Introdução: A lesão da longa porção do bicípite (LPB) associada à rotura do supra-espinhoso é muito frequente, mas não é consensual quando e como intervir sobre a LPB.

Objetivos: avaliar se o gesto na LPB, na reparação artroscópica do supra-espinhoso, tem repercussão no resultado funcional global do ombro, na frequência de sinal de Popeye e de dor bicipital, e na satisfação do doente.

Material e Métodos: 42 doentes, divididos em três grupos: 1. Nenhum gesto na LPB (8); 2. Tenotomia (12); 3. Tenodese (22); ecomparados quanto: à avaliação funcional do ombro pré-operatória e aos 6 meses pós-operatórios [(Simple Shoulder Test (SST); score de Constant-Murley (CM]; à presença de sinal de Popeye ou de dor bicipital; ao grau de satisfação. Análise estatística: testes de comparação de grupos; IBM® SPSS® Statistics 19.

Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos (p>0,05) quanto às variáveis iniciais (idade, sexo, tipo de profissão, pedido de indemnização do trabalhador, lesão da LPB, rotura do supra-espinhoso, SST e score de CM pré-operatórios) e quanto à melhoria do SST e do score de CM aos 6 meses. No grupo da tenotomia houve um sinal de Popeye (9,1%), e uma maior percentagem de dor bicipital (18,1%) do que no grupo da tenodese (9,1%), mas sem significado estatístico. A satisfação foi menor no grupo com nenhum gesto na LPB (37,5%, IC95%=[8,5%;75,5%]) do que nos grupos da tenotomia e tenodese (97,1%, IC95%=[84,7%;99,9%]), com significado estatístico (p=3.7E-4, Fisher’s exact test).

Conclusões: O gesto sobre a LPB na reparação do supra-espinhoso não tem repercussão sobre o resultado funcional do ombro aos 6 meses pós-operatórios. Contudo, não intervir traduz-se numa menor satisfação, quando comparado com a tenotomia ou a tenodese. Poderá ser aconselhável realizar sempre a tenotomia ou a tenodese quando se procede à reparação de uma rotura do supra-espinhoso.

Introduction: Long head of biceps brachii lesions in association with supraspinatus tendon tears are very frequent, but there is no consensus on when and how to deal with them.

Purpose: to determine if treating the long head of biceps, when repairing a supraspinatus tendon tear, has a repercussion on: the global functional outcome of the shoulder; the incidence of a Popeye sign; bicipital pain; and patient satisfaction.

Methods: 42 patients were divided in three groups: 1. No procedure performed on the long head of biceps brachii (8); 2. Tenotomy (12); 3. Tenodesis (22); and compared for: functional status of the shoulder preoperatively and at 6 months postoperative [Simple Shoulder Test (SST); Constant-Murley score (CM)]; presence of a Popeye sign, or bicipital pain; patient satisfaction. Statistical analysis: group comparison tests; IBM® SPSS® Statistics 19. Level of evidence: Level II 

Results: There was no significant difference between the three groups (p>0,05) considering the initial variables (age, sex, occupation, workman’s compensation, long head of bíceps brachii lesion, supraspinatus tendon tear, and preoperative SST and CM) and the SST and CM improval at 6 months. In the tenotomy group, there was one Popeye sign (9.1%), and a higher percentage of bicipital pain (18.1%) than in the tenodesis group (9.1%), but this was not statistically significant. Patient satisfaction was lower in the group with no procedure performed on the long head of biceps brachii (37.5%, CI95%=[8.5%;75.5%]) than in the tenotomy and tenodesis groups (97.1%, CI95%=[84.7%;99.9%]), statistically significant (p-value=3.7E-4, Fisher’s exact test).

Conclusions: Long head of bíceps brachii procedures in supraspinatus tendon tear repairs do not have a repercussion on the functional outcome of the shoulder at 6 months. However, not performing any procedure results in a lower satisfaction rate, compared with tenotomy or tenodesis. It might be advisable to always perform either a tenotomy, or a tenodesis, when repairing a supraspinatus tendon tear.

A lesão da longa porção do bicípite braquial, associada à rotura da coifa dos rotadores, é muito frequente, podendo ocorrer em 76% dos casos[1]. Esta lesão determina queixas que se confundem com a apresentação clínica da rotura da coifa, com dor anterior e perda de elevação do ombro[2]. Na presença de patologia da longa porção do bicípite, tal como uma rotura parcial, ou uma lesão em vidro de relógio, a decisão de intervir com uma tenotomia ou tenodese é relativamente consensual. Contudo, no contexto de uma rotura da coifa dos rotadores, a decisão de tenotomizar ou tenodesar a longa porção do bicípite continua a ser baseada na experiência clínica sem evidência[3]: o mecanismo patológico que determina a lesão da longa porção do bicípite não está esclarecido, e não se sabe se as alterações da longa porção do bicípite poderão melhorar após a reparação da coifa dos rotadores.

Estudos recentes, realizados em modelos animais (ratos)[4], demonstraram que o mecanismo para a patologia da longa porção do bicípite braquial, na presença de uma rotura da coifa dos rotadores, poderá ser o aumento da carga compressiva distalmente à sua inserção óssea proximal e que, uma vez removida essa carga, há uma melhoria da histologia, organização e composição do tendão. À luz destes resultados, pode-se por a hipótese de que a reinserção da coifa dos rotadores, ao repor a biomecânica do ombro, pode favorecer a reversão da evolução patológica da longa porção do bicípite braquial, deixando de haver justificação para concomitantemente realizar um gesto sobre a longa porção do bicípite braquial. Contudo, pode-se, também, por a hipótese de que a reinserção do supra-espinhoso nunca reporá fielmente a biomecânica natural do supra-espinhoso, logo a carga sobre a porção intra-articular da longa porção do bicípite braquial nunca será a natural, e a causa da patologia da longa porção do bicípite braquial podese perpetuar, podendo determinar um mau resultado funcional global do ombro, apesar da reposição da integridade do supra-espinhoso. Justificar-se-ia, assim, a decisão de realizar um gesto sobre a longa porção do bicípite concomitantemente (tenotomia ou tenodese), independentemente de esta apresentar sinais patológicos macroscópicos.

Quanto ao tipo de gesto na longa porção do bicípite, vários estudos têm tentado demonstrar as vantagens da tenotomia sobre a tenodese[2]: gesto tecnicamente mais fácil e rápido, bem tolerado, produzindo menos dor bicipital, em média de 19%[5]; ou as vantagens da tenodese sobre a tenotomia: maior razão tendão/falência sob carga, menor incidência de sinal de Popeye, menor incidência de diminuição da força de flexão e supinação do cotovelo, requerendo menos reabilitação pos-operatória, com um retorno mais rápido à atividade física. Contudo, ainda não há consenso na literatura, nem há estudos prospetivos conclusivos que  analisem especificamente a repercussão, no resultado funcional global do ombro, do gesto na longa porção do bicípite na reinserção do supra-espinhoso. Perceber se há repercussão do gesto  na longa porção do bicípite braquial no resultadofuncional global do ombro pode ajudar o cirurgião na sua decisão.

O objetivo deste estudo foi avaliar se, na reparação artroscópica do supra-espinhoso, o gesto na longa porção do bicípite braquial (nenhum gesto, tenotomia ou tenodese) tem repercussão no resultado funcional global do ombro, na frequência de sinal de Popeye e de dor bicipital, e no grau de satisfação do doente.

Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito, antes de serem operados, compreendendo os riscos e benefícios dos procedimentos, tendo sido informados que os seus dados clínicos seriam utilizados para investigação.

Desenhou-se um estudo prospetivo comparativo do resultado global funcional dos ombros submetidos a reinserção artroscópica do supra-espinhoso, em que a decisão de realizar nenhum gesto sobre a longa porção do bicípite, versus tenotomia, versus tenodese, seria tomada intraoperatoriamente, através da integração de um conjunto de critérios: idade do doente, tipo de profissão, grau de obesidade do braço, patologia associada do complexo bicípite-labrum, sinais macroscópicos de lesão da longa porção do bicípite, lesão associada do subescapular, avaliação artroscópica glenoumeral de ausência de conflito dinâmico entre a longa porção do bicípite braquial e o supra-espinhoso reinserido.

Os critérios de inclusão do estudo foram: doentes consecutivos, com diagnóstico pré-operatório de rotura da coifa dos rotadores, programados para operar pelo primeiro autor, de 1 de dezembro de 2008 a 31 outubro de 2010, e submetidos a reinserção artroscópica da rotura do supra-espinhoso. Os critérios de exclusão foram doentes programados para reparação de rotura da coifa com: cirurgia prévia do ombro; fratura proximal do úmero; rotura da coifa em que o supra-espinhoso não foi reinserido(reinserção do subescapular e tenotomia ou tenodese da longa porção do bicípite braquial, associada a desbridamento de rotura parcial do supra-espinhoso, ou rotura maciça irreparável da coifa dos rotadores). Em 86 doentes programados para operar com o diagnóstico de rotura da coifa dos rotadores, foram incluídos no estudo os 42 doentes em que foi realizada a reinserção artroscópica do supra-espinhoso, e foram excluídos de integrar o estudo 44 doentes (3 doentes para revisão de reparação de rotura da coifa dos rotadores; 1 doente para reinserção do supra-espinhoso, com cirurgia prévia do ombro; 31 doentes com rotura parcial do supraespinhoso tratada por desbridamento; 3 doentes com rotura do subescapular reinserida, associada a rotura parcial do supra-espinhoso tratada por desbridamento, e tenodese ou tenotomia da longa porção do bicípite braquial; e 6 doentes com rotura maciça irreparável da coifa dos rotadores tratada por desbridamento da coifa, e tenodese ou tenotomia da longa porção do bicípite braquial).

Os doentes foram operados sob anestesia geral, em posição de semissentado, com utilização de sistema de tração com 3 Kg, com o ombro entre 45º e 60º de elevação, por via artroscópica glenoumeral e subacromial. As roturas do supra-espinhoso e do subescapular foram reinseridas com suturas não reabsorvíveis (polietileno número 2) em monofileira de âncoras reabsorvíveis (âncoras de poli-L-ácido láctico, PLLA, em 40 casos) ou de âncoras não reabsorvíveis (âncoras de poli-eter-eter-cetona, PEEK, 2 casos). A tenodese da longa porção do bicípite realizada foi intra-articular, com fixação por sutura não-reabsorvível (polietileno número 2) de uma âncora reabsorvível de 5mm de diâmetro de PLLA implantada na goteira umeral do bicípite, numa posição suficientemente distal à cartilagem articular da cabeça umeral para não gerar conflito intra-articular do coto. A sutura à âncora (Figura 1) foi realizada com uma passagem de uma linha da sutura através da longa porção do bicípite braquial, seguida de uma passagem circunferencial da mesma linha de sutura em torno da longa porção do bicípite braquial, antes de serem dados os nós (um nó de correr, tipo fishing knot, seguido de três meios nós). Seguidamente foi realizada a secção por radiofrequência, e remoção da porção intra-articular da longa porção do bicípite braquial, deixando a antiga zona de ancoragem proximal do bicípite regularizada. A tenotomia da longa porção do bicípite foi realizada através da secção por radiofrequência da longa porção do bicípite na zona da goteira umeral bicipital, seguida da secção na zona de ancoragem proximal do bicípite braquial e remoção do segmento intra-articular, sendo o método e o nível de secção da longa porção do bicípite braquial na goteira bicipital idêntico ao da tenodese. A decisão do gesto a realizar foi tomada intraoperatoriamente: a realização de nenhum gesto na longa porção do bicípite braquial foi favorecida em doentes com menos de 50 anos, trabalhadores manuais ativos, sem patologia do complexo bicípite-labrum, e sem rotura da longa porção do bicípite braquial ou do subescapular associadas à rotura do supraespinhoso, mas foi condicionada à confirmação, por via artroscópica glenoumeral, de ausência de conflito dinâmico da longa porção do bicípite com o supraespinhoso reinserido; a tenotomia foi favorecida em doentes com mais de 50 anos de idade, com obesidade do braço e lesão do complexo bicípite-labrum, ou rotura da longa porção do bicípite ou do subescapular; a tenodese foi favorecida em doentes com menos de 50 anos de idade, com patologia do complexo bicípitelabrum, ou rotura da longa porção do bicípite braquial ou do subescapular.

Os doentes foram imobilizados em suspensão braquial com banda torácica comercial ainda no bloco operatório, antes de revertida a anestesia. Foi dada indicação para iniciarem exercícios do ombro passivos, de duas em duas horas, a partir do dia da cirurgia (movimentos pendulares, elevação passiva até 90º) e até às 3 semanas pos-operatórias, data em que iniciaram fisioterapia formal, em diferentes centros de fisioterapia, sem intervenção seletiva dos autores. A banda torácica foi removida às 3 semanas, e a suspensão braquial foi removida às 6 semanas pós-operatórias. Foi dada indicação para iniciar, às 3 semanas pós-operatórias, a mobilização passiva completa, e para a mobilização ativa não resistida ser limitada pelo limiar da dor. Foi interdito o início de exercícios ativos resistidos até aos 4 meses pósoperatórios, consoante a gravidade e complexidade da reparação da rotura do supra-espinhoso e o limiar da dor. Foram dadas indicações específicas suplementares para os doentes do grupo da tenodese e da tenotomia: mobilização do cotovelo passiva durante as primeiras 3 semanas, mobilização ativa não resistida entre as 3 e as 6 semanas, e mobilização ativa resistida permitida a partir das 6 semanas pós-operatórias.

A avaliação funcional global do ombros foi realizada pré-operatoriamente e aos 6 meses pósoperatórios, utilizando: o Simple Shoulder Test (SST)[6]; e o score de Constant-Murley (CM) [7], excluindo a variável objetiva de avaliação de força de abdução deste score (pelo que o máximo de pontuação possível passou para 75 pontos, correspondendo à soma das  variáveis subjetivas e objetiva restante do score). A presença de sinal de Popeye, definido como a tradução clínica da migração distal no braço do corpo muscular da longa porção do bicípite braquial à flexão e supinação do cotovelo, foi avaliada aos 6 meses pós-operatórios. A presença de dor bicipital, definida como dor anterior, tipo moinha, cãibra ou dor constante, no trajeto da longa porção do bicípite braquial, foi avaliada por questão dirigida, aos 6 meses pós-operatórios. O grau de satisfação do doente aos 6 meses pós-operatórios foi aferido através da resposta à questão: recomendaria a cirurgia a outra pessoa? Considerou-se que uma resposta positiva seria correspondente a um doente satisfeito, e que uma resposta negativa seria correspondente a um doente insatisfeito com a cirurgia.

Os três grupos de doentes a comparar foram definidos pelo gesto realizado na longa porção do bicípite braquial (grupo com nenhum gesto na longa porção do bicípite braquial, grupo com tenotomia da longa porção do bicípite braquial, e grupo com tenodese da longa porção do bicípite braquial). A análise estatística foi realizada através de testes para comparação de grupos, com recurso ao software IBM® SPSS® Statistics 19.

Os grupos foram comparados em termos da avaliação inicial das variáveis: idade, sexo, lesão da longa porção do bicípite braquial (diagnóstico artroscópico: sem rotura, rotura parcial, ou rotura completa), classificação artroscópica da rotura da coifa dos rotadores (classificação de Snyder) [8], classificação artroscópica da rotura do subescapular (classificação de Lafosse) [9], classificação artroscópica da lesão do complexo bicípete-labrum (lesão do labrum superior anterior-posterior, SLAP, classificação de Snyder)[10], tipo de trabalho do doente (manual ou intelectual), pedido de indemnização do trabalhador, resultado do SST pré-operatório e do score de CM pré-operatório. Os grupos foram depois comparados em termos do resultado do SST pós-operatório, da melhoria do SST (incremento ou deltaSST), do score de CM pósoperatório, da melhoria do score de CM (incremento ou deltaCM), da presença de dor bicipital, da presença sinal de Popeye, e do grau de satisfação com a cirurgia aos 6 meses pós-operatórios. Foram utilizados testes ANOVA (análise de variância), Kruskal-Wallis, t-Student, qui-quadrado e Fisher’s exact test.

Os 42 doentes em que se procedeu à reinserção artroscópica do supra-espinhoso foram divididos em três grupos consoante o gesto realizado na longa porção do bicípite braquial: grupo 1: nenhum gesto (8 doentes); grupo 2: tenotomia (12 doentes); grupo 3: tenodese intra-articular com sutura de âncora (22 doentes). No Quadro I apresentam-se os dados demográficos por grupo de tratamento, e no Quadro II apresenta-se a distribuição das lesões por grupo de tratamento. A média dos resultados dos scores de avaliação da função do ombro pré e pós-operatórios está resumida no Quadro III.

Resultados da análise estatística

DISCUSSÃO

CONCLUSÕES

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflito de interesse:

Endereço para correspondência

Clara Azevedo
Serviço de Ortopedia e Traumatologia
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
E.P.E.
Hospital de São Francisco Xavier
Estrada do Forte do Alto do Duque
1495-055 Lisboa
Portugal
claracamposazevedo@gmail.com

Data de Aceitação: 2011-10-23