A rotura negligenciada do tendão patelar é uma lesão rara. Nós relatamos um caso em um adulto que sofreu uma queda durante uma corrida para ingresso em um ônibus. A lesão foi tratada com o reparo cirúrgico através de suturas transósseas associado com reforço do semitendíneo. O objetivo dessa pesquisa foi apresentar um caso raro de rotura negligenciada do tendão patelar evoluindo com extensa ossificação pós-traumática.

The neglected rupture of the patellar tendon is a rare lesion. We report a case in an adult who suffered a fall while running to take a bus. The lesion was treated with surgical repair using transbone sutures associated with reforce of the semitendinosus. The objetive of this research was to present a rare case of neglected rupture of the patellar tendon developing extensive post-traumatic ossification.

A rotura do tendão patelar é uma lesão bem conhecida na literatura ortopédica, contudo, a negligência do seu tratamento é raramente relatada e costuma gerar incapacidade funcional importante.

Nesse estudo relatamos um caso raro de rotura negligenciada do tendão patelar evoluindo com extensa ossificação pós-traumática em um adulto e a terapêutica adotada.

Paciente de 52 anos de idade, após sofrer uma queda durante uma corrida para ingresso em um ônibus, evoluiu imediatamente com dor, hemartrose e incapacidade de deambular. O paciente foi encaminhado à emergência do nosso hospital. O exame físico revelou edema no joelho esquerdo, patela alta e um gap no pólo inferior da patela (Figura 1). Na inspeção observamos uma patela extremamente elevada associada a um sinal do camelo (Figura 2). Havia também a incapacidade de estender ativamente a perna. Na ocasião do trauma o paciente pesava 91 kg e media 1,75 m de altura.

A radiografia do joelho evidenciou a patela alta confirmando o diagnóstico de rotura do tendão patelar do lado esquerdo associado a extensa ossificação. Na história pregressa foi constatado um trauma anterior nesse joelho com 3 anos e 8 meses de evolução. Na época o paciente procurou atendimento médico e foi feito o diagnóstico de rotura do tendão patelar. Nesse mesmo momento foi indicado tratamento cirúrgico, porém, o paciente não concordou. Ele relata que houve um edema importante no joelho esquerdo e após esse primeiro trauma houve maior dificuldade para realizar atividades habituais, porém, melhoraram com o passar do tempo. No segundo traumatismo do joelho o paciente concordou com a indicação de intervenção cirúrgica para a rafia do tendão patelar. Foi pesquisada a história clínica e realizados exames de sangue com todos os marcadores para doenças reumáticas e renais descartando qualquer relação com alguma doença  sistêmica ou uso de esteroides.

A cirurgia ocorreu um dia após a internação com o uso do torniquete e incisão reta anterior no joelho. A técnica cirúrgica empregada foi a ressecção da extensa ossificação associada a sutura do tendão patelar a patela usando furos transósseos com reforço do semitendíneo por se tratar de lesão crônica (Figura 3). O reparo da sutura foi testado com uma flexão cuidadosa da articulação do joelho.

No pós-operatório o joelho foi imobilizado com um imobilizador longo de joelho por seis semanas que era removido para exercícios de reabilitação ativa a fim de evitar atrofia do quadríceps. O programa consistia em exercícios isométricos para o quadríceps durante o período de imobilização e exercícios ativos para o quadríceps com progressivo aumento do arco de movimento. O arco de movimento completo e a função total do joelho foram obtidos em quatro meses.

Nosso paciente foi avaliado com uma semana, 15 dias, um mês, 45 dias, dois meses e mensalmente até o sexto mês, quando as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com esse paciente é de dois anos e o mesmo voltou as suas atividades habituais sendo acompanhado com um controle radiológico onde avaliamos a altura da patela e a classificação pelo escore de avaliação funcional do joelho de Lysholm modificado[1] (Figuras 4 e 5) Obtivemos a média de 91 pontos, considerada uma média excelente segundo o mesmo sistema de avaliação.

Em nosso relato de caso o sexo acometido foi o masculino corroborando com a literatura da prevalência do sexo masculino sobre o feminino (14/1)[2].

Uma revisão da literatura de publicações de língua inglesa sobre a rotura do tendão patelar e a extensa ossificação pós-traumática, evidenciou apenas três artigos, demonstrando a raridade da lesão e a importância do relato de caso[3-5].

O mecanismo usual de rotura do tendão patelar é uma repentia flexão do joelho associada à contração do quadríceps. Provavelmente este foi o mecanismo de nosso paciente.

Há pesquisa sobre alterações estruturais no tendão decorrentes de microtraumas ou degeneração dos mesmos, ocasionando as roturas traumáticas[6]. Em contrapartida outros pesquisadores defendem o traumatismo direto do joelho como causador da lesão patelar num paciente sadio[7]. Na nossa pesquisa, por ser um indivíduo adulto com queixas pregressas e sem doenças sistêmicas, defendemos o trauma direto no passado como mecanismo da lesão. Apesar disso, concordamos que alterações estruturais aumentam o risco de lesões do aparelho extensor do joelho.

Não há até o momento uma explicação concreta para essa extensa ossificação pós-traumática. A teoria mais aceita é que a tração repetitiva na patela pode acelerar a calcifi cação[3].

O diagnóstico da lesão do tendão patelar é basicamente clínico através da palpação do gap. A rotura negligenciada do tendão patelar pode dificultar  diagnóstico. A integridade do retináculo mantendo a extensão do joelho e a hemartrose do joelho podem corroborar para o diagnóstico errôneo. Em relação aos exames complementares, a radiografia do joelho (série trauma), determina uma boa acurácia na confirmação diagnóstica, além de baixo custo. Não utilizamos a ultrassonografia por ser um exame examinador dependente. A ressonância magnética é um exame de imagem de alto custo, não sendo realidade em todos os hospitais brasileiros. À medida que torna-se um exame mais popular, irá contribuir muito na análise da condição do tendão e das estruturas ao redor do joelho.

No pós-operatório imediato utilizamos como parâmetro radiográfico a altura da patela. Entre os diversos métodos existentes preferimos o índice de Bernageau que utiliza como parâmetro anatômico a superfície articular distal da patela e a tróclea femoral.

O diagnóstico da lesão e o reparo precoce são o segredo do sucesso. Nós utilizamos o reforço com semitendíneo por se tratar de lesão negligenciada do tendão patelar com extensa ossificação pós-traumática. Muratli et al [8] realizaram o reparo da lesão associado a cerclagem com fio de aço e banco de enxerto. Nosso pensamento é que o fi o de aço precisa ser retirado num segundo tempo cirúrgico gerando o stress emocional de um novo procedimento cirúrgico, já em relação ao uso do banco de enxerto, existe o risco de transmissão de doenças. Kim et al [9] utilizaram âncoras para o reparo do tendão patelar alegando melhor qualidade dessa técnica quando comparado com o método tradicional. Na literatura quando analisamos estudo comparativo entre essas duas técnicas cirúrgicas não observamos diferença na falência do reparo[10].

A rotura negligenciada do tendão patelar com extensa ossificação pós-traumática é uma lesão rara. Nosso paciente segue um pós-operatório de dois anos de seguimento com um excelente resultado segundo o sistema de escore de Lysholm modificado.

Nada a declarar.