Metástases ósseas da mão e pé (acrometástases) são raras. A sua apresentação varia, sendo geralmente confundidas com processos inflamatórios como artrite reumatoide, gota, tenossinovite, fractura ou infecciosos (panarício, osteomielite). A etiologia das acrometástases não digitais é comum aos tumores primários com metastização óssea ( próstata, pulmão, rim, mama e gastrointestinal). Pelo contrário, a etiologia de acrometástases digitais é quase exclusivamente carcinoma broncogénico. Descrevemos o caso de um homem de 43 anos, com um adenocarcinoma pulmonar oculto, que apresentava dor e  tumefação  persistente da falange distal do dedo indicador da mão dominante. Foi efectuada amputação paliativa, com confirmação histologica de adenocarcinoma pulmonar. Raramente a acrometástasese se torna sintomática antes do diagnóstico do tumor primário. Para uma orientação adequada, os médicos devem estar familiarizados com a forte associação entre acrometástases digitais e carcinoma broncogénico, efectuando os procedimentos diagnosticos adequados em doentes de risco com queixas digitais.

Bone metastases of the hand and foot (acrometastasis) are rare. The presentaction vary, being generally confused with inflamatory process such as rheumatoid arthritis, gout, tenosynovitis, fracture or infectius process (paronychia, osteomyelilis). The etiology of non-digital acrometastasis is common to the primary tumors with bone metastasis (prostate, lung, kidney, breast and gastrointestinal).

However, the etiology of digital acrometastasis is almost exclusively broncogenic carcinoma. We report the case of a 43 years man. with an occult hung adenocarcinoma. He had persistent pain and swelling of the distal phalanx of the index finger of the dominant hand. Palliative amputation was performaned, with histological confirmation of hung adenocarcinoma. Rarely acrometastasis becomes symptomatic before the diagnosis of primary tumor. Physicians should be familiar with the strong association between digital acrometastasis and bronchogenic carcinoma. This way they will perform the appropriate diagnostic procedures in risk patients with digital complaints.

A metastização óssea para a mão e pé é rara, sendo-o ainda mais quando tem uma apresentação a nível dos dedos.

Uma acrometástase digital vai aparecer em apenas 0,2% dos carcinomas pulmonares com metastização óssea[^1,2]. Contudo, cerca de 10% das acrometástases são o primeiro sintoma da patologia tumoral oculta[3], tal como no caso que descrevemos. Trata-se assim de um fenómeno raro, mas com elevada importância diagnóstica.

Um homem de 43 anos de idade, fumador, sem antecedentes clínicos relevantes, recorreu ao serviço de urgência por tumefação e dor da falange distal do 2º dedo da mão direita (Figura 1). Apresentava marcado edema, aparente flutuação, rubor e dor ligeira, com um mês de evolução, sem história de traumatismo ou ferimento.

Realizou radiografia que mostrou osteólise marcada da falange distal do segundo raio e imagens de irregularidade periostal na porção distal da falange média (Figura 2). Realizou tomografia axial computorizada que mostrou uma lesão permeativa na falange distal do 2º dedo, grosseiramente ovóide com cerca de 15mm de diâmetro máximo, provocando erosão da cortical óssea adjacente. Foi considerada como provável a etiologia neoplásica, nomeadamente um tumor glómico sub-ungueal.

O doente referia também dor cervical à direita com uma semana de evolução, correspondente a uma adenopatia. Efectuada radiografia de tórax que revelou imagem nodular no ápice do campo pulmonar direito (Figura 3).

Realizou TAC torácico e foi internado com diagnóstico imagiológico de provável carcinoma pulmonar primário, com metastização pulmonar, na grade costal, fígado e supra-renais.

A biópsia pulmonar demonstrou um adenocarcinoma pulmonar.

Duas semanas após internamento era visível um aumento do volume da tumefação e as queixas álgicas intensificaram-se (Figura 4). Foi efetuada amputação do dedo atingido. A anatomia patológica confirmou a presença de células de adenocarcinoma pulmonar (Figura 5).

As acrometástases representam 0,07 a 3% das totalidade das metastases ósseas, dependendo do autor[^4-8]. Cerca de 62% localizam-se nas falanges e destas 34% ao nível da falange distal[^6,9,10]. Os tumores primários mais implicados, em ordem decrescente de prevalência, são: pulmão, rim, mama, e gastro-intestinal[11]. Os homens são mais afectados do que as mulheres[^9,12]. As células tumorais migram para os ossos da mão por via hematogénea[6]. As células pulmonares, têm, ao contrario das originárias no trato digestivo, acesso directo ao sistema arterial distal. Assim a causa mais comum de acrometástase é o carcinoma broncogénico[6]. O tipo histológico mais frequentemente encontrado é o carcinoma epidermóide, seguido do adenocarcinoma e finalmente, do carcinoma de pequenas células. Os tumores da mama e gástricos são os seguintes em prevalência. Os cancros do trato urogenital e cólicos são mais frequentemente causa de acrometástases do pé[^7,11].

Alguns pacientes referem uma história de traumatismo do dedo afetado, o que segundo alguns autores poderá ter um papel na etiogénese, facilitando a migração celular e a adesividade ao osso pela libertação de fatores quimiotáticos locais, que também aumentam o fluxo sanguíneo[13]. Para além dos traumatismos, a literatura refere como fatores favorecedores: gradientes de temperatura, fatores hormonais e imunitários ( nomeadamente a escassez de medula óssea vermelha nos ossos das extremidades[14], bem como propriedades inerentes à célula que dissemina[15].

A dor constitui o principal sintoma[6]. A sua intensidade é variável, podendo ser intensa e de evolução rápida, despertando toda a atenção do paciente, ou pelo contrário, insidiosa e moderada ao início, mas persistente e mais tarde resistente aos analgésicos. A indolência é pouco comum[16]. O dedo pode aparentar um processo infecioso, com dor, calor, eritema e edema[17]. De facto uma tumefação local está presente na maior parte dos casos. As lesão cutaneas são bastante mais raras[6]. Ulcerações cutaneas são mais frequentes em metástases avançadas e orientam mais frequentemente para um tumor cutâneo maligno primitivo[4].

Perante o quadro clínico descrito seria pedido uma radiografia. De início as lesões seriam mínimas: osteopenia da falange ou espessamento das partes moles. Num estadio mais avançado existirá uma osteólise localizada, irregular e mal limitada, com uma ligeira lâmina óssea subcondral. A lesão será muito mais raramente osteocondensante ou mista[9].Outros diagnósticos diferenciais possíveis são tumores da matriz cartilagínea ( ausêencia de calcificações em pipoca), artrite reumatoide ( sem atingimento da interlinha articular), ou uma lesão infrequente de gota[^10,15,18]. Caso não exista neste contexto um tumor primário conhecido, deverá ser efetuado uma radiografia torácica para pesquisar sinais de neoplasia broncopulmonar[9].

A orientação terapêutica destes doentes varia com a extensão do tumor primitivo. Caso se trate da única metástase à distância e com um tumor primitivo controlável, será que ponderar uma exérese cirúrgica. Caso contrário, radioterapia em dose curativa pode dar um efeito antiálgico e possibilita por vezes a recalcificação da lesão. Ela está contra-indicada se existe ulceração cutânea. Em caso de metastização múltipla, está indicado tratamento paliativo, com radioterapia, analgésicos, anti-inflamatórios e por vezes quimioterapia[^9,19,20]. Poderá haver também um papel a desempenhar por fármacos que estimulam a remodelação óssea, tal como bifosfonados ou denosumab, que já demonstraram a sua utilidade no tratamento de outras metástases ósseas[^21,22].

No caso apresentado, as queixas álgicas sofreram agravamento significativo após o internamento hospitalar, tornando-se a dor resistente à terapêutica. Dado o contexto clínico, seria lícito ter iniciado radioterapia paliativa. O simples facto de se tratar de uma acrometástase digital tornava o diagnóstico de carcinoma broncogénico muito provável. Contudo, os dados histológicos de biópsia da massa pulmonar foram considerados indispensáveis para iniciar a mesma. Assim, optou-se por um tratamento paliativo local e efetuou-se a ressecção da falange distal e porção distal da falange média.

O prognóstico vital dos pacientes é sombrio, com uma sobrevida de apenas 15% ao final do primeiro ano[^18,20].

Tal como este caso ilustra, devemos considerar esta hipótese diagnóstica em doentes com queixas digitais persistentes, e efetuar uma avaliação pulmonar. Trata-se de uma patologia rara e por vezes de difícil diagnóstico. O seu prognóstico é particularmente sombrio, sendo o tratamento essencialmente paliativo.

Nada a declarar.