontuação acima do décimo sexto percentil do teste MABC-2 (^{Henderson et al., 2007}); não apresentar dificuldades de coordenação motora nas AVDs, avaliadas por meio do inquérito do DCDQ-BR (^{Prado et al., 2009}); para cada indivíduo com TDC, deveria haver um indivíduo com a mesma idade, sexo e escola; eliminação de outra condição médica geral, como paralisia cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular, autismo, entre outros.

Foram eleitas 94 crianças com o resultado do DCDQ-BR que indicasse desempenho motor típico e com características comuns às 52 crianças com TDC (idade, sexo e escola). Os 94 indivíduos realizaram o MABC-2, levando a identificação de 80 crianças com resultado do teste acima do 16º percentil, indicando desempenho motor típico. Para se chegar a uma amostra pareada ao grupo com TDC, foram sorteadas 52 crianças para realizar a avaliação do processamento visuomotor, essas crianças contemplaram o grupo "sem TDC". A Figura 1 traz o fluxograma das etapas de seleção da amostra de crianças com e sem TDC.

Figura 1 Fluxograma das etapas de seleção da amostra de crianças com e sem TDC. 

RESULTADOS

De acordo com a Tabela 1 a média de idade para as crianças com TDC foi de 7,11 e sem TDC 7,35 anos. Para o grupo com TDC a maior prevalência foi do sexo masculino (65,7%) enquanto para o grupo sem TDC a maior prevalência foi do sexo feminino (64,7%), observando-se uma diferença significativa entre sexo e TDC (p= 0.038). Além disso, registou-se uma diferença significativa entre o grupo com e sem TDC, para todos os instrumentos analisados (DCDQ, domínios do MABC-2 e subescalas do DCDDaily-Q). Em relação ao tempo de realização da parte A do TMT-L (Processamento visuomotor), corrigido e não corrigido, não houve diferença estatisticamente significativa entre o grupo com e sem TDC (Tabela 1).

Considerando a amostra total de 52 crianças, sem divisão por grupos, ao correlacionar-se o tempo de processamento na parte A (corrigido e não corrigido) e a pontuação em cada instrumento (DCDQ, MABC-2 e DCDDaily-Q), registou-se uma correlação significativa negativa baixa entre o tempo de processamento e DCDQ (r= - 0.376; p= 0.007) e pontuação no domínio equilíbrio do MABC-2 (r= - 0.336; p= 0.015) e uma correlação significativa positiva baixa com o domínio "escola" na subescala aquisição do DCDDaily-Q (r= 0.270; p= 0.048) (Tabela 2 e Figura 2). Além disso, foi registou-se uma correlação significativa negativa baixa entre tempo de processamento corrigido e a pontuação no domínio "Lazer" na subescala participação do DCDDaily-Q (r= −0.278; p= 0.046). Desta forma, crianças que tiveram um maior tempo na parte A, ou seja, um pior processamento, apresentaram uma menor pontuação no DCDQ e no domínio Equilíbrio do MABC-2, e uma maior pontuação nos domínios "escola" (subescala aquisição) e "lazer" (subescala participação) do DCDDaily-Q. Não houve correlação significativa entre o tempo de processamento e as outras variáveis (Tabela 2).

Figura 2 Heatmap das correlações entre o tempo de Processamento Visuomotor e os instrumentos DCDQ-Q, MABC-2 e DCDDaily-Q, para a amostra geral. 

Já ao considerar-se apenas o grupo de crianças com TDC, na análise entre o tempo de processamento na parte A e a pontuação em todas as variáveis observadas, registou-se uma correlação significativa negativa média entre o tempo de processamento não corrigido e DCDQ (r= −0.590; p< 0.001) e pontuação no domínio equilíbrio do MABC-2 (r= −0.437; p= 0.009). Além disso, nota-se uma correlação significativa negativa média entre tempo de processamento corrigido e DCDQ (r= −0.506; p= 0.003), e uma correlação significativa negativa baixa entre o processamento não corrigido e a pontuação no domínio equilíbrio do MABC-2 (r= −0.378; p= 0.025) e a pontuação no domínio "Lazer" na subescala participação do DCDDaily-Q (r= −0.356; p= 0.036). Sendo assim, entre o grupo de crianças com TDC, as que tiveram um maior tempo na parte A, ou seja, um pior processamento, apresentaram uma menor pontuação na DCDQ e no domínio Equilíbrio do MABC-2, e uma maior pontuação nos domínios "escola" (subescala aquisição) e "lazer" (subescala participação) do DCDDaily-Q. Não houve correlação significativa entre o tempo de processamento (corrigido e não corrigido) e as outras variáveis (Tabela 3 e Figura 3).

Figura 3 Heatmap das correlações entre o tempo de Processamento Visuomotor e os instrumentos DCDQ-Q, MABC-2 e DCDDaily-Q, para o grupo TDC. 

Para o grupo de crianças sem TDC não houve nenhuma correlação significativa entre o tempo de processamento (corrigido e não corrigido) e a pontuação nos diferentes instrumentos (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo analisar a relação entre o Processamento visuomotor, os critérios de identificação do TDC e a funcionalidade em AVDs em crianças de seis a oito anos. Não foram encontradas diferenças significativas no processamento visuomotor entre crianças com e sem TDC. Porém, crianças com um pior desempenho no processamento visuomotor, apresentaram uma maior chance de indicativo para o TDC um pior desempenho nas tarefas de equilíbrio, uma diminuição da participação nas atividades de lazer e um atraso na aquisição de tarefas escolares.

Os resultados encontrados por ^{Valverde et al. (2020)}, sugeriram a necessidade e importância do uso combinado de testes para melhor avaliação das crianças com TDC, a fim de detectar suas possíveis dificuldades na integração visuomotora e destreza manual e suas implicações no desempenho de tarefas funcionais das crianças no dia a dia. ^{Parush et al. (1998)} ressaltam ainda que a avaliação de crianças com TDC deve incluir tanto o diagnóstico por meio de testes visual-perceptivo e como visuomotores, em especial se, para a identificação do transtorno for utilizada uma bateria de avaliação abrangente, como o MABC-2. Sendo assim, como sugerido, neste presente estudo foram utilizados além do DCDQ e MABC-2 para a identificação do TDC, um instrumento para a avaliação da funcionalidade em AVDs, o DCDDaily-Q, e um para a avaliação do processamento visuomotor, o TMT-L.

Diversos estudos investigaram possíveis relações entre as habilidades de motricidade fina e os principais preditores de desempenho de escrita (^{Kaiser et al., 2009}; ^{Taverna et al., 2019}; ^{Taverna et al. 2020}; ^{Tremolada et al., 2019}), a qual tem sido influenciado pela percepção visual, coordenação olho-mão e integração visuomotora (^{Taverna et al., 2020}). ^{de Castro Magalhães et al. (2011)} concluíram que a coordenação visuomotora é um componente mais relevante para crianças na 1ª série, que estão na fase inicial de aquisição da escrita. Desta forma, considerando que as crianças que fizeram parte da amostra deste estudo tinham idades entre 6 e 8 anos, ou seja, a fase inicial da escrita, estes resultados podem justificar a relação entre o pior processamento visuomotor e o atraso na aquisição das tarefas escolares.

No estudo com 71 crianças com e sem TDC, ^{Nobusako et al. (2018)}, destacam que crianças com TDC apresentam pior destreza manual, déficits na integração temporal visuomotora e na função de imitação automática. Além disso, o limiar de detecção de atraso e a inclinação da curva de probabilidade de detecção de atraso, que indicou a capacidade de integração temporal visuomotora, foram significativamente prolongados e diminuídos, respectivamente, em crianças com provável TDC (^{Nobusako et al., 2018}).

Por outro lado, contrariando os resultados supracitados, no estudo de ^{Prunty et al. (2016)} os autores concluíram que não houve relação entre percepção visual e processamento visuomotor e o produto ou processo de escrita manual para o grupo de crianças com TDC, por mais que elas tenham pontuado pior do que seus pares com desenvolvimento típico nestas medidas. ^{Valverde et al. (2020)}, também não encontraram correlações entre o MABC-2 e o Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-Motor Integration Sixth Edition - VMI, uma medida de integração visuomotora. Destaca-se ainda que integração visuomotora pode não ser o principal fator associado aos déficits de destreza manual em algumas crianças, desta forma, é importante considerar uma avaliação multidimensional (^{Valverde et al., 2020}). As conclusões citadas em outros estudos podem explicar, possivelmente, a força das correlações entre as pontuações dos instrumentos utilizados no presente estudo terem sido, em sua maioria, fracas ou médias.

Práxis ou planejamento motor parecem representar um desafio particular para crianças com TDC que apresentam alterações no processamento visual (^{Goyen et al., 2011}). Os achados de ^{Gheysen et al. (2011)}, indicam que, no geral, as crianças TDC demonstraram aprendizagem de tarefas visuomotoras comparáveis às das crianças com desenvolvimento típico, mas apresentam dificuldades na aprendizagem da sequência visuomotora. Curiosamente, ao utilizar um teste de recordação de sequência, este apresentou relação com o padrão de sequência de repetição, sugerindo que os problemas de aprendizagem de sequências de crianças com TDC podem estar localizados no estágio de planejamento motor e não na aquisição da sequência, uma vez que estas crianças apresentam déficits no planejamento motor (^{Gheysen et al., 2011}).

Crianças do presente estudo com pior processamento visuomotor, também apresentaram um pior equilíbrio. Tanto o equilíbrio quanto os movimentos oculares estão, em parte, relacionados ao cerebelo, em específico, ao vestibulocerebelo, estrutura que recebe projeções do órgão vestibular e manda projeções aos núcleos vestibulares. Desta mesma forma o espinocerebelo recebe aferências visuais, auditivas, vestibulares e somatossensoriais e envia eferências ao córtex e tronco comandando a execução motora. Já o cerebrocerebelo recebe aferências do córtex e núcleos pontinos e envia eferências ao córtex motor realizando o planejando motor (^{Bear et al., 2017}). Sendo assim, considerando que as mesmas estruturas cerebelares recebem os componentes visuais e emitem eferências motoras e de equilíbrio, esta conexão próxima, pode explicar os resultados do presente estudo que relacionam processamento visuomotor e equilíbrio.

Além disso ^{Van Dyck et al. (2021)} mostrou em seus achados que o desempenho visuomotor mais baixo em crianças com TDC, foi associado a uma conectividade funcional do cérebro em estado de repouso inter-hemisférica mais forte nas áreas sensório-motoras e poder no cerebelo (lóbulo VIII direito). Estas crianças também apresentam aumento da conectividade principalmente no sistema visual cerebral extraestriado dorsal e no cerebelo, indicando, aparentemente, que um processo compensatório inter-hemisférico pode estar em jogo para realizar a tarefa visuomotora (^{Van Dyck et al., 2021}). Sendo assim, reforça-se que, em questões neurofisiológicas, há nítidas relações entre o equilíbrio, movimentos oculares, e o planejamento e execução motora.

Ainda em relação a aspectos neurofisiológicos, dois componentes distintos relacionados visualmente e associados à forma global e à sensibilidade global ao movimento, podem contribuir para o TDC de forma diferenciada ao longo da faixa de gravidade do distúrbio, que são as redes corticais de fluxo dorsal e ventral, as quais sustentam um conjunto de funções visuomotoras, visuoespaciais e de atenção visual (^{Micheletti et al., 2021}). Ademais, crianças com TDC parecem atualizar seu mapa interno de forma mais eficaz durante a exposição a uma perturbação visuomotora abrupta do que a uma gradual, sugerindo que o processo de adaptação em crianças com TDC responde de forma diferente a crianças típicas quando há grandes discrepâncias visuomotoras (^{Kagerer et al., 2006}).

O estudo de ^{de Oliveira e Wann (2010)}, examinou a hipótese de que adultos jovens com TDC possuem em uma pobre integração da informação visual preparatória distal com a informação visual que surge durante a execução do movimento. Em seus resultados, mostram que o grupo TDC apresentou dificuldades de direcionamento quando ambos os tipos de informação estavam presentes, sugerindo provavelmente que essa integração seja abaixo do ideal e que mecanismos neurais distintos estão associados ao processamento de informações visuais rápidas para controle online e preparação de ações de longo prazo com base no layout espacial (^{de Oliveira & Wann, 2010}).

O trabalhou de ^{Pereira (2012)}, mostrou que a coordenação motora em crianças, incluindo o equilíbrio no seu teste investigativo, se apresentou como elemento de importância para a integração visuomotora, indicando uma correlação significativa com a mesma. Em contrapartida, ^{Arthur et al. (2021)}, ao examinar os movimentos das mãos e dos olhos durante uma tarefa de levantamento de objetos em um grupo de crianças com e sem TDC, não observaram diferenças significativa, porém, encontraram diferenças nos padrões fundamentais de movimentos oculares entre os grupos, mostrando algumas evidências de estratégias de amostragem visual atípicas e comportamentos de ancoragem do olhar durante a tarefa (^{Arthur et al., 2021}).

O processamento visuomotor se torna cada vez mais um tema de relevância, pois é por meio da visão, que a criança aprende a integrar, processar e construir novas informações, consolidando novos esquemas motores adequados para desenvolver uma ação de forma mais proficiente, sendo que, já há indícios que os estímulos visuais podem ser a melhor informação para memorizar uma sequência temporal no TDC (^{Blais et al., 2021}; ^{Gallahue et al., 2013}). Sendo assim, o presente estudo se destaca, pois buscou a investigar não apenas a relação do processamento visuomotor, mas também a relação com a funcionalidade destas crianças em AVDs por meio de um instrumento específico para esta população, mostrando relações significativas com a participação e aquisição das tarefas diárias.

Como limitações do estudo pode-se citar o tamanho da amostra (35 crianças com TDC e 17 sem TDC) sendo poucos indivíduos para análises estratificadas. Além disso, para avaliação do processamento visuomotor, optou-se pelo uso do TMT-L, um instrumento ainda pouco utilizado na literatura, para esta finalidade, apesar de ser um teste ‘válido e confiável". Desta forma, sugere-se para pesquisas futuras, o uso de instrumentos mais específicos e utilizados com maior frequência na literatura para avaliação do processamento visuomotor em crianças, além de amostras mais representativas. Ademais, é necessário compreender melhor quais outros fatores podem interferir, tanto no processamento visuomotor, quanto na funcionalidade, a fim de controlar possíveis variáveis de confusão e estabelecer correlações de maior grau e magnitude.

Deve-se destacar ainda que, apesar das limitações citadas, o estudo apresenta diversas aplicações práticas. Visto que a coordenação mão-olho e como ela se manifesta em tarefas de vida diária na população de crianças com TDC ainda é pouco explorada, este estudo demonstra um avanço para sua área, pois, a partir da investigação realizada, poderá proporcionar avaliações e diagnósticos mais precisos, além de orientar as intervenções tanto no âmbito escolar quanto no de saúde, considerando o aspecto visuomotor e visando uma maior participação e funcionalidade dessas crianças em atividades do cotidiano e consequentemente uma melhor qualidade de vida.

CONCLUSÕES

Conclui-se, a partir dos resultados apresentados, que não há diferenças significativas no processamento visuomotor entre crianças com e sem TDC. Porém, há uma relação entre processamento visuomotor e o indicativo para o TDC, segundo o DCDQ. Além disso, este desempenho inferior no processamento visuomotor pode ter uma relação com um pior equilíbrio nas tarefas do MABC-2, uma diminuição da participação nas atividades de lazer e um atraso na aquisição de tarefas escolares.