Objectivo: Identificar os factores de risco que podem prever maior probabilidade de infecção após artroplastia total do joelho, de forma a estratificar o risco relativo, com vista à adopção de estratégias de prevenção.

Materiais e métodos: estudo retrospectivo, comparativo, entre pacientes infectados e não infectados, consecutivamente submetidos a artroplastia primária total do joelho, operados entre Janeiro de 2008 e Setembro de 2009. Os factores avaliados foram: duração do internamento, duração da cirurgia, antibiótico utilizado na proxilaxia e o tempo de administração, volume de perdas hemáticas, volume de transfusão de glóbulos rubros, o tipo de anestesia, e ainda no que respeita às comorbilidades, a classificação ASA, presença de hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, obesidade (IMC>30) e imunodepressão.

Resultados foram avaliados 239 doentes com um seguimento médio de 20 meses. Identificámos 10 infecções profundas (4,18%), e 10 superficiais. Foi encontrada correlação positiva entre infecção e obesidade (p<0,01), imunodepressão (p<0,01), e número de unidades de GR transfundidos (p=0,02).

Conclusão: a incidência de infecção pós artroplastia total do joelho em pacientes consecutivamente operados num hospital central foi elevada.

A obesidade, a imunodepressão e o volume transfusional administrado foram factores de risco significativos para a ocorrência de infecção. Outros factores, habitualmente referidos na literatura, não mostraram associação ou a tendência para infecção não atingiu significado estatístico.

A identificação e modificação dos factores de risco implicados adivinham-se fulcrais na redução e prevenção de infecção em artroplastia.

Objectives: Determine the evidence based probability of the involved risk factors in predisposing infection following total knee arthroplasty.

Methods: Retrospective comparison between infected and uninfected patients, consecutively undergoing primary total knee arthroplasty, operated between January 2008 and September 2009. The factors evaluated were: duration of hospitalization, duration of surgery, prophylactic antibiotics and timing of administration, volume of blood loss, volume of blood transfusion, anesthetic technique, and also possible host risk factors, the ASA classification, high blood pressure, Diabetes Mellitus, Obesity (BMI>30) and immunosuppression.

Results: We evaluated 239 patients with a mean follow-up of 20 months. We identified 10 deep infections (4.18%), and 10 superficial wound infections and found a positive correlation between infection and obesity (p <0.01), immunosuppression (p <0.01), and volume of blood transfusion (p=0.02).

Conclusion: The incidence of infection after total knee arthroplasty in patients consecutively operated in a tertiary referral hospital was high.

The presence of obesity, immunosuppression and the volume of blood transfusion administered were identified as significant risk factors for infection to occur. Other factors, commonly referred to in the literature, showed no association, or the tendency for infection did not reach statistical significance.

The identification, modification or eviction of the risk factors implied are essential to reduce and prevent infection in arthroplasty.

A infecção é a complicação mais temida pelos cirurgiões e apresenta-se como um dos maiores desafios na cirurgia de artroplastia[1]. A infecção assume-se como a segunda maior complicação pós artroplastia total primária do joelho (ATJ), apenas ultrapassada pelo descolamento asséptico[^2,3], ocorrendo em 1-4% das ATJ[^4,5] e pode atingir uma taxa de mortalidade de 2,7-18%[^6,7].

Kurtz et al. num estudo recente prevêem que o número de artroplastias totais do joelho realizado anualmente ascenderá de 450 mil em 2005 para 3,48 milhões em 2030, o que traduz um aumento relativo de 673% que representa 70 000 doentes com infecção de artroplastia por ano[8]. Haverá igualmente um aumento proporcional da população em risco de infecção[^8,9].

Tendo em consideração que um episódio de infecção periprotésica acarreta um custo estimado 3-4 vezes superior ao da artroplastia primária, estimam-se encargos psicosocioeconómicos devastadores, tanto para o paciente como para o sistema de saúde responsável[9].

O objectivo deste trabalho é identificar os factores de risco que podem prever maior probabilidade de infecção e desta forma estratificar o risco relativo, seleccionar os pacientes de alto risco, e adoptar estratégias de prevenção máximas.

Estudo retrospectivo, comparativo, entre pacientes infectados e não infectados consecutivamente submetidos a artroplastia primária total do joelho por gonartrose tricompartimental, operados entre Janeiro de 2008 e Setembro de 2009.

Pela consulta dos processos clínicos foram registados factores extrínsecos ao doente: duração de cirurgia, antibiótico profiláctico (cefazolina vs teicoplanina) e timing de administração (<30min vs >30 min), tipo de anestesia utilizado (geral vs neuroeixo), perdas hemáticas e volume transfusional; e factores intrínsecos: classificação ASA, e a presença de comorbilidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade (Índice de massa corporal - IMC > 30) e imunodepressão (doenças inflamatórias crónicas com corticoterapia ou imunossupressores ou insuficiência renal ou hepática crónicas).

A técnica peroperatória consistiu na lavagem mecânica do membro inferior com iodopovidona e administração de antibiótico profiláctico previamente à insuflação de garrote pneumático na raiz da coxa. Procedeu-se a artroplastia cimentada e colocação de dreno aspirativo.

Foram adoptadas as definições do Center for Disease Control para infecções[10]. Assim, infecção superficial foi definida como aquela que ocorre nos primeiros 30 dias após a operação, envolvendo a pele e tecido celular subcutâneo da incisão, e com, pelo menos uma das seguintes: drenagem purulenta com ou sem confirmação laboratorial, isolamento do microorganismo, sinais inflamatórios locais ou diagnóstico de infecção superficial feito pelo cirurgião. A infecção profunda é definida como ocorrendo no primeiro ano após a cirurgia envolvendo os tecidos profundos e com, pelo menos, uma das seguintes: drenagem purulenta, deiscência espontânea ou abertura deliberada pelo cirurgião na presença de sinais inflamatórios (febre e dor local), abcesso ou outra evidência de infecção dos tecidos profundos em exame directo, reoperação, exame histopatológico ou radiológico, ou diagnóstico de infecção profunda feito pelo cirurgião.

Análise estatística com SPSS Statistics 17.0 (teste exacto de Fisher, teste de Mann-Whitney e student t-test). Significância estatística para p≤0,05.

Foram avaliados 239 doentes. Registou-se um predomínio de pacientes do sexo feminino (4:1) e uma média de idades de 69 anos (43-88). Não se encontraram diferenças na lateralidade. A duração média da cirurgia foi de 92 minutos (39-195). O período mínimo de seguimento foi de 20 meses.

Identificámos 10 doentes com infecção profunda (4,18%) e 10 doentes com infecção superficial (4,18%).

Relativamente às infeccões profundas, encontrámos uma relação estatisticamente significativa com a presença de obesidade (p<0,01), imunodepressão (p<0,01) e volume transfusional administrado (p=0,02). Registou-se uma tendência para infecção profunda, embora sem relação estatisticamente significativa, com maior duração de cirurgia, tempo de administração de antibiótico profiláctico inferior a 30 minutos antes da incisão cirúrgica, anestesia geral, maiores perdas hemáticas, classificação ASA superior, e diabetes mellitus. Não se encontrou vantagem de qualquer um dos antibióticos utilizados em relação ao outro na prevenção de infecção profunda.

Este estudo determinou a taxa de infecção pós artroplastia total do joelho em pacientes consecutivamente operados num hospital central e permite identificar a obesidade, a imunodepressão e o volume transfusional administrado como factores de risco significativos para a sua ocorrência. Outros factores, habitualmente referidos na literatura, não mostraram associação, ou a tendência para infecção não atingiu significado estatístico.

Os factores de risco podem ser potencialmente elimináveis ou minimizáveis, e ligados ao paciente ou extrínsecos ao mesmo.

Pulido et al identificaram maior probabilidade de infecção periprotésica em pacientes com score ASA (American Society of Anesthesiologists) superior a 2[11]. Urquhart et al associam com forte nível de evidência infecção e pacientes com score ASA > 3[12].

Um doente diabético possui cerca de 3,1 vezes maior probabilidade de desenvolver infecção profunda[13]. Estudos de Marchant et al demonstram franco benefício num controlo estreito das glicemias peroperatórias[14]. O bom controlo das glicemias peroperatórias observado nos nossos doentes pode explicar a ausência de relação com significado estatístico encontrada. Os valores de Hemoglobina A1c reflectem o controlo glicémico a longo termo e com o apoio da endocrinologia devem ser normalizados previamente à realização da artroplastia[15].

A obesidade é um factor de risco transversal na literatura. Malinzak et al reportam uma probabilidade acrescida de 3,3 vezes nos obesos (IMC >40) e encontraram um odds ratio de 21,3 nos obesos com IMC>50[13]. Winiarsky et al compararam um grupo de pacientes com obesidade mórbida submetidos a artroplastia total do joelho tendo como controlo grupo não obeso[16]. No grupo com obesidade mórbida, 10% dos doentes desenvolveram infecção profunda e em 20% dos doentes identificaram-se complicações de ferida operatória. Logo é premente a estimulação da diminuição do IMC previamente à artroplastia, tanto através de dieta supervisionada por nutricionista ou mesmo por cirurgia bariátrica (bypass gástrico)[17].

Pacientes com doenças inflamatórias, anemia falciforme, portadores de HIV, insuficiência hepática ou renal crónicas têm risco acrescido de infecção pós artroplastia[15]. A optimização da reserva fisiológica pré-operatória do paciente deve ser máxima e dirigida: a carga viral deverá atingir níveis indetectáveis nos HIV positivos e a hemodiálise preconizada nos insuficientes renais crónicos. Pacientes sujeitos a terapêutica crónica à base de corticoesteróides e imunossupressores (ex. artrite reumatóide, status pós transplante alógeno) devem ser consultados previamente à cirurgia pelo médico assistente de forma a ponderar a redução ou suspensão peroperatória da medicação instítuida[18].

A antibioterapia profiláctica é consensualmente eficaz na redução da taxa de infecção em artroplastia[17]. Staphylococcus aureus e staphylococcus epidermidis são os responsáveis pela maioria das infecções periprotésicas[19]. Estudos recentes demonstram a crescente prevalência de infecções periprotésicas causadas por Staphylococcus aureus meticilinoresistentes (MRSA) – 27% em 1999 para 62% em 2006[^19-21]. Contudo, no nosso estudo o uso da teicoplanina profiláctica vs cefalosporina de primeira geração utilizada (cefazolina) não demonstrou vantagem custo /benefício. A academia americana de cirurgiões ortopédicos (AAOS) publicou algoritmos para a escolha do antibiótico profiláctico[^22-24]. É dada preferência à Cefazolina e Cefuroxima (cefalosporinas de 1ª geração), reservando-se a clindamicina ou vancomicina a pacientes com alergias aos betalactâmicos. A Vancomicina encontra-se igualmente recomendada em pacientes de alto risco para infecção por MRSA (institucionalizados, antecedentes de infecção documentada por MRSA) ou cuja unidade de cuidados médicos possua na população de pacientes ortopédicos prevalência superior a 25%.

Os pacientes colonizados por S. aureus na mucosa nasal tem 2-9 vezes maior probabilidade de desenvolver infecções de ferida operatória[25]. Quando a infecção ocorre, em 85% dos casos a estirpe isolada na ferida operatória corresponde à estirpe encontrada na cavidade nasal[25]. Uma das estratégias propostas é um protocolo de rastreio e descolonização que pode incluir antibioterapia com vancomicina, mupirocina nasal bidiária e banhos diários de clorohexidina a iniciar 5 dias antes da cirurgia[26]. Um protocolo de descolonização préoperatória pode diminuir o risco de infecção dos pacientes colonizados[^27,28] existindo porém estudos contraditórios que advertem para a ausência de benefício da sua aplicação[29]. Logo, não é presentemente consensual que a aplicação de um protocolo de descolonização a todos os pacientes com indicação cirúrgica seja realisticamente eficaz na redução da taxa de infecção em artroplastia[30], aguardando-se estudos clínicos prospectivos randomizados[31]. À luz do conhecimento actual, pode ser recomendado que apenas a população em risco para infecção por MRSA seja objecto de rastreio e descolonização no pré operatório. Podemos incluir neste grupo pacientes com infecção prévia por MRSA ou contactos directos com colonizados, profissionais de saúde e institucionalizados (lares 3ª idade, prisioneiros).

Quanto ao tempo de administração, registamos uma tendência para infecção profunda nos doentes submetidos a antibioterapia profiláctica menos de 30 minutos antes da incisão cirúrgica, embora sem significado estatístico. Segundo Bosco et al, a antibioterapia profiláctica deve efectuar-se uma hora antes da incisão cirúrgica, previamente à insuflação do garrote15. A excepção é a vancomicina, que deve ser administrada 2 horas antes, o que permite uma infusão mais lenta, diminuindo o risco de red man syndrome. Num estudo de Rosenberg et al, a inclusão deste passo no “time out” cirúrgico aumentou a compliance de 65% para 97%[32].

A suspensão do antibiótico deve ser realizada as 24 horas pós-operatório. A continuação da administração de antibióticos profilácticos após as 24 horas não demonstra eficácia e pode conduzir a sobreinfecção por microorganismos resistentes[33]. A “repicagem” peroperatória deve ser realizada em procedimentos cirúrgicos cuja duração ultrapasse as 4 horas ou quando as perdas sanguíneas excedam 1500ml.

Apesar de tempos cirúrgicos mais prolongados poderem corresponder a procedimentos igualmente mais complexos a sua redução deve ser adereçada, dada a evidência como factor de risco independente para infecção[^34-35]. De referir que os estudos que apoiam esta associação comparam 2 grupos de doentes cuja duração de procedimento tenha sido superior a 210 minutos ou inferior a 120 minutos, o que traduzem valores de “cut off” elevados não aplicáveis na nossa prática clínica, já que no nosso estudo registamos tempos operatórios médios de 92 minutos e daí possivelmente resultará a ausência encontrada de relação com significado estatístico.

A anestesia do neuroeixo tem sido favorecida em procedimentos de artroplastia do membro inferior. A anestesia locoregional do neuroeixo pelo seu efeito hipotensor, diminui as perdas hemáticas e pelas propriedades vasodilatadoras, o risco de eventos tromboembólicos. Diminui igualmente a necessidade de analgesia endovenosa[36].

A morfina inibe a acção bactericida dos neutrófilos, logo o seu menor consumo no pós operatório imediato pode estar associada à diminuição do risco de infecção em fase aguda[36].

Tem sido relatada evidência crescente de que a administração de hemoderivados confere maior risco de infecção periprotésica. Pulido et al demonstraram que doentes que recebam transfusão pós operatória de glóbulos rubros (GR) possuem 2,1 vezes maior probabilidade de contrair infecção periprotésica[11]. Esta associação encontra fundamento na imunomodulação provocada pela administração de sangue alogénico e pela lesão de armazenamento dos GR e sua acção inibitória sobre a microcirculação e o aporte de oxigénio ao local operatório. A autotransfusão adivinha-se uma alternativa válida[37]. Defendemos a realização de hemostase peroperatória cuidada e transfusão criteriosa: anemia sintomática (taquicardia, taquipneia, hipotensão) ou Hemoglobina <8g/dl ou <9g/dl de forma a não causar agravamento de comorbilidades (Insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, entre outros)[37].

Face à taxa de infecção identificada, foram já adoptadas medidas de controlo adicionais e sistemáticas, tendo por objectivo a sua redução.

Consistiram na identificação prévia dos doentes de risco; no estabelecimento efectivo de um protocolo de antibioterapia profiláctica (administração 1h antes da incisão cirúrgica), apenas possível devido a estreita coordenação entre a equipa de enfermagem do internamento e a do bloco operatório; modificações na preparação do campo operatório, incluindo o banho prévio com clorexidina, tricotomia não abrasiva e desinfecção do membro inferior com clorexidina alcoólica; adopção exclusiva de solução alcoólica para desinfecção das mãos da equipa cirúrgica; uso de luvas cirúrgicas sem pó (2 pares) e, por último, controlo efectivo do trânsito da sala operatória, tendo em consideração as limitações inerentes a um hospital central, universitário e escolar, com obrigações formativas pré e pós graduadas.

As referidas estratégias de prevenção aplicadas serão objecto de estudo posterior para avaliação da sua eficácia.

A infecção em artroplastia acarreta elevado impacto socioeconómico, tanto pelos custos directos, atribuídos às intervenções, implantes e dias de internamento como pelos custos indirectos, nos danos psicológicos, profissionais e sobre as actividades do quotidiano.

A incidência de infecção pós artroplastia total do joelho em pacientes consecutivamente operados num hospital central foi elevada (4,18% infecções profundas e 4,18% infecções superficiais).

A obesidade, a imunodepressão e o volume transfusional administrado foram factores de risco significativos para a ocorrência de infecção. Outros factores, habitualmente referidos na literatura, não mostraram associação ou a tendência para infecção não atingiu significado estatístico.

É, portanto, mandatório identificar os factores de risco, corrigi-los ou controlá-los de forma a prevenir infecção.

Nada a declarar.