Objetivo: revisão da literatura sobre a espondilolistese do desenvolvimento e seu tratamento. Fontes de dados: a informação foi pesquisada com recurso à base de dados Pubmed através das palavras-chave: “developmental”, “spondylolisthesis”, “classification”, “surgical”, “treatment”, “graft”, “fusion”. A pesquisa foi restringida a artigos em inglês, francês e português. Após seleção foram consultados 34 artigos e dois livros indicados nas referências. Síntese de dados: atualmente existem dois sistemas de classificação com grande aceitação global, o de Wiltse, Newman e MacNab e o de Marchetti e Bartolozzi. Este último propõe um novo subtipo de espondilolistese que é a espondilolistese do desenvolvimento, no entanto este sistema de classificação não foi estabelecido como guia para o tratamento cirúrgico e não era baseado no equilíbrio sagital espinhopélvico que é considerado por diversos autores como um parâmetro importante na patogénese e tratamento da espondilolistese do desenvolvimento, pelo que Jean-Marc Mac-Thiong e Hubert Labelle propuseram uma nova classificação de espondilolistese do desenvolvimento lombossagrada em crianças e adolescentes com intuito de servir de base para a criação de um algoritmo de tratamento cirúrgico para o qual existem diversas opções. Conclusões: o futuro da abordagem a esta patologia passará então pela realização de estudos que validem um algoritmo de tratamento da espondilolistese do desenvolvimento com base numa classificação da doença que seja prática de utilizar na rotina diária e globalmente aceite.

Aim: review the current literature on developmental spondylolisthesis and its treatment. Sources of Data: the information was searched using the PubMed database using the keywords: "developmental", "spondylolisthesis", "classification", "surgical" "treatment", "graft" and "fusion". The survey was restricted to articles in English, French and Portuguese. After selection, 34 articles and two books mentioned in the References were used.

Summary of Data: currently there are two classification systems widely accepted, the classification system of Wiltse, Newman and MacNab and the one of Marchetti and Bartolozzi. The latter proposes a new spondylolisthesis subtype which is the developmental spondylolisthesis, however this classification system has not been established as a guide to surgical treatment and was not based on the spinopelvic sagittal balance which is considered by many authors as an important parameter in the pathogenesis and treatment of developmental spondylolisthesis, to address this Jean-Marc Mac-Thiong Hubert Labelle propose a new classification system of lumbossacral developmental spondylolisthesis in children and adolescents in order to serve as a basis to the creation of a surgical treatment algorithm for which there are various options. Conclusions: the future of the approach to this condition will be dependent upon studies that validate an algorithm for its treatment based on a classification of the disease that is practical to use in daily routine and globally accepted.

Espondilolistese é definida como um deslizamento ou deslocamento anterior ou posterior de uma vértebra sobre outra. A existência de uma lesão uni- ou bilateral do istmo sem deslizamento da vértebra é denominada por espondilólise [1].
Foi descrita pela primeira vez em 1782 pelo obstetra belga Herbiniaux como uma proeminência anterior do sacro que provocava o estreitamento do canal de parto, sendo esta obstrução causada pela subluxação de L5 sobre S1. Em 1854 Killian propõe o termo spondylolisthesis (a partir das palavras gregas spondylo que significa vértebra e olisthesis que significa deslizamento). A sua etiologia continua de certa maneira obscura sendo que se considera ser uma doença com origem multifactorial, nomeadamente factores mecânicos, hormonais e hereditários [2].É uma doença paradoxal, que se pode apresentar tanto com deslizamento vertebral mínimo que produz sintomatologia exuberante como com deslizamento vertebral exuberante mas com sintomatologia mínima ou inexistente sendo a condição descoberta acidentalmente em exames imagiológicos feitos com outro objetivo. É relativamente comum na população geral com uma incidência de 4-8% [3], sendo a incidência duas vezes superior em homens [4]. Os sintomas mais frequentes são lombalgias e em casos mais severos a sintomatologia pode ser de origem radicular, por compressão/estiramento das raízes.
Vários sistemas de classificação foram propostos, sendo o de Wiltse, Newman e MacNab aquele que foi universalmente aceite. Este divide a doença em 5 subtipos: ístmica, displásica, traumática, degenerativa e patológica. Em 1997 Marchetti e Bartolozzi propuseram um novo sistema de classificação que é mais prático no que diz respeito ao prognóstico e ao tratamento, incluindo a descrição de espondilolistese do desenvolvimento de alto e baixo grau de displasia.
Este artigo pretende fazer uma revisão sobre a espondilolistese e seu tratamento, nomeadamente no âmbito da espondilolistese de desenvolvimento.

Esta classificação possui 5 categorias:
Espondilolistese displásica: resulta de displasia congénita da extremidade superior do sacro ou do arco neural de L5. Como resultado desta displasia não há resistência suficiente à força exercida pelo peso do corpo e como tal a última vértebra lombar desliza anteriormente.
Espondilolistese ístmica: caracterizada por um defeito bilateral do istmo e pelo deslocamento anterior da vértebra. Alterações na morfologia da extremidade superior do sacro e de L5 não estão presentes neste tipo podendo no entanto existir alterações secundárias (e.g. alteração da forma do corpo de L5). Existem 3 subtipos:
O subtipo lítico que resulta da separação do istmo devido a uma fratura de stress.
O subtipo com istmo intacto mas alongado.
O subtipo traumático resulta sempre de um trauma severo.
Espondilolistese degenerativa: resulta de instabilidade intersegmentar de longa duração, com remodelação das apófises articulares ao nível da lesão.
Espondilolistese traumática: é consequência de uma fratura num local da vértebra que não seja o istmo e que permite que ocorra o deslizamento da mesma.
Espondilolistese patológica: resulta de uma doença óssea local ou geral em que o mecanismo de gancho ósseo (que consiste no pedículo, istmo, apófises articulares superior e inferior) se torna incapaz de suportar o peso e ocorre o deslocamento anterior da vértebra. É extremamente rara.

Esta classificação foi proposta com o intuito de facilitar a escolha de tratamento e definição de prognóstico da doença. É um sistema de classificação baseado na etiologia que diferencia os vários processos patológicos que conduzem à espondilolistese. Nesta classificação existem duas categorias principais: a espondilolistese adquirida e a espondilolistese do desenvolvimento.

Como resultado de processos:
Traumáticos: fratura aguda, devido a uma lesão única de alta energia sendo provavelmente melhor considerada como fratura-luxação. Fratura de stress, ao nível do istmo, normalmente aparece em adultos jovens e de meia-idade com queixas de dores lombares.
Pós-cirúrgica: direta, por descompressão posterior ou cirurgia do disco no nível do deslizamento. Indireta, podendo ocorrer a um nível superior a uma cirurgia prévia como fusão lombossagrada curta, ou então distal a uma fusão toracolombar por escoliose.
Patológica: local, secundária a um processo focal ao nível da lesão. Sistémico, como resultado de uma doença generalizada óssea ou do tecido conjuntivo tal como osteogénese imperfeita, a doença de Ehler-Danlos ou a síndrome de Marfan.
Degenerativa: primária, protótipo típico observado na mulher de meia-idade. Secundária, encontrado em pacientes com factores que predispõem a alterações degenerativas tais como a fusão congénita acima do nível afetado.

Identificada por deficiências primárias do desenvolvimento na região lombossagrada que resultam em vários graus de displasia. O termo espondilolistese ístmica (proposto na classificação de Wiltse, Newman e MacNab) deve ser evitado pois é uma referência anatómica inespecífica e não diferencia entre as formas de espondilolistese do desenvolvimento e espondilolistese adquirida. Ambos os tipos podem ter defeitos no istmo, mas estes resultam de processos patológicos diferentes.
A espondilolistese do desenvolvimento pode ser de alto grau ou de baixo grau de displasia, dependendo esta distribuição da presença das alterações displásicas de L5 e S1 que significam risco de maior deslizamento (cifose lombossagrada significativa, vértebra L5 trapezoide, elementos posteriores de L5 e S1 displásicos e plataforma superior de S1 em cúpula).
Esta classificação ganhou popularidade chegando a ser recomendada pela Scoliosis Research Society (SRS), no entanto não inclui critérios precisos sobre a diferenciação entre espondilolistese do desenvolvimento de alto e de baixo grau[7].

A classificação original não foi estabelecida como guia para o tratamento cirúrgico e não era baseada no equilíbrio sagital espinhopélvico que é considerado por diversos autores como um parâmetro importante na patogénese e tratamento da espondilolistese do desenvolvimento [8, 9, 10, 11]. Por outro lado mesmo a variante de Herman e Pizzutillo[12] que combinava elementos das classificações anteriormente referidas, foi proposta com foco na escolha de tratamento conservador, sendo que não incluía pacientes com alongamento ou defeitos do istmo, não tinha em conta o grau de displasia, clarificando apenas as diferenças entre espondilolistese traumática e espondilolistese do desenvolvimento ístmica. Em virtude disto Jean-Marc Mac-Thiong e Hubert Labelle[7, 13] propuseram um novo sistema de classificação com intuito de fornecer um algoritmo para o tratamento cirúrgico da espondilolistese do desenvolvimento de L5-S1 em crianças e adolescentes.
Tendo em conta os factores de risco para progressão da espondilolistese descritos na literatura (sexo feminino, apresentação da doença em idade jovem, grau de severidade do deslizamento na apresentação, tipo não ístmico, ângulo de deslizamento aumentado e um alto grau de displasia óssea), os autores definem 6 subtipos de espondilolistese de desenvolvimento que são apresentados por ordem crescente de severidade, em relação com o risco de progressão e o resultado cirúrgico esperado.
Os subtipos são definidos de acordo com:
Grau de deslizamento (<50% e >50%) (Figura 1).

Qualquer que seja a etiologia, o aspeto radiográfico será sempre o mesmo, uma vez que a morfologia e as forças biomecânicas aplicadas na junção lombossagrada são comuns às diferentes condições patológicas [21].
A estabilidade da coluna é conferida pelo equilíbrio geral coronal e sagital da coluna (isto é, a relação espacial entre os seus diversos componentes, nomeadamente as vértebras) e pela integridade do complexo osteo-disco-ligamentar.
Ao nível lombossagrado a estabilidade é dependente da orientação espacial de L5 em relação ao sacro, ângulo lombossagrado, declive sagrado e incidência pélvica, assim como um complexo osteo-disco-ligamentar intacto. A orientação do sacro está interdependente da rotação pélvica, extensão da coxa e lordose geral [22], estando a inclinação sagrada normal (Figura 4) entre 40-60°[21].

As radiografias simples são a melhor forma de diagnosticar a doença[1]. Estas devem ser feitas com o paciente de pé pois caso esteja deitado poderá ser observada uma “falsa” espondilolise em casos com menor grau de deslizamento. O ideal para avaliar o equilíbrio sagital global será uma radiografia lateral em que se observe a coluna vertebral completa, isto é, desde o crânio até às cabeças femorais. Defeitos no istmo são melhor identificados em radiografias oblíquas. Radiografias laterais em flexão e extensão permitem identificar a presença de instabilidade, esta será melhor identificada com o paciente em decúbito e não em posição ereta, sendo que o grau de dor lombar se relaciona com o grau de instabilidade e não com a quantidade de deslocamento estático na espondilolistese.
Cintigrafias ósseas são úteis na identificação de fraturas agudas e pseudartroses em áreas de fusão antigas.
Tomografia computorizada (CT) é útil graças aos cortes e reconstruções que se poderão fazer nos 3 planos. A visualização coronal e sagital permite a identificação de compressão de raízes nervosas por tecidos moles e a identificação de osso dentro e fora do canal vertebral. Para melhor observação da lise, os cortes deverão ser realizados no eixo do istmo, isto é, deverão fazer 60º com os cortes discais clássicos. Este exame é particularmente interessante para analisar anomalias do arco posterior das formas displásicas [28].
 A ressonância magnética permite a avaliação da degeneração do disco, que poderá ser útil para a determinação dos limites superiores extremos de fusão.

Existem diversas opções de tratamento na espondilolistese: atitude expectante com vigilância periódica do paciente, limitação das atividades, exercícios (fundamentalmente exercícios de flexão), imobilização (ortóteses e gesso), reparação do defeito ístmico, fusão, descompressão com/sem fusão e, por último, redução parcial/total e fusão.
A maioria dos pacientes que se apresentam com espondilolistese são assintomáticos, no entanto é preciso ter em conta que a espondilolistese é a causa predominante de dor lombar e ciática na infância e adolescência. Mesmo assim o tratamento conservador deve ser sempre a primeira opção estando a cirurgia reservada para aqueles cujos sintomas são refratários ao tratamento conservador. Este tipo de tratamento engloba medidas como anti-inflamatórios não esteróides, bloqueio seletivo, terapia com ortóteses, restrição das atividades atléticas e descanso na cama. À medida que o paciente melhora a sua sintomatologia a rigidez com que estas restrições são aplicadas poderá ser reduzida.
Os critérios gerais de indicação para tratamento cirúrgico incluem a persistência de dor ou de sintomas neurológicos apesar de um curso adequado de tratamento conservador[29], a progressão do deslizamento maior que 30%, grau de deslizamento na apresentação ser igual ou maior que grau 3 de Meyerding e a existência de uma deformidade cosmética associada a dificuldades posturais e da marcha[ 30]. É preciso ter em atenção que apesar das medidas conservadoras terem bons resultados em crianças e adolescentes, é nessas idades que há mais apresentações de espondilolistese do desenvolvimento com alto grau de deslizamento ou com progressão da lesão sendo portanto necessária uma intervenção cirúrgica[1, 29]. Os factores de risco associados com a progressão na população mais jovem são a idade inferior a 15 anos, presença de deslizamento superior a 30%, laxidez ligamentar, sexo feminino e hipermobilidade lombossagrada (presença de arredondamento da plataforma superior de S1 (Figura 8) e concavidade da superfície inferior de L5)[1, 31]. Tem-se assim sempre em conta que quanto mais jovem é o paciente maior será a probabilidade de indicação para tratamento cirúrgico sendo que o sucesso deste também será maior quanto mais novo for o paciente. No geral, apenas 20% dos pacientes com espondilolistese sintomática necessitam de tratamento cirúrgico[1].

A seleção dos pacientes é extremamente importante na utilização de técnicas cirúrgicas de descompressão ou de fusão em adultos. Os resultados são menos favoráveis em pacientes com sintomas radiculares e em fumadores[1].
As opções cirúrgicas incluem a descompressão, fusão com/sem fixação e redução.
A descompressão, realizada através do procedimento de Gill, é utilizada fundamentalmente em adultos em que sintomas radiculares estão presentes. Tem como principal desvantagem o risco de deslizamento adicional pós-operatório[1, 29].
Nas crianças a descompressão raramente é indicada, estando comprovado que a fusão in situ é suficiente para resolver os sintomas neurológicos. A remoção dos elementos posteriores sem fusão acarreta um risco inaceitável de induzir instabilidade da coluna vertebral e como tal não deverá ser efetuada nas crianças[1].
Em pacientes com dor lombar persistente ou com progressão da espondilolistese a fusão dos segmentos envolvidos será útil. Existem diversos métodos de fusão, nomeadamente a fusão intersomática por via anterior, posterior (PLIF ou TLIF) e posterolateral. A via posterior é preferida em relação à anterior pois é uma técnica mais flexível, que permite a exploração dos defeitos, das raízes nervosas e dos discos intervertebrais, por exemplo em pacientes com sintomas de compressão das raízes nervosas, permite a inspeção das raízes nervosas locais (normalmente de L5 e S1) e excisão do tecido fibrocartilaginoso/disco intervertebral que tenha protrusão antes de ser realizada a fusão, prevenindo assim a persistência de dor com irradia após a fusão.
A massa de fusão deve estender-se tão proximal e distalmente quanto for necessário para estabilizar as vértebras e espaços intervertebrais afetados. Na ausência de ciática e com um disco e articulação de L4 absolutamente normais, a fusão entre L5 e S1 poderá ser suficiente. No entanto quando os elementos posteriores de L5 forem removidos ou ambos quarto e quinto interespaços forem explorados para aliviar a ciática, a fusão deve-se estender de L4 até S1 e para alguns autores na maioria das situações esta deverá ser a área utilizada para a fusão[1, 29].
A fusão tem como complicação a ocorrência de pseudartrose[1, 29, 32, 33]. A taxa de ocorrência de pseudartroses
aumenta com a realização de descompressão posterior (área disponível para fusão pode ser insuficiente) e à medida que aumenta o número de níveis a serem fundidos. Além disto como esta técnica não corrige a anatomia local, forças anormais exercidas em virtude de um equilíbrio sagital global patológico podem causar a progressão da deformidade apesar de existirem massas de fusão posterolaterais consolidadas. Compromisso neurológico foi também descrito como uma sequela tardia da fusão in situ [32, 34].
Existem numerosos métodos de fixação interna que são utilizados com intuito de aumentar a taxa de fusão, reparar diretamente o defeito do istmo na espondilolise ou espondilolistese de grau I, ou então para reduzir o deslocamento da vértebra na espondilolistese de alto grau. A instrumentação transpedicular foi demonstrada como mecanicamente superior a outros sistemas de estabilização da coluna lombar, e comparada com outras formas de fixação permite a aplicação segmentar seletiva de força à coluna vertebral sem a necessidade de extensão aos níveis adjacentes.
Na população pediátrica a instrumentação da coluna é apenas utilizada para reparação direta do defeito do istmo ou redução de um deslizamento de alto grau. Para uma lesão com grau I ou 0 de Meyerding a reparação direta pode ser feita através da utilização de um arame à volta das apófises transversas e espinhosa do segmento afetado ou pela colocação de um parafuso no pedículo através da lâmina e do defeito do istmo. Enxertos ósseos são utilizados em conjunção com a reparação.
O benefício de um procedimento de reparação direta é que ele preserva a mobilidade do segmento envolvido, diminuindo o stress aplicado nos níveis adjacentes. Este procedimento deve no entanto ser apenas aplicado em grau 1 ou 0 de Meyerding e o defeito deverá ser menor que 4 mm. Os pacientes mais indicados serão aqueles com menos de 30 anos, lombalgia incapacitante apesar de tratamento conservador e um disco intervertebral com aparência normal em ressonância magnética[7].A redução da espondilolistese poderá diminuir a incidência de pseudartrose e também a taxa de progressão da deformidade e resolve os problemas neurológicos pré-operatórios pela restauração do equilíbrio sagital através da redução da cifose lombossagrada que permite a descompressão neuronal direta, colocando a massa de fusão sobre maior compressão. Ao melhorar o equilíbrio sagital global, melhora também a aparência cosmética por correção espontânea da hipocifose torácica e hiperlordose lombar, e permite aos pacientes que se posicionem corretamente de pé[3, 35]. A redução continua a ser uma alternativa polémica uma vez que está associada à ocorrência de lesão neurológica em até 31% dos doentes[3].
Existem diversas técnicas para redução do deslizamento. No passado a redução por tração e por gessos sucessivos eram as técnicas mais populares, no entanto relacionavam-se com insucesso na redução, défices motores e tratamento prolongado. Técnicas de redução por distração posterior foram também populares mas envolvem cirurgia mais extensa com fusão da coluna lombar superior, causam hipolordose assim como têm maior risco de complicações neuronais. A instrumentação da coluna com parafusos pediculares renovou o interesse na redução pois permite a realização da cirurgia com uma reduzida taxa de complicações, permitindo exercer forças de distração mais elevadas com menor incidência de compromiss o neurológico do que com distração via ganchos laminares [11, 32, 35].
Claudio Lamartina et al propõem uma nova técnica de rotação/translação que permite a correção da deformidade nos planos coronal e sagital com o apoio da coluna anterior e altas taxas de fusão mas sem a necessidade de retração excessiva do saco dural ou de pôr em risco as estruturas neurológicas. Propuseram também que o cirurgião identificasse um indivíduo com espondilolistese de desenvolvimento de alto grau através de um índice de severidade (Figura 9) superior a 20% (indivíduos com baixo grau e normais têm este índice inferior a 20%), sendo que nos indivíduos com alto grau de displasia o tratamento será sempre cirúrgico. Devido à falta de consenso em que circunstâncias se deveria incluir L4 na fusão, sugeriram que se definisse uma zona de instabilidade (Figura 10), que consiste num quadrado cuja base assenta na linha horizontal que passa pelo centro de S2 e os limites são definidos pelos pontos em que esta é cruzada pela linha vertical de gravidade (que passa pelo ponto médio da plataforma inferior de L5) e pela linha vertical de reação do solo (que passa pelo centro das cabeças femorais), sendo que todas as vértebras que estejam dentro desta zona de instabilidade deverão ser incluídas no procedimento de instrumentação e fusão aquando da redução da espondilolistese de L5 [35].

Apesar de ainda não haver consenso em relação a diversos parâmetros da espondilolistese, como a sua classificação ou qual o tratamento cirúrgico mais adequado, novos dados vieram alterar a forma como a doença é encarada. Existe um consenso que é mais importante corrigir o desequilíbrio sagital global do que o defeito local, pois enquanto este equilíbrio não for restabelecido, forças anormais continuarão a exercer a sua influência sobre os diversos segmentos da coluna dando origem às diversas alterações associadas à espondilolistese e progressão da mesma.
Em virtude desta nova perspetiva em que a morfologia sagital espinhopélvica e as diversas forças resultantes da mesma têm interesse para prognóstico e tratamento da doença Jean-Marc Mac-Thiong e Hubert Labelle (SDSG) propuseram um novo sistema de classificação da espondilolistese do desenvolvimento de L5-S1 em crianças e adolescentes, baseado na classificação de Marchetti e Bartolozzi, com o intuito de desenvolver um algoritmo para o tratamento cirúrgico.
Com o desenvolvimento da técnica de instrumentação transpedicular, foram abertas novas perspectivas quanto à redução da espondilolistese e restauro do equilíbrio sagital global com menor risco de lesão neuronal, no entanto os resultados estarão mais relacionados com a familiaridade que o cirurgião tem com o procedimento do que com a técnica utilizada.
O futuro da abordagem a esta patologia passará então pela realização de estudos que validem um algoritmo de tratamento da espondilolistese do desenvolvimento com base numa classificação da doença que seja prática de utilizar na rotina diária e globalmente aceite.

Nada a declarar.